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Journal of Clinical y aplicada de investigación y educación VOLUMEN 40 | SUPLEMENTO

1

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE DE ENERO DE
2017

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AMERICANDIABETESASSOC iation

Normas de atención
médica en
DIABETES-2017
ISSN 0149-5992
Asociación Americana de
Diabetes
normas de
La atención
médica en
Diabetesd2017
De enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

[L] a simple palabra de atención puede ser suficiente para expresar la misión
filosófica [de la revista]. La nueva revista está diseñado para promover una
mejor atención al paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos
los profesionales de la salud comprometidos con el cuidado
de los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociación Americana de Diabetes
considera que la atención de la diabetes como una reafirmación de la tesis de
Francis Weld Peabody que
“El secreto de la atención del paciente está en el cuidado del paciente.”
-NORBERT Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978

EDITOR EN JEFE

William T. Cefalu, MD

Editores Asociados CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Nicola Abate, MD Maureen Monaghan, PhD, CDE
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Kevin A. Peterson, MD, MPH, FRCS
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María de Groot, PhD Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA FAAFP
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Steven E. Kahn, MB, CHB J. Hans DeVries, MD, PhD Ravi Retnakaran, MD, MSc, FRCPC
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Robert G. Moses, MD Franco Folli, MD, PhD Elizabeth Seaquist, MD
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Julio Rosenstock, MD Norbett Hermanns, PhD, MSc Norbert Stefan, MD
William V. Tamborlane, MD George S. Jeha, MD Jan S. Ulbrecht, MB, BS
Katie Weinger, EdD, RN Irl B. Hirsch, MD, MACP Joseph Wolfsdorf, MD, el BCH
Judith Wylie-Rosett, EdD, RD Lee M. Kaplan, MD, PhD Tien Yin Wong, MBBS, FRCSE, FRANZCO,
M. Sue Kirkman, MD MPH, PhD
Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS Bernard Zinman, CM, MD, FRCPC, FACP
Harold David McIntyre, MD, FRACP

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PRESIDENTE, Medicina y Ciencia
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Presidente, salud Educación y Cuidado
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Secretario / Tesorero
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DIRECTOR EJECUTIVO
Kevin L. Hagan
La misión de la Asociación Americana de la
Diabetes es prevenir y curar la diabetes y mejorar la
vida de todas las personas afectadas por la
diabetes.
Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que tiene por
objeto aumentar los conocimientos, estimular la investigación y promover una mejor
gestión de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica
investigaciones originales en estudios humanos en las siguientes categorías:
Cuidado clínico / Educación / Nutrición / psicosocial de investigación, / Servicios de
investigación de epidemiología de salud, las tecnologías emergentes y Terapéutica,
Fisiopatología / Complicaciones y Riesgos cardiovasculares y metabólicas. La
revista también publica declaraciones de ADA, informes de consenso, clínicamente
relevantes artículos de revisión, cartas al editor, y salud / noticias médicas o puntos
de vista. Los temas tratados son de interés para los médicos de orientación clínica,
investigadores, epidemiólogos, psicólogos, educadores en diabetes, y otros
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De enero de 2017 Volumen 40,
Suplemento 1

Normas de Atención Médica en Diabetes-2017
S1 Introducción S75 Enfermedad cardiovascular 9. y Riesgo
S3 Comité de Práctica Profesional administración
S4 Normas de Atención Médica en Diabetes-2017: Hipertensión de control de presión / Blood
Resumen de las revisiones Gestión de lípidos
1. Promoción de la salud y reducir las Agentes antiplaquetarios
S6 desigualdades de Enfermedad coronaria
poblaciones S88 10. Las complicaciones microvasculares y
La diabetes y la salud de la población Cuidado de los pies
Adaptar el tratamiento para reducir las La enfermedad renal diabética
disparidades Retinopatía diabética
2. La clasificación y el diagnóstico de la Neuropatía
S11 diabetes Cuidado de los pies
Clasificación S99 11. Adultos Mayores
Las pruebas de diagnóstico para la diabetes
Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes) Función neurocognitiva
La diabetes tipo 1 La hipoglucemia
Diabetes tipo 2 Objetivos del tratamiento
Diabetes mellitus gestacional Tratamiento farmacológico
Diabetes monogénicas síndromes El tratamiento en centros de enfermería
La diabetes quística La fibrosis relacionados especializada
Diabetes mellitus postrasplante y hogares de ancianos
Al final de su vida de atención
S25 3. Evaluación Médica Integral y
Evaluación de las comorbilidades S105 12. Los niños y adolescentes
Atención colaborativa centrada en el paciente La diabetes tipo 1
Evaluación médica integral Diabetes tipo 2
Evaluación de las comorbilidades La transición de la pediátrica a la adulta
S33 4. Gestión de estilo de vida S114 13. Gestión de la Diabetes en el Embarazo
Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo La diabetes en el embarazo
terapia de nutrición asesoramiento preconcepcional
Actividad física Los objetivos glucémicos en el embarazo
Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos La gestión de la diabetes mellitus gestacional
electrónicos Gestión de preexistente Diabetes Tipo 1
Problemas psicosociales y tipo 2 diabetes en el embarazo
S44 5. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 Cuidados después del parto
El embarazo y la droga Consideraciones
Las intervenciones de estilo de vida
Las intervenciones farmacológicas S120 14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
Prevención de la Enfermedad Cardiovascular Normas de distribución de atención
Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo hospitalaria
S48 6. objetivos glucémicos Los objetivos de la glucemia en pacientes
hospitalizados
Evaluación del control glucémico
Cabecera de glucosa en sangre
Prueba de A1C Agentes hipoglicemiantes en
Objetivos de A1C Hospitalizado
La hipoglucemia Los pacientes
Las enfermedades intercurrentes La hipoglucemia
7. Gestión de la obesidad para el tratamiento de Terapia de nutrición médica en el Hospital
S57 tipo 2 La autogestión en el Hospital
Diabetes Normas para situaciones especiales
Evaluación Transición del entorno de cuidados
Dieta, actividad física y la terapia conductual intensivos
farmacoterapia La prevención de admisiones y
Cirugía metabólica readmisiones
S64 8. farmacológica Enfoques para glucémico S128 Incidencia 15. Diabetes
Tratamiento Declaraciones de posición de defensa
La terapia farmacológica para la diabetes tipo 1
La terapia farmacológica para la diabetes tipo 2 S130 Comité de Práctica Profesional Revelaciones

S132 Índice
Este tema es de libre acceso en línea en care.diabetesjournals.org.

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Twitter (@ADA_Journals).
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S1

INTRODUCCIÓN
Introducción
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337 / DC17-S001
ADA NORMAS ESTADOS E
La diabetes es un complejo, una INFORMES recomendaciones de práctica clínica de la
enfermedad crónica re-Quiring atención La ADA ha participado activamente en ADA son vistos como recursos importantes
médica continua con las estrategias de el desarrollo y difusión de las normas de para los profesionales de la salud que
reducción de riesgos multifactoriales más cuidado de la diabetes, las directrices y atienden a personas con diabetes. Normas
allá del control de la glucemia. educación documentos relacionados por más de 25 de Atención, declaraciones de posición y
para el autocuidado del paciente en curso años. declaraciones scien-tífica de ADA se
y el apoyo son fundamentales para la someten a un proceso de revisión formal
prevención de las complicaciones agudas por el Comité de ADA Profesional Prac-
y reducir el riesgo de complicaciones a Tice (PPC) y el Consejo de
largo plazo. existe evidencia significativa Administración. Los lectores que deseen
de que es compatible con una variedad de hacer comentarios sobre las normas de
intervenciones para mejorar los resultados atención 2017 están invitados a hacerlo en
de la diabetes. http: //professional.diabetes
de la American Diabetes Association .org / SOC.
(ADA) “Normas de Atención Médica en
Diabetes”, que se refiere como los Normas de Atención
“Estándares de Cuidado,” tiene la Normas de Atención: ADA posición de
intención de proporcionar a los médicos, estado-ción que proporciona
pa-cientes, los investigadores, los recomendaciones de práctica clínica
pagadores y otros individuos en clave. El PPC realiza una amplia
TERESADAS con el componentes del búsqueda bibliográfica y actualiza las
cuidado de la diabetes, los objetivos Normas de Atención anualmente en
generales de tratamiento, y las función de la calidad de las nuevas
herramientas para evaluar la calidad de la pruebas.
atención. Las Normas de Cuidado de las
Declaración ADA Posición
prendas no están destinados a impedir
Una declaración de posición es un
judg-ción clínica y debe aplicarse en el
punto de vista oficial de la ADA o la
contexto de una excelente atención clínica,
creencia de que contiene
con ajustes para las preferencias
recomendaciones clin-ica o de
individuales, comorbilidades y otros
investigación. declaraciones posi-ción
factores del paciente. Para obtener más
se emiten sobre cuestiones científicas y
información de cola sobre el manejo de la
médicas relacionadas con la diabetes.
diabetes, por favor refiérase a la
Se publican en las revistas de la ADA y
Administración Médica de la diabetes tipo
otras Publica-ciones médicos /
1 (1) y tratamiento médico de la diabetes
científicos. declaraciones de posición de
tipo 2 (2).
la ADA se basan Typ-camente en una
Las recomendaciones incluyen pantalla-
revisión sistemática u otra revisión de la
ción, de diagnóstico, terapéuticos y las
literatura publicada. declaraciones de
acciones que se sabe o se cree que
posición se someten a un proceso de
afectan favorablemente los resultados de
revisión formal. Se actualizan cada 5
salud de los pacientes con di-abetes.
años o cuando sea necesario.
Muchas de estas intervenciones también
se han demostrado ser rentable (3). Declaración Científica ADA
La ADA se esfuerza por mejorar y Una declaración científica es un punto
actualizar las normas de atención de vista oficial de la ADA o la creencia
para asegurar que los médicos, de que pueden o no contener reco-
planes de salud y los políticos pueden mendaciones clínicos o de
seguir confiando en ellos como las investigación. Los enunciados
directrices de mayor autoridad y científicos con-tain sinopsis académica
actuales para el cuidado de la de un tema relacionado con la diabetes.
diabetes. informes de grupos de trabajo entran en
esta categoría. Los enunciados
científicos se publican en las revistas de
la ADA y otras publicaciones médicas /
científicas, como ap-apro-. Los Consensus Report
enunciados científicos también se Un informe de consenso contiene un
someten a un proceso de revisión examen compre-hensive por un panel de
formal. expertos (es decir, panel de consenso) de
una cuestión científica o médica
relacionada con la diabetes. Un informe
con-senso no es una posición ADA y
representa la opinión de expertos
solamente. El gato-goría también puede
incluir equipo de trabajo y los informes de
comités de expertos. La necesidad de un
informe de consenso surge cuando Clini-
ticos o científicos desean orientación sobre
una materia para la cual la evidencia está
contraindicado dictorias o incompleta. Una
re-puerto de consenso se desarrolla
siguiendo una conferencia de consenso en
que la cuestión controvertida es discutido
ampliamente. El informe representa el
panel de colectiva anal-Ysis, evaluación y
opinión en ese punto en el tiempo basada
en parte en el procedimiento con-ferencia.
Una re-puerto de consenso no se somete a
un proceso de revisión formal de la ADA.

Clasificación de las pruebas
CIENTÍFICA
Desde la ADA comenzó a publicar las
guías de práctica en primer lugar, se ha
producido la evolución con-considerable en
la evaluación de la evidencia científica y en
el desa rrollo de directrices basadas en la
evidencia. En 2002, la ADA ha
desarrollado un sistema de clasificación
para clasificar la calidad de la evidencia
científica que apoya recomen-ciones ADA
para todos los estados nuevos y revisados
ADA posi-ción. Un análisis reciente de las
pruebas citadas en las Normas de
Atención encontró mejora constante de la
calidad en los últimos 10 años, con las
2014 normas de atención para la primera
vez que tienen la mayoría de reco-
mendaciones viñetas con el apoyo deUN-
o segundoevidencia -level (4). Se utilizó un
sistema de clasificación (Tabla 1),
desarrollado por la ADA y modelado
después de los métodos existentes para
clar-ify y codificar la evidencia de que
forma la base para las recomendaciones.
recomendaciones de la ADA se asignan
calificaciones deUN, segundoo do,
Dependiendo de la calidad

“Normas de Atención Médica en Diabetes” fue aprobado originalmente en 1988. Opinión más reciente creación / revisión: diciembre de
2015.
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente
citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
S2 Introducción Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla sistema de pruebas de calificación-1-ADA para los “estándares de atención toma de decisiones clínicas. Los
médica en la diabetes” médicos de atención para los pacientes,
Nivel de y no poblaciones; directrices deben
evidencia Descripción interpretarse siempre con el paciente
Una clara evidencia de ensayos bien realizados y generalizables controlados aleatorios individual en mente. Las circunstancias
que funcionan adecuadamente, incluyendo individuales, como comorbilidad y
do Laspruebas de un ensayo multicéntrico bien realizado enfermedades coexistentes, la edad, la
do Laevidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones educación, la dis-capacidad, y, sobre
de calidad en el análisis todo, los valores y preferencias de los
evidencia convincente no experimental, es decir, “todo o nada” norma pacientes, deben ser considerados y
desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la
Universidad de Oxford pueden dar lugar a diferentes
las pruebas de apoyo de los ensayos controlados aleatorios bien tratamientos de alquitrán obtiene y
realizados que funcionan adecuadamente, incluyendo estrategias. Por otra parte, las
do Las pruebas de un ensayo bien realizado en una o más instituciones jerarquías evidencia con-vencional,
do La evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones tales como la adaptada por la ADA,
de calidad en el análisis pueden pasar por alto los matices
evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados importantes en el cuidado de la
do Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o
diabetes. Por ejemplo, aunque hay un
registro do La evidencia de un meta-análisis bien realizado de estudios de
cohortes
excelente ev-idencia de los ensayos
evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados clínicos que apoyan la importancia de
evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados lograr el control de múltiples factores de
Las pruebas de ensayos clínicos aleatorios con uno o más grandes o riesgo, la mejor manera de lograr este
tres o más menores defectos metodológicos que podrían invalidar los resultado es menos claro. Es dif-ficult
resultados para evaluar cada componente de una
La evidencia de los estudios de observación con alto potencial de intervención tan complejo.
sesgo (tales como series de casos con la comparación con los
controles históricos)
Los reportes de series de casos o casos
referencias
Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que 1. Asociación Americana de Diabetes.
apoya la recomendación Médico
La gestión de la diabetes tipo 1. 6ª ed.
el consenso de expertos o de la experiencia clínica Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American Di-
Asociación abetes 2012
2. Asociación Americana de Diabetes.
Médico
La gestión de la diabetes tipo 2. 7ª ed.
Burant CF, LA Young, Eds. Alexandria, VA, Amé-
ICAN Diabetes Association, 2012
de pruebas. Opinión expertamies una En general, estas recomendaciones 3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,
categoría de tipos de SEPA para las tienen la mejor oportunidad de mejorar Zhang X. coste-efectividad de las intervenciones
recomendaciones en las que no hay fuera viene cuando se aplica a la para
prevenir y controlar la diabetes mellitus: un
pruebas de los ensayos clínicos, en los población a la que son apropiadas.
sis-
que los ensayos clínicos pueden ser im- Recom-reco- con menores niveles de opinión mático. Diabetes Care 2010; 33:
práctico, o en el que hay pruebas evi-dencia pueden ser igualmente 1872-
contradictorias. Recomendaciones con importantes, pero no están tan bien 1894
unaUN calificación se basa en grandes soportado. Por supuesto, la evidencia es 4. Subvención RW, Kirkman MS. Tendencias
en la evi-
ensayos clínicos bien diseñados o sólo un componente de nivel de confianza de la American Diabetes
metaanálisis bien hecho. Association
ción de “Normas de Atención Médica en
Diabetes”
de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015; 38: 6-8
COMITÉ PRÁCTICA PROFESIONAL
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S3

Comité de Práctica Profesional
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337 / DC17-S002

El Comité de Práctica Profesional (PPC) estudios en humanos relacionados con Matt Petersen; Sean Petrie; Louis
de la American Diabetes Asso-ciación cada sección y publicados desde 1 de H. Philipson, MD, PhD; Margaret A.
(ADA) es responsable de las “Normas de enero de 2016. Rec-mendaciones se Powers, PhD, RD, CDE; Desmond
Atención Médica en Diabetes” declaración revisan en función de nuevas pruebas o, Schatz, MD; Philip R. Schauer, MD;
de posición, se refiere como los en algunos casos, a Clar-ify la Sonali N. Thosani, MD; y Guillermo
“estándares de atención.” El PPC es un recomendación anterior o coincida con la E. Umpierrez, MD.
experto multidisciplinar comité de com- fuerza de la redacción de la fuerza de la
apreciada de los médicos, educadores en evidencia. Una tabla de vinculación de los Los miembros de la PPC
diabetes, dietistas registrados, y otros que cambios en las recomendaciones a la
tienen experiencia en una variedad de nueva evidencia puede ser revisada en William H. Herman, MD, MPH
(Copresidente)
áreas, en cluding adultos y pediátricos http: // profesional
Endocrinol-gía, la epidemiología, la salud Rita R. Kalyani, MD, MHS, FACP (Co-
.diabetes.org / SOC. En cuanto a
Presidente) *
pública, la investigación de lípidos, todas las declaraciones de posición,
hipertensión, la planificación previa a la las Normas de Atención declaración Andrea L. Cherrington, MD, MPH
concepción y el cuidado del embarazo . de posición fue aprobado por el Donald R. Coustan, MD
Designar-ment a la PPC se basa en la Comité Ejecutivo de la ADA Consejo
Ian de Boer, MD, MS
excelencia en la práctica clínica y la de Administración, que incluye
investigación. Aunque la función principal profesionales de la salud, científicos y Robert James Dudl, MD
de la PPC es revisar y actualizar las laicos. Hope Feldman, CRNP, FNP-BC
normas de atención, también es La retroalimentación de la comunidad Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH *
responsable de supervisar el examen y clínica más grande era valiosa para el
revisión de declaraciones de posición de la 2017 re-visión de los estándares de
Suneil Koliwad, MD, PhD *
ADA y los enunciados científicos. atención. Los lectores que deseen hacer Melinda Maryniuk, med, RD, CDE
La ADA se adhiere al Instituto de comentarios sobre las normas de Joshua J. Neumiller, Farmacia, CDE, FASCP
Medicina Normas para el desarrollo de atención 2017 están invitados a hacerlo *
guías de práctica clínica de confianza. en http://professional.diabetes.org/SOC. Joseph Wolfsdorf, MB, el BCH
Todos los miembros de la PPC se requiere El desarrollo de los fondos de ADA de
* Los líderes de los subgrupos
que dis-cercanos posibles conflictos de los estándares de atención y todas las
intereses con la industria y / o otras declaraciones de posición ADA fuera de
Organiza-ciones pertinentes. Estas sus ingresos generales y no utiliza El personal de ADA
revelaciones se discuten en el inicio de apoyo de la industria para estos fines. El Erika Gebel Berg, PhD
cada Normas de Atención reunión re- PPC quiere agradecer a las siguientes (Autor para la
visión. Los miembros de la confirmación- personas que proporcionaron su correspondencia:
te, su empleador, y sus conflictos de experiencia en la re-visualización y / o eberg@diabetes.org)
interés revelados se enumeran en la tabla consultar con el comité de Conor J. Sheri Colberg-Ochs, PhD
“Comité de Práctica Profesional Disclo- Best, MD; William T. Cefalu, MD; María
Sures” (ver pág. S130). de Groot, PhD; Gary D. Hack, DDS; Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, CPsychol
Para la revisión actual, los miembros de Silvio E. Inzucchi, MD; Meghan Jardine, Sacha Uelmen, RDN, CDE
PPC búsquedas sistemáticas en MEDLINE MS, MBA, RD, LD, CDE; Victor R. Lavis, Robert E. Ratner, MD, FACP, FACE
MD; Mark E. Molitch, MD; Antoinette
Moran, MD;
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidam ente
citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
S4 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
RESUMEN DE REVISIONES

Normas de Atención Médica en Diabetesd2017:
Resumen de las revisiones
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S4-S5 | DOI: 10.2337 / DC17-S003
células B dysfunc-ción y la enfermedad
Cambios generales como se indica por el estado de la Se describen enfoques, y la Fig. 2.1 se
glucosa. incluyen para proporcionar un ejemplo de
A la luz de la nueva declaración de
Se añadió texto para aclarar la pantalla- una herramienta validada para la
posición de la American Diabetes de
Associa-ción (ADA) en la atención ción y las pruebas para la diabetes. detección de la prediabetes y la diabetes
psicosocial en el tratamiento de di-abetes, Cribado de tipo previamente no diagnosticada 2.
las “Normas de Atención Médica en Debido a los últimos datos, la
Diabetes”, que se refiere como los entrega de un bebé que pesó 9
“Estándares de Cuidado”, se ha libras o más ya no aparece como
actualizado para abordar las cuestiones un factor de riesgo independiente
psy-chosocial en todos los aspectos de la para el desarrollo de la prediabetes
atención en el cluding la autogestión, la y la diabetes tipo 2.
salud mental, la comunicación, las Se añadió una sección que trata
complicaciones concomitantes-dades, y sobre la evidencia reciente sobre el
las consideraciones por etapas de vida. cribado de Diabe-tes en la práctica
Aunque los niveles de evidencia para odontológica.
varias recomendaciones han sido La recomendación para probar las
actualizadas, estos cambios no se mujeres con diabetes mellitus
mencionan a continuación como las gestacional para la diabetes persistente
recomendaciones clínicas han vuelto a fue cambiado de 6-12 semanas
mained la misma. Los cambios en el nivel después del parto a 4-12 semanas
de evidencia, por ejemplo,mi a dono se después del parto para permitir que la
indica a continuación. Los 2017 Normas prueba se sched-ULed justo antes de
de Atención contiene, además de muchos las 6 semanas después del parto
cambios de menor importancia que aclarar chequeo obstétrica estándar, por lo que
o recomendaciones reflejan nuevas los resultados pueden ser discutidas
pruebas, las siguientes modificaciones con el paciente en ese momento de la
más sustanciales. visita o para permitir que la prueba sea
reprogramado en la visita si el paciente
cambios de sección no recibió la prueba.
Sección 1. Promoción de la salud y Los detalles adicionales se añadió a
reducir las diferencias en las la sección sobre la diabetes
poblaciones monogénica syn-dromes, y se añadió
En esta sección se cambió de (Ta-ble 2,7) una nueva tabla que
nombre y ahora fo-cuses en describe las formas más comunes de la
mejorar los resultados y las diabetes monogénica.
disparidades re-ducing en Una nueva sección se añadió en la
poblaciones con diabetes. diabetes mellitus postrasplante.
Recomendaciones se añadieron a
Sección 3. Evaluación Médica
contexto social As-ses pacientes, así
Integral y Evaluación de las
como se refiere a los recursos de la
comorbilidades
comunidad local y proporcionar apoyo a
Esta nueva sección, incluidos los
la autogestión.
componentes de los 2.016 sección
Sección 2. La clasificación y el “Fundamentos de la Atención Médica
diagnóstico de la diabetes Integral y Eval-nente,” pone de relieve la
La sección se actualiza para incluir un importancia de evaluar las
nuevo consenso sobre la puesta en comorbilidades en el contexto de una
escena de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) evaluación médica integral centrada en
y una discusión de un esquema de el paciente.
clasificación diabetes unificador
propuesto que se centra en la etapa de
Se incluye una nueva discusión de los
objetivos de la comunicación médico- evaluación médica basada en EV-idencia
paciente. lo que sugiere una relación entre la calidad
Las normas de atención ahora reco- del sueño y el control glucémico
mienda la evaluación de sus emergente.
características y duración del sueño como Una lista ampliada de la diabetes
parte de la integral comorbilidad-dades ahora incluye
enfermedades autoinmunes, VIH,
trastornos de ansiedad, depresión,
conducta alimentaria disor-dered y
enfermedad mental grave.

4. Sección de Gestión de estilo de vida
En esta sección, previamente titulado
“Foun-ciones de Atención y Evaluación
Médica Integral,” se reorientó en la
gestión de estilo de vida.
La recomendación para la terapia
de nutrición en las personas
prescritos terapia flexible de insulina
fue actualizado para incluir el
recuento de grasas y proteínas,
además de conteo de vehículos-
bohydrate para algunos pacientes que
reflejan evidencia de que estos fac-
tores de la dieta influyen en los
niveles de dosificación de insulina y
glucosa en sangre.
Sobre la base de nueva evidencia
de los beneficios de glucemia, las
Normas de Atención recomienda
ahora que la prolongada sesión se
interrumpirá cada 30 minutos con
sesiones cortas de actividad física.
Se añadió una recomendación
para poner de relieve la importancia
del equilibrio y la flexibilidad de
formación en los adultos mayores.
Una nueva sección y tabla
proporcionan infor mación-en
situaciones que podrían justificar la
derivación a un proveedor de salud
mental.
Sección 5. Para prevenir o retrasar
la diabetes tipo 2
Para ayudar a los proveedores a identificar
aquellos pacientes que se beneficiarían de
prevención EF-fuertes, se añadió nuevo
texto haciendo hincapié en la importancia
de la detección de prediabe-tes utilizando
una herramienta de evaluación o la
evaluación informal de los factores de
riesgo y la realización de una prueba de
diagnóstico cuando sea apropiado.
Para reflejar la nueva evidencia que
muestra una asociación entre la
deficiencia de B12 y el uso de
metformina a largo plazo, se añadió una
reco-dación considerar periódica

© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidam ente
citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en
http://www.diabetesjournals.org/content/license.
care.diabetesjournals.org Resumen de las revisiones
S5
Con base en los resultados de dos
grandes ensayos clin-ical, se añadió una
recomendación de considerar
medición de los niveles de B12 y empagliflozina o liraglutida en pacientes El algoritmo para el uso de la terapia
flexible-mentación según sea con enfermedad cardiovascular inyectable Combina-ción en pacientes con
necesario. establecida para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (Fig. 8.2) se ha cambiado
mortalidad. para reflejar estudios que demuestran la
Sección 6. objetivos glucémicos
Basado en las recomendaciones de la Figura 8.1, antihyperglycemic Ther- no inferioridad de la insulina basal más
ternational-In Grupo de Estudio de APY en la diabetes tipo 2, se ha péptido similar al glucagón 1 agonista de
hipoglucemia, que es grave hipoglucemia, actualizado para reconocer el alto costo los receptores frente a la insulina basal de
clínicamente significativa se define ahora de la insulina. acción rápida plus la insulina de acción
como la glucosa, 54 mg / dl (3.0 mmol / L), frente a dos inyecciones diarias de insulina
mientras que el valor de alerta de glucosa premezclada, así como los estudios que
se define como # 70 mg / dL (3,9 mmol / L) demuestran la no inferior-dad de múltiples
(Ta-ble 6,3). Se discuten las implicaciones dosis de insulina premezclada REGI-mens
clínicas. versus tratamiento basal-bolo.
Debido a las preocupaciones sobre la
Sección 7. Manejo de la obesidad asequibilidad de los agentes
para el tratamiento de la diabetes antihiperglucémicos, se añadieron
tipo 2 nuevas tablas mostrando los costes
Para ser coherente con otras medios de los agentes no
declaraciones de posición ADA y para
insulinodependiente (Tabla 8.2) e
reforzar el papel de la cirugía en el
insulinas (Tabla 8.3).
tratamiento de tipo 2 Diabe-tes, la
cirugía bariátrica ahora se refiere a la
Sección 9. Enfermedad Cardiovascular
cirugía como metabólico.
y Gestión de Riesgos
Para reflejar los resultados de un
Para alinear mejor con los datos
informe del grupo de trabajo internacional
existentes, la recomendación de
aprobado por la ADA y muchas otras
tratamiento hy-pertension para la
organizaciones, reco-ciones respecto a la
diabetes sugiere ahora que, para pa-
cirugía metabólica se han cambiado
cientes sin albuminuria, cualquiera de
sustancialmente, en cluding las
las cuatro clases de medicamentos para
relacionadas con los umbrales de IMC
la presión arterial (inhibidores de la
para la candidatura quirúrgica (Tabla 7.1),
ECA, bloqueadores de los receptores
la evaluación de la salud los hombres-tal ,
de angiotensina, diuréticos de tiazida-
y lugares quirúrgicos apropiados.
similares, o dihidro- bloqueadores de los
Sección 8. farmacológica enfoques de canales de calcio -dropyridine) que han
tratamiento glucémico mostrado los resultados
El título de esta sección fue cambiado de cardiovasculares beneficiosos pueden
“enfoques de tratamiento glucémico” a ser utilizados.
“enfoques para el tratamiento farmacológico Para optimizar la salud materna sin
de la glucemia” para reforzar que la sección riesgo de daños en el feto, la
se centra en el tratamiento farmacológico recomendación para el tratamiento de
solo. El estilo de vida y la gestión de la pacientes embarazadas con diabetes y la
obesidad se discuten en capítulos separados. hipertensión crónica se cambió a sugerir
Para reflejar la nueva evidencia que un objetivo de presión arterial de 120-160 /
muestra un AS-sociación entre la 80-105 mmHg.
deficiencia de B12 y el uso de Se añadió una sección que describe los
metformina a largo plazo, se añadió una ensayos de resultado cardio-vascular que
recomendación de considerar-ment demostraron beneficios de empagliflozina y
medida periódica de los niveles de liraglutida en ciertos pacientes de alto riesgo
vitamina B12 y los suplementos según con diabetes.
sea necesario.
Se añadió una sección que Sección 10. Las
describe el papel de los biosimilares complicaciones
Insu-Lins recientemente disponibles microvasculares y cuidado de
en el cuidado de la diabetes. los pies
Una recomendación fue introducido en Las recomendaciones para la insulina
alto la luz de la importancia de dos-ción para la alimentación enteral /
proveedor de comu-nicación en relación parenteral se ampliaron para
con el aumento del riesgo de retinopatía calzado para pacientes con alto proporcionar mayor detalle en el tipo de
en mujeres con diabetes preexistente riesgo de problemas en los pies. la insulina, el tiempo, la dosis,
tipo 1 o tipo 2 que son el embarazo plan correccional, y consideraciones
de Ning o que están embarazadas. Sección 12. Los niños y adolescentes nutricionales.
recomendaciones adicionales
La sección incluye ahora Rec-
destacan la importancia de la
mendaciones específicas para el
evaluación y re-ferral de problemas
tratamiento del dolor neuropático.
psicosociales en la juventud.
Una nueva recomendación destaca
Debido al riesgo de malformaciones
los beneficios de la terapéutica
aso-ciados con embarazos no planificados
especializada
y mal control metabólico, un nuevo reco-
mendación se añadió alentador
asesoramiento previo a la concepción a
partir de la pubertad para todas las niñas
en edad fértil.
Para hacer frente a los retos
diagnósticos Asso-ciados con la
actual epidemia de obesidad, se
añadió una discusión acerca de
distinguir-ción entre el tipo 1 y la
diabetes tipo 2 en los jóvenes.
Se añadió una sección que describe
estudios no aleatorizados recientes de
metabólica sur-gery para el tratamiento de
obesidad adoles centavos con diabetes
tipo 2.

Artículo 13. Gestión de la Diabetes en
el Embarazo
La insulina se destacó como el tratamiento
de elección en el embarazo sobre la base
de preocupaciones acerca de la
concentración de metformina en el lado
fetal de los niveles de placenta y gliburida
en sangre de cordón.
Sobre la base de los datos
disponibles, preprandial
automonitorización de la glucosa en
sangre se hizo menos hincapié en el
manejo de la diabetes en el embarazo.
En aras de la simplicidad, en ayunas y
postprandial objetivos para las mujeres
embarazadas con diabetes mellitus
gestacional y la diabetes preexistentes
fueron unificadas.

Sección 14. Cuidado de la
Diabetes en el Hospital
En esta sección se reorganizó para
mayor claridad. Una recomendación de
tratamiento fue fechado hasta al aclarar
que, o bien la insulina basal o basal más
bolo de insulina correccional se pueden
usar en el tratamiento de pacientes no
críticamente enfermos con diabetes en
un hospital, pero no escala móvil
solo.
S6 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

1. La promoción de la salud y reducir Asociación
Americana de Diabetes Las disparidades en las

poblaciones
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S6-S10 | DOI: 10.2337 / DC17-S004

recomendaciones
Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, se basan en las
directrices basadas en la evidencia, y ser realizadas en colaboración
con los pacientes en función de las preferencias individuales, prog-
Y reducir las disparidades

narices, y las comorbilidades. segundo
Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y la auto-
eficacia de los pa-cientes al recomendar tratamientos.mi
Los planes de tratamiento deben estar alineados con el modelo de
atención crónica, haciendo hincapié en las interacciones pro-
productivas entre un equipo de la consulta proactiva preparado y un
paciente activado formado in. UN
Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo, la
comunidad en-volvement, registros de pacientes, y las herramientas de soporte de
decisiones para satisfacer las necesidades del paciente.segundo
DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIÓN (particularmente el consumo de tabaco)
1. PROMOVER LA SALUD

guías de práctica clínica son clave para mejorar la salud de la población; Sin puede ser desacelerando (2,3). Ciertos
embargo, para los resultados Opti-mal, cuidado de la diabetes debe ser segmentos de la población, como los
adultos jóvenes y pacientes con
individualizado para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud
de la población requerirá una combinación de sistema de nivel y enfoques a nivel de comorbilidades complejas, las
dificultades sociales financieros o de
paciente. Con este enfoque integrado en mente, la American Diabetes Asso-ciación
(ADA) pone de relieve la importancia de la atención centrada en el paciente, que se otro tipo, y / o habilidad limitada en
Inglés, se enfrentan a desafíos
define como la atención que se respeten y respondan a las preferencias individuales
de cada paciente, necesidades y valores y asegurar que guía los valores del particulares para el cuidado basado en
objetivos (4-6). Incluso después de
paciente todas las decisiones clínicas (1). recomendaciones de buenas prácticas, ya
sea basado en la evidencia o la opinión de expertos, tienen por objeto guiar un AP- ajustar por estos factores del paciente,
la variabilidad persistente en la calidad
proach general a la atención. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el
médico se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que del cuidado de la diabetes a través de
los proveedores y los ajustes de la
no puede cumplir los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en que se
basan las directrices. Reconociendo que un solo tamaño no sirve para todos, las práctica indica que las mejoras
sustanciales a nivel de sistema siguen
normas que aquí se presentan ofrecen orientación para cuándo y cómo adaptar las
recomendaciones para un individuo. siendo necesarias.

Modelo de atención crónica
Cuidado Delivery Systems
Numerosas intervenciones para
Durante los últimos 10 años, ha habido una mejora constante de la proporción de
mejorar la adherencia a se han
pacientes con diabetes que son tratados con estatinas y que logran recomienda la
aplicado las normas recomendadas.
hemoglobina A1C (A1C), la presión arterial y los niveles de colesterol LDL (2). La media Sin embargo, una barrera importante
de A1C a nivel nacional entre las personas con diabetes se redujo del 7,6% (60 mmol / para el cuidado óptimo es una
mol) en 1999-2002 al 7,2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 basado en el Nacional de entrega
Salud y Nutrición examen-minación Encuesta (NHANES) , con adultos más jóvenes
menos probables para cumplir los objetivos de tratamiento que los adultos de más edad
(2). Esto ha ido acompañado de mejoras en cardiovascular viene de fuera y ha dado
lugar a reducciones sustanciales en las complicaciones microvasculares en etapa
terminal.
Sin embargo, 33-49% de los pacientes todavía no cumplen con los objetivos de la
glucemia, la presión arterial, el colesterol o el control, y sólo el 14% cumplen los
objetivos para las tres medidas, evitando también fumar (2). La evidencia sugiere
que el progreso en el control de los factores de riesgo cardiovascular
y la reducción de las diferencias en las poblaciones. Segundo. 1. En estándares de atención
médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S6-S10
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la
obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más informa-
ción está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

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care.diabetesjournals.org Promoción de la salud y reducir las diferencias en poblaciones S7
para ayudar a los profesionales de la salud
para diseñar e implementar los sistemas
de atención de salud más eficaces para las
sistema que es a menudo fragmentada, personas con dia-betes. Tres objetivos y / o terapia farmacológica para pa-cientes
carece de la capacidad de información, específicos, con ref-erences a la literatura que no han alcanzado los objetivos
servicios clínicos Dupli-Cates, y está delineando estrategias prácticas para metabólicos REC-reco- (12-14). Para
mal diseñado para la prestación lograr cada uno, son los siguientes. informar a este proceso, los proveedores
coordinada de atención crónica. El deben evaluar de manera rutinaria
Objetivo 1: Optimizar el proveedor y el
modelo de atención crónica (CCM) toma adherencia a la medicación. En un nivel
El equipo de
comportamiento del equipo.
en cuenta estos factores, y es un marco del sistema, “adecuada” ADHER-ENCE se
atención, que incluye el paciente, se
eficaz para im-probar la calidad de la define como 80% (calculado como el
debe dar prioridad a la intensificación
atención de la diabetes (7). número de píldoras tomadas por el
oportuna y apropiada de estilo de vida
Seis elementos principales. El MCP paciente en un periodo de tiempo dado,
incluye seis elementos básicos para dividido por el número de píldoras
optimizar el cuidado de pacientes con prescritas por el physi-cian en ese mismo
enfermedad crónica: período de tiempo) (15). Si la adhesión es
de 80% o superior, entonces la
diseño (que se mueve a partir de intensificación tratar-ment debe ser con-
un reactivo a un sistema de sidered (por ejemplo, el ajuste de dosis).
atención proactiva donde las Las estrategias adicionales demostrado
visitas programadas se que mejora el comportamiento del equipo
coordinan a través de un de atención y por lo tanto catalizan las
enfoque basado en el equipo) reducciones en A1C, presión arterial y / o
sistema de entrega LDL-cho LESTEROL incluyen la fijación de
apoyo a la autogestión objetivos explícitos y en colaboración con
apoyo a la decisión (basándose en el los pacientes (16,17); barreras culturales
cuidado, directrices para el cuidado identi-ficar y el lenguaje abordar, el
eficaces basadas en la evidencia) cálculo, o para cuidar (18-20); inte-rejilla
(SUP-puerto basado en la de directrices basadas en pruebas y
población utilizando registros herramientas de información clínica en el
que pueden proporcionar proceso de la atención (21-23); solicitar la
específica para cada paciente y devolución de datos, establecer
para el equipo de atención) recordatorios, y el provid-ing atención
sistemas de información clínica estructurada (por ejemplo, directrices,
recursos de la comunidad y políticas formal de gestión de casos y recursos de
(la identificación o el desarrollo de
educación del paciente) (6); y los equipos
recursos para apoyar estilos de vida
de gestión de la atención incor-calificación
saludables)
incluidas las enfermeras, dietistas,
Los sistemas de salud (para farmacéuticos y otros proveedores (24,25).
crear una cultura orientada a la
calidad)
Objetivo 2: Apoyar el autocontrol del paciente.
La redefinición de los roles del equipo éxito de la atención de la diabetes
de atención de la salud y el requiere un enfoque sys-mático a
empoderamiento de autogestión de los apoyar los esfuerzos de cambio de
pacientes son fundamentales para la comportamiento de los pacientes,
implementación exitosa del MCP (8). incluyendo los siguientes:
Los equipos de colaboración,
multidisciplinares son los más Las opciones saludables de
adecuados para atender a las personas estilo de vida (alimentación
con enfermedades crónicas como la saludable, actividad física,
diabetes y para facilitar la autogestión tabaco CES-ción, control de
de los pacientes (9-11). peso, y las estrategias ef-fective
para hacer frente al estrés)
Estrategias para la mejora a nivel de sistema
Enfermedades auto-gestión (tomando y
control de la diabetes óptima requiere un
la gestión de medicamentos y, cuando
enfoque sistemático y organizado y la
sea clínicamente apropiado, la
participación de un equipo coordinado de
automonitorización de la glucosa y la
profesionales de la salud dedicados
presión arterial)
trabajar-ing en un ambiente donde
centrada en el paciente una atención de Prevención de complicaciones de
alta calidad es una prioridad la diabetes (auto-monitoreo de la
(6). El National Diabetes Education Pro- salud de los pies, la participación
gramo (NDEP) mantiene un recurso en activa en la detección de los ojos,
línea (www.betterdiabetescare.nih.gov)
los pies y las complicaciones mover las barreras financieras y la
renales, y vacunas) reducción de los pacientes fuera de su
Identificación de problemas de bolsillo los costos de la educación en
autogestión y desarrollo de Strate-gías satisfacción, y glucosa resultados. diabetes, exámenes de la vista, la
para resolver esos problemas, Las normas nacionales de DSME automonitorización de la glucosa en la
incluyendo la fijación de objetivos de requieren un enfoque en tegrated sangre, y medica-ciones necesarias (6);
comportamiento auto-seleccionados que incluye contenido clínico y evaluar y abordar los problemas
habilidades, estrategias de psicosociales (26,35); e identificar-ing /
De alta calidad de educación para el comportamiento (fijación de metas, desarrollo / participación de la
autocontrol de la diabetes (DSME) se resolución de problemas), y cuarto comunidad de re-fuentes y las políticas
ha demostrado que mejora el de gagement con las públicas que apoyan estilos de vida
autocontrol del paciente, preocupaciones psicosociales (26). saludables (36).
En la elaboración de enfoques para Iniciativas como la centrada en el
apoyar la autogestión dis-facilidad, es paciente hogar médico son prometedoras
notable que en el 23% de los casos, A1C para mejorar
no controlada, presión arterial, o lípidos se
asociaron con una pobre adherencia a la
medicación (15). Obstáculos a la adhesión
pueden incluir factores del paciente
(recordando a obtener o tomar-ciones
Medica, el miedo, la depresión o las
creencias de salud), factores de
medicación (complejidad, la dosificación
diaria múltiple, costos, o efectos
secundarios), y factores del sistema
(seguimiento inadecuado o soporte). Un
estilo de comunicación nonjudg mental
centrado en el paciente puede ayudar a los
proveedores para identificar las barreras a
ADHER-cia, así como la motivación para el
autocuidado (17). Las intervenciones del
enfermero-dirigido, auxiliares de hogar,
educación sobre la diabetes, y las
intervenciones de farmacia derivado
mejorado ADHER-cia, pero tuvo un efecto
muy pequeño sobre los resultados,
incluyendo el control metabólico (27). El
éxito en la superación de obstáculos a la
adhesión se puede lograr si el paciente y el
proveedor están de acuerdo en un ap-
proach apuntado para una barrera
específica (10). Para ex-amplio, lo que
simplifica un régimen de tratamiento
complejo puede mejorar la adherencia en
los que se identifican complejidad como
una barrera.

Objetivo 3: Cambiar el sistema de cuidado.
Una característica de los sistemas de
atención de mayor éxito es hacer una
atención de alta calidad una prioridad
institucional (28). Los cambios que
aumentan la calidad de la atención de la
diabetes en clude proporcionar atención
sobre las directrices basadas en la
evidencia (21); ampliar el papel de los
equipos para poner en práctica
estrategias más intensivas de gestión de
mal-estar (6,24,29); seguimiento de
cumplimiento de la medicación a un
nivel sys-tem (15); rediseño de la
atención pro-ceso (30); implementación
de herramientas de historiales médicos
electrónicos (31,32); potenciar-ing y
educar a los pacientes (33,34); volver a
S8 Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
los comportamientos y cómo las relaciones
sean-Tween estas variables podrían ser
modificada para la prevención y la gestión
los resultados mediante la coordinación de di-abetes (42). torno a la gestión de la diabetes, las
de la atención primaria y ofreciendo minorías raciales y étnicas se
nuevas oportunidades para manejar las Las diferencias étnicas / Cultural / Sexo mantienen en mayor riesgo de
enfermedades crónicas-ment en equipo , y las diferencias de sexo culturales complicaciones microvasculares que
(37). Las estrategias adicionales para étnicos pueden afectar a la prevalencia no minorías. La diabetes tipo 2 de-
mejorar el cuidado de la diabetes de diabetes y fuera viene. A pesar de velops con más frecuencia en las
incluyen estructuras reembolsar-ción de los avances realizados durante las mujeres con diabetes mellitus
que, la facturación en contraste a últimas décadas en el conocimiento gestacional previa (43) y en ciertos
visitar-basan, recompensar la médico grupos raciales / étnicos (Afro
prestación de atención de alta calidad americano, nativos americanos,
adecuado y para lograr los objetivos latinos / hispanos, asiáticos y
metabólicos (38), y incen-tivos que se americanos) (44). Las mujeres con
adaptan a los objetivos de atención diabetes también corren un mayor
personalizada (6 , 39). riesgo de enfermedad coronaria que
los hombres con diabetes (45).
Adaptar el tratamiento para
reducir las disparidades Acceso a Servicios de Salud
Existen desigualdades socioeconómicas
recomendaciones
y étnicas en la prestación de asistencia
Los proveedores deben evaluar
sanitaria a las personas con diabetes
sociales con-texto, en especial la
(46). Para el examen-plo, los niños con
alimentación potencial en la
diabetes tipo 1 de las poblaciones
seguridad, la estabilidad de la
minoritarias raciales / étnicos con menor
vivienda, y las barreras financieras, y
nivel socioeconómico están en riesgo
aplicar de que en la formación de las
de un mal control metabólico y pobre
decisiones de tratamiento.UN
funcionamiento emocional (47). existen
Los pacientes deben ser
diferencias y barreras raciales
referidos a los recursos de la
significativas en el auto-monitoreo y los
comunidad Cal-lo cuando esté
resultados (48).
disponible.segundo
Los pacientes deben recibir apoyo para Falta de seguro médico
el autocontrol de los entrenadores de No tener seguro de salud afecta a los
salud legos, navegadores, o los procesos y resultados de la atención de la
trabajadores sanitarios de la diabetes. Las personas sin cobertura de
comunidad cuando esté disponible. UN seguro de glucosa en sangre SUP-capas
tienen una A1C 0,5% mayor que aquellos
Las causas de las disparidades de salud con cobertura (49). En un estudio reciente
son com-plejo e incluyen cuestiones de pacientes sin seguro
sociales como en-constitucional el predominantemente afroamericanos o His-
racismo, la discriminación, la situación pánico con diabetes, 50-60%,
socioeconómica, la falta de acceso a hipertensión, pero sólo 22- 37% tienen la
servicios de salud, educación, y la falta de presión arterial sistólica controlado por
seguro de salud. determinantes sociales tratamientos a bajo 130 mmHg (50). La
de la salud pueden definirse como las Ley de Asistencia Asequible ha mejorado
condiciones económicas, environ-mental, ac-ceso a la atención médica; Sin
política y social en el que viven las embargo, muchos siguen sin cobertura
personas, y son responsables de una (fastats www.cdc.gov/nchs/ / salud-
parte importante de las desigualdades en insurance.htm).
salud en todo el mundo (40). Dada la
tremenda carga que la obesidad, la Las intervenciones a nivel de sistema
disparidades Eliminación requerirán-indi
alimentación poco saludable, física
vidualized, centrada en el paciente, y
durante la actividad, y el lugar de fumar
estrategias apropiadas cultur-aliado así
sobre la salud de los pacientes con
diabetes, se necesitan esfuerzos para como las intervenciones a nivel de
sistema. intervenciones estructuradas que
abordar y cambiar los determinantes
se desarrollan para las poblaciones di-
sociales de estos problemas (41).
verso y que las habilidades de cultivo de
La ADA reconoce a la Asociación be-
integrar, de lengua, de finanzas, la religión
tween factores sociales y ambientales y el
y de lectura y cálculo influyen
desarrollo de la obesidad y la diabetes tipo
positivamente en los resultados del
2 y ha hecho un llamamiento para la
paciente (51). Se anima a todos los
investigación que busca comprender mejor
proveedores y los sistemas de atención de
cómo estos factores sociales influyen en
salud a utilizar las normas del Foro Si se utiliza una sulfonilurea en pacientes
Nacional de Calidad nacionales voluntarias con FI, glipizida puede ser considerado
de consenso para Ambulatoria debido a su
CaredMeasuring las disparidades de salud vínculos comunitarios de atención están
(52). recibiendo cada vez más atención de la
American Medical Association, la
Soporte comunitario
Agencia para la Investigación y Calidad,
Identificación o desarrollo de re-
y otros como un medio para promover la
fuentes para apoyar estilos de vida
trans-ción de las recomendaciones
saludables es un elemento central de
clínicas para la modificación del estilo
la CCM (7). Salud
de vida en los entornos del mundo real
(53). Para superar las disparidades, los
trabajadores de salud comunitarios (54),
compañeros (55,56), y líderes laicos
(57) pueden contribuir a la prestación de
servicios de apoyo para el autocontrol
de la diabetes y DSME (58), en
particular en desatendidas Communi-
dades. cables de apoyo social fuerte a
IM-demostraron resultados clínicos, una
reducción de los problemas
psicosociales, y la adopción de estilos
de vida saludables (59).

la inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria (FI) es el poco
fiable en vano-capacidad de los alimentos
nutritivos y la imposibilidad de obtener
consistentemente comida sin volver a
clasificar a las prácticas socialmente
inaceptables. Más del 14% (o una de cada
siete personas en los EE.UU.) están en
inseguridad alimentaria. La tasa es mayor
en algunos grupos raciales / étnicos
minoritarios, incluyendo las poblaciones
afroamericanas y latinas, en la casa de
bajos ingresos-sostener, y en los hogares
encabezados por una madre sin-gle. FI
puede implicar un compromiso entre la
compra más caro alimentos nu-tritious y
menos costosos alimentos procesados de
energía y carbohidratos de alta densidad,
lo que puede contribuir a la obesidad.
El riesgo de diabetes tipo 2 se
incrementa doble en aquellos con FI (42).
Por lo tanto, en las personas con FI, las
intervenciones deben centrarse en la
prevención de la diabetes. En las personas
con di-FI y abetes, la prioridad es mitigar el
aumento del riesgo de no controlada
hypergly-CEMIA e hipoglucemia severa.
Las razones para el aumento del riesgo de
hiperglucemia en clude el consumo
constante de inexpen-sive alimentos ricos
en carbohidratos procesados, los
atracones, las limitaciones financieras al
llenado de Prescrip-ciones medicamentos
antidiabéticos, y ansiedad / depresión que
conducen a conductas de autocuidado
deficiente de la diabetes . Hypo-glucemia
puede ocurrir como resultado de INADE-
cuada o consumo errático de hidratos de
carbono después de la administración de
sulfonilureas o insulina.

Opciones de tratamiento
care.diabetesjournals.org Promoción de la salud y reducir las diferencias en poblaciones S9
tienen acceso a llevarlo en un horario
regular.

relativamente corta vida media. Puede Wang J, Geiss LS, Cheng YJ, et al. A largo
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Instituto de Medicina. Comité de Calidad de la
presión arterial entre los adultos
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Mientras que tales análogos de insulina
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pueden ser costosos, muchas California (DISTANCIA). J Gen Intern Med 2011;
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de programas de asistencia al paciente. Si salud, factores de pacientes y la calidad de la
atención para la diabetes: un sin-tesis de los
análogos de insulina de acción corta no
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necesitan tratamiento con insulina, una Stellefson H, K Dipnarine, Stopka C. El
dosis relativamente baja de un ultra-acción modelo de atención crónica y control de la
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recetado simplemente para evitar marcada
Chronic Dis 2013; 10: E26
hy-perglycemia, al tiempo que reconoce Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
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años de seguimiento de im-provements clínicos y
La diabetes es más común entre las
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hiperglucemia, pacientes con todas las
formas de diabetes están en riesgo de
desarrollar complicaciones de las
mismas, aunque las tasas de progresión
pueden ser diferentes. Llegaron a la
conclusión de que la identificación de

2. Clasificación y Diagnóstico terapias individualizadas para
diabetes en el futuro requerirá una
la A
s
o
de la Diabetes mejor characteriza-ción de los muchos
caminos para la desaparición de las
ci
a
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S11-S24 | DOI: 10.2337 / DC17-S005 células B o disfunción. ci
Caracterización de la fisiopatología ó
subyacente está mucho más n
desarrollado en la diabetes tipo 1 que A
CLASIFICACIÓN en la diabetes tipo 2. Ahora está claro a m
La diabetes se pueden clasificar en las siguientes categorías generales: partir de estudios de familiares de e
primer grado de pacientes con diabetes ri
c
La diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células B, tipo 1 que la presencia persistente de
a
por lo general conduce a la deficiencia de insulina ab-soluto) dos o n
La diabetes de tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción a
de insulina de las células B con frecuencia en el fondo de resistencia a d
la insulina) e
La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o D
tercer trimestre de embarazo que no era claramente manifiesta la diabetes antes ia
de la gestación) b
Los tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, e
diabetes syn-dromes monogénicas (tales como diabetes diabetes neonatal y t
e
de madurez de aparición de los jóvenes [MODY]), enfermedades del
s
páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística), y por fármacos o diabetes
inducido por productos químicos (tales como con el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento de VIH / SIDA, o después de trasplante de órganos)

Esta sección revisa las formas más comunes de la diabetes, pero no es
exhaustiva. Para obtener información adicional, consulte la ment-estado de
posición “Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus” American
Diabetes Association (ADA) (1).
La diabetes de tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las
que la presentación y la enfermedad clínica progresión puede variar
considerablemente. La clasificación es im-portante para la determinación de la
terapia, pero algunos individuos no puede ser claramente clasifica como que tiene
diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales
de la diabetes tipo 2 que ocurren sólo en adultos y diabetes de tipo 1 sólo en los
niños ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas
cohortes. Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentarse
con cetoacidosis diabética (CAD), minorías particularmente étnicos (2). Los niños
con diabetes tipo 1 presentan típicamente con los síntomas característicos de
poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presentes con CAD
(3). La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los
adultos, y no pueden presentar los síntomas clásicos observados en niños.
A pesar de las dificultades en la diabetes tipo distin-distin- pueden ocurrir
en todos los grupos de edad de inicio de síntomas, el diagnóstico real se
hace más evidente con el tiempo.
En octubre de 2015, la ADA, la JDRF, la Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos convocaron la
diferenciación de la diabetes por Fisiopatología, historia natural y pronóstico
Simposio Re-search (4). Los objetivos del simposio fueron discutir los determinantes
genéticos y ambientales de tipo 1 y tipo 2 el riesgo de diabetes y la progresión, para
determinar enfoques terapéuticos apropiados basados en la fisiopatología de la
enfermedad y de la etapa, y para definir las lagunas de investigación que impiden
un enfoque personalizado para tratar la unificación. Los expertos acordaron que
tanto en la diabetes tipo 1 y tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales
pueden resultar en la pérdida progresiva de la masa de células B y / o función que
se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que ocurre la
Cita sugerida: American Diabetes Associa-ción. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes. Segundo. 2.
En estándares de atención médica en Diabetesd
2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

2. CLASIFICACIÓN Y diagnóstico de la diabetes
S12 La clasificación y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

más autoanticuerpos es un predictor casi intervenciones para la prevención ventajas pueden ser compensados por la
cer-tain de la hiperglucemia y la diabetes primaria de la diabetes tipo 2 (7,8) menor sensibilidad de A1C en el punto de
clínica. La tasa de progresión depende de principalmente se ha demostrado entre corte designado, mayor coste, la
la edad de la primera detección de los individuos con intolerancia a la disponibilidad limitada de las pruebas de
anticuerpos, número de anticuerpos, la glucosa (IGT), no para los individuos A1C en ciertas regiones del mundo en
especificidad del anticuerpo, y el título de con aislado alteración de la glucosa en desarrollo, y la correlación imperfecta
anticuerpos. Glu-cose y se elevan los ayunas (IFG) o para aquellos con entre A1C y glucosa medio en ciertos
niveles de A1C mucho antes de la prediabetes definidas por criterios de individuos. datos Nacional de Salud y
aparición clínica de la diabetes, por lo que A1C. Nutrición Examen Encuesta (NHANES)
diag-nóstico viable mucho antes del inicio Las mismas pruebas se pueden utilizar indican que un punto de A1C corte de $
de la CAD. Tres etapas distintas de tipo 1 para revisar y diagnosticar la diabetes y la 6,5% (48 mmol / mol) identifica un tercio
di-abetes pueden ser identificados (Tabla detección de individuos con prediabetes. menos casos de no diagnosticados di-
2.1) y sirven como un marco para futuras La diabetes puede ser identificado en abetes que un punto de $ 126 mg corte
investigaciones y la toma de decisiones de cualquier lugar a lo largo del espectro de glucosa en ayunas / dl (7,0 mmol / L) (9).
regulación (4,5). escenarios clínicos: en-parecen vez más Al utilizar A1C para el diagnóstico de la
Las rutas para células B desaparición y individuos de bajo riesgo, que pasan a diabetes, es importante reconocer que
dys-función están tan bien definidos en la tener la prueba de glucosa en individuos, A1C es una medida indirecta de los
diabetes tipo 2, pero deficiente de insulina realizarán pruebas de riesgo de diabetes niveles de glu-cose la sangre normal y
de las células B se-creción con frecuencia evaluar la unificación, y en pacientes tomar en consideración otros factores que
en el contexto de resistencia a la insulina sintomáticos. pueden afectar la glicación de la
parece ser el denominador común. hemoglobina de forma independiente de la
El ayuno y 2 horas de Glucosa en
Caracterización de los subtipos de este glucemia en cluding edad, raza / origen
Plasma
trastorno heterogéneo se han desarrollado étnico, y anemia / hemoglobinopatías.
La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para la
y validado en las poblaciones europeas
diabetes-di agnose (Tabla 2.2). La Años
escandinavos y del norte, pero no se han
concordancia entre la FPG y pruebas PG Los estudios epidemiológicos que
con-puesto firme en otros grupos étnicos y
2-H es imperfecta, como es la formaron la base para recomendar a la
raciales. La diabetes tipo 2 se asocia
concordancia entre A1C y cualquiera de diabetes A1C-di agnose incluían sólo para
principalmente con los defectos secretores
las pruebas basadas en glucosa. adultos pop-ulations. Por lo tanto, no
de insulina relacionadas con la inflamación
Numerosos estudios han confirmado que, queda claro si A1C y el mismo punto de
y el estrés metabólico entre otros
en comparación con los puntos de corte de corte de A1C se deben utilizar para
contribuyentes, incluyendo factores
FPG y A1C, el valor PG-2 h diagnostica a diagnosticar la diabetes en niños y
genéticos. esquemas de clasificación
más personas con diabetes. adolescentes (9,10).
futuras para la diabetes probablemente se
centrarán en la fisiopatología de la A1C Raza / origen étnico
disfunción de las células B bajo-mentira y La prueba A1C se debe realizar usando los niveles de A1C pueden variar con la
la etapa de la enfermedad, como se indica un método que está certificado por el raza / origen étnico independientemente
por el estado de la glucosa (normal, NGSP (www.ngsp.org) y como, digamos de la glucemia (11,12). Por ejemplo, los
deteriorada, o diabetes) (4). estandarizado o rastreable a la afroamericanos pueden tener niveles de
referencia Diabetes Control y A1C más altos que los blancos no
Complicaciones de Trial (DCCT). hispanos a pesar de los niveles de glucosa
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA Aunque el punto de atención de los en ayunas de carga y post-glucosa
LA DIABETES ensayos de A1C pueden ser NGSP similares (13). Aunque hay algunos datos
La diabetes puede ser diagnosticado en certificado, el dominio de prueba-ción no contradictorios, los afroamericanos
base a criterios de glucosa en plasma, es obligatoria para la realización de la también puede tener niveles más altos de
ya sea la (PG 2-h) valor de glucosa en prueba, por lo que el uso de ensayos de fructosamina y albúmina glicada y
plasma (FPG) o la glucosa plasmática punto de atención para los fines de menores niveles de 1,5-anhidroglucitol, lo
2-h-ing rápido después de un 75-g de diagnóstico no es recommen-DED, pero que sugiere que su carga glucémica
glucosa prueba de tolerancia oral se puede considerar en el futuro si (particularmente postprandially) puede ser
(OGTT) o criterios de A1C ( 1,6) (Tabla pruebas de competencia se lleva a cabo más alta (14,15). La asociación de A1C
2.2). y documentado. con riesgo de complicaciones parece ser
FPG, 2-h PG después de 75-g OGTT, y La A1C tiene varias ventajas com- similar en los afroamericanos y los blancos
A1C son igualmente adecuados para las depuradas con la glucosa plasmática en no hispanos (16).
pruebas de diagnóstico. Cabe señalar que ayunas y la SOG, incluyendo una mayor
las pruebas no necesariamente la comodidad (ayuno no volver a quired),
detección de diabetes en los mismos mayor estabilidad preanalítica, y menos
individuos. La eficacia de perturbaciones del día a día dur-ing estrés
y la enfermedad. Sin embargo, estos

Tabla 2.1-estadificación de la diabetes tipo 1 (4,5)
Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3
Escenario do autoinmunidad do autoinmunidad do hiperglucemia nueva aparición
do normoglucemia do disglucemia do Sintomático
do presintomático do presintomático
Criterios de
diagnóstico do múltiples autoanticuerpos do múltiples autoanticuerpos do Los síntomas clínicos
do Disglucemia: IFG y / o intolerancia a la do Diabetes mediante criterios
do Sin IGT o IFG glucosa estándar
do FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L)
do 2-h PG 140-199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / L)
do A1C 5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol / mol) o $
10%
aumento de A1C
care.diabetesjournals.org La clasificación y el diagnóstico de la diabetes
S13

Tabla 2.2 Criterios para el diagnóstico de la diabetes Para la prueba de prediabetes,
FPG $ 126 mg / dl (7.0 mmol / L). Ayuno se define como no ingesta calórica durante
glucosa plasmática en ayunas,
por lo menos 8 h. *
2-h de glucosa en plasma
O
después de 75-g prueba de
2-h PG $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante un OGTT. La prueba debe realizarse tolerancia oral a la glucosa, y
como se describe por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *
A1C son igualmente appropri-
ate.segundo
O
En los pacientes con
A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio utilizando
un método que es NGSP certificado y estandarizado para el ensayo DCCT. * prediabetes, identificar y, en su
O
caso, el tratamiento de otros
factores de riesgo de
En un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico,
una glucosa plasmática al azar $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L).
enfermedad cardiovascular.
segundo
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultados deben ser confirmados por pruebas
repetidas. Las pruebas para la
prediabetes se debe
considerar en niños y ado-
adoles- que tienen sobrepeso
o son obesos y que tienen dos
o más factores de riesgo
adicionales Diabe-tes. mi
Hemoglobinopatías / Glóbulos Rojos mmol / mol), se confirma el diagnóstico de FPG (, 126 mg / dl [7,0 mmol / L]),
Volumen de negocios la diabetes. Si dos pruebas diferentes esa persona debe sin embargo ser
Interpretación de los niveles de A1C en (tales como A1C y FPG) son a la vez por consid-Ered tener diabetes.
la presencia de ciertos encima del umbral de diagnóstico, esto Puesto que todas las pruebas
hemoglobinopatías puede ser también confirma el diagnóstico. Por otro tienen variabilidad preanalítica y
problemático. Para los pacientes con lado, si un paciente tiene resultados analítica, es posible que un resultado
una hemoglobina anormal pero la discordantes de dos pruebas diferentes, anormal (es decir, por encima del
renovación de células rojas de la sangre entonces el resultado de la prueba que umbral de diagnóstico), cuando
normal, tales como aquellos con el está por encima del punto de corte de repitió, producirá un valor por debajo
rasgo de células falciformes, un ensayo diagnóstico debería repetirse. El del punto de corte de diagnóstico.
de A1C sin interferencia de hemoglo diagnóstico se hace sobre la base de la Este escenario es probable para FPG
papeleras anormales debe ser utilizado. prueba confirmada. y 2-h PG si las muestras de glucosa
Una lista actualizada de las se mantienen a temperatura ambiente
interferencias está disponible en y no se centrifugan con prontitud.
www.ngsp Debido a la potencial de variabilidad
.org / interf.asp. preanalítica, es fundamental que las
En condiciones asociadas con la muestras para plasma glu-cose
renovación de las células rojas de la pueden hilar y separados inme-
sangre en-arrugado, como el embarazo diatamente después de que se
(segundo y tercer trimes-tros), la dibujan. Si los pacientes tienen
hemodiálisis, la pérdida de sangre resultados de la prueba cerca de las
reciente o transfusión, o terapia con márgenes del umbral de diagnóstico,
eritropoyetina, sólo los criterios de el profesional de la salud debe seguir
glucosa en sangre se deben utilizar el pa-tient de cerca y repetir la prueba
para diagnosticar la diabetes. en 3-6 meses.

La confirmación del diagnóstico Categorías de riesgo aumentado para
A menos que haya un diagnóstico clínico diabetes (prediabetes)
claro (por ejemplo, paciente en una crisis
recomendaciones
hiperglucémico o con síntomas clásicos de
La detección de prediabetes y
la hiperglucemia y una glucosa plasmática
riesgo de diabetes futuras con una
al azar $ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), una
evaluación infor-mal de factores
segunda prueba se re-quired para su
de riesgo o herramientas
confirmación. Se reco-reparado que la
validadas debe tomar en cuenta lo
misma prueba se repitió sin demora
adultos asintomáticos. segundo
usando una nueva muestra de sangre para
Las pruebas para la prediabetes
su confirmación, ya que habrá una mayor
y riesgo de diabetes en
probabilidad de concurrencia. Para ex-
personas futuras asymptom-
amplio, si el A1C es 7,0% (53 mmol / mol)
ATIC se debe considerar
y un resultado de la repetición es 6,8% (51
en los adultos de cualquier
edad que son el exceso de
peso u obesidad (IMC $ 25 kg Descripción
/ m2 o $ y 23 kg / m2 en Asia En 1997 y 2003, el Comité de Expertos
sobre el Diagnóstico y Clasificación de la
Ameri-latas) y que tienen uno
o más factores de riesgo para Diabetes Mellitus (17,18) reconoció a un
Diabe-tes. segundo grupo de individuos cuya glucosa lev-els
Para todas las personas, las no cumplía los criterios para la diabetes,
pruebas deben ser ginebra a pero eran demasiado altos para ser
la edad de 45 años. segundo considerado nor-mal. “Prediabetes” es el
Si las pruebas son normales, término usado para las personas con IFG y
repetir la prueba llevada a cabo / o IGT y / o A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol /
en un mínimo de intervalos de 3 mol). La pre-diabetes no debe ser visto
años es razonable. do como una entidad clin-ical en sí mismo,
sino más bien como un mayor riesgo para
la diabetes (Tabla 2.3) y la enfermedad
cardiovascular (ECV). La prediabetes se
asocia con la obesidad (especialmente
abdominal o la obesidad visceral),
dislipidemia con altos triglyc-Erides y / o
colesterol HDL bajo, y la hipertensión.

Diagnóstico
El Comité de Expertos en el diagnóstico y
clasificación de la diabetes mellitus (17,18)
define IFG como niveles de FPG entre 100
y 125 mg / dl (entre 5,6 y 6,9 mmol / L) y
IGT como 2-h PG después de 75-g niveles
OGTT entre 140 y 199 mg / dl (entre 7,8 y
11,0 mmol / L). Cabe señalar que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y
otras numerosas organizaciones de
diabetes definen el corte IFG a 110 mg / dl
(6,1 mmol / L).
Al igual que con las medidas de
glucosa, varios estudios prospectivos que
usaron A1C para predecir la progresión a
diabetes tal como se define por criterios de
A1C demostraron una asociación fuerte,
continua entre A1C y diabetes posteriores.
En una revisión sys-mático de 44.203
individuos de 16 estudios de cohortes con
un intervalo de seguimiento promedio de
5.6 años (rango 2.8- 12 años), los que
tienen A1C entre 5,5 y 6,0% (entre 37 y 42
mmol / mol)
Clasificación S14 y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla 2.3 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en adultos y puede servir como una
asintomáticos indicación para
1. La prueba debe ser considerada en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m 2 o $ y 23 kg / intervención en el marco de una
m 2 en Asia clínicamente
Americanos) adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
juicio cal. Los resultados pueden
incluir re-
do A1C $ 5.7% (39 mmol / mol), IGT o IFG en pruebas anteriores
versión del estado de
do pariente
de primer grado con diabetes autoanticuerpos,
do carrera
de alto riesgo / etnicidad (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos prevención de la progresión de la
americanos, asiático-americano, glucemia
dentro de la normal o
Islas del Pacífico) prediabetes
do las mujeres que fueron diagnosticadas gama, la prevención de la diabe-
con diabetes gestacional clínica
do antecedentes de ECV tes, o preservación de residual
do hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
do nivel de colesterol HDL , 35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos 0,250 mg
C-péptido de secreción. UN
/ dl
(2,82 mmol / L)
do lasmujeres con síndrome de ovario
poliquístico Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos,
do la inactividad física medi-
do otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad surement de glucosa en sangre es
severa, acantosis
suficiente
nigricans).
para diagnosticar la diabetes
(síntomas de hi-
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
perglycemia o crisis de
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mínimo de intervalos de hiperglucemia
3 años, con
además de un plasma al azar
consideración de pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales
glucosa $ 200
(por ejemplo, los que tienen
mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos
casos,
prediabetes deben probarse anualmente) y el estado de riesgo.
conociendo el nivel de glucosa en la
sangre es tan críticos
cal, ya que, además de confirmar
que los síntomas se deben a la
diabetes,
tenía un riesgo sustancialmente mayor de informará a las decisiones de
diabe- La Tabla 2.4 resume las categorías gestión.
de la prediabetes y la Tabla 2.3 los Algunos proveedores también pueden
tes (incidencia 5-años de 9 a 25%). Un criterios querer saber
gama A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol / para las pruebas de pre-diabetes. La la A1C para determinar cuánto tiempo
mol) diabe- ADA un paciente
tenían un riesgo 5 años del desarrollo Examen de Riesgo de TES es una
de la diabetes opción adicional para tiene hiperglucemia tenido.
entre 25 y 50% y un riesgo relativo detección (Fig. 2.1). Por recomendación
20 veces mayor en comparación con ciones respecto a los factores de riesgo y
A1C de la pantalla- La diabetes inmunomediada
5,0% (31 mmol / mol) (19). En una Esta forma, anteriormente llamado
comunidad ing para prediabetes, ver pp. S17-S18 “insulina
estudio de base de Estados Unidos e ( “La detección y pruebas de tipo 2 Di- diabetes dependientes”o“inicio juvenil
diabetes “, responsable de un 5-10% de
adultos blancos no hispanos sin diabe- abetes y prediabetes en Asymptom- diabe-
tes, A1C basal fue un predictor más fuerte ATIC adultos”y“análisis y pruebas tes y se debe a au--celular mediada
de la diabetes y posteriores cardiovascu- para la diabetes tipo 2 y prediabetes en toimmune destrucción del páncreas
eventos lar que la glucosa en ayunas B-células. marcadores autoinmunes
(20). Los niños y adolescentes”). incluyen es-
dejar que los autoanticuerpos de
Otros análisis sugieren que A1C células y autoanticuerpos
5,7% (39 mmol / mol) o más alto es cuerpos a GAD (GAD65), insulina,
aso- la
ado con un riesgo similar a la diabetes TIPO 1 DIABETES tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b,
de los participantes de alto riesgo en
la Di- recomendaciones y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define
Programa de Prevención abetes (DPP) por la presencia de uno o más de estos
(21), do La glucosa en sangre en lugar de A1C
y A1C al inicio del estudio fue un pre- debe marcadores autoinmunes. La
fuerte ser utilizado para diagnosticar la enfermedad tiene
aparición aguda asociaciones HLA fuerte, con
predictor del desarrollo de la glucosa de diabetes tipo 1 en los individuos vinculación
con
diabetes definidos durante la DPP y su síntomas de la hiperglucemia. a los genes DQA y DQB. Estas
mi alelos HLA-DR / DQ pueden ser
de seguimiento (22). do La detección de la diabetes tipo 1 con predisposición
Por lo tanto, es razonable considerar una
una Panel de autoanticuerpos es posando o de protección.
gama A1C de 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / actualmente La tasa de destrucción de las
mol) se recomienda sólo en el células B es bastante
como la identificación de individuos con entorno variable, siendo rápido en algunos
prediabe- de un ensayo de investigación o individuos
tes. Al igual que en las personas con IFG en primer grado (Principalmente a bebés y niños) y lento
y / o intolerancia a la glucosa, miembros de la familia de un en
individuos con A1C de 5.7 hasta 6.4% individuo afectado con otros (principalmente adultos). Los niños
(39- la diabetes tipo 1. segundo y los ado-
47 mmol / mol) debe ser informada adoles- pueden presentar cetoacidosis
de do Persistencia de dos o más autoan- como
tibodies predice la diabetes la primera manifestación de la
su mayor riesgo para la diabetes y enfermedad.
ECV y asesoramiento acerca de estra- clínica
Otros tienen la hiperglucemia en ayunas
efectiva modesta
tegias para reducir sus riesgos
(véase la Sección
5 “La prevención o retraso de Tipo 2
Diabe- Tabla 2.4-categorías de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) *
tes”). Similar a la glucosa mediciones, FPG 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) (IFG)
el continuo de riesgo es curvilínea, con
el fin O
A1C sube, el riesgo de diabetes
aumenta desproporcionadamente 2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11,0 mmol / L) (IGT)
nadamente (19). intervención
agresiva O
ciones y el seguimiento de vigilancia
deben estar
perseguido por los que se consideran A1C 5.726.4% (39.247 mmol / mol)
a muy * Para todas las tres pruebas, el riesgo es continua, que se extiende por debajo del
alto riesgo (por ejemplo, aquellos con límite inferior del intervalo y
A1C .6.0%
convertirse desproporcionadamente mayor en el extremo superior de la gama.
[42 mmol / mol]).
care.diabetesjournals.org La clasificación y el diagnóstico de la diabetes
S15
Los adultos pueden retener función de
las células b suficiente para evitar

Figura prueba riesgo 2,1-ADA.

que puede cambiar rápidamente a cetoacidosis durante muchos años;
grave hiper-glucemia y / o cetoacidosis tales indi-viduals con el tiempo se
con infec-ción o de otro tipo de estrés. vuelven dependientes de insulina para
sobrevivir y están en riesgo de
cetoacidosis. En esta última etapa de la

enfermedad, hay poca o ninguna insulina
secre-ción, como se manifiesta por niveles
bajos o indetectables de péptido C en plasma.
La diabetes mediada inmune ocurre
comúnmente en la infancia
S16 La clasificación y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
seguimiento estrecho, puede en-poder a
principios de identificación del tipo 1
diabetes de inicio. Un estudio informó el
y la adolescencia, pero puede ocurrir a riesgo de progresión a la diabetes tipo 1 70% diabetes 1 dentro del tipo
cualquier edad, incluso en las décadas 8 y 9 desde el momento de la seroconversión desarrollado
de la vida. a autoanti cuerpo positividad en tres 10 años y el 84% dentro de los 15 años
destrucción autoinmune de las pediátricos compañeros de Horts de (24). Estos resultados son muy
células B tiene múltiples Finlandia, Alemania y los EE.UU. De los significativos ya que, mientras que el
predisposiciones genéticas y también 585 niños que desarrollaron más de dos grupo alemán fue reclutado de los
está relacionado con fac-tores autoanticuerpos, casi descendientes de padres con diabetes tipo
ambientales que aún están poco 1, los grupos finlandeses y
definidos. Al-aunque los pacientes no estadounidenses fueron reclutados de la
suelen ser obesos cuando se presentan población general. Sorprendentemente, los
con la diabetes tipo 1, la obesidad no resultados de los tres grupos fueron los
debe excluir el diag-nóstico. Los mismos, lo que sugiere que la misma
pacientes con diabetes tipo 1 también secuencia de acontecimientos llevó a la
son propensos a otros disor-ders enfermedad clínica en ambos casos
autoinmunes tales como tiroiditis de “esporádicos” y fa-milial de la diabetes tipo
Hashimoto, enfermedad de Graves, 1. aumentos De hecho, el riesgo de
enfermedad de Addison, enfermedad diabetes tipo 1 aumenta a medida que el
celíaca, vitiligo, hepatitis autoinmune, la número de autoanticuerpos relevantes
miastenia grave y pernicioso ane-mia tegido de-(25-27).
(véase la Sección 3 “Comprehensive Aunque en la actualidad existe una falta
evaluación médica y evaluación de las de programas aceptados, se debe
comorbilidades”). considerar en referencia familiares de las
personas con diabetes tipo 1 para la
La diabetes tipo 1 idiopática prueba de anticuerpos para la evaluación
Algunas formas de diabetes tipo 1 no de riesgos en el marco de un estudio de
tienen etiologías conocidas. Estos investigación clínica (http:
pacientes tienen insulinopenia permanente //www.diabetestrialnet
y son propensos a la cetoacidosis, pero no .org). pruebas clínicas generalizada de
tienen evidencia de autoinmunidad de los individuos de bajo riesgo
células b. Aunque sólo una minoría de los asintomáticos actualmente no se
pacientes con diabetes tipo 1 entran en recomienda debido a la falta de
esta categoría, de los que lo hacen, la intervenciones terapéuticas aprobadas.
mayoría son de ascendencia africana o En-dividuos que dan positivo será coun
asiática. Los individuos con este tipo de Seled-sobre el riesgo de desarrollar
diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben diabetes, síntomas de la diabetes, y la
episódicos diversos grados de insulina prevención de la CAD. se llevan a cabo
defi-ciencia entre los episodios. Esta forma numerosos estudios clínicos para
de diabetes está fuertemente hereditaria y probar diversos métodos de prevención
no está asociado HLA. Un requisito de la diabetes tipo 1 en los pacientes
absoluto para la terapia de reemplazo de con evidencia de autoinmunidad
insulina en los pacientes afectados puede (www.clinicaltrials.gov).
ser intermitente.
DIABETES TIPO 2
Las pruebas para detectar la diabetes recomendaciones
Tipo 1 Riesgo
La detección de diabetes tipo 2 con
La incidencia y prevalencia de la
una evaluación informal de riesgo
diabetes tipo 1 está aumentando (23).
fac-tores o herramientas validadas
Los pacientes con diabetes tipo 1 a
debe ser con-sidered en adultos
menudo presentan síntomas agudos de
asintomáticos. segundo
la diabetes y los niveles de glucosa en
Las pruebas para la diabetes tipo 2
sangre marcadamente evated-el, y AP-
en personas asymp-tomatic se debe
damente un tercio son diagnosticados
considerar
con cetoacidosis que amenaza la vida
en los adultos de cualquier edad que
(3). Varios estudios indican que la son el exceso de peso u obesidad
medición de autoanticuerpos en los
(IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2
familiares de las personas con diabetes en los asiático-americanos) y que
tipo 1 pueden identificar indi-viduals que tienen uno o más factores de riesgo
están en riesgo de desarrollar diabetes para la diabetes. segundo
tipo 1 (5). Este tipo de pruebas, COU- Para todas las personas, las
declarado con la educación sobre los pruebas deben ser ginebra a
síntomas de la diabetes y un la edad de 45 años. segundo
Si las pruebas son normales, y insufi-ciente para compensar la insulina
repetir la prueba llevada a cabo resis-tancia. resistencia a la insulina puede
en un mínimo de intervalos de 3 mejorar con la reducción de peso y / o el
años es razonable.do tratamiento farmacológico de la
Las pruebas para la diabetes tipo 2
Para probar para la diabetes tipo 2, la hiperglucemia, pero rara vez se restaurado
se debe considerar en niños y ado-
glucosa en plasma en ayunas, 2-h de a la normalidad.
adoles- que tienen sobrepeso o son
glucosa en plasma después de 75-g El riesgo de desarrollar diabetes tipo
obesos y que tienen dos o más
prueba de tolerancia oral a la glucosa, 2 aumenta con la edad, la obesidad y la
factores de riesgo ad icio para la
y A1C son igualmente apropiado. falta de
diabetes. mi
segundo
En pacientes con diabetes,
identificar y tratar a otros Descripción
factores de riesgo de La diabetes tipo 2, anteriormente conocido
enfermedades como “la diabetes no insulino-dependiente”
cardiovasculares.segundo o “diabetes del adulto,” cuentas de 90-95%
del total de la diabetes. Esta forma en-
brújulas personas que tienen deficiencia
relativa (en lugar de absoluta) a la insulina
y tienen resistencia a la insulina periférica.
Al menos al principio, y muchas veces a lo
largo de su vida, estas personas pueden
no necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.
Hay varias causas de tipo 2 di-abetes.
Aunque las etiologías específicas no se
conocen, autoinmune destruc-ción de
células B no se produce, y pa-cientes no
tienen ninguna de las otras causas
conocidas de la diabetes. La mayoría,
pero no todos, los pacientes con
diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son
obesos. propio exceso de peso causa
un cierto grado de re-insulina del
sistance. Los pacientes que no son
obesos o con sobrepeso por criterios de
peso tradicionales pueden tener un
mayor porcentaje de grasa corporal
distribuida predominantemente en la
región abdominal.
La cetoacidosis rara vez se produce
sponta-neamente en la diabetes tipo 2;
cuando se ve, por lo general se
presenta en asociación con el estrés de
otra enfermedad tal como Infec-ción. La
diabetes tipo 2 con frecuencia no se
diagnostica durante muchos años
debido a la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas más
tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el
paciente note los síntomas clásicos de
la diabetes. Neverthe-menos, incluso los
pacientes no diagnosticados tienen un
mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovas-cular y
microvasculares.
Considerando que los pacientes con el
tipo 2 Diabe-tes pueden tener niveles de
insulina que aparecen normal o elevada,
se esperaría que los niveles más altos de
glucosa en sangre en estos pacientes para
dar lugar a valores de insulina incluso
mayores tenían su función de las células b
sido normal. Por lo tanto, la secreción de
insulina es defectuoso en estos pacientes
care.diabetesjournals.org La clasificación y el diagnóstico de la diabetes
S17
el tipo 2 de detección de diabetes”
(32,33) sugieren que el punto de corte
del IMC debe ser menor para la
actividad física. Ocurre más fre- 40 y 69 años fueron seleccionados para población americana asiática. El IMC
cuentemente en mujeres con GDM la diabetes y asignados al azar por prác- cortó puntos caen constantemente entre
antes, en aquellos con hipertensión o tica para el tratamiento intensivo de 23 y 24 kg / m2(Sensibilidad del 80%)
dyslipide-mia, y en ciertos sub-grupos múltiples factores de riesgo o cuidado para casi todos los subgrupos de origen
étnicos / raciales (afroamericanos, indio de la diabetes rutina. Af-ter 5,3 años de asiático (con niveles ligeramente
americano, Hispano / Latino, y asiático seguimiento, el riesgo CV fac-tores se inferiores a los japoneses-americanos).
americano). A menudo se asocia con modesta pero significativamente Esto hace que un punto de corte
una fuerte predisposición genética, más mejoraron con el tratamiento intensivo redondeado de 23 kg / m2práctico. En la
que la diabetes de tipo 1. Sin embargo, en comparación con la atención determinación de un punto de corte del
la genética de la diabetes tipo 2 es poco habitual, pero el en-cidencia de eventos IMC sin-gle, es importante Bal-Ance
conocido. En los adultos sin factores de primeras enfermedades sensibilidad y especificidad con el fin de
riesgo tradicionales para la diabetes tipo cardiovasculares o la mortalidad no fue proporcionar una valiosa herramienta de
2 y / o la edad más joven, considere la significativamente diferente entre los detección sin
prueba de anticuerpos para la diabetes grupos (29). La excelente atención pro-
tipo 1 (es decir, GAD). RESPETA a los pacientes en el grupo
de atención de rutina y la falta de un
Las pruebas para la detección y la brazo de control apantallado limitan la
diabetes tipo 2 y prediabetes en capacidad de los autores para
adultos asintomáticos determinar si el cribado y la mejora de
La detección de prediabetes y tipo 2 di- los resultados del tratamiento tempranos
abetes a través de una evaluación informal comparación con la ausencia de
de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una detección y tratamiento más tarde
herramienta de evaluación, tales como la después de los diagnósticos clínicos.
prueba de riesgo ADA (Fig. 2.1), se Com-puter estudios de modelos de
recomienda para guiar los pro-veedores de simulación sug-Gest que los principales
si realizar una prueba diag-Nostic (Tabla beneficios son propensos a acumular
2.2) es apropiado. Prediabetes y la desde el diagnóstico precoz y el
diabetes tipo 2 criterios para conocer las tratamiento de unificación de los
condiciones en las que a principios de- factores de riesgo de hiperglucemia y
tección es apropiado. Ambas condiciones Cardiovas-cular en la diabetes tipo 2
son comunes e imponen importantes (30); Por otra parte, la detección,
cargas clin-icos y de salud pública. A comenzando a los 30 años o 45 años e
menudo hay una fase presintomática largo independiente de los factores de riesgo,
ser-proa el diagnóstico de la diabetes tipo puede ser rentable (, $ 11.000 por año
2. Las pruebas simples para detectar la de vida ajustado por calidad ganado)
enfermedad preclínica están fácilmente (31).
disponibles. La duración de la carga
Consideraciones adicionales
glucémica es un fuerte predictor de
respecto a las pruebas para la
resultados adversos.
diabetes tipo 2 y predia-Betes en
Aproximadamente una cuarta parte de pacientes asintomáticos incluyen los
las personas con diabetes en los EE.UU. y siguientes.
casi la mitad de los estadounidenses
Años
asiáticos e hispanos con diabetes no están
recomendaciones de revisión para
diagnosticados (28). Aunque la detección
Diabe-tes en adultos asintomáticos se
de individuos asintomáticos para identificar
enumeran en la Tabla 2.3. La edad es
a las personas con prediabetes o diabetes
un factor de riesgo importante para la
podría parecer ensayos clínicos rigurosos
diabetes. Las pruebas deben comenzar
razonables, para demostrar la eficacia de
a la edad de 45 años para todos los
dicho examen no se han llevado a cabo y
pacientes. La exploración debe ser
es poco probable que se produzca.
considerada en adultos con sobrepeso u
Un gran ensayo controlado Europea
obesos de cualquier edad con uno o
acondicionado aleatorizado comparó el
más factores de riesgo para la diabetes.
impacto de la detección de la diabetes y la
intervención multifactorial intensiva con el IMC y Etnicidad
de la detección y atención de rutina (29). En general, el IMC $ 25 kg / m2es un
los pacientes de medicina general entre fac-tor de riesgo para la diabetes. Datos
las edades de y recomen-ciones de la declaración de
posición de la ADA “Puntos de corte del
IMC para identificar en riesgo
estadounidenses de origen asiático para
Proyección en la práctica odontológica
Debido a que la enfermedad periodontal
está aso-ated con la diabetes, la utilidad
numerosos falsos positivos. Un del cribado del lado de la silla y la
argumento puede ser hecho para derivación a la atención primaria como un
empujar el punto BMI corte a menor que medio para mejorar la DIAGNO-sis de la
23 kg / m2a favor de la sensibilidad en- prediabetes y la diabetes ha sido
arrugado; sin embargo, esto conduciría explorado (39-41), con un estudio esti-
a una especificidad inaceptablemente apareamiento que el 30% de los pacientes
baja (13,1%). Los datos de la OMS $ 30 años
también sugieren que un IMC de 23 kg
$ / m2debe ser utilizado para definir
aumento del riesgo en Ameri-latas de
Asia (34). El hallazgo de que la mitad de
Diabe-tes en los asiático-americanos no
se diagnostica sugiere que las pruebas
no se está produciendo a umbrales más
bajos de IMC (28).
La evidencia también sugiere que
otras poblaciones pueden
beneficiarse de bajos puntos de corte
de IMC. Por ejemplo, en un gran
estudio de cohorte multiétnica, para
una tasa de incidencia equiva-
prestado de la diabetes, un IMC de 30
kg / m 2 en los blancos no hispanos
fue equivalente a un IMC de 26 kg /
m 2 en Afri-can norteamericanos (35).
medicamentos
Ciertos medicamentos, tales como
glucocorti-coids, diuréticos tiazídicos, y
atípicos an-tipsychotics (36), son
conocidos por aumentar el riesgo de
diabetes y deben-Ered consid al decidir si
pantalla.
de intervalo de prueba
El intervalo adecuado entre las pruebas
de detección no se conoce (37). La
justificación para el intervalo de 3 años
es que con este intervalo, se reducirá el
número de pruebas positivas falsas que
requieren pruebas de confirmación y los
individuos con pruebas de falsos
negativos será reexaminado antes de
que transcurra un tiempo considerable y
se desarrollan complicaciones (37).
Proyección de la comunidad
Idealmente, la prueba debe llevarse a
cabo dentro de un centro de atención
médica debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. la detección
de la comunidad fuera de un centro de
atención médica no se recomienda ser-
hacer que las personas con pruebas
positivas no pueden buscar, o tiene
acceso a, las pruebas y los cuidados de
seguimiento apropiado. pruebas de la
comunidad también puede ser mal
dirigida; es decir, puede no llegar a los
grupos de mayor riesgo y probar a los
inapropiadamente un riesgo muy bajo o
incluso aquellos que ya han sido
diagnosticados (38).
S18 La clasificación y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

de la edad se ve en las clínicas dentales Tabla 2.5-Pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en niños asintomáticos * (46)
generales tenido disglucemia (41). Se criterios
necesita más investigación para do Elsobrepeso (IMC percentil .85th por edad y sexo, peso para la talla percentil .85th,
demostrar la viabilidad, eficacia y coste- o peso 0,120% de ideal para la altura)
efectividad del cribado en este entorno. Además dos de los siguientes factores de riesgo:
antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado
Las pruebas para la detección y la Raza / origen étnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos
diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y Americana, las Islas del Pacífico)
adolescentes Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con
En la última década, la incidencia y resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia,
prevalencia de la diabetes tipo 2 en síndrome de ovario poliquístico, o pequeños para la edad gestacional peso al
nacer)
ADO-adoles- ha aumentado de manera
antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación
espectacular, sobre todo en poblaciones del niño
de minorías raciales y étnicas (23). Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una
Estudios recientes ques-ción de la edad más temprana
validez de A1C en la población Frecuencia: cada 3 años
pediátrica, especialmente entre ciertos
* Personas de # 18 años.
grupos étnicos, y sugerir la SOG o FPG
como las pruebas más adecuados de de tolerancia oral a la glucosa y no
tienen un examen de toda la vida
diagnóstico (42). Sin embargo, muchos embarazo clínicamente apropiado
para el de-sarrollo de la diabetes o
de estos estudios no reconocen que la de diagnóstico crite-ria.mi
predia-Betes al menos cada 3
diabetes Crite-ria de diagnóstico se Las mujeres con antecedentes años. segundo
basan en la salud a largo plazo viene de de diabetes mellitus gesta-
Las mujeres con antecedentes de
fuera, y validaciones no están cional debe
diabetes mellitus gestacional
disponibles actualmente en la población encontrado que tienen pre-diabetes
pediátrica (43). La ADA reconoce la deben recibir las intervenciones de
escasez de datos de soporte de A1C estilo de vida intensivos o
para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 metformina para prevenir la
en niños y adoles centavos. Aunque diabetes.UN
A1C no está-reparado recom para el
diagnóstico de la diabetes en los niños
Definición
con fibrosis o síntomas sugestivos de
Durante muchos años, GDM se definió
inicio agudo de la diabetes tipo 1 y sólo
como cualquier grado de intolerancia a
ensayos de A1C quística sin
la glucosa que fue reconocido por
interferencia son apropiados para niños
primera vez durante el embarazo (17),
con hemoglobinopatías, las con-tinues
independientemente de si la condi-ción
ADA para recomendar A1C para
puede haber precedido el embarazo o
diagnóstico de la diabetes tipo 2 en esta
persistido después del embarazo. Esta
cohorte (44,45). Las recomendaciones
definición facilitó una estrategia
modificadas del informe de consenso
uniforme para la detección y
ADA “La diabetes tipo 2 en niños y
clasificación de GDM, pero estaba
adolescentes” son de suma mirse en la
limitada por la imprecisión.
Tabla 2.5 (46).
La actual epidemia de la obesidad y
DIABETES GESTACIONAL la diabetes ha llevado a más diabetes
MELLITUS tipo 2 en mujeres en edad fértil, con un
aumento en el número de mujeres
recomendaciones
embarazadas con diabetes tipo 2 no
Prueba para la diabetes no
diagnosticada (47). Debido a la cantidad
diagnosticados en la primera
de mujeres preg-nante con diabetes tipo
visita prenatal en aquellos con
2 no diagnosticada, es razonable para
factores de riesgo, utilizando
poner a prueba las mujeres con factores
criterios de diagnóstico
estándar. segundo de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla
2.3) en su primera visita prenatal,
Prueba para la diabetes
utilizando criterios de diagnóstico
gestacional mel-litus a las 24-28
semanas de gestación en mujeres estándar (Tabla 2.2). Las mujeres
embarazadas no conocido diagnosticadas con diabetes en el
previamente de tener diabetes.UN primer trimestre se deben clasificar
como teniendo preexistente diabetes
mujeres de prueba con
gestacional dia-betes mellitus para preexistente (diabetes tipo 2 o, muy
raramente, la diabetes tipo 1). GDM es
persistentes dia-betes en posparto
4-12 semanas, mediante la prueba la diabetes que se diagnostica por
primera vez en el segundo o tercer OGTT no se derivaron de datos en
trimestre del embarazo que no es clara, la primera mitad del embarazo, por
ya sea diabetes preexistente tipo 1 o lo que el diag-nóstico de GDM en el
tipo 2 (véase la Sección 13 “Gestión de embarazo temprano por valores
la diabetes en el embarazo”). OGTT FPG ei-Ther o no está
basada en la evidencia (48).
Diagnóstico
GDM conlleva riesgos para la madre y el
recién nacido. No todos los resultados
adversos son de igual importancia clínica.
estudio de la tecnología Hyper-glucemia y
adversos del embarazo fuera vienen-
(HAPO) (49), un estudio de cohorte
multinacional a gran escala realizada por
más de 23.000 mujeres embarazadas,
demostró que el riesgo de resultados ma-
terna, fetales y neonatales adversos
aumentó continuamente a medida una
función de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de los rangos
previamente considerada normal para el
embarazo. Para la mayoría de compli-
caciones, no había umbral de riesgo. Estos
resultados han llevado a una cuidadosa
consideración de reconocimiento-de los
criterios diagnósticos para la diabetes
gestacional. diagnóstico GDM (Tabla 2.6)
se puede lograr con cualquiera de las dos
estrategias:

“Un solo paso” 75-g OGTT o
enfoque de “dos etapas” con una
pantalla de 50 g (sin ayunar)
seguido de un 100-g OGTT para
aquellos que dan positivo

Diferentes criterios diagnósticos
identificarán diferentes grados de
hypergly materno-CEMIA y el riesgo
materno / fetal, lo que lleva a algunos
expertos a debatir y discrepar sobre
estrategias óptimas para el
diagnóstico de DMG.
Estrategia de un solo paso
En las Normas de Atención (50) 2011, la
ADA por primera vez, se recomienda
que todas las mujeres embarazadas no
sabe que tiene diabetes anteriores se
someten a un 75-g
care.diabetesjournals.org La clasificación y el diagnóstico de la diabetes
S19

Tabla 2.6-cribado y diagnóstico de la GDM criterios para el diagnóstico de GDM (54).
estrategia de un solo paso El panel de 15 miembros había
Realizar un 75-g OGTT, la medición de glucosa en plasma cuando el paciente es el ayuno y a 1 representantes de obstetricia / ginecología,
y 2 h, a 24228 semanas de gestación en mujeres no diagnosticados previamente con medicina materno-fetal, pediatría, diabetes
diabetes manifiesta. re-búsqueda, bioestadística, y otros
El SOG se debe realizar en la mañana después de una noche de ayuno de al menos campos relacionados. El panel recomendó
8 h.
El diagnóstico de la GDM se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de un enfoque de dos etapas para la
glucosa en plasma que cumpla o sobrepase: detección que utiliza un 1-h 50-g prueba
do Ayuno: 92 mg / dl (5.1 mmol / L) de carga de glucosa (GLT) fol-lowed por
do 1 h: 180 mg / dl (10,0 mmol / L) un 3-h 100-g OGTT para aquellos que
do 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L) dieron positivo. puntos de corte utilizados
estrategia de dos pasos comúnmente para el 1-h 50-g GLT
Paso 1: Realizar una GLT 50-g (sin ayunar), con la medición de glucosa en plasma a 1 h, incluyen 130, 135, y 140 mg / dl (7.2, 7.5, y
a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticados previamente con
7.8 mmol / L). El Colegio Americano de
diabetes manifiesta.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de $ 130 mg / dl, 135 Obstetricia y Ginecología (ACOG)
mg / dl, o 140 mg / dL * (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, o 7,8 mmol / L), proceder a un 100 recomienda ya sea 135 o 140 mg / dl (45).
-g SOG. Una revisión sistemática para la Pre-
Paso 2: El 100-g OGTT se debe realizar cuando el paciente está en ayunas. preventivas Services Task Force de
El diagnóstico de la GDM se hace si al menos dos de los siguientes niveles de EE.UU. comparó puntos de corte GLT de
glucosa en plasma (cuatro ayuno medido y 1 h, 2 h, 3 h después de la OGTT) que
130 mg / dl (7.2 mmol / L) y 140 mg / dl
cumpla o sobrepase:
(7.8 mmol / L) (55). El punto de corte más
Carpintero / Coustan (59) o NDDG (60) alta dio sensibilidad del 70-88% y una
do Rápido 95 mg / dl (5.3 mmol / L) 105 mg / dl (5.8 mmol / L) especificidad de 69-89%, mientras que el
do 1 h 180 mg / dl (10,0 mmol / L) 190 mg / dl (10,6 mmol / L) punto de corte inferior fue de 88-99%
do 2 h 155 mg / dl (8.6 mmol / L) 165 mg / dl (9.2 mmol / L)
sensible y 66-77% específico. Los datos
do 3 h 140 mg / dl (7.8 mmol / L) 145 mg / dl (8.0 mmol / L)
con respecto un punto de corte de 135 mg
NDDG, National Diabetes Data Group. * El ACOG recomienda o bien 135 mg / dl (7.5 mmol / L) o / dl son-lim ited. En cuanto a otras pruebas
140 mg / dL (7,8 mmol / L). Una revisión sistemática determina que un punto de corte de 130 mg /
de detección, la elección de un punto de
dL
(7.2 mmol / L) fue más sensible pero menos específica que 140 mg / dl (7.8 mmol / L) corte se basa en el equilibrio ser-Tween
(55). sensibilidad y especificidad. El uso
más bajos de la hiperglucemia que
SOG a las 24-28 semanas de gestación, identifican utilizando más viejos criterios de diagnóstico de
con base en una recomendación de la GDM. Esos tri-ALS encontraron
IADPSG (51). El IADPSG define puntos de beneficios modestos, incluyendo re-
corte diag-Nostic para GDM como el ducido las tasas de nacimientos
ayuno promedio, 1-h, y 2-H de glucosa en grandes para la edad gestacional y la
plasma val-ues en el estudio HAPO en el preeclampsia (52,53). Es-im portante
que las probabilidades para los resultados tener en cuenta que el 80-90% de las
adversos llegaron a 1,75 veces las mujeres en tratamiento para GDM leve
probabilidades estimadas de estos en dos ensayos controlados RAN-
resultados en la media el ayuno, 1-h, y 2-h domized podría ser-hombre de
PG niveles de la población de estudio. avanzada edad con terapia de estilo de
Esta estrategia de una sola etapa se prevé vida solamente. Los puntos de corte de
que signifi-cativamente aumentar la glucosa OGTT en estos dos ensayos se
incidencia de DMG (de 5.6% a 15-20%), superponen con los umbrales recom-
ya sea por causas principalmente sólo un reparados por el IADPSG, y en un
valor anormal, no dos, se convirtió ensayo (53), el umbral PG 2-h (140 mg /
suficiente para hacer que el di-agnosis. La dl [7,8 mmol / L]) fue menor que el
ADA reconoce que el aumento previsto de punto de corte recomendado por el
la incidencia de DMG tendría un impacto IADPSG (153 mg / dl [8,5 mmol / L]).
sustancial en los costos y las necesidades Ningún ensayo controlado con-
de infraestructura médica y tenía el aleatorios de identificación y el
potencial de embarazos “medi-Calize” tratamiento de GDM usando los criterios
previamente Categ AUTORIZADO, tan IADPSG frente a criterios de edad
normal. Sin embargo, avanzada se han publicado hasta la
fecha. Los datos también se carece de
Los beneficios esperados para la cómo el tratamiento de los niveles más
descendencia se infieren de los bajos de hyperglyce-mia afecta el riesgo
ensayos de intervención que se futuro de una madre para el desarrollo
centraron en las mujeres con niveles de la diabetes tipo 2 y el riesgo de su
descendencia a la obesidad, la diabetes
y otros trastornos metabólicos. Se
necesitan estudios clínicos bien de A1C a las 24-28 semanas como
diseñados adicionales para determinar prueba de cribado para GDM no
la intensidad óptima de la vigilancia y el funciona tan bien como el GLT (56).
tratamiento de las mujeres con GDM Los factores clave citados por el panel
diagnosticados por la estrategia de una de NIH en su proceso de toma de
sola etapa. decisiones fueron la falta de datos de
Estrategia de dos pasos ensayos clínicos demonio-trando los
En 2013, los Institutos Nacionales de beneficios de la estrategia de un solo paso
Salud (NIH) convocó a una conferencia y los potenciales con-secuencias negativas
de consenso desarrollar-ment de la identificación de un gran grupo de
considerar de diagnóstico mujeres con DMG, incluyendo medicaliza
tion del embarazo con una mayor
utilización de servicios sanitarios y los
costes. Por otra parte, la detección con un
50-g GLT no vuelve a mano de papel en
ayunas y por lo tanto es más fácil de lograr
para muchas mujeres. Tratamiento de
umbral más alto materna hypergly-CEMIA,
como se identifica por el método de dos
pasos, reduce las tasas de macrosomía
neonatal, nacimientos grandes para la
edad gestacional (57), y distocia de
hombro, con de salida creciente pequeño
para la gestational- nacimientos de edad.
ACOG actualiza sus directrices en 2013 y
apoyó la de dos pasos AP-proach (58). El
ACOG recomienda ei-Ther de dos
conjuntos de umbrales de diagnóstico para
la 3-h 100-g OGTT (59,60). Cada uno se
basa en diferentes versiones con-
matemáticos de los umbrales
recomendados originales, que utilizan
sangre completa y métodos no enzimáticos
para determinación de glucosa. Un
reciente secundaria anal-Ysis de datos de
un ensayo clínico aleatorizado de
identificación y tratamiento de
S20 La clasificación y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
meses de vida deben tener una
prueba genética para la diabetes
neonatal inmediata. UN
leve GDM (61) demostró que treat-ment Niños y adultos, diagnosticados en
herencia) debe tener las
fue igualmente beneficiosa en pacientes la edad adulta temprana, que
pruebas genéticas para la
que cumplan sólo los umbrales tienen diabetes no es madurez de aparición Diabe-
inferiores (59) y en aquellos reunión característico de la diabetes tipo 1 tes de los jóvenes. UN
sólo los umbrales más altos (60). Si se o tipo 2 que se produce en las En ambos casos, la consulta con un
utiliza el método de dos pasos, parece generaciones Suc-cesiva (que centro especializado en la genética
ventajoso utilizar los umbrales de sugieren un patrón autosómico de la diabetes se recomienda a
diagnóstico más bajas, como se dominante de menores de soportar la importancia
muestra en el paso 2 en la Tabla 2.6.
de estas mu-taciones y la mejor
Consideraciones futuras manera de acercarse a una mayor
Las recomendaciones contradictorias de evaluación, tratamiento y
los grupos de expertos subrayan el asesoramiento genético.mi
hecho de que existen datos que apoyen
cada estrategia. Una estimación de
costes y beneficios se comparan las dos defectos monogénicas que causan
estrategias concluyó que el enfoque de disfunción de las células B, tales como
un solo paso es rentable sólo si los diabetes neonatal y MODY, representan
pacientes con DMG reciben orientación una pequeña fracción de pacientes con
después del parto y los cuidados para diabetes (, 5%). La Tabla 2.7 describe
prevenir la diabetes tipo 2 (62). Por lo las causas más comunes de la diabetes
tanto, la decisión de qué estrategia para monogénica. Para obtener una lista
poner en práctica debe hacerse con comprehen-siva de causas, ver
base en los valores relativos colocados Diagnóstico Genético de enfermedades
sobre los factores que aún no se han endocrinas (68).
medido (por ejemplo, la disposición a
cambiar la práctica sobre la base de La diabetes neonatal
estudios de correlación en lugar de los Diabetes producen menores de 6 meses
resultados del ensayo de intervención, de edad se denomina diabetes “neonatal”
la infraestructura disponible, y la o “Congeni-tal”, y aproximadamente 80-
importancia de las consideraciones de 85% de los casos puede ser encontrado
costo ). para tener una causa monogénica-ing
Como se han adoptado subyacen (69). diabetes neonatal se
internacionalmente los criterios IADPSG ( produce con mucha menos frecuencia
“una etapa strat-EGY”), una prueba más después de 6 meses de edad, mientras
ha surgido para apoyar la mejora los que la diabetes tipo 1 autoinmune rara vez
resultados del embarazo con ahorro de ocurre antes de los 6 meses de edad.
costes (63) y puede ser el ap-proach diabetes neonatal pueden o bien ser
preferido. Los datos que comparan los transitorio o permanente. diabetes
resultados a toda la población, con un solo transitoria es más a menudo debido a la
paso en comparación con los enfoques de sobreexpresión de los genes en los
dos pasos han sido inconsistentes hasta la cromosomas 6q24-alguna, es recurrente
fecha (64,65). Además, los embarazos en alrededor de la mitad de los casos, y
com-plicado por GDM por los criterios puede ser tratable con icaciones-med
IADPSG, pero no se reconoce como tal, distintos a la insulina. diabetes neonatal
tener resultados compa-rable a embarazos permanente es debido a autosómica
diag-nariz como GDM por los más mutaciones dominantes en los genes que
estrictos criterios de dos pasos (66,67). codifican la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y
Sigue existiendo una fuerte consenso de la subunidad SUR1 (ABCC8) del canal de
que el establecimiento de un enfoque de KATP de células B más comúnmente. El
forma uni para el diagnóstico de GDM diagnóstico correcto tiene implicaciones
beneficiar a los pacientes, cuidadores y críticos porque la mayoría de pa-cientes
responsables políticos. estudios de con diabetes neonatales relacionadas
resultados a largo plazo son actualmente KATP-exhibirán un mejor control de la
en curso. glucemia durante el tratamiento con altas
dosis orales sulfo-nylureas en lugar de
diabetes monogénica insulina. gen de la insulina (INS)
SÍNDROMES mutaciones son la segunda causa más
común de diabetes neonatal permanente,
recomendaciones
y, mientras que el tratamiento actualmente
Todos los niños diagnosticados
es la gestión intensiva de insulina, hay
con diabetes en los primeros 6
consideraciones genéticos importantes ya
que la mayoría de las mutaciones que permite ahora un coste-efectiva (71),
causan la diabetes son heredados frecuencia de ahorro de costes, el
dominantemente. diagnóstico genético que se encuentra en-
siglos). MODY se caracteriza por creasingly apoyada por el seguro médico.
alteración de la secreción de insulina con Eso
Madurez-diabetes de inicio de la joven de-efec- mínimas o ninguna en acción de
MODY se caracteriza frecuentemente la insulina (en ausencia de obesidad
por la aparición de hiperglucemia a una coexistente). Se hereda en un patrón
edad temprana (antes de la edad dominante au-tosomal con anormales-
clásica de 25 años, aunque al- dades en al menos 13 genes en diferentes
diagnóstico puede ocurrir en más viejos cromosomas identificados hasta la fecha.
Las formas más frecuencia son GCK-
MODY (MODY2), HNF1A-MODY
(MODY3), y HNF4A-MODY (MODY1).
Clínicamente, los pacientes con
MODY GCK-exhiben suave, estable, en
ayunas hyperglyce-mia y no requieren
terapia antihyperglyce-mic excepto
algunas veces durante el embarazo. Los
pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY
generalmente responden bien a dosis
bajas de sulfonilureas, que se
consideran terapia de primera línea. Las
mutaciones o deleciones en HNF1B
están asociados con quistes renales y
malforma-ciones uterinas (quistes
renales y [RCAD] síndrome de
diabetes). Otras formas
extremadamente raros de MODY se han
reportado a la participación de otros
genes del factor de transcripción
siguien-ing PDX1 (IPF1) y NeuroD1.

Diagnóstico
Un diagnóstico de una de las tres formas más
comunes de MODY incluyendo GCK-MODY,
HNF1A-MODY, y HNF4A-MODY permite más
terapia rentable (sin terapia para GCK-MODY;
sulfonilureas como la terapia de primera línea
para HNF1A-MODY y HNF4A-MODY).
Además, el diagnóstico puede conducir a la
identificación de otros miembros de la familia
afectados.
Un diagnóstico de MODY debe ser con-
sidered en las personas que tienen
diabetes atípica y varios miembros de la
familia con diabetes no característicos de
la diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque ad-
mittedly “la diabetes atípica” es cada vez
más difícil de definir con precisión en
ausencia de un conjunto definitivo de
pruebas para cualquier tipo de diabetes.
En la mayoría de los casos, la presencia
de autoanticuerpos para la diabetes tipo 1
se opone a la prueba adicional para la
diabetes monogénica, pero la presencia de
autoanticuerpos en pacientes con diabetes
monogénica ha sido re-portado (70). Los
individuos en quienes se sospecha la
diabetes mono- génica deben ser remitidos
a un especialista para eva-luación si está
disponible, y la consulta está disponible en
varios centros. Fácilmente disponible
pruebas genéticas comercial siguiendo los
criterios enumerados a continuación
care.diabetesjournals.org La clasificación y el diagnóstico de la diabetes
S21

Tabla 2.7-mayoría de las causas comunes de la diabetes monogénica (68)
Gene Herencia Características clínicas
MODY
GCK-MODY: estable, no progresiva elevada en ayunas de glucosa
GCK ANUNCIO en sangre;
típicamente no requiere tratamiento; complicaciones microvasculares
son
raro; pequeño aumento en 2-h nivel de PG en OGTT (, 54 mg / dl
[3 mmol / L])
HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la
HNF1A ANUNCIO presentación de
la adolescencia o la adultez temprana; rebajado umbral renal para la
glucosuria;
gran aumento en el nivel PG 2-h en OGTT (0,90 mg / dl [5 mmol / L]);
sensible a
sulfonilureas
HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la
HNF4A ANUNCIO presentación de
la adolescencia o la adultez temprana; puede tener gran peso al
nacer y
hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas
HNF1B-MODY: enfermedad renal en el desarrollo (típicamente quística);
HNF1B ANUNCIO genitourinario
anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota
diabetes neonatal
Permanente o transitoria: restricción del crecimiento intrauterino; posible
KCNJ11 ANUNCIO retraso del desarrollo y convulsiones;
responden a las sulfonilureas
Permanente: restricción del crecimiento intrauterino; requiere
INS ANUNCIO insulina
Transitorio o permanente: RCIU; retraso del desarrollo rara vez; sensible
ABCC8 ANUNCIO a
sulfonilureas
ANUNCIO para Transitorio: restricción del crecimiento intrauterino; macroglosia; hernia
6q24 paterna umbilical; mecanismos incluyen UPD6,
la duplicación paterno o materno defecto de metilación; puede ser
(PLAGL1, HYMA1) duplicaciones tratable
con medicamentos distintos a la insulina
Permanente: hipoplasia de páncreas; malformaciones cardíacas;
GATA6 ANUNCIO pancreático
insuficiencia exocrina; requiere insulina
Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria;
EIF2AK3 Arkansas pancreático
insuficiencia exocrina; requiere insulina
FOXP3 X-linked Permanente: immunodysregulation, poliendocrinopatía, enteropatía
(IPEX) síndrome X-vinculado: diabetes autoinmune; tiroidea
autoinmune
enfermedad; dermatitis exfoliativa; requiere insulina
AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino.
comprendan los patrones de herencia y la
importancia de un diagnóstico correcto.
es fundamental para diagnosticar El diagnóstico de la diabetes características, especialmente
correctamente una de las formas monogénica debe considerarse en niños con fuertes antecedentes
monogénicas de la diabetes, ya que estos y adultos diagnosticados con diabetes
familiares de diabetes)
pacientes pueden ser incorrectamente en la edad adulta temprana con los Stable, hiperglucemia leve en
diag-nariz con diabetes tipo 1 o tipo 2, el siguientes resultados: ayunas (100-150 mg / dl [5.5 a 8.5
plomo-ción a subóptima, incluso mmol / L]), A1C estable entre 5,6 y
7,6% (entre 38 y 60 mmol / mol),
potencialmente dañinos, los regímenes de La diabetes diagnosticada en los
espe-cialmente si no obesos
tratamiento y retrasos en diagnos-ción de primeros 6 meses de vida (con
otros miembros de la familia (72). La infor- casos ocasionales que presentan
más adelante, en su mayoría INS y QUISTICA DIABETES
mación es especialmente crítico para FIBROSIS RELACIONADAS
mutaciones GCK-MODY donde múltiples
las mutaciones ABCC8) (69,74)
Diabetes sin características típicas de recomendaciones
estudios han demostrado que no hay
la diabetes tipo 1 o tipo 2 (diabetes cribado anual de la diabetes
complicaciones sobrevienen en ausencia
asociada negativo autoanticuerpos; relacionada con fibrosis- quística
de terapia hipoglucemiante (73). El
no obesos, que carece de otra con la prueba de tolerancia a la
asesoramiento genético es reco-DED para
metabólica glucosa oral debe comenzar por la
asegurar que las personas afectadas
edad de 10 años en todos los
pacientes con fibrosis quística no
diagnosticado previamente con diabetes relacionada con fibrosis quística
diabetes relacionada con fibrosis (CFRD) es la comorbilidad más común en
quística. segundo personas con fibrosis quística, que se
No se recomienda A1C como producen en aproximadamente el 20% de los
prueba de cribado para la adolescentes y 40-50% de los adultos. Di-
diabetes relacionada con abetes en esta población, en comparación
fibrosis quística.segundo con los individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2,
Los pacientes con diabetes se asocia con un peor estado nutricional,
relacionada con fibrosis quística enfermedad pulmonar inflamatoria más
deben ser tratados con en-sulin severa, y una mayor mortalidad. insuficiencia
para alcanzar los objetivos de insulina es el defecto primario en CFRD.
individualizados glyce-
genéticamente determinada función de las
micrófono. UN
células b y la insulina re-sistance de asociada
A partir de 5 años después del
con infección y en-flammation también puede
diagnóstico de la diabetes
contribuir al desarrollo de CFRD. Abnormali
relacionada con fibrosis quística, se
más suaves lazos de tolerancia a la glucosa
recomienda realizar un seguimiento
son aún más comunes y ocurren a edades
anual de las complicaciones de la
más tempranas que CFRD. Si los individuos
diabetes.mi
con intolerancia a la glucosa deben ser
tratados con reemplazo de insulina no se ha
determinado momento. Aunque la detección
de la diabetes antes de la edad de 10 años
puede identificar el riesgo de progresión a
CFRD en aquellos con tolerancia anormal a la
glucosa ningún beneficio se ha establecido
con respecto al peso, altura, índice de masa
corporal, o la función pulmonar. Medidor de
glucosa-ción continua puede ser más sensible
que la SOG para detectar riesgo de
progresión a CFRD; la forma de la historia,
evidencia que vincula continua de la glucosa
S22 La clasificación y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
independientemente de posttrans-
plantación de riesgo de la diabetes
mellitus.mi
los resultados del seguimiento a los describe las personas que desarrollan
resultados a largo plazo es deficiente, diabetes de nueva aparición siguientes
y su uso no es recomendado para el Varios términos se utilizan en la trans-planta. NODAT excluye los
cribado (75). literatura para describir la presencia del pacientes con diabetes pretrasplante
mortalidad significativamente CFRD ha trasplante diabetes fol-lowing órgano. que era undiag de nariz, así como
des-arrugado con el tiempo, y la diferencia “La aparición de diabetes después del después del trasplante hiper-glucemia
en la mortalidad entre los pacientes con trasplante” (NODAT) es una designación que resuelve por el tiempo de descarga
fibrosis quística con y sin diabetes tiene que tales (80). Otro término “diabetes posttrans-
Considere realizar hábilmente estrechado plantación mellitus” (DMPT) (80),
(76). Hay pocos datos de ensayos clínicos describe la presencia de diabetes en el
en terapia para CFRD. El mayor estudio entorno con independencia de la
comparó tres regi-mens: aspart temporización de inicio de la diabetes
preprandial de insulina, repagli-nide, o después del trasplante.
placebo por vía oral en pacientes con La hiperglucemia es muy común dur-ing
fibrosis quística con diabetes o tolerancia el período posterior al trasplante temprana,
anormal a la glu-cose. Todos los con; 90% de los receptores de aloinjertos
participantes tuvieron una pérdida de peso renales que presentan hiperglucemia en
en el año anterior al tratamiento; cómo- las primeras semanas después del
nunca, en el grupo tratado con insulina, trasplante (80,81). En la mayoría de casos,
esta pat-tern se invirtió, y los pacientes como el estrés o la hiperglucemia inducida
ganó 0,39 (6 0,21) unidades de IMC (P 5 por esteroides se resuelve por el momento
0,02). El grupo repaglinida-tratado tuvo la del alta. Los factores de riesgo para DMPT
ganancia de peso inicial, pero esto no se incluyen tanto los riesgos generales para
mantuvo a los 6 meses. El grupo placebo la diabetes (como la edad, antecedentes
continuó perdiendo peso (77). La insulina familiares de diabetes, etc.), así como los
sigue siendo el tratamiento más factores específicos del trasplante, como el
ampliamente utilizado para CFRD (78). uso de agentes inmunosupresores.
Recomendaciones para el manejo Mientras que la hiperglucemia
clínico de CFRD se pueden encontrar postrasplante es un factor de riesgo
en el documento de posición de la ADA importante para DMPT posterior, un
“Directrices atención clínica de diabetes diagnóstico formal de DMPT se hace de
relacionada con fibrosis quística: una manera óptima una vez que el pa-tient es
declaración de posición de la estable en el mantenimiento de la
Asociación Americana de Diabetes y la inmunosupresión y en ausencia de
Guía de Práctica Clínica de la infección aguda.
Fundación de Fibrosis Quística,
aprobado por el Pediatric Endocrine la El OGTT se considera la prueba
sociedad”(79). Stan-dard oro para el diagnóstico de
DMPT (80,82-84). Sin embargo, el
postrasplante cribado de pacientes que utilizan la
DIABETES MELLITUS glucosa en ayunas y / o A1C puede
recomendaciones
identificar pacientes de alto riesgo que
Los pacientes deben ser requieren evaluación piel-Ther y puede
examinados después de trasplante reducir el número de OGTTs total
de órganos para hiper-glucemia, requerido (85). Actualmente, existe una
con un diagnóstico formal de ser falta de datos clínicos que examinan el
diabetes mellitus postrasplante uso de agentes antidiabéticos en el
mejor hizo una vez que un marco de DMPT para fundamentar las
paciente es estable en un régimen recomendaciones específicas para su
inmunosupresor y en el ab-sencia uso en este popula-ción. Aunque el uso
de una infección aguda. mi de terapias de inmunosupresión-
presionante es un importante
La prueba de tolerancia oral a la
glucosa es la prueba preferida contribuyente al desarrollo de DMPT, el
para hacer un diag-nóstico de riesgo de rechazo del trasplante son
postrasplante dia-betes mellitus. mayores que los riesgos de DMPT y el
segundo papel del proveedor de cuidado de la
regímenes inmunosupresores que diabetes es para el tratamiento de la
se muestran para proporcionar los hiperglucemia apro-priately sin importar
mejores resultados para los el tipo de inmunosupresión supresión
pacientes y la supervivencia del (80).
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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S25

los lapsos periódicos en la auto-
administración puede ayudar a
minimizar la resistencia de los pacientes
a informar de los problemas con la
autogestión. Empatía y el uso de
técnicas de escucha activa, como ques-

3. Médica Integral ciones abiertas, declaraciones
reflexivas, y resumir lo que el paciente
A
s
o
Evaluación y valoración puede ayudar a facilitar
comunicación. percepciones de los
la
ci
a
de comorbilidades pacientes sobre su propia capacidad, o
la auto-eficacia, de autogestionar la
ci
ó
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S25-S32 | DOI: 10.2337 / DC17-S006 diabetes son uno de los factores n
psicosociales importantes relacionados A
con la mejora de los resultados de auto- m
gestión y tratamiento de la diabetes en e
Atención de colaboración centrado en el paciente
la diabetes como ques-ciones abiertas,
ri
Recomendación c
declaraciones reflexivas, y que resume
Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza la a
lo que el paciente puede ayudar a n
escucha activa, provoca preferencias y creencias del paciente, y se facilitar la comunicación. percepciones a
evalúa la alfabetización, y los posibles obstáculos deben ser utilizados de los pacientes sobre su propia d
para optimizar los resultados de salud de los pacientes y la calidad capacidad, o la auto-eficacia, de e
relacionada con la salud de la vida a la atención.segundo autogestionar la diabetes son uno de los D
factores psicosociales importantes ia
Una evaluación médica éxito depende de las interacciones beneficiosas entre el relacionados con la mejora de los b
paciente y el equipo de atención. El modelo de atención crónica (1-3) (véase la resultados de auto-gestión y tratamiento
e
Sección 1 “Promoción de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones”) es
t
de la diabetes en la diabetes como
e
un enfoque centrado en el paciente a la atención que requiere una estrecha relación ques-ciones abiertas, declaraciones s
de trabajo entre el paciente y los médicos involucrados en la planificación del reflexivas, y que resume lo que el
tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo paciente puede ayudar a facilitar la
que puede incluir médicos, enfermeras, asistentes médicos, enfermeras, comunicación. percepciones de los
nutricionistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y pacientes sobre su propia capacidad, o
profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel la auto-eficacia, de autogestionar la
activo en su cuidado. El paciente, la familia o personas de apoyo, el médico y diabetes son uno de los factores
equipo de atención médica deben formular el plan de gestión, que incluye la gestión psicosociales importantes relacionados
de estilo de vida (véase la Sección 4 “Gestión de estilo de vida”). con la mejora de los resultados de auto-
metas y planes de tratamiento deben ser creados con los pacientes en gestión y tratamiento de la diabetes en
función de sus preferencias individuales, valores y objetivos. El plan de la diabetes
manejo debe tener en cuenta la edad del paciente, la capacidad cognitiva,
la escuela / horario de trabajo y-ciones condi, las creencias de salud,
sistemas de apoyo, los patrones de alimentación, actividad física, situación
social, las preocupaciones financieras, factores culturales, alfabetización y
aritmética (mathemat- ical habilidades de alfabetización), complicaciones
de la diabetes, enfermedades concomitantes, las prioridades de salud,
otras condiciones médicas, las preferencias para el cuidado y la esperanza
de vida. Diversas estrategias y técnicas deben ser utilizados para apoyar
los esfuerzos de autogestión de los pacientes, en cluding proporcionar
educación en las habilidades de resolución de problemas para todos los
aspectos de la gestión de la diabetes.
comunicaciones del proveedor con los pacientes / familias deben reconocer que
varios factores afectan la gestión de la glucemia, sino también hincapié en que los
planes de tratamiento en colaboración devel-artículo de opinión y un estilo de vida
saludable puede mejorar significativamente la enfermedad viene de fuera y el
bienestar (4-7). Por lo tanto, el objetivo de la comunicación médico-paciente es
establecer una relación de colaboración y para evaluar y tratar las barreras de
autogestión sin culpar a los pacientes para el “incumplimiento” o “falta de
adherencia”, cuando los resultados de la autogestión no son óptimas (8). Los
términos familiares “incumplimiento” y “falta de adherencia” denotan un papel
pasivo, obediente para una persona con diabetes en “siguiendo las órdenes del
médico” que está en contradicción con el papel que las personas activas con
diabetes toman en la dirección de la decisión del día a día decisiones, la
planificación, el monitor-ción, evaluación, y la resolución de problemas involucrados
en la auto-manejo de la diabetes. Utilizando un enfoque sin prejuicios que normaliza
Cita sugerida: American Diabetes Associa-ción. evaluación médica completa y tan-sessment de
comorbilidades. Segundo. 3. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl. 1): S25-S32
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

EVALUACIÓN MÉDICA y comorbilidades
S26 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
para dejar de fumar; y oph-thalmological,
dental y podología re-ferrals. referencias
adicionales deben estar dispuestas según sea
(9-13) y debe ser un objetivo de la necesario (Tabla 3.2). Clini-ticos deben y la implementación de un enfoque
evaluación ongo-ción, la educación garantizar que las personas con diabetes son para el control glucémico con el
del paciente, y la planificación del examinados adecuadamente para paciente es una parte, no es el
tratamiento. complicaciones y comorbilidades. Que se único objetivo, de la atención.
discute
Inmunización
Evaluación médica completa recomendaciones
recomendaciones Proporcionar vacunas de rutina para
Una evaluación médica completa debe chil-dren y adultos con diabetes
llevarse a cabo en la visita inicial a accord-ción a las recomendaciones
relacionadas con la edad. do
Confirmar el diagnóstico y Se recomienda la vacunación anual
clasificación de la contra la gripe para todas las
diabetes.segundo
personas con diabetes $ 6 meses de
Detectar complicaciones de la
edad.do
diabetes y condiciones
Se recomienda la vacunación contra
comórbidas potenciales. mi
la neumonía para todas las
Anterior examen de control y personas con diabetes de 2 a 64
tratamiento de los factores de
años de edad con la vacuna
riesgo en pacientes con
antineumocócica de polisacáridos
diabetes estab-cado. mi
(PPSV23). A la edad $ 65 años,
Iniciar participación del administrar la vacuna neumocócica
paciente en la formulación de
conju-gate (PCV13) al menos 1 año
un plan de gestión de la
después de la vacunación con
atención. segundo
PPSV23, fol-lowed por otra dosis de
Desarrollar un plan de cuidado
continuo.segundo PPSV23 vacuna al menos 1 año
después de la PCV13 y al menos 5
años después de la última dosis de
La evaluación médica completa (Tabla 3.1)
PPSV23 .do
incluye las evaluaciones iniciales y ongo-
Administrar serie de 3 dosis de la
ing, la evaluación de com-plicaciones,
vacuna HEPA-titis B para adultos
evaluación psicosocial, gestión de
no vacunados con diabetes que
condiciones comórbidas, y de compromiso
tienen la edad 19-59 años.do
del paciente a través de salida del
Considere la administración de 3
proceso. El objetivo es proporcionar la
dosis se-rios de la vacuna contra
información al equipo médico para Opti-
la hepatitis B para adultos-un
Mally apoyo a un paciente. Además de la
vacunados con diabetes que
historia clínica, el examen físico y pruebas
tienen la edad $ 60 años. do
de laboratorio, los proveedores deben
evaluar los comportamientos-di abetes de En cuanto a la población en general, todos
autogestión, nutri-ción y la salud los niños y adultos con diabetes deben
psicosocial (véase la Sección 4 “Gestión recibir las vacunas (15,16) según las
de estilo de vida”) y dar GUID-ANCE en recomendaciones específicas por edad. El
las vacunas de rutina. Tenga en cuenta la niño y el calendario de vacunación de los
evaluación del patrón de sueño y dura- adolescentes es en vano a cada vez
ción; un reciente meta-análisis encontró http://www.cdc.gov/vaccines/ horarios /
que la mala calidad del sueño, el sueño HCP / imz / niño-adolescent.html, y el
corto y largo sueño se asociaron con un calendario de vacunación de adultos es en
mayor nivel de A1C en personas con vano-poder en http: // www .cdc.gov /
diabetes tipo 2 (14). vacunas / horarios / HCP / imz / adult.html.
El estilo de vida y la atención psicosocial
Los Centros para el Control y
son los pilares de la gestión de la diabetes.
Prevención de Enfermedades (CDC)
Los pacientes deben ser referidos para la
Comité Asesor sobre Prácticas de
educación autocontrol de la diabetes
Inmunización (ACIP) reco-mienda la
(DSME), la diabetes auto-gestión sup-puerto
influenza y neumococo vac-cines para las
(AACD), terapia de nutrición médica (MNT), y
personas con diabetes (http: //
las preocupaciones de salud psicosocial /
www.cdc.gov/vaccines/schedules).
emocionales si está indicado. Los pacientes
deben recibir servicios de atención preventiva
Influenza
recomendadas (por ejemplo, vacunas,
La gripe es una común, prevenible en-
detección de cáncer, etc.); asesoramiento
infecciosas enfermedad asociada con una
alta mortalidad y morbilidad en celíaca poco después del
poblaciones vulnera-bles incluidos los diagnóstico.mi
jóvenes y los ancianos y las personas con
dis-facilidades crónicas. En un estudio de La neumonía neumocócica Las personas con diabetes tipo 1 son en
casos y controles, se encontró que la Como la gripe, la neumonía neumocócica es in-arrugado riesgo para otras autoinmunes
vacuna contra la influ-enza para reducir la una enfermedad frecuente, prevenible. Las dis-facilidades incluyendo la enfermedad
diabetes relacionada con el ingreso en el personas con diabetes pueden tener un de tiroides, insuficiencia suprarrenal
hospital hasta en un 79% durante las mayor riesgo para la forma bacteriémica de primaria, enfermedad celíaca, gastritis
epidemias de gripe (17). neumocócica en-fection y se ha informado autoinmune, hepatitis autoinmune,
que tienen un alto riesgo de bacteriemia dermatomiositis, y la miastenia gravis
nosocomial, con una tasa de mortalidad tan
alta como 50% (18). Todos los pa-cientes con
diabetes 2 años de edad y mayores deben
recibir la vacuna antineumocócica de
polisacáridos (PPSV23). Hay pruebas
suficientes para apoyar que los adultos con
diabetes, de 65 años de edad tienen
serológico adecuado y re-sponses clínicos
para estas vacunas (19). La Asociación
Americana de Diabetes (ADA)
recomendaciones en-dorses de los CDC
ACIP que todos los adultos de 65 años de
edad o mayores deben recibir una dosis de la
vacuna neumocócica conjugada (PCV13),
seguido de una dosis de PPSV23 al menos 1
año más tarde (y por lo menos 5 años
después de su dosis PPSV23 anterior).
Hepatitis B
En comparación con la población general,
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
tienen mayores tasas de hepatitis B. Esto
puede ser debido al contacto con la sangre
infectada o por medio de un uso
inadecuado equipos (dispositivos de
monitorización de glucosa o agujas
infectadas). Debido a la mayor
probabilidad de trans-misión, la vacuna
contra la hepatitis B es reco-arreglada para
adultos con diabetes.

EVALUACIÓN DE
COMORBILIDADES
Además de evaluar relacionadas con la
diabetes compli-caciones, los médicos y
sus pacientes deben ser conscientes de
las comorbilidades comunes que afectan a
las personas con diabetes y pueden
complicar la gestión (20-24).
comorbilidades la diabetes son
condiciones que afectan a las personas
con diabetes con más frecuencia que las
personas de la misma edad sin diabetes.
La siguiente lista incluye muchas de las
comorbilidades comunes observados en
los pacientes con diabetes, pero no es
necesariamente inclusiva de todas las
condiciones que han sido reportados.

Enfermedades autoinmunes

Recomendación
Considere la detección de
pacientes con diabetes tipo 1
para la enfermedad tiroidea
autoinmune y la enfermedad
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S27

Tabla 3.1 Componentes-de la evaluación médica integral de la diabetes *
Historial médico
do La edad y características de aparición de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabética, laboratorio asintomática hallazgo)
do Los patrones de alimentación, el estado nutricional, la historia de peso, los comportamientos de sueño (patrón y duración),
y los hábitos de actividad física; nutrición educación y apoyo conductual historia y necesidades
do uso de la medicina complementaria y alternativa
do La presencia de comorbilidades comunes y las enfermedades dentales
do Pantalla para la depresión, la ansiedad y los trastornos alimentarios utilizando validado y
medidas apropiadas ** do Pantalla para la diabetes de socorro utilizando validado y medidas
apropiadas **
do Detectar problemas psicosociales y otras barreras para autocontrol de la diabetes, tales como limitado , y los recursos financieros de
apoyo logístico do Historia de consumo de tabaco, consumo de alcohol y el consumo de sustancias
do educación sobre la diabetes, la autogestión, y la historia de apoyo y las necesidades
do Revisión de los regímenes de tratamiento anteriores y la respuesta al tratamiento
(registros de A1C) do Evaluar para tomar la medicación comportamientos y las
barreras a la adherencia a la medicación
do Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de
los datos del paciente do frecuencia de cetoacidosis
diabética, gravedad y la causa
do episodios de hipoglucemia, la conciencia y la frecuencia y
las causas do Historia de aumento de la presión arterial,
lípidos anormales
do Las complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía (sensorial, incluyendo la historia de lesiones del pie;
autonómica, incluyendo disfunción sexual y la gastroparesia)
do Las complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria del corazón, enfermedad cerebrovascular, y
enfermedad arterial periférica do Para las mujeres con capacidad de procrear, revisión de la anticoncepción y
la planificación previa a la concepción
Examen físico
do Altura,peso y BMI; crecimiento y desarrollo de la pubertad en niños y adolescentes do
determinación de la presión de la sangre, incluyendo las mediciones ortostáticos cuando esté
indicado
do examen del fondo de ojo
do la palpación tiroidea
do Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, de inyección de la insulina o
un conjunto de infusión sitios de inserción) do Examen amplio pies
Inspección
La palpación de pulsos pedio y tibial posterior
Presencia / ausencia de reflejos rotuliano y Aquiles
Determinación de la propiocepción, la vibración, y la sensación de monofilamento
La evaluación de laboratorio
do A1C, si los resultados no están disponibles dentro de los
últimos 3 meses do Si no se realiza / disponible en el último
año
Perfil lipídico en ayunas, incluyendo total, LDL y colesterol HDL y los triglicéridos, según sea necesario
Pruebas de función hepática
Detectar albúmina a creatinina relación urinaria
La creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada
hormona estimulante del tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

* La evaluación médica completa idealmente se debe hacer en la visita inicial, a pesar de los diferentes componentes se pueden hacer según proceda, en las
visitas de seguimiento. ** Consulte la declaración de posición de la ADA “Atención psicosocial para personas con diabetes” para obtener detalles adicionales sobre
medidas de detección específicas de la diabetes (65).
mareas en la enfermedad celíaca) (véase
el capítulo 12 “niños y adolescentes”).
(25,26). La diabetes tipo 1 también puede factores de riesgo compartido entre la
ocurrir con otras enfermedades Cáncer diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada,
autoinmunes en el contexto de los La diabetes está asociada con un mayor obesidad e inactividad física), pero también
trastornos genéticos específicos o riesgo de los cánceres de hígado, puede deberse a factores relacionados con la
síndromes autoinmunes Pol-yglandular páncreas, en-dometrium, colon / recto, diabetes (29), como la que subyace
(27). En las enfermedades autoinmunes, el mama, y blad-der (28). La asociación tratamientos mal-estar fisiología o la diabetes,
sistema inmunológico sys-tem no logra puede resultar de aunque la evidencia de estos enlaces es
mantener la auto-tolerancia a péptidos escaso. Los pacientes con diabetes deben
spe-especí- dentro de los órganos diana. ser encour de edad a someterse a pruebas
Es probable que muchos factores de detección de cáncer recomendadas por
desencadenantes de la enfermedad edad y sexo apropiados y reducir sus factores
autoim-mune; sin embargo, los factores de riesgo modificables (cáncer de la
desencadenantes-ing comunes son obesidad, la inactividad física y tabaquismo).
conocidos por sólo algunas condiciones
autoinmunes (es decir, gliadina pep-
Deterioro cognitivo / demencia
Recomendación
En las personas con deterioro
ser adaptado para evitar
cognitivo / demencia, intensivo de la significativa hy-
glucosa con-trol no se puede poglycemia.segundo
esperar que reme-diata déficit. El
tratamiento debe La diabetes está asociada con un mayor
riesgo signifi-cativamente y tasa de
disminución Cogni-tivo y un mayor
riesgo de

Tabla 3.2 Referencias para la gestión
de la atención inicial
do profesional de dilatada anual de
cuidado de los ojos examen de la
vista
do La planificación familiar para
las mujeres de edad
reproductiva
do dietista registrado para MNT
DSME / AACD
Dentista para un examen dental y
periodontal integral
profesional de la salud mental, si está
indicado
S28 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
terapia de la glucemia puede ayudar a
prevenir la hipoglucemia en personas
con disfunción Cogni-tiva.
demencia (30,31). Un reciente metanálisis Cochrane revisión encontró
Nutrición
de estudios observacionales prospectivos insuficiente evi-dencia para
En un estudio, la adherencia a la dieta
en personas con diabetes mostró un recomendar cualquier cambio en la
mediterrá-rráneo correlacionada con la
aumento del riesgo del 73% de todos los dieta para la prevención o el
mejora de la función cognitiva (39). Sin
tipos de demencia, un mayor riesgo de tratamiento de la disfunción Cogni-
embargo, un reciente
demencia Alzheimer 56%, y 127% más de tivo (40).
riesgo de la demencia vascular en
Las estatinas
comparación con los individuos sin
Una revisión sistemática ha informado de
diabetes (32). Lo contrario también es
que los datos no apoyan un efecto adverso
cierto: las personas con Alzheimer Demen-
de las estatinas sobre la cognición (41). La
tia son más propensos a desarrollar
Administración de Alimentos y Fármacos
diabetes que las personas sin Alzheimer
de Estados Unidos (FDA) de las bases de
Demen-tia. En un estudio prospectivo de
datos de vigilancia postmar-KETING
15 años de com-comunitarias que habitan
también han puesto de manifiesto una baja
las personas .60 años de edad, la
tasa de informes de eventos relacionados
presencia de diabetes al inicio del estudio
con el cognitivos adversos, incluyendo la
aumentó sig-nificativamente la incidencia
disfunción cognitiva o demencia, siendo el
por edad y sexo ajustados de todas las
tratamiento con estatinas, similar a las
causas de demencia, enfermedad de
tasas observadas con otros cardiovascu-
Alzheimer y la demencia vascular en
comúnmente prescrito medicamentos lar
comparación con las tasas en aquellos con
(41). Luego el temor de deterioro cognitivo
tolerancia a la glucosa normal (33).
no debe ser una barrera para el uso de
estatinas en personas con diabetes y un
La hiperglucemia
alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
En las personas con diabetes tipo 2, el
grado y la duración de la hiperglucemia Enfermedad del hígado graso
son re-RELAClONADAS a la demencia. Las elevaciones de transaminasas
Más rápida disminución cognitiva se hepáticas con-centraciones se asocian
asocia tanto con el aumento de A1C y con mayor índice de masa corporal,
mayor duración de la diabetes (34). La circunferencia de la cintura, y los niveles
acción para controlar el riesgo de triglycer-IDE y los niveles de
cardiovascular en Diabetes (ACCORD) colesterol HDL bajas. En un análisis
estudio encontró que cada nivel A1C 1% prospectivo, Diabe-tes se asoció
más alto se asoció con una menor función significativamente con enfermedad
cognitiva en individu-ALS con diabetes tipo hepática crónica no alcohólica en-cident
2 (35). Sin embargo, el estudio ACCORD y con carcinoma hepatocelular (42). Las
no encontró diferencias en los resultados intervenciones que mejoran anomalías
cognitivos en los participantes RAN-domly metabólicas en pacientes con diabetes
asignado a un control glucémico intensivo (la pérdida de peso, control de la
y estándar, el apoyo a la reco-mendación glucemia, y tratan-ment con fármacos
que el control intensivo de la glucosa no específicos para hyperglyce-mia o
debe ser aconsejado para la mejorar la dislipidemia) también son beneficiosos
unificación de la función cognitiva en para el hígado graso (43,44).
personas con tipo 2 diabetes (36).
Las fracturas
La hipoglucemia
el riesgo de fractura de cadera con la edad
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia específica se incrementa en personas con
grave se asocia con una reducción de la tanto de tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la
función cognitiva, y los que tienen una diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en
mala función cognitiva tenga ambos sexos (45) signifi-cativamente. La
hipoglucemia más severa. En un diabetes tipo 1 está asociado con la
estudio a largo plazo de más edad pa- osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, un
cientes con diabetes tipo 2, los aumento del riesgo de fractura de cadera
individuos con uno o más episodio se ve mayor densidad-pesar des mineral
grabado de hipoglucemia grave tenían ósea (BMD) (46). En tres grandes estudios
un paso a paso en-pliegue en el riesgo de observación de los adultos mayores, el
de la demencia (37). Del mismo modo, cuello femoral T score de DMO y la
el estudio ACCORD encontró que a Organización Mundial de la Salud Frac-
medida que disminuye la función tura Herramienta de Evaluación de
cognitiva, el riesgo de hipoglucemia Riesgos (FRAX) puntuación se asociaron
grave aumentó (38). Adaptación de la con fracturas de cadera y de otros sitios.
El riesgo de fractura fue mayor en par- protocolo de cribado (52). La prueba A1C
ticipantes con diabetes en comparación subestima glyce-mia en las personas con
con aquellos sin diabetes para una VIH y no es-Recomen dado para el
puntuación T dada y la edad para una población en general e incluir diagnóstico y puede presentar desafíos
puntuación FRAX dado (47). Pro-veedores suplementos de vitamina D. Para los para el seguimiento (53). En las personas
deben evaluar la historia y los factores de pacientes con diabetes tipo 2 con con prediabetes, la pérdida de peso a
riesgo de fracturas en pacientes mayores factores de riesgo de fractura, través de una alimentación sana y la
con diabetes y recomendar la medición de tiazolidinedionas (48) y el actividad física puede reducir la progresión
la DMO si es apropiado para la edad del cotransportador de glucosa sodio-2 hacia la diabetes. Entre los pacientes con
paciente y el sexo. inhibidores (49) debe utilizarse con VIH y la diabetes,
precaución.

La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva, tanto en alta
frecuencia y rangos de baja / media
frecuencia, es más común en personas
con diabetes que en aquellos sin, tal vez
debido a la neuropatía y / o enfermedad
vascular. En un análisis de la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES), la discapacidad auditiva era
aproximadamente dos veces más
frecuente en las personas con diabetes en
comparación con los que tienen de salida,
después de ajustar por la edad y otros
factores de riesgo para el deterioro (50) de
la audición.

VIH

Recomendación
Los pacientes con VIH deben ser
examinados para la diabetes y la
prediabetes con un nivel de glucosa en
ayunas cada 6- 12 meses antes de
comenzar la terapia antirretroviral y 3
meses después de iniciar o cambiar la
terapia antirretroviral. Si los resultados
del cribado iniciales son normales,
comprobando ayuno glu-cose se
recomienda cada año. Si se detecta
predi-abetes, continuará para medir los
niveles de glucosa en ayunas ev-ery 3-
6 meses para vigilar a favor de
progresión a la diabetes.mi

El riesgo de diabetes aumenta con ciertos
inhibidores de la pro-tease (IP) y los
inhibidores de la transcriptasa re-verse
nucleósidos (NRTI). la diabetes de nueva
aparición se estima que ocurre en más del
5% de los pacientes infectados por el VIH
en los IP, mientras que más del 15%
puede tener prediabetes (51). Inhibidores
de la proteasa están asociados con
resistencia a la insulina y también puede
conducir a la apoptosis de las células B
pancreáticas. NRTI también afectan a la
distribución de grasa (tanto lipohy-
pertrophy y lipoatrofia), que es Asso-ciados
con resistencia a la insulina.
Las personas con VIH están en mayor
riesgo de desarrollar diabetes y
prediabetes en las terapias antirretrovirales
(ARV), por lo que se recomienda un
care.diabetesjournals.org Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades S29
aquellos sin (62,63). La evidencia
actual sugiere que la enfermedad
periodontal resultados de la diabetes
atención sanitaria preventiva utilizando un AF-efec- negativamente, aunque la diagnósticos son considerablemente más
enfoque similar al que se utiliza en evidencia de los beneficios del com-mon en personas con diabetes que
pacientes sin VIH es fundamental para tratamiento sigue siendo controvertido para aquellos sin la enfermedad (64).
reducir los riesgos de complicaciones (24). Symp-tam, tanto clínicas y subclínicas,
microvascu-lar y macrovasculares. que interfieren con la capacidad de la
Para los pacientes con VIH y la Trastornos psicológicos / emocionales persona para llevar a cabo autocontrol de
hiperglucemia asociada a ARV, puede ser Prevalencia de clínicamente significativa la diabetes deben ser atendidas. la
apropiado considerar suspender los agentes psico-patología en personas con diabetes angustia de la diabetes se trata en la
ARV problemático si alterna-tivas seguras y oscila a través de categorías de Sección 4 “Gestión de estilo de vida”, ya
efectivas están disponibles (54). Antes de diagnóstico, y algunos que este estado es muy común y distinta
hacer sustituciones ARV, considerar de un trastorno psicológico (65).
cuidadosamente el posible efecto sobre el
control virológico del VIH y los posibles Desórdenes de ansiedad
efectos adversos de los nuevos agentes recomendaciones
antirretrovirales. En algunos casos, los Consideremos el cribado para la
agentes antihypergly-CEMIC pueden todavía ansiedad en las personas que
ser necesario. presentan ansiedad o
preocupaciones con respecto a las
Bajos niveles de testosterona en los complicaciones de la diabetes, las
hombres inyecciones de insulina o infusión, la
Los niveles medios de testosterona son
toma de medicamentos, y / o
más bajos en los hombres con diabetes en
hipoglucemia que interfieren con las
comparación con los hombres de la misma
conductas de autocuidado y los que
edad que no tienen diabetes, pero obe-
expresan temor, terror o
sidad es un factor de confusión importante
pensamientos irracionales y / o
(55). El tratamiento en los hombres
muestran síntomas de ansiedad
asintomáticos es controvertido. La
tales como las conductas de
evidencia de que el reemplazo de evitación, comportamientos
testosterona afecta a los resultados se repetitivos excès-siva, o retraimiento
mezcla, y las recientes directrices no se social. Y someter a tratamiento si la
recomienda la prueba o el tratamiento de ansiedad está presente.segundo
los hombres sin síntomas (56).
Las personas con hipoglucemia
Apnea obstructiva del sueño no-conciencia, que pueden co-
las tasas ajustadas por edad de la apnea ocurrir con el miedo a la
obstructiva del sueño, un factor de riesgo hipoglucemia, deben ser
para la enfermedad cardiovascular, son tratados mediante la formación
significativamente más altas (de 4 a 10 de la conciencia de glucosa en
veces) con la obesidad, especialmente la sangre (u otra intervención
obesidad central (57). La prevalencia de similar basada en la evidencia)
apnea obstructiva del sueño en la popula-
para ayudar a restablecer la
ción con diabetes tipo 2 puede ser tan alta
conciencia de la hipoglucemia y
como 23%, y la prevalencia de cualquier
reducir el miedo a la
respiración desordenada del sueño puede
hiperglucemia.UN
ser tan alta como 58% (58,59). En los
participantes obesos en-rodado en la Los síntomas de ansiedad y disor-ders
Acción por la Salud en Diabetes (Look
diagnosticables (por ejemplo, trastorno de
Ahead) de prueba, que superó el 80%
ansiedad generalizada, trastorno
(60). tratamiento Sleep apnea (estilo de dismórfico corporal, trastorno obsesivo-
vida modifi-cación, la presión positiva compulsivo, fobias específicas, y trastorno
continua en la vía aérea, aparatos orales,
de estrés postraumático) son comunes en
y la cirugía) mejora significativamente la
las personas con diabetes (66). El Sistema
calidad de vida y el control de la presión de Vigilancia de Factores de Riesgo del
arterial. La evidencia de un efecto del Comportamiento (BRFSS) estimó que la
tratamiento sobre la glucemia con-trol se
prevalencia de ansiedad generalizada
mezcla (61).
disor-der a ser del 19,5% en las personas,
ya sea con diabetes tipo 1 o tipo 2 (67).
Enfermedad periodontal Las preocupaciones comunes específicas
La enfermedad periodontal es más de la diabetes incluyen miedos
grave, y puede ser más frecuente, en relacionados con la hiperglucemia (68,69),
pacientes con diabetes que en que no cumplan con los objetivos de
glucosa en sangre (66), y las inyecciones pacientes con el tipo 1 o tipo 2 di-abetes
de insulina o de infusión (70). Aparición de (80). Por lo tanto, la detección de rutina
complicaciones presenta otro punto crítico para los síntomas depresivos se indica en
cuando puede ocurrir la ansiedad (71). ansiedad general es un predictor de la esta población de alto riesgo, incluyendo
ansiedad relacionados con la inyección y se las personas con prediabetes (en
asocia con el miedo a la hipoglucemia particular aquellos que tienen sobrepeso),
(69,73). El miedo a la hipoglucemia y la tipo 1 o diabetes tipo 2, diabetes mellitus
hipoglucemia asintomática a menudo co- gestacional y
ocurren, y las intervenciones dirigidas a tratar
uno a menudo se benefician tanto (74). El
miedo a la hipoglucemia puede explicar
evitar-ance de comportamientos asociados
con la reducción de la glucosa, tales como el
aumento de las dosis de insulina o la
frecuencia de monitoreo. Si se identifica el
miedo a la hipoglucemia y una persona no
tiene síntomas de hipoglucemia, un programa
estruc-rado, formación de conciencia de
glucosa en sangre, entregada en la rutina
prác-tica clínica, puede mejorar la A1C,
reducir la tasa de hipoglucemia grave, y
restaurar conciencia hypogly-CEMIA (75,76).

Depresión

recomendaciones
Los proveedores deben considerar
una evaluación anual de todos los
pacientes con dia-betes,
especialmente aquellos con una
historia de auto-reporte de la
depresión, los síntomas
depresivos con medidas de
detección de la depresión
apropiados para su edad,
reconociendo que la evaluación
adicional será necesario que los
individuos que tienen un resultado
positivo.segundo
A partir del momento del diagnóstico
de complica-ciones o cuando hay
cambios significativos en el estado
médico, tenga en cuenta la
evaluación de la depresión.segundo
Las referencias para el tratamiento
de Depres-sión se deben hacer a
los proveedores de salud mental
con experiencia en el uso de
terapia cognitivo conductual,
terapia interpersonal, u otros
métodos de tratamiento basados
en la evidencia en relación con el
cuidado de colaboración con el
equipo de tratamiento de la
diabetes de la pa-tient.UN

Historial de depresión, depresión actual, y
el uso de medicamentos antidepresivos
son factores de riesgo para el desarrollo de
la diabetes tipo 2, especialmente si el indi-
viduo tiene otros factores de riesgo como
la obe-sidad y la historia familiar de
diabetes tipo 2 (77-79 ). síntomas
depresivos elevados y trastornos
depresivos afectan a una de cada cuatro
S30 Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
comúnmente reportado com-. Para las
personas con diabetes tipo 2 tratados
con insulina, en tentional es también con
la diabetes después del parto. frecuencia re-portado omisión (88). Las Al evaluar los síntomas de una
Independientemente del tipo de Diabe-tes, personas con diabetes y los trastornos alimentación disor-teles o alterado en
las mujeres tienen tasas significativamente de la alimentación diagnosticables personas con diabetes, etiología y la
más altas de depresión que los hombres tienen altas tasas de trastornos motivación para el comportamiento debe
(81). psiquiátricos comórbidos (89). Las ser considerado (85,91). medicación Ad-
un seguimiento sistemático con personas con diabetes tipo 1 y junctive tales como el péptido 1 agonistas
medidas validadas por el paciente trastornos de la alimentación tienen de los receptores de tipo glucagón (92)
adecuado puede ayudar a identificar si se altas tasas de diabetes angustia y el puede ayudar a los individuos no sólo para
justifica la remisión. La remisión de los miedo a la hipoglucemia (90). satisfacer la glucemia tar-consigue sino
síntomas o trastornos depresivos en también para regular el hambre y la
pacientes adultos sugiere la necesidad de ingesta de alimentos, teniendo así el
un seguimiento continuo de la recurrencia potencial de re-duce hambre incontrolable
de la depresión en el contexto de la y síntomas bulímicos.
atención habitual (77). La integración de la Enfermedad mental grave
atención de salud mental y física puede recomendaciones
mejorar los resultados. Cuando un
Anualmente examinar a las
paciente está en terapia psicológica personas a quienes se
(terapia de conversación), el pro-veedor de prescriben medicamentos
salud mental debe ser incorporado en el antipsicóticos atípicos para la
equipo de tratamiento de la diabetes (82). prediabetes o diabetes.
segundo
Desordenada conducta alimentaria
Si un medicamento antipsy-chotic
recomendaciones segunda generación se prescribe
Los proveedores deben considerar para adolescentes o adultos con
reevalu-Ating el régimen de diabetes, cambios en el peso, de
tratamiento de personas con la glucemia con-trol, y los niveles
diabetes que presentan síntomas de colesterol deben ser
de comportamiento desordenado cuidadosamente controlados y el
de comer, un trastorno alimentario, régimen de tratamiento deben ser
o patrones alterados de reas-sessed.do
comer.segundo Incorporar el monitoreo de las
Considere la detección de disor- actividades de cuidado de la
teles o comer rompió usando diabetes en los objetivos del
medidas de detección validados tratamiento en personas con
cuando la hiperglucemia y la diabetes y enfermedad mental
pérdida de peso sin explicación grave.segundo
son basado en comportamientos
auto-reportados relacionados con
Los estudios de los individuos con
la dosificación de la medicación,
enfermedad grave hombres-tal,
plan de alimentación y actividad
particularmente la esquizofrenia y otros
física. Además, se recomienda
trastornos del pensamiento, se muestran
una revisión del régimen médico
sig-nificativamente mayores tasas de tipo 2
para identificar los efectos
dia-betes (93). Las personas con
relacionados con el tratamiento
esquizofrenia deben ser monitorizados
poten-ciales sobre el hambre de
para la diabetes tipo 2 debido a la
admisión / calórica.segundo
comorbilidad conocida. pensamiento
ordenado-Dis y el juicio se puede esperar
prevalencia estimada de alteraciones para que sea difícil para participar en
alimentarias y trastornos alimenticios comportamientos que reducen los factores
diagnosticables en personas con de riesgo para la diabetes tipo 2, como la
diabetes varía (83-85). Para las contenida comer-ción para el control de
personas con diabetes tipo 1, la omisión peso. Se recomienda una gestión
de insulina causando gli-cosuria con el coordinada de la diabetes o prediabetes y
fin de bajar de peso es el más enfermedades mentales graves para lograr
comúnmente reportado desordenada los objetivos de tratamiento de la diabetes.
conducta alimentaria (86,87); en Además, los que tomaban segunda
personas con diabetes tipo 2, los generación (atípicos) antipsicóticos tales
atracones (ingesta excesiva de como olanza-pino requieren un mayor
alimentos con un sentido acompaña de seguimiento debido a un aumento en el
pérdida de control) es el más
riesgo de diabetes tipo 2 asociada con ACIP niños / adolescentes Grupo de Trabajo de
este medicamento (94). Inmunización. Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización calendarios de vacunación reco-
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4. Gestión de estilo de vida Asociación Americana de
Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S33-S43 | DOI: 10.2337 / DC17-S007
DSME y AACD, y las actuales
normas nacionales ellas (1,2) de
El estilo de vida es un aspecto fundamental del tratamiento de la diabetes y guía, se basan en la evidencia de
la diabetes incluye educación para el autocuidado (DSME), el apoyo sus beneficios. En concreto, DSME
autocontrol de la diabetes (AACD), terapia de nutrición, actividad física, ayuda a las personas con diabetes
tabaquismo asesoramiento para dejar, y el cuidado psy-chosocial. Los para identificar e implementar
pacientes y proveedores de atención debe centrarse en conjunto sobre la estrategias efectivas de autogestión
forma de Opti-Mize estilo de vida desde el momento de la evaluación y hacer frente a la diabetes en los
médica inicial, a lo largo de todas las evaluaciones posteriores y cuatro puntos críticos de tiempo
seguimiento, y durante la evaluación de las complicaciones y tratamiento (descritas a continuación) (1).
de las enfermedades comórbidas con el fin de mejorar el cuidado de la AACD curso ayuda a las personas
diabetes . con diabetes a mantener un
autocontrol eficaz durante toda la
Educación sobre la Diabetes AUTOGESTIÓN Y SOPORTE vida de la diabetes, ya que se
recomendaciones enfrentan a nuevos retos y los
De conformidad con las normas nacionales para la educación y el apoyo avances en el tratamiento que se
autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar
disponga (3).
en la educación de auto-control de la diabetes a fin de facilitar el
conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de
la diabetes y en el autocontrol de la diabetes apoyo para ayudar con la
implementación y habilidades y comportamientos necesarios para la auto-
administración continua, tanto en el diagnóstico y el mantenimiento según sea
necesario a partir de entonces.segundo
Efectiva la autogestión y la mejora de los resultados clínicos, estado
de salud y calidad de vida son los objetivos fundamentales de la
educación y el apoyo autocontrol de la diabetes que deben ser
medidos y controlados como parte de la atención habitual.do
Diabetes educación y apoyo a la autogestión deben ser centrados en
el paciente, respetuoso, y que responda a las preferencias
individuales de los pacientes, las necesidades y los valores y deben
ayudar a guiar las decisiones clínicas.UN
Diabetes programas de educación de autocuidado y de apoyo tienen
los elementos nece-sary en sus planes de estudio para retrasar o
prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. Por lo tanto, los programas
de educación de la diabetes auto-gestión y de apoyo deben ser
capaces de adaptar su contenido cuando la prevención de la diabetes
es la meta deseada.segundo
Debido a que la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes pueden
mejorar fuera viene y reducir los costossegundo, Educación y apoyo
autocontrol de la diabetes deben ser reembolsados adecuadamente por
terceros pagadores. mi

programas de DSME y DSMS facilitan el conocimiento, las destrezas y
habilidades necesarias para el autocuidado de la diabetes óptima e incorporan
las necesidades, objetivos, y la vida experi-cias de la persona con diabetes.
Ci
Los objetivos generales de DSME y AACD son para apoyar la toma informada ta
de decisiones, conductas de autocuidado, resolución de problemas, y la su
colaboración activa con el equipo de atención médica para mejorar los g
resultados clínicos, estado de salud y calidad de vida de una manera rentable er
id
(1 ). Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y el nivel de
a:
confianza del / la auto-eficacia de las conductas de gestión del paciente, así A
como el nivel de apoyo social y familiar en la prestación de DSME o AACD. m
Monitorear el desempeño del paciente de comportamientos de autocuidado, así er
como los factores psicosociales que afectan a la autogestión de la persona. ic
an Diabetes Associa-ción. El estilo de vida. Segundo. 4. En estándares de atención médica en
Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S33-S43
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

4. GESTIÓN DE VIDA
S34 El estilo de vida Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

DSME se asocia con un mayor uso de
la atención primaria y preventiva Ser-vicios
Cuatro puntos críticos de tiempo han (15,31,32) y el uso menos frecuente de y tienen menores costos de Medicare y
sido multada-des cuando la necesidad de cuidados intensivos y del hospital Ser- la demanda de seguro (16,31). A pesar
DSME y AACD debe ser evaluado por el vicios de hospitalización (10). Los de estos bene única, los informes
proveedor de atención médica y / o equipo pacientes que participan en DSME son indican que sólo el 5-7% de las
multidisciplinario, con las referencias más propensos a seguir las personas elegibles para DSME a través
hechas según sea necesario (1): recomendaciones de tratamiento mejores de Medicare o un plan de seguro
prácticas, sbre todo entre la población de privado ac-tualmente lo reciben (33,34).
al momento del diagnóstico Medicare, Esta baja partic-ipation puede ser
Anualmente para la evaluación de la debido a la falta de referencia o otros
educación, la nutrición y las obstáculos identificados como
necesidades emocionales problemas logísticos (tiempo, costes) y
3.Cuando nuevos factores de la falta de un beneficio percibido (35).
complicación (condiciones de salud, Así, los modelos alternativos e
limitaciones físicas, factores de emo- innovadores de la entrega DSME
cional, o las necesidades básicas de necesitan ser explorados y evaluados.
vida) que la influencia surgir
autogestión Reembolso
4. Cuando se producen las Medicare reembolsa DSME y AACD,
transiciones en la atención cuando se proporciona por un programa
que cumpla con las normas nacionales (2)
DSME se centra en el apoyo a los pacientes y está RECOG-ce por la American
empow-Erment al proporcionar a las Diabetes Associa-ción (ADA) u otros
personas con diabetes las herramientas organismos autorizados. DSME también
necesarias para tomar decisiones informadas está cubierto por la mayoría de los planes
de autogestión (4). cuidado de la diabetes se de salud-Surance. AACD ha demostrado
ha desplazado hacia un enfoque que se ser un instrumento para mejorar los
centra más paciente y coloca la persona con resultados cuando se sigue a la
diabetes y su familia en el centro del modelo finalización de un programa de DSME.
de atención, trabajando en colaboración con DSME y AACD con frecuencia se
el cuidado de la salud pro-fesionales. reembolsan cuando se realiza en persona.
atención centrada en el paciente es respeten Sin embargo, a pesar de DSME y AACD
y respondan a cada paciente pref-erences, también se puede proporcionar a través de
necesidades y valores. Se asegura de que llamadas telefónicas y tele-salud, estas
los valores del paciente orientan toda la toma versiones remotas pueden no siempre ser
de decisiones (5). reembolsados.

La evidencia de los beneficios La terapia nutricional
Los estudios han encontrado que DSME es Para muchas personas con diabetes, la
aso-ado con un mejor conocimiento de la parte más difícil del plan de tratamiento es
diabetes y de autocuidado comportamientos determinar qué comer y siguiendo un plan
(2), A1C inferior (6-9), menor percepción de de alimentación. No hay una talla única
peso (10,11), la mejora de la calidad de vida para todos patrón de alimentación para
(8,12) , afrontamiento saludable (13,14), y la indi-viduals con diabetes. La terapia
reducción de los costos de salud (15,16). nutricional tiene un papel integral en la
Mejores resultados fueron re-portado para gestión global de la diabetes, y cada
intervenciones DSME que eran más de 10 h persona con diabetes debe participar
en duración total, incluido el seguimiento con activamente en la educación, la
DSMS (3,17), fueron culturalmente (18,19) y autogestión, y tratar la unificación de
apropiado para la edad (20,21), fueron planificación con su equipo de atención
adaptados a individuo necesidades y médica, incluyendo el desarrollo
preferencias, y abordado los problemas colaborativo de un plan de alimentación
psicosociales y de comportamiento individualizado ( 36,37). Todos los
incorporados Strat-tegias (4,13,22,23). individuos con diabetes deben recibir
enfoques individuales y de grupo son terapia de nutrición individualizada medi-
eficaces (11,24). Emerg-ing evidencia apunta cal (MNT), preferiblemente proporcionado
al beneficio de los programas de DSME por un dietista registrado que es
basados en Internet para la prevención de la conocedor y experto en proporcionar MNT-
diabetes y el tratamiento de la diabetes tipo 2 diabetes específico. MNT entregado por
(25,26). Existe una creciente evidencia del un dietista registrado está asociado con
papel de los trabajadores de salud A1C disminuciones de 0,3-1% para las
comunitarios (27), personas con diabetes tipo 1 (38-40) y 0.
Es importante que cada miembro del evidencia fuerte y consistente que la
equipo de atención de salud sea modesta pérdida de peso persistente
conocedor de los principios de terapia puede de-yacía la progresión de
de nutrición para las personas con todos patrones que contienen nutrientes, prediabetes a diabetes tipo 2 (49,50) y es
los tipos de diabetes y ser de apoyo de alimentos de alta calidad con menos beneficioso para el tratamiento de la
su aplicación. Debe hacerse hincapié en énfasis en nutrientes específicos. El diabetes tipo 2 (véase la Sección 7
una alimentación saludable Mediterráneo (45), Die-tarios Enfoques “Gestión de la obesidad para el
para detener la hipertensión (DASH) tratamiento de diabetes 2 Diabetes”).
(46,47), y las dietas a base de plantas En pacientes con sobrepeso y
(48) son todos ejemplos de patrones obesos con diabetes tipo 2, la pérdida
alimenticios saludables. Véase la Tabla de peso moderada, definida como la
4.1 para obtener recomendaciones reducción sostenida de
específicas nutri-ción.
Para una discusión completa y Refer-
cias, consulte la declaración de posición
de la ADA “Recomendaciones terapia
de nutrición para la Gestión de los
adultos con Di-abetes” (37).

Objetivos de la terapia de nutrición para
adultos con diabetes
Promover y apoyar saludable comer-
ing patrones, haciendo hincapié en una
variedad de alimentos ricos en
nutrientes en porciones de tamaño
adecuado, con el fin de mejorar la
salud sobre todo y en concreto a:
Alcanzar y mantener las metas
de peso corporal
Lograr glucémico
individualizada, la presión
arterial, y los objetivos de
lípidos
Retrasar o prevenir las
complicaciones de la diabetes
Para hacer frente a las necesidades
nutricionales individuales en base a
preferir-cias personales y culturales,
conocimientos sobre la salud y la
aritmética, ac-ceso a alimentos
saludables, la voluntad y la capacidad
de realizar cambios de
comportamiento, y las barreras para el
cambio
Para mantener el placer de comer,
proporcionando mensajes sin
prejuicios acerca de la elección de
alimentos
Para proporcionar un individuo con
Diabe-tes las herramientas prácticas
para desarrollar patrones de
alimentación saludable en lugar de
centrarse en macronutri-ents,
micronutrientes o alimentos
individuales individuales

Control de peso
control de peso corporal es importante
para las personas con sobrepeso y obesos
con diabetes tipo 2 y tipo 1. Estilo de vida
en-tervención programas debe ser
intensiva y tienen un seguimiento
frecuente para lograr reducciones
significativas en el peso corporal excesivo
y mejorar los indicadores clínicos. Hay
care.diabetesjournals.org Estilo de vida Gestión S35

recomendaciones Tabla 4.1-MNT
Evidencia
Tema recomendaciones clasificación
do Un programa individualizado MNT, preferiblemente proporcionado por un dietista,
Efectividad de la terapia de nutrición es UN
recomendada para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
doPara las personas con diabetes tipo 1 y aquellas con diabetes tipo 2 que se
prescriben una UN
programa de terapia flexible de insulina, la educación sobre cómo utilizar el
conteo de carbohidratos
y en algunos casos la estimación de la grasa y el gramo de proteína para
determinar insulina en las comidas
la dosificación puede mejorar el control glucémico.
do Para los individuos cuyo dosificación diaria de insulina es fijo, que tiene un patrón
consistente de segundo
la ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede
resultar en una mejor
el control glucémico y un menor riesgo de hipoglucemia.
do Un método sencillo y eficaz para la glucemia y el control de peso enfatizando segundo
la elección de alimentos saludables y control de las porciones pueden ser más
útiles para las personas con tipo 2
la diabetes que no están tomando insulina, que han limitado conocimiento sobre
la salud o la aritmética,
y que son de edad avanzada y con tendencia a la hipoglucemia.
do Dadoque la terapia de la diabetes nutrición puede resultar en un ahorro de costes segundo, UN,
segundo y la mejora de mi
los resultados (por ejemplo, la reducción de A1C) UN, MNT debe ser
debidamente reembolsado por
seguros y otros pagadores. mi
do modesta pérdida de peso alcanzable por la combinación de la reducción de la
Balance de energía ingesta de calorías y UN
beneficios de modificación del estilo de vida o con sobrepeso en adultos obesos
con diabetes tipo 2 y
También las personas con prediabetes. Los programas de intervención para
facilitar este proceso son
recomendado.
Los patrones de alimentación y de doComo no hay una única distribución de la dieta ideal de calorías entre los hidratos
macronutrientes de carbono, grasas, mi
y proteínas para las personas con diabetes, la distribución de macronutrientes
distribución deben estar
individualizado, manteniendo los objetivos de calorías totales y metabólicas
en mente.
do Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el tratamiento de
la diabetes tipo 2 segundo
y prediabetes incluyendo Mediterráneo, DASH, y las dietas a base de plantas.
do Laingesta de carbohidratos de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y
productos lácteos segundo
productos, con un énfasis en los alimentos altos en fibra y más bajos en la
carga glucémica,
se debe aconsejar sobre otras fuentes, especialmente los que contienen
azúcares.
do Laspersonas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas
endulzadas con azúcar en segundo, UN
con el fin de controlar el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular
y el hígado graso segundo y debe
reducir al mínimo el consumo de alimentos con azúcar añadida de que tengan
la capacidad de
desplazar más sanos, más opciones de alimentos ricos en nutrientes UN
do En las personas con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece aumentar la
Proteína insulina segundo
respuesta sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo
tanto,
fuentes de carbohidratos ricos en proteínas no deben ser utilizados para tratar
o prevenir
hipoglucemia.
do Mientrasque los datos sobre el contenido de grasa total de la dieta ideal para las
Grasa dietetica personas con diabetes tienen segundo
concluyentes, un plan de alimentación elementos de una dieta mediterránea rica
enfatizando
en grasas monoinsaturadas pueden mejorar el metabolismo de la glucosa y un
menor riesgo de enfermedad cardiovascular y
puede ser una alternativa eficaz a una dieta baja en grasa total, pero
relativamente alto en
hidratos de carbono.
do Elconsumo de alimentos ricos en cadena larga V-3 ácidos grasos, tales como
graso pescado (EPA y DHA) y segundo, UN
frutos secos y semillas (ALA) se recomienda para prevenir o tratar las enfermedades
cardiovasculares segundo; Sin embargo, la evidencia
no soporta una función beneficiosa para V-3 suplementos dietéticos.UN
Micronutrientes y suplementos de do Nohay una clara evidencia de que la suplementación de la dieta con vitaminas,
hierbas minerales, do
hierbas o especias pueden mejorar los resultados en las personas con diabetes
que no tienen
subyacente deficiencias, y puede haber problemas de seguridad con respecto a la
largo plazo
uso de suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno.
do Losadultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no
Alcohol más de do
una bebida por día para las mujeres adultas y no más de dos bebidas por día
para adultos
hombres).
do Elconsumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor
riesgo de segundo
hipoglucemia, especialmente si toma insulina o secretagogos de insulina.
Educación y
conciencia sobre el reconocimiento y manejo de la hipoglucemia se retrasó
justificado.
doEn cuanto a la población en general, las personas con diabetes deben limitar el
Sodio sodio segundo
consumo a, 2.300 mg / día, aunque la restricción adicional puede estar
indicada para
aquellos con la diabetes y la hipertensión.
do El
uso de edulcorantes no nutritivos tiene el potencial de reducir calorías en
edulcorantes no nutritivos general y segundo
la ingesta de carbohidratos si sustituido por edulcorantes calóricos y sin
compensación
por la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de alimentos.
edulcorantes no nutritivos
son generalmente seguros para utilizar dentro de los niveles de ingesta diaria
aceptables definidas.
S36 El estilo de vida Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
diabetes para reemplazar los carbohidratos
refinados y azúcares añadidos con los
granos enteros, legumbres, verduras y
5% del peso corporal inicial, se ha frutas. El consumo de bebidas endulzadas Las personas con diabetes tipo 1 o tipo
demostrado para mejorar el control con azúcar y procesado “bajo en grasa” o 2 di-abetes tomar la insulina en las
glucémico y para reducir la necesidad de “sin grasa” productos alimenticios con altas comidas se deben ofrecer educación
medicamentos hipoglucemiantes (51-53). cantidades de granos refinados y azúcares intensiva en la necesidad de acoplar la
Mantener la pérdida de peso puede ser añadidos debe ser desalentado insulina ADMINISTRA-ción con la ingesta
Chal-lenging (54). La pérdida de peso se fuertemente (64). de hidratos de carbono. Para las personas
puede lograr con los programas de estilo cuyos horarios de comida o el consumo de
de vida que permitan alcanzar un déficit de hidratos de carbono es variable y regular
energía / día 500-750 kcal o pro-vide; el consejo-ción para ayudarles a entender
1.200-1.500 kcal / día para las mujeres y la relación com-plejo entre la ingesta de
1.500-1.800 kcal / día para los hombres, hidratos de carbono y las necesidades de
justed-anuncio para el cuerpo basal del insulina es importante. Además, la
individuo peso. Para muchos individuos educación en relación con el enfoque de
obesos con diabetes de tipo 2, 0,5% de hidratos de carbono de conteo a la
pérdida de peso se necesita para producir planificación de comidas puede ayudar a
resultados beneficiosos en el control de ellos con la modificación de efec-tivamente
glyce-mic, lípidos, y la presión arterial, y la la dosis de insulina de comida en comida y
pérdida de peso sostenida de $ 7% es op- mejorar el control glucémico (39,59,65-67).
timal (54). Las personas que consumen alimentos
Las dietas utilizadas en la gestión que contienen más proteína y grasa de lo
intensiva de estilo de vida para bajar de normal también pueden necesitar para
peso pueden diferir en los tipos de hacer ajustes de la dosis de insulina para
alimentos que restringen (por ejemplo, alta compensar la hora de comer para
en grasas frente a los alimentos ricos en excursiones glucémico postprandial tardío
hidratos de carbono), pero su énfasis debe (68,69). Para indi-viduos en un programa
estar en alimentos ricos en nutrientes, de insulina diaria fija, planificación de las
tales como granos enteros, vegeta -bles, comidas debe hacer hincapié en un patrón
frutas, legumbres, lácteos bajos en grasa, de consumo de carbohidratos rela-
carnes magras, frutos secos y semillas, así tivamente fijo con respecto al tiempo y
como en achiev-ción del déficit de energía cantidad (37). Por el contrario, una más
deseado (55-58). La elección dieta debe simples di-abetes enfoque de planificación
basarse sobre la situación y las de comidas empha-dimensionamiento de
preferencias de la salud de los pacientes. la elección de alimentos saludables control
de porciones y pueden ser más adecuados
Los hidratos de carbono para algunas personas de edad avanzada,
Los estudios que examinan la cantidad las personas con disfunción cognitiva, y
ideal de la ingesta de carbohidratos para aquellos para los cuales existen
las personas con dia-betes no son preocupaciones sobre la salud de
concluyentes, aunque el monitor-ción de la alfabetización y nu-meracy (37 -
ingesta de carbohidratos y teniendo en 39,41,59,65). El método de la placa
cuenta la respuesta de la glucosa en modificada (que utiliza tazas de medir para
sangre a carbohidratos de la dieta son la ayudar con la porción de medida-ment)
clave para mejorar el control de la glucosa puede ser una alternativa eficaz a los
postprandial (59,60). La literatura sobre el hidratos de carbono contando para
índice glucémico y la carga glucémica en algunos pa-cientes en la mejora de la
personas con diabetes es complejo, glucemia (70). una elección de alimentos
aunque en algunos estudios de baja-Ering saludables más simples di-abetes enfoque
la carga glucémica de carbohidratos de planificación de comidas empha-
consumidos ha demostrado reducciones dimensionar el control de porciones y
de A1C de -0,2% a -0,5% (61,62). Una pueden ser más adecuados para algunas
revisión sistemática (61) encontró que el personas de edad avanzada, las personas
consumo de grano entero no se asoció con disfunción cognitiva, y aquellos para
con mejoras en el control glucémico en la los cuales existen preocupaciones sobre la
diabetes tipo 2. En un estudio se encontró salud de alfabetización y nu-meracy (37-
un beneficio potencial de la ingesta de 39, 41,59,65). El método de la placa
granos enteros en la reducción de la modificada (que utiliza tazas de medir para
mortalidad cardiovascular y el mal-estar ayudar con la porción de medida-ment)
(ECV) entre las personas con diabetes tipo puede ser una alternativa eficaz a los
2 (63). hidratos de carbono contando para
En cuanto a todos los estadounidenses, algunos pa-cientes en la mejora de la
deben estimular a los individuos con glucemia (70). una elección de alimentos
saludables más simples di-abetes enfoque han recomendado precaución para la
de planificación de comidas empha- restricción de sodio universal a 1.500 mg
dimensionar el control de porciones y en personas con diabetes. las
pueden ser más adecuados para algunas la cantidad diaria recomendada de 0,8 g recomendaciones de ingesta de sodio
personas de edad avanzada, las personas / kg de peso corporal / día. No se deben tener en palatabilidad ac-conteo, la
con disfunción cognitiva, y aquellos para recomienda la reducción de la cantidad disponibilidad, accesibilidad y la dificultad
los cuales existen preocupaciones sobre la de proteínas de la dieta por debajo de la de lograr recomendaciones bajo contenido
salud de alfabetización y nu-meracy (37- cantidad diaria recomendada, ya que no de sodio en una dieta ade-cuada
39, 41,59,65). El método de la placa altera las medidas de la glucemia, nutricionalmente (91).
modificada (que utiliza tazas de medir para medidas de riesgo cardiovascular, o la
ayudar con la porción de medida-ment) velocidad a la que Glo-merular
puede ser una alternativa eficaz a los disminuye la tasa de filtración (71,72).
hidratos de carbono contando para En los individuos con diabetes tipo 2,
algunos pa-cientes en la mejora de la proteína en-congestionadas puede
glucemia (70). mejorar la respuesta de la insulina a
carbohidratos de la dieta (73). Por lo
tanto, fuentes de carbohidratos ricos en
Proteína proteínas no deben ser utilizados para
No hay evidencia de que el ajuste del tratar o prevenir la hipoglucemia.
nivel diario de ingestión de proteínas
grasas
(típicamente de 1-1,5 g / kg de peso
La cantidad ideal de grasa en la dieta
corporal / día o 15-20% de calorías
para indi-viduals con diabetes es
totales) mejorará la salud en individuos
controvertido. El Instituto de Medicina ha
sin diabético renales dis-facilidad, y la
definido una distribución de
investigación es re- concluyentes
macronutrientes ac-inacep- para la
garding la cantidad ideal de proteínas
grasa total para todos los adultos de
de la dieta para optimizar o bien
estar 20-35% de la energía (74). El tipo
glucémico con-trol o riesgo de ECV
de grasas consumidas es más
(61). Por lo tanto, los objetivos de
importante que la cantidad total de
ingesta de proteínas debe ser
grasa cuando se mira en objetivos
individualizada sobre la base de
metabólicos y riesgo de ECV (64,75-78).
patrones de alimentación de corriente.
Los ensayos controlados aleatorios
Algunas investigaciones han encontrado
zado múltiples incluyendo pacientes con
correctas Administración de unificación
diabetes tipo 2 han informado de que un
de la diabetes tipo 2 con planes de
patrón de estilo mediterráneo de comer
comidas, incluyendo niveles ligeramente
(75,79-82), rico en grasas
más altos de pro-tein (20-30%), lo que
monoinsaturadas, puede mejorar tanto
puede contribuir al aumento de la
el control glucémico y los lípidos
saciedad (47).
sanguíneos. Sin embargo, no parecen
Para aquellos con enfermedad renal suplementos para tener los mismos
diabética (con albuminuria y / o la efectos. Una revisión sistemática
reducción de esti-apareado tasa de concluyó que los suplementos dietéticos
filtración glomerular), la proteína morir- con ácidos grasos v-3 no mejoró el
tario debe mantenerse a control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2 (61). Los ensayos
controlados aleatorios también no
apoyan rec-ommending V-3
suplementos para la prevención primaria
o secundaria de las enfermedades
cardiovasculares (83-87). Las personas
con diabetes deben ser advertidos de
seguir las directrices para el pop-ulación
general de la ingesta recomendada de
grasa saturada, colesterol de la dieta, y
grasas trans (64). En general, las grasas
trans deben evitarse.

Sodio
En cuanto a la población en general, las
personas con diabetes deben limitar su
consumo de sodio a 2.300 mg / día. Baja-
ing ingesta de sodio (es decir, 1500 mg /
día) se puede beneficiar de la presión
arterial en determinadas cir-cunstancias
(88). Sin embargo, otros estudios (89,90)
care.diabetesjournals.org Estilo de vida Gestión S37
muscular y actividades para
fortalecer los huesos por lo menos 3
días / semana.do
Micronutrientes y suplementos La mayoría de los adultos con con el
la actividad física de intensidad
Sigue existiendo ninguna evidencia clara tipo 1 do y tipo 2 segundo diabetes vigorosa por semana, repartidas
de beneficiarse de los suplementos de debe participar en 150 min o más de en al menos 3 días / semana, con
hierbas o nonherbal (es decir, vitamina o moderada a no más de 2 días consecutivos sin
mineral) para las personas con diabetes
actividad. Duraciones más cortas
sin bajo-mentira deficiencias (37). La
(mínimo 75 min / semana) de
metformina es tan sociated con deficiencia
intensidad vigorosa o intervalo de
de vitamina B12, con un informe reciente
la formación pueden ser sufi-
de la Prevención de la Diabetes
ciente para más joven y más
Resultados del Programa de Estudio
physi-camente personas en buena
(DPPOS) lo que sugiere que un control
forma.
periódico de los niveles de vitamina B12
Los adultos con diabetes tipo 1 do
debe ser con-sidered en pacientes
y tipo 2 segundo diabetes debe
tratados con metformina, sobre todo en
involucrarse en 2-3 sesiones /
aquellos con anemia o peri neuropatía -
semana de resistencia ejer-cicio
pheral (92). Rutina suave-mentación con
en días no consecutivos.
antioxidantes, como las vitaminas E y C y
Todos los adultos, y en particular
caroteno, no se VISED-anuncio debido a
las personas con diabetes tipo 2,
la falta de evidencia de efi-cacia y la
debe cancelar el pliegue de la
preocupación relacionada con la seguridad
cantidad de tiempo invertido en el
a largo plazo. Además, no hay suficiente
comportamiento sedentario
evi-dencia para apoyar el uso rutinario de
diaria.segundo sentada Pro
hierbas y micronutrientes, tales como la
anhelado debe ser Interrumpir-ted
canela (93) y vitamina D (94),
cada 30 min para los beneficios
Alcohol de glucosa en sangre,
El consumo moderado de alcohol no tiene particularmente en adultos con
importantes efectos perjudiciales sobre el diabetes tipo 2. do
control de glucosa en sangre a largo plazo entrenamiento de la flexibilidad y
en personas con diabetes. Los riesgos el entrenamiento del equilibrio se
asociados con el consumo de alco-hol recomiendan 2-3 veces / semana
incluyen hipoglucemia (particularmente para los adultos mayores con
para aquellos que utilizan insulina o diabetes. Yoga y tai chi pueden
secretagogos de insulina terapias), incluir en base a pref-erences
aumento de peso, y la hiperglucemia (por individuales para aumentar la
esas cantidades excesivas con-suming) flexibilidad, la fuerza muscular y el
(37,95). equilibrio.do

Los edulcorantes no nutritivos
Para las personas que están La actividad física es un término general
acostumbrados a los productos que incluye todos los movimientos que
endulzados con azúcar, dulces nutritivos- aumenta el consumo de energía y es una
eners tienen el potencial de reducir la parte importante del plan de manejo de la
ingesta total de calorías e hidratos de diabetes. El ejercicio es una forma más
carbono y pueden ser preferibles al azúcar específica de la actividad física que está
cuando se consume con moderación. Las estructurado y diseñado para im-demostrar
agencias reguladoras establecen los la aptitud física. Tanto físico-activ idad y el
niveles de ingesta diaria ac-inacep- para ejercicio son importantes. El ejercicio se
cada edulcorante no nutritivo, definida ha demostrado mejorar el control de
como la cantidad que se puede consumir glucosa en sangre, reducir riesgo
de forma segura durante la vida de una cardiovascular fac-tores, contribuir a la
persona (37,96). pérdida de peso, y mejorar el bienestar. La
actividad física es tan importante para las
ACTIVIDAD FÍSICA personas con diabetes tipo 1 como para la
población en general, pero su papel
recomendaciones
específico en la prevención de
Los niños y adolescentes con
complicaciones de la diabetes y la gestión
diabetes tipo 1 o tipo 2 o predi-
de la glucosa en sangre no es tan clara
abetes deben participar en 60 min /
como lo es para las personas con diabetes
día o más de la actividad aeróbica
tipo 2.
de intensidad moderada o vigorosa,
intervenciones de ejercicios
con vigorosa de fortalecimiento
estructurados de duración al menos 8
semanas se ha demostrado que 2 para aquellos en riesgo tipo y también
disminuir A1C en un promedio de 0,66% puede ayudar en el control glucémico
en las personas con diabetes tipo 2, de los pacientes con diabetes.
incluso sin un cambio significativo en el mayores mejoras en A1C y adentridad
IMC (97). También hay datos ajuste (99). Otros beneficios incluyen la La actividad física y el control
considerables para los beneficios para desaceleración de la disminución de la glucémico
la salud (por ejemplo, en-arrugó la movilidad de los pacientes con Los ensayos clínicos han proporcionado
aptitud cardiovascular, mayor fuerza sobrepeso con diabetes (100). La un fuerte evi-dencia para el valor de
muscular, la mejora de la insulina sensi- declaración de posición de la ADA A1C-descenso de
actividad, etc.) de ejercicio regular para “Actividad Física / Ejercicio y diabetes: A
aquellos con diabetes tipo 1 (98). Los Posición Estado-ción de la American
niveles más altos de la intensidad del Diabetes Asso-ciación” revisa la
ejercicio se asocian con evidencia de los beneficios del ejercicio
en personas con di-abetes (101).

El ejercicio y los niños
Todos los niños, incluyendo niños con
di-abetes o prediabetes, deben ser en-
couraged para participar en al menos 60
min de actividad física cada día. Chil-
Dren deben participar en al menos 60
min de moderada a vigorosa aeróbica
activ-dad cada día con músculo-y para
fortalecer los huesos actividades por lo
menos 3 días por semana (102). En
general, los jóvenes con diabetes tipo 1
se benefician de ser phys-camente
activa, y un estilo de vida activo se debe
recomendar a todos.

Frecuencia y tipo de actividad
física
El Departamento de actividad de guía
de líneas físicas de salud y Hu-man
Services para los estadounidenses
(103) sugieren que los adultos mayores
de 18 años participan en 150 min /
semana de intensidad moderada o 75
minutos / semana de intensidad
vigorosa actividad física aeróbica o una
combinación equiva-prestado de los
dos. Además, las directrices sugieren
que los adultos hacen actividades de
fortalecimiento muscular que, en-volve
todos los grupos principales de
músculos 2 o más días / semana. Las
directrices sugieren que los adultos
mayores de 65 años y aquellos con
discapacidades siguen las pautas para
adultos si es posible o, si no es posible,
ser tan physi-camente activa, ya que
son capaces.
La evidencia reciente apoya que toda
la in-dividuos, incluyendo aquellos con
diabetes, deben ser alentados a reducir
la cantidad de tiempo dedicado a
actividades sedentarias (por ejemplo,
trabajo en un ordenador, ver la
televisión), mediante la ruptura de
períodos de actividad sedentaria (0,30
min) por pie brevemente, caminando, o
la realización de otras actividades
físicas de luz (104,105). Evitando
períodos prolongados sedentarios
puede ayudar a prevenir la diabetes tipo
S38 El estilo de vida Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
pudieran contraindicar tipos cer-Tain de
ejercicio o predisponer a en-jurado, como
la hipertensión no controlada, retinopatía
entrenamiento de resistencia en los proliferativa sin tratar, neuropatía auto- proveedor debe personalizar el régimen
adultos mayores con diabetes tipo 2 mico, neuropatía periférica, y una historia de ejercicio a las necesidades del
(106) y por un efecto aditivo de ejercicio de las úlceras del pie o pie de Charcot. la individuo. Aquellos con complicaciones
aeróbico y de resistencia combinada en edad del paciente y el anterior nivel de pueden requerir una evaluación más
adultos con diabetes tipo 2 (107). Si no actividad física deben ser considerados. completa (98).
está contraindicado, los pacientes con los
diabetes tipo 2 deben encour de edad La hipoglucemia
que hacer al menos dos sesiones En los individuos que toman insulina y /
semanales de ejercicio de resistencia o secretagogos de insulina, la actividad
(ejercicio con pesas o máquinas de física puede causar hipoglucemia si la
pesas), con cada sesión que consiste dosis de medicación o el consumo de
en al menos un conjunto (grupo de carbohidratos no se ve alterada. Los
movimientos de ejercicios repetitivos individuos en estos Thera-tartas pueden
consecutivos ) de cinco o más ejercicios necesitan ingerir algunos carbohidratos
resis-Tance diferentes referentes a los añadido si los niveles de glucosa antes
grandes grupos musculares (106). del ejercicio son, 100 mg / dl (5.6 mmol /
Para la diabetes tipo 1, aunque el L), de-pendiente de si se pueden reducir
ejercicio en general se asocia con los niveles de insulina durante el
mejorar la unificación en el estado de la entrenamiento (tal como con una bomba
enfermedad, el cuidado debe ser de insulina o dosis de insulina antes del
tomado en titulando ejercicio con re- ejercicio reducida), el tiempo de
SPECT de gestión de la glucemia. Cada ejercicio día está hecho, y la intensidad
in-dividuo con diabetes tipo 1 tiene una y duración de la actividad (98101). Hipo-
respuesta glucémica variable para glucemia es menos común en los
hacer ejercicio. Esta variabilidad se pacientes con diabetes que no son
debe tomar en consideración con-hora tratados con insulina o secretagogos de
de recomendar el tipo y la duración del insulina, y no hay medidas preventivas
ejercicio para un individuo dado (98). de rutina para el hipo-glucemia
Las mujeres con diabetes generalmente se les advierte que en
preexistente, en particular diabetes tipo estos casos. En algunos pacientes,
2, y los que están en riesgo de o que se hipoglucemia después del ejercicio
presentan con la diabetes mellitus puede ocurrir y durar horas SEV-eral
gestacional se debe aconsejar a debido al aumento de la insulina sensi-
participar en ac-actividad física regular tividad. actividades intensas en realidad
moderada antes y durante sus pregnan- pueden aumentar los niveles de glucosa
cies como tolerada (101). en sangre en lugar de la reducción de
ellos, especialmente si los niveles de
La evaluación previa al ejercicio glucosa antes del ejercicio son elevados
Como se analiza con más detalle en la (109).
Sección 9 “Enfermedad de coches-
diovascular y Riesgo Manage-ment”, el Ejercicio en la Presencia de Específica
mejor protocolo para la evaluación de Las complicaciones a largo plazo de la
pacientes asintomáticos con diabetes para
diabetes
la enfermedad de la arteria coronaria sigue retinopatía
siendo poco clara. El informe de consenso Si la retinopatía diabética proliferativa o
ADA “La detección de enfermedad arterial retinopatía diabética no proliferativa
coronaria en pacientes con diabetes” (108) severa está presente, entonces
llegó a la conclusión de que no se aeróbica de intensidad vigorosa o
recomienda realizar pruebas de rutina. Sin ejercicio de resistencia pueden estar
embargo, los proveedores deben realizar contraindicados debido al riesgo de
una cuidadosa his-toria, evaluar los desencadenar hemorragia vítrea o
factores de riesgo cardiovascular, y ser desprendimiento de retina (110). La
conscientes de la presentación atípica de consulta con un oftalmólogo antes de
la enfermedad de la arteria coronaria en participar en un régimen de ejercicio
pacientes con diabetes. Ciertamente, los
intenso puede ser apropiado.
pacientes de alto riesgo deben ser Neuropatía periférica
alentados a comenzar con cortos períodos La disminución de la sensación de dolor y un
de ejercicio de baja intensidad y poco a umbral de dolor más alto en el resultado
poco aumentar la intensidad y la dura-ción. extremidades en un mayor riesgo de ruptura
Los proveedores deben evaluar a los de la piel, infección y destrucción de las
pacientes para las condiciones que articulaciones de Charcot con algunas formas
de ejercicio. Por lo tanto, una evaluación apoyar la relación de causalidad ser-
completa debe hacerse para asegurar que la Tween tabaquismo y riesgos para la salud
neuropatía no altera sensación cinestésica o (115). Los datos recientes muestran el
propioceptiva durante la actividad física, La neuropatía que utilizan calzado consumo de tabaco es mayor entre los
particularmente en aquellos con más adecuado (111). Además, se informó de adultos con condi-ciones crónicas (116).
neuropatía se-Vere. Los estudios han 150 min / semana de ejercicio mod-erate Otros estudios de personas con diabetes
demostrado que la intensidad moderada para para mejorar los resultados en pacientes demuestran consistentemente que los
caminar puede no conducir a un mayor riesgo con prediabetes neu-ropathy (112). Todos fumadores (y las personas expuestas al
de úlceras en los pies o en aquellos con los individuos con neuropatía Periph-ral humo de sec-ondhand) tienen un mayor
reulceration periférica deben usar calzado adecuado y examinar riesgo de enfermedad cardiovascular,
sus pies diariamente para detectar muerte prematura, y microvascular
lesiones tempranas. Cualquier persona
con una lesión en el pie o llaga abierta
debe limitarse a las actividades no
soportan peso.
La neuropatía autonómica
La neuropatía autónoma puede aumentar
el riesgo de eventos inducidos por el
ejercicio de lesiones o ad-verse a través de
disminución de la respuesta cardiaca a
ejercicio, postural hy-potension, deterioro
de la termorregulación, el deterioro de la
visión nocturna debido a la alteración de la
reacción papilar, y una mayor suscepti-
bilidad a la hipoglucemia (113) . neuropatía
autonómica Cardiovascu-lar es también un
factor de riesgo independiente para la
mortalidad cardiovascular y la isquemia
miocárdica silenciosa (114). Por lo tanto,
los individuos con neuropatía autonómica
diabética deben ser sometidos a
investigación cardiaca antes de comenzar
la actividad física más intensa que aquella
a la que están acostumbrados.
La enfermedad renal diabética
La actividad física puede aumentar de
forma aguda de excreción de albúmina
uri-nario. Sin embargo, no hay evidencia
de que el ejercicio de intensidad
vigorosa aumenta la tasa de progres-
sión de la enfermedad renal diabética, y
no parece haber ninguna necesidad de
restricciones de ejercicios específicos
para personas con enfermedad renal
diabética (110).

Dejar de fumar: Tabaco y cigarrillos
electrónicos
recomendaciones
Aconsejamos a todos los
pacientes que no deben usar
CIGA-RILLOS y otros
productos de tabaco UN o e-
cigarrillos. mi
Incluir dejar de fumar Coun-
seling y otras formas de
tratamiento unificación como
un componente de rutina de
cuidado de la diabetes.
segundo

Los resultados de los epidemiológica, de
casos y controles y estudios de cohortes
proporcionan pruebas convincentes para
care.diabetesjournals.org Estilo de vida Gestión S39

complicaciones. Fumar puede tener un intervenciones modesta pero
enfoque centrado y proporcionado a
papel en el desarrollo de la diabetes tipo significativamente mejoradas A1C
todas las personas con diabetes,
2 (117). Un estudio en los fumadores (medias estandarizada diferir-cia -
con los objetivos de optimizar los
con diabetes recién diag-nosed tipo 2 0,29%) y los resultados de salud mental
resultados de salud y la calidad
encontró que el dejar de fumar se (129). Sin embargo, había una limitada
relacionada con la salud de la vida.
asoció con mejoría de los parámetros como-sociación entre los efectos sobre
UN
metabólicos y la presión arterial A1C y la salud mental, y no hay
screening psicosocial y seguimiento
reducida y albuminuria en 1 año (118). características de la intervención predijo
pueden incluir, pero no están-lim ited
La evaluación de rutina y exhaustivo del beneficio tanto en los resultados.
a, las actitudes acerca de la
consumo de tabaco es esencial para
enfermedad, las expectativas para el
prevenir el tabaquismo o estimular el Cribado
uso médico administrar-ción y los oportunidades clave para psicosocial
abandono. grandes ensayos clínicos
resultados, afectar o estado de pantalla-ción se producen al momento del
aleatorios nu-merosas han demostrado la
ánimo, general y cali-dad de la vida, diagnóstico de la diabetes, durante las visitas
eficacia y coste-efectividad de la terapia
los recursos disponibles relacionada de gestión reg-larmente programado, durante
breve para dejar de fumar, incluyendo el
con la diabetes (fi la historia -nancial, las hospitalizaciones, con la nueva aparición
uso del teléfono líneas de abandono, en la
social y emocional), y psiquiátrica.mi de compli-caciones, o cuando se identifican
reducción del consumo de tabaco. Para el
Los proveedores deben considerar problemas con el control de la glucosa, la
paciente motivado para dejar de fumar, la
evaluar la unificación de los calidad de vida, o la autogestión (1 ). Los
adición de la terapia farmacológica para el
síntomas de la diabetes angustia, la pacientes son propensos a exhibir
asesoramiento es más eficaz que
depresión, la ansiedad, la vulnerabilidad psicológica en diag-nóstico,
cualquiera de los tratamientos solos.
alimentación dis-ordenados, y cuando sus cambios de estado médico (por
Consideraciones especiales deben incluir
cognitivas ca-pacidades utilizando ejemplo, final del período de luna de miel),
la evaluación de nivel de dependencia nic-
herramientas estandarizadas y cuando la necesidad de tratamiento
otine, que se asocia con dificultad para
validadas por el paciente adecuado intensificado es evidente, y cuando se
dejar de fumar y la recaída (119). Aunque
en la visita inicial, al periódicas inter- descubren complicaciones.
algunos pacientes pueden ganar peso en
vals, y cuando hay una cambiar en
el período poco después de dejar de Los proveedores pueden comenzar
la enfermedad, el tratamiento, o
fumar, investigaciones recientes han con las consultas informales ver-bal, por
circum-filosofía de la vida. Se
demonio-trado que este aumento de peso ejemplo, preguntando si se han
recomienda cuidadores y familiares
no di-Minish beneficio sustancial ECV producido cambios en el estado de
en esta evaluación incluida.segundo
dado cuenta de dejar de fumar (120). ánimo dur-ción de las últimas 2
Efectuar un cribado de los semanas o desde su última visita. Los
Los no fumadores deben ser
adultos de más edad (65 años) proveedores deben considerar
advertidos de no utilizar los cigarrillos
$ con diabetes para el preguntar si hay barreras nuevos o
electrónicos. No existen estudios
deterioro cognitivo y des- diferentes para el tratamiento y la
rigurosos que han demostrado que los
presión. segundo
cigarrillos electrónicos son una autogestión, como sentirse abrumado o
alternativa saludable a fumar o que el estresado por la diabetes u otros
abandono de los cigarrillos electrónicos Por favor refiérase a la posición ADA factores estresantes. herramientas
pueden Fácil-itate fumar. Se necesita Estado-ment “Atención psicosocial dardized-Stan y validados para el
más investigación extensa de sus para personas con diabetes” para seguimiento y la evaluación psico-social
efectos a corto y largo plazo para obtener una lista de las herramientas también puede ser utilizado por los
determinar su seguridad y sus efectos de evaluación y detalles adicionales proveedores, con los resultados
cardiopulmonares en comparación con (124). positivos que conduce a la remisión a
los enfoques de fumar y Stan-dard a El bienestar emocional es una parte un proveedor de salud mental
dejar de fumar (121-123). importante del cuidado de la diabetes y la especializado en diabetes para la
autogestión. Los problemas psicológicos y evaluación integral, DIAGNO-sis, y el
Los problemas psicosociales sociales pueden poner en peligro (128) la tratamiento.
capacidad del individuo (125-127) o de
recomendaciones
fam-AIA para llevar a cabo las tareas de Distress la diabetes
atención psicosocial debe inte-
cuidado de la diabetes y por lo tanto
rallado con una colaboración, el Recomendación
potencialmente el estado de salud com-
paciente Rutinariamente supervisar las
promesa. Hay nidades-tunidades para el
personas con diabetes para la
clínico para evaluar rutinariamente el
diabetes angustia, sbre todo
estado psicosocial de manera oportuna y
cuando los objetivos de
eficiente para su remisión a apro-piado
tratamiento no se cumplen y / o
servicios. Una revisión sistemática y meta-
en la aparición de
análisis mostraron que psicosocial
complicaciones diabéticas.
segundo
Tabla 4.2: situaciones que justifican la remisión de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluación y
tratamientodo Si autocuidado permanece afectada en una persona con diabetes malestar después de la educación de la diabetes adaptada
do Si una persona tiene un resultado positivo en una herramienta de detección validado para los síntomas depresivos
do En presencia de síntomas o sospechas de conductas alimentarias de riesgo, un trastorno alimentario, o los patrones
alterados de comer do Si se identifica una omisión intencional de insulina o medicamentos orales para causar la pérdida de
peso
doSiuna persona tiene un resultado positivo para la ansiedad o el
miedo a la hipoglucemia do Si se sospecha una enfermedad mental
grave
do En la juventud y las familias con dificultades de comportamiento de autocuidado, repetidas hospitalizaciones por cetoacidosis
diabética o malestar significativo do Si una persona pantallas positivo para el deterioro cognitivo
do La disminución o la capacidad para llevar a cabo conductas de autocuidado de la diabetes deteriorada
do Antes de someterse a la cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela una necesidad continu a de apoyo al
ajuste
S40 El estilo de vida Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
expectativas para el tratamiento médico
y los resultados, los recursos
disponibles (financieros, sociales y
angustia diabetes (DD) es muy común y es emocionales) (136), y la historia La remisión a un especialista en salud
distinto de otros trastornos psicológicos psiquiátrica. Para información adicional mental
(130-132). DD se refiere a signifi-cant Las indicaciones para la derivación a un
sobre psiquiátricos comórbidos-dades
reacciones psicológicas negativas re- especialista en salud mental familiarizado
(depresión, ansiedad, desórdenes de la
RELAClONADAS a cargas emocionales y con el manejo de la diabetes pueden
alimentación, y la enfermedad mental
preocupaciones específicas a la grave), por favor refiérase a la sección 3 incluir detección positiva para el estrés en
experiencia de una persona en tener que “comprehen-siva evaluación médica y general relacionada con equilibrio trabajo-
gestionar una enfermedad crónica grave, Evaluar unificación de las vida, DD, las dificultades de gestión de la
complicado y exigente como di-abetes comorbilidades.” diabetes, la depresión, la ansiedad,
(131-133). Las exigencias de desórdenes de la alimentación, y las
comportamiento constantes (dosificación dificultades de funcionamiento cognitivo
de la medicación, la frecuencia y la (véase la Tabla 4.2 para una lista
titulación, la detección de glucosa en la completa). Es preferir-capaz de incorporar
sangre, la ingesta de alimentos, los psicosocial evaluar-ment y tratamiento en
patrones de alimentación y actividad física) cuidados de rutina en lugar de esperar
de autocontrol de la diabetes y el potencial para un problema específico o deterioro en
o la realidad de la progresión de la metabólico o psico-lógica de estado a
enfermedad están asociados directamente ocurrir (22130). Los proveedores deben
con los informes de DD (131) . La identificar a los proveedores de salud
prevalencia de DD se divulga para ser 18- mental y de comportamiento, idealmente
45%, con una inci--en de 38-48% más de aquellos que son expertos en el
18 meses (133). En el segundo de tratamiento de la diabetes y los aspectos
actitudes diabetes, deseos y necesidades psicosociales de la diabetes, a los que
de estudio (Dawn2), significativo DD se pueden derivar a los pacientes.
informó en un 45% de los Partici- Idealmente, los proveedores de atención
pantalones, pero sólo el 24% informó que psicosocial deben ser incorporados en los
sus equipos de atención de salud les centros de atención de la diabetes. Al-
preguntó cómo la diabetes afecta su vida aunque el médico puede no sentirse
(130). Los altos niveles de DD un impacto capacitado para tratar problemas
significativo en los comportamientos de psicológicos (137), la optimización de la
medicación de toma y están vinculados a relación paciente-proveedor-nave como
un mayor nivel de A1C, menor auto- base puede aumentar la probabilidad de
eficacia, y los comportamientos más que el paciente vuelva a aceptar ferral
pobres de dieta y ejercicio (14,131,133). para otros servicios. Las intervenciones de
DSME se ha demostrado para reducir DD atención de colaboración y un enfoque de
(14). Puede ser útil para proporcionar equipo han demostrado eficacia en la
orientación con respecto esperada frente a autogestión Diabe-tes y funcionamiento
la angustia psicológica generalizada en el psicosocial (14).
diagnóstico y cuando relacionada con la
diabetes estado de la enfermedad o los referencias
cambios de tratamiento (134). Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al.
deben ser controlados Diabetes educación para el autocuidado y apoyo
en la diabetes tipo 2: una declaración de posición
rutinariamente
conjunta de la American Diabetes Association, la
utilizando medidas vali-fechada el Asociación Americana de Educadores en
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Para directrices relacionadas con la detección de un mayor riesgo para la diabetes
tipo 2 (prediabe-tes), por favor refiérase a la sección 2 “Clasificación y diagnóstico
de la diabetes.”
pérdida de peso y objetivos de
recomendaciones actividad física, pero se permitió la
Al menos el monitoreo anual para el desarrollo de la diabetes en individualización de los métodos
personas con prediabetes se sugiere. mi concretos empleados para alcanzar
Los pacientes con prediabetes deben ser referidos a un programa de los objetivos (4).
intervención conductual estilo de vida intenso inspirado en el Programa de El objetivo de pérdida de peso del 7%
5. prevención o el retraso del tipo 2 diabetes

Prevención de la Diabetes para lograr y mantener la pérdida de 7% del peso fue seleccionado debido a que era
corporal inicial y aumentar de intensidad moderada actividad física (como factible para lograr y mantener y que
caminar a paso ligero) a por lo menos 150 minutos /semana.UN pueda reducir el riesgo de desarrollar
herramientas de tecnología asistida incluidas las redes sociales basadas diabetes. Se alentó a los participantes
en Internet, aprendizaje a distancia, de contenido basado en DVD, y para lograr la pérdida de peso 7%
aplicaciones móviles pueden ser elementos útiles de modificación del durante los primeros 6 meses de la
estilo de vida efectiva para prevenir la diabetes.segundo inter-vención. El ritmo recomendada de
Dado el coste-efectividad de la prevención de la diabetes, tales pérdida de peso fue de 1-2 libras /
intervención pro-gramas deben ser cubiertos por terceros pagadores. semana. objetivos de calorías se
segundo calcularon mediante la estimación de
las calorías diarias necesarias para
La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal de mantener el peso inicial del participante
factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, tales como la prueba y restando 500-1.000 calorías / día
de riesgo Asociación Americana de Diabetes (Fig. 2.1), se recomienda para guiar los (dependiendo corporal inicial
proveedores de si la realización de una prueba de diagnóstico para prediabetes (Tabla
2.4) y la diabetes no diagnosticada previamente tipo 2 (Tabla 2.2) es adecuado (vea
sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”). Los determinados a estar en alto
riesgo para la diabetes tipo 2, incluyendo personas con A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol /
mol), tolerancia alterada a la glucosa, o alteración de la glucosa en ayunas, son
candidatos ideales para los esfuerzos de prevención de la diabetes. Al menos anual se
sugiere el monitor-ción para el desarrollo de la diabetes en personas con prediabetes.

INTERVENCIONES VIDA
El Programa de Prevención de la Diabetes
La evidencia más fuerte para la prevención de la diabetes viene del Programa de
Diabetes Preven-ción (DPP) (1). El DPP demostró que un estilo de vida intensivo
Interven-ción podría reducir la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años.
Seguimiento de los tres grandes estudios de intervención del estilo de vida para la
prevención de la diabetes ha demostrado una reducción sostenida de la tasa d e
conversión a la diabetes tipo 2: reducción del 43% a los 20 años en el estudio Da
Qing (2), la reducción de 43% a los 7 años en el Diabetes Prevention Study
finlandés (DPS) (1), y 34% de reducción en 10 años en la Diabetes de EE.UU.
Programa de Prevención Outcomes Study (DPPOS) (3).
Los dos objetivos principales de la intensiva,, estilo de vida intervención
conductual DPP eran para lograr y mantener un mínimo de pérdida de peso del
7% y 150 minutos de actividad física por semana de intensidad similar a
caminar a paso ligero. La intervención del estilo de vida DPP fue una
intervención basada en el objetivo: todos los participantes se les dio la misma
trasar la diabetes tipo 2. Segundo. 5. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl. 1): S44-S47
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

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ci
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P
ar
a
pr
ev
en
ir
o
re
care.diabetesjournals.org Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 S45
saturado, puede ayudar a prevenir la
diabetes 2 (8-10) tipo.
Mientras que deben ser alentados
peso). El enfoque inicial se centró en la patrones alimenticios bajos en calorías granos pueden ayudar a prevenir tipo
grasa dietética total reduc-ción. saludables en general, también hay 2 dia-betes (11). Un mayor consumo
Después de varias semanas, se cierta evidencia de que los de frutos secos (12), bayas (13),
introdujo el concepto de equilibrio de componentes dietéticos par-ticular yogur (14), el café, el té y (15) están
calorías y la necesidad de restringir las impacto di-abetes riesgo. Los datos asociados con un menor riesgo di-
calorías así como la grasa (4). sugieren que toda abetes. Por el contrario, las carnes
Se seleccionó el objetivo de la actividad rojas y las bebidas azucaradas son
física para aproximar el gasto / semana aso-ated con un mayor riesgo de
por lo menos 700 kcal de la actividad diabetes tipo 2 (6).
física. Para facilitar la traducción, este Como es el caso de las personas con
objetivo fue descrita como al menos 150 diabetes, terapia de nutrición médica
min de la actividad física de intensidad individualizada (véase la Sección 4
moderada por semana similar en “Gestión de estilo de vida” para obtener
intensidad a caminar a paso ligero. Se información más detallada) es efec-tiva
animó a Partici-pantalones para distribuir en la reducción de A1C en individuos
su actividad durante la semana con una diag-nariz con prediabetes (16).
frecuencia mínima de tres veces por
semana con al menos 10 minutos por Actividad física
sesión. Un máximo de 75 min de la fuerza Así como 150 min / semana de
de tren-ing se podría aplicar para el total / actividad física de intensidad moderada,
semana meta de actividad física 150 min como caminar a paso ligero, mostró
(4). efectos beneficiosos en las personas
Para implementar la pérdida de peso y con prediabetes (17), la actividad física
objetivos de actividad física, el DPP utiliza de intensidad moderada se ha
un modelo individual de tratamiento en demostrado que mejora la sensibilidad a
lugar de un enfoque basado en grupo. la insulina y reducir la grasa abdominal
Esta elección se basa en el deseo de en niños y adultos jóvenes (18,19).
intervenir antes de que los participantes Sobre la base de estos hallazgos, se
tuvieron la posibilidad de interés desa- alienta a los proveedores de edad para
oping la diabetes o perder en el programa. promover un programa de estilo de la
El enfoque individual también al lowed- DPP, incluyendo su enfoque en la
para adaptar las intervenciones para re- actividad física, a todas las personas
flejan la diversidad de la población (4). que han sido identi-ficado a estar en un
La intervención de la DPP fue admi- mayor riesgo de diabetes tipo 2.
cados como un plan de estudios Además de la actividad aeróbica, un
estructurado seguido de un programa de régimen de ejercicios diseñados para
manteni-miento más flexible de las prevenir la diabetes puede incluir
sesiones individuales, clases en grupo, entrenamiento de resistencia (1,20).
campañas de motivación y oportunidades Romper el tiempo de sedentarismo
de reinicio. El plan de estudios de 16 prolongado también puede fomentarse,
sesiones se completó dentro de las ya que se asocia con los niveles de
primeras 24 semanas del programa y en glucosa moderadamente inferior
cluded secciones en la reducción de postprandiales (21,22).
calorías, en arrugar la actividad física, la
auto-monitoreo, mantenimiento de hábitos Asistencia Tecnológica para
de vida saludables, y problemas realizar intervenciones de estilo de
psicológicos, sociales y motivacionales. vida
Para más detalles sobre las sesiones de Nuevas plataformas tecnología de la
plan de estudios, consulte ref. 4. información pueden suministrar
eficazmente el núcleo compo-nentes de la
Nutrición DPP (24-26). Los estudios iniciales han
La reducción de la ingesta de calorías validado basado en DVD de contenido
es de suma importancia para las deliv-ery (27). Esto ha sido corroborado en
personas con alto riesgo de diabetes una población de pacientes de atención
tipo 2 de-veloping, aunque la evidencia primaria (28). Re-ciento estudios apoyan la
reciente sugiere que la calidad de las entrega de contenido a través de grupos
grasas que se consumen en la dieta es virtuales pequeños (29), redes sociales
más impor-tante que la cantidad total de Inter-net-conducido (30,31), teléfonos
grasa en la dieta (5-7) . Por ejemplo, la Cellu-lar, y otros dispositivos móviles. Las
dieta mediterránea, que es aplicaciones móviles para la pérdida de
relativamente alta en grasas Monoun- peso y la prevención de la diabetes han
sido validados por su capacidad para medición peri-ódico de niveles
reducir la A1C en el set-ting de la de vitamina B12 se debe
prediabetes (31). Los Centros para el considerar en los pacientes
Control y Prevención de Enfermedades comenzado a certificar modalidades tratados con metformina, es-
(CDC) de Di-abetes Programa de electrónicas y los teléfonos basados en cialmente en aquellos con
Reconocimiento de Prevención (DPRP) la salud como Vehi-cles eficaces para anemia o neuropatía
(http://www.cdc.gov/diabetes/ prevención / las intervenciones basadas en la DPP periférica.segundo
reconocimiento / index.htm) tiene que pueden ser considerados junto con
más tradicional cara a cara y programas Los agentes farmacológicos incluyendo
entrenador impulsada. Un estudio metfor-min, inhibidores de la a-
reciente demostró que un enfoque de glucosidasa, orlistat, péptido similar al
todo-móvil a la administración de glucagón 1 receptor (GLP-1)
contenido DPP puede ser eficaz como
una herramienta de prevención, por lo
menos en el corto plazo, en individuos
con sobrepeso y obesos en alto riesgo
de dia-betes (32).

Rentabilidad
Un modelo de coste-efectividad sugiere
que la intervención del estilo de vida
utilizado en la DPP era rentable (33). Los
datos reales con escala de la DPP y
DPPOS con-puesto firme este (34).
entrega Grupo de contenido DPP en los
entornos de la comunidad tiene la po-
tencial para reducir los costos generales
del programa, mientras que sigue
produciendo la pérdida de peso y
reducción del riesgo Diabe-tes (35,36). El
CDC ayuda a coordinar el Programa
Preven-ción Nacional de la Diabetes, un
recurso diseñado para traer programas de
cambio de estilo de vida basado en la
evidencia para la prevención de la diabetes
tipo 2 a com-nidades
(http://www.cdc.gov/diabetes/ prevención /
index. htm). El 7 de julio de 2016, los
Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS) propuso la cobertura de
reembolso de Medicare ampliado para
programas DPP en un esfuerzo por
ampliar los servicios Preven-tiva mediante
un modelo rentable (https://www.cms.gov /
sitio de búsqueda / search-resultados.

FARMACOLÓGICO
INTERVENCIONES
recomendaciones
terapia con metformina para
Preven-ción de la diabetes tipo 2
se debe considerar en aquellos
con predia-
Betes, especialmente para
aquellos con un IMC $ 35 kg /
m2, Los mayores de 60 años,
las mujeres, con diabetes
mellitus gestacional previa, y /
o con el aumento de A1C
pesar de la intervención del
estilo de vida. UN
El uso a largo plazo de la
metformina puede estar
asociada con deficiencia
bioquímica de vitamina B12, y la
S46 Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
mismos que para la población general, se
justifica la vigilancia en-arrugado para
identificar y tratar estos y otros factores de
agonistas, y las tiazolidinedionas tienen riesgo cardiovascular (por ejemplo, fumar).
lugares apropiados para las
cada uno ha demostrado que disminuye la
personas con prediabetes que
incidencia de diabetes en diversos grados Educación sobre la Diabetes
reciben educa-ción y apoyo para
en aquellos con prediabetes. La AUTOGESTIÓN Y SOPORTE
desarrollar y mantener
metformina tiene la base más fuerte
Recomendación comportamientos que pueden
evidencia y seguridad a largo plazo
programas de autocontrol de la pre-Vent o retrasar el desarrollo
demostrado como terapia farmacológica
diabetes Educa-ción y de apoyo de diabetes. segundo
para la prevención de la diabetes (37).
pueden ser
Para otros medicamentos, costes, efectos
En cuanto a las personas con diabetes
secundarios, y una eficacia duradera
establecida, las normas para la formación
requerirá consideración.
y el apoyo autocontrol de la diabetes (ver
La metformina fue menos eficaz que
sección 4 “Gestión de estilo de vida”)
la modificación del estilo de vida en el
también puede aplicarse a las personas
DPP y DPPOS pero puede ser más de
con prediabetes. Actualmente, existen
un período de 10 años (34) de ahorro
barreras importantes para la provisión de
de costes. Era tan eficaz como la
educación y apoyo a las personas con
modificación del estilo de vida en los
prediabetes. Sin embargo, las estrategias
participantes con IMC $ 35 kg / m 2pero para el éxito el cambio de comportamiento
no signifi-cativamente mejor que el sup-portar, y los comportamientos
placebo en los mayores de 60 años de saludables recomendados para las
edad (17). En el DPP, para las mujeres personas con prediabetes son
con antecedentes de DMG, metfor-min comparables a los de la diabetes. Aunque
y modificación intensiva del estilo de Reim-desembolso sigue siendo una
vida llevaron a una reducción del 50% barrera, los estudios muestran que los
equivalente en el riesgo de diabetes proveedores de la diabetes educación y
(38), y se mantuvieron ambas interven- apoyo a la autogestión están
ciones muy eficaz dur-ción a 10 años de particularmente bien equipados para
seguimiento periodo (39). La ayudar a las personas con prediabetes en
metformina debe ser recomendado
el desarrollo y principal TaiNing
como una opción para las personas de
comportamientos que pueden prevenir o
alto riesgo (por ejemplo, los que tienen
des-Lay el desarrollo de diabetes (16, 41).
antecedentes de DMG, aquellos que
son muy obesos, y / o los que tienen rel-
tivamente más hiperglucemia) y / o con referencias
el aumento de A1C pesar de la Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M,
intervención del estilo de vida. et al .; Grupo de Estudio finlandés Prevención
Considere el seguimiento de los niveles de la Diabetes. reducción sostenida en la
de B12 en los que recibieron incidencia de la diabetes tipo 2 por la
intervención del estilo de vida: el seguimiento
metformina Chroni-camente para
de la Diabetes Prevention Study finlandesa.
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6. objetivos glucémicos Asociación Americana de
Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S48-S56 | DOI: 10.2337 / DC17-S009

EVALUACIÓN del control glucémico
Paciente automonitorización de la glucemia (AMG) y A1C están disponibles
para los profesionales de la salud y pacientes para evaluar la eficacia y
seguridad del plan de hombre-agement sobre el control glucémico.
monitorización continua de la glucosa (CGM) también tiene un papel
importante en la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento en
subgrupos de pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados
con diabetes tipo 2.
recomendaciones
La mayoría de los pacientes que utilizan los regímenes de insulina intensiva
(de dosis múltiples de insulina o la terapia con bomba de insulina) debe llevar
6. objetivos glucémicos

a cabo el autocontrol de la glucemia (AMG) antes de las comidas y aperitivos,
a la hora de acostarse, de vez en cuando postprandial, antes del ejercicio,
cuando sospechan bajo nivel de glucosa en la sangre, después de tratar bajo
de glucosa en la sangre hasta que son normoglucémicos, y antes de tareas
críticas tales como la conducción.segundo
Cuando se receta como parte de un amplio programa educativo, AMG
podría ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o la
autogestión de los pacientes que toman inyecciones de insulina
menos frecuentessegundo o terapias no insulinodependiente. mi
En la prescripción de la AMG, asegurar que los pacientes reciben
instrucción en curso y la evaluación regular de la técnica de la AMG,
resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de AMG
para ajustar la terapia.mi
Cuando se utiliza correctamente, la supervisión continua de la glucosa
(CGM) en combinación con regímenes intensivos de insulina es una
herramienta útil para bajar A1C en adultos seleccionados (edad $ 25
años) con diabetes tipo 1. UN
A pesar de la evidencia de la disminución de A1C es menos fuerte en
los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en
estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso
continuo del dispositivo.segundo
CGM puede ser una herramienta útil en aquellos con desconocimiento
de la hipoglucemia y / o episodios de hipoglucemia frecuentes.do
Teniendo en cuenta la variable de adhesión a CGM, evaluar la
disposición individual para uso CGM continu-ing antes de prescribir.
mi
Cuando se prescribe CGM, se requieren sólida educación sobre la
diabetes, capacitación y apoyo para la implementación óptima CGM y el
uso continuo.mi
Las personas que han sido exitosamente usando CGM debería haber
un acceso continuo después de cumplir los 65 años de edad. mi
medicamentos (dosis de insulina
La automonitorización de la glucosa en sangre prandial par-ticularmente). Entre los
Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina han incluido pacientes con diabetes tipo 1, existe
la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el una correlación entre una mayor
beneficio de la glucemia intensiva con-trol de complicaciones de la diabetes. SMBG frecuencia SMBG y A1C inferior (2).
es, pues, un componente integral de la terapia efectiva (1). SMBG permite a los necesidades y objetivos específicos del
pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se están paciente deben dictar la frecuencia y el
cumpliendo los objetivos glucémicos. La integración de los resultados de AMG en la momento AMG.
gestión de la diabetes puede ser una herramienta útil para guiar la terapia de Mejoramiento
nutrición médica y la actividad física, la prevención de la hipoglucemia, y el ajuste de
SMBG precisión depende del instrumento y el usuario, lo que es importante para
evaluar técnica de monitorización de cada paciente, tanto inicialmente como
posteriormente a intervalos regulares. El uso óptimo de la AMG requiere revisión
adecuada y la interpretación de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre
los pacientes que comprueban su sangre

Cita sugerida: American Diabetes Associa-
ción. los objetivos glucémicos. Segundo. 6.
En estándares de atención médica en
Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40
(Suppl. 1): S48-S56
© 2017 por la Asociación Americana de
Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo,
siempre y cuando la obra esté debidamente
citados, es el uso educativo y sin fines de lucro,
y el trabajo no se altera. Más infor mación-está
disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucémicos S49
Para las personas con diabetes tipo 2 en la
terapia de insulina menos intensivo, SMBG
más frecuente (por ejemplo, el ayuno, antes /
glucosa al menos una vez al día, muchos después de las comidas) puede ser útil, como por 0,25-0,3% a los 6 meses (10,13), pero
informe de no tomar ninguna acción cuando aumento de la frecuencia se asocia con el efecto fue atenuada a los 12 meses en
los resultados son altos o bajos. En un objetivos de A1C reunión (9). un análisis (13). Una consideración clave
estudio de un año de los pacientes de Varios ensayos aleatorizados han puesto es que la formación de per-SMBG solo
insulina-naive con control glucémico inicial en duda la utilidad clínica y coste-efectividad hace los niveles de glucosa en sangre no
subóptima, un grupo entrenado en SMBG de la AMG de rutina en pacientes no insulino inferiores. Para ser útil, la información
estructurado (una herramienta de papel se tratada (10-12). Los metaanálisis han debe integrarse en los planes clínicos y de
usó al menos Quar-terly para recopilar e sugerido que la AMG puede reducir la A1C autogestión.
interpretar perfiles SMBG 7 puntos tomados
en 3 días consecutivos) re-ducido su A1C en Monitorización continua de glucosa
0,3 puntos porcentuales más que el grupo de medidas CGM de glucosa intersticial (que se
control (3). Los pacientes se les debe correlaciona bien con la glucosa en plasma) y
enseñar cómo usar los datos de AMG para en-cluye alarmas sofisticadas para
ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o excursiones hipo e hiperglucemia. La
la terapia de fármaco-lógica para lograr Administración de Alimentos y Fármacos de
objetivos específicos. La necesidad continua Estados Unidos (FDA) no ha aprobado aún
de la frecuencia y de la AMG deben ser estos dispositivos como un único dispositivo
reevaluados en cada visita Rou-tine para para controlar la glucosa. CGM requieren
evitar el uso excesivo (4-6). SMBG es calibración con la AMG y AMG sigue siendo
especialmente importante para tratados con necesaria para tomar decisiones de
insulina pa-cientes para controlar y prevenir tratamiento. Un panel asesor de la FDA
la hipoglucemia y la hiperglucemia asymp- recomendó recientemente la aprobación para
tomatic. el uso de un dispositivo CGM solo (sin AMG)
para tomar decisiones de tratamiento, pero la
Para los pacientes en regímenes intensivos
decisión final de la FDA aún está pendiente.
de insulina
La mayoría de los pacientes que usan A 26 semanas de ensayo aleatorio de
insulina intensiva regi-mens (insulina de dosis 322 pa-cientes con diabetes tipo 1 mostró
múltiples o terapia con bomba de insulina) se que los adultos de edad $ 25 años el uso
debe realizar la AMG antes de las comidas y de la terapia intensiva de insulina y CGM
aperitivos, a la hora de acostarse, ocasión- experimentado una reducción del 0,5% en
aliado postprandial, antes del ejercicio, A1C (de; 7,6% a 7,1% [; 60 mmol / mol a
cuando sospechan bajo de glucosa en la 54 mmol / mol]) en comparación con
sangre, después de un tratamiento-ción bajo aquellos que utilizan la terapia intensiva de
de glucosa en la sangre hasta que son nor- insulina con SMBG (14). CGM uso en los
moglycemic, y antes de tareas críticas tales mayores de 25 años (niños, adolescentes
como la conducción. Para muchos pacientes, y adultos) no resultó en A1C disminución
esto volverá a mano de papel de pruebas 6-
significativa, y no hubo significativa di-
ferencia de hipoglucemia en cualquier
10 (o más) veces al día, a pesar de las
grupo. El mayor predictor de A1C bajar
necesidades individuales pueden variar. Un
para todos los grupos de edad fue la
estudio da-tabase de casi 27.000 niños y
frecuencia de uso del sensor, que fue más
adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que,
alta en los mayores de $ 25 años y menor
después del ajuste para múltiples con-
en los grupos más jóvenes. Otros estudios
fundadores, aumento de la frecuencia diaria
pequeños, a corto plazo tienen demonio-
de AGS se asoció significativamente con A1C
trado reducciones de A1C similares
inferior (-0,2% por prueba adicional por día) y
utilizando CGM compararon con SMBG en
con menos complicaciones agudas.
adultos con niveles de A1C $ 7% (53 mmol
Para los pacientes que usan insulina basal o / mol) (15,16).
agentes orales
Un estudio de registro de 17,317
La evidencia es insuficiente con respecto al
participantes confirmó que el uso CGM
prescribir la AMG y con qué frecuencia es
más frecuentes se asocia con A1C inferior
necesario realizar exámenes para los
(17), mientras que otro estudio mostró que
pacientes que no utilizan los regímenes de
los niños con el uso del sensor de 0,70%
insulina intensiva, tales como aquellos con
(es decir, $ 5 días por semana) perdieron
diabetes tipo 2 usando agentes orales o
menos días de clase (18). Ensayos
insulina basal. Para pacientes que utilizan
controlados aleatorios pequeños en
basal en-sulin, bajando de A1C ha sido
adultos y niños con A1C línea de base,
demonio-trado para aquellos que ajustar su
7,0-7,5% (53- 58 mmol / mol) han
dosis para alcanzar una glucosa en ayunas
confirmado los resultados favorables,
como se determina por SMBG dentro de un
incluyendo una frecuencia reducida de
rango objetivo (7,8).
hipoglucemia (definida como un nivel en Realizar la prueba de A1C
sangre glu-cose, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]) trimestrales en pacientes cuya
y A1C mantener, 7% (53 mmol / mol) dur- terapia ha cambiado o que no
ing el período de estudio en grupos Un meta-análisis sugiere que com- están cumpliendo los objetivos
utilizando CGM, lo que sugiere que CGM recortaba con SMBG, CGM se asocia con glucémicos. mi
puede proporcionar además beneficio para A1C a corto plazo la reducción de; 0,26% en las pruebas de punto de atención
las personas con diabetes tipo 1 que ya los pacientes tratados-in-sulin (22). La de la A1C proporciona la
tienen un buen control glucémico (19- 21). eficacia a largo plazo de CGM necesita ser oportunidad para que los cambios
extraído-disuadir. Esta tecnología puede ser de tratamiento más oportunos.mi
particularmente útil en pacientes tratados con
insulina con desconocimiento de la
hipoglucemia y / o episodios de hipoglucemia
frecuentes, aunque los estudios no han
demostrado reducciones consistentes en se-
Vere hipoglucemia (22-24). Un dispositivo
CGM equipado con una baja de glucosa
automática suspender característica ha sido
aprobado por la FDA. La automatización para
simular la respuesta de insulina (ASPIRE)
ensayo Pan-cReaTic de 247 pacientes con
diabetes tipo 1 y la hipoglucemia nocturna
docu-mentado mostró que sensor-aumentada
bomba de insulina Ther-APY con una glucosa
baja función suspender redujo
significativamente la hipoglucemia nocturna
sobre 3 meses sin aumentar los niveles de
A1C (25). Estos dispositivos pueden ofrecer
la op-tunidad para reducir la hipoglucemia
para aquellos con antecedentes de
hipoglucemia nocturna. En septiembre de
2016, la FDA aprobó el sistema de circuito
cerrado primer híbrido, que puede ser
considerada como una opción en los que ya
están en una bomba de insulina cuando es
vano-able en el mercado. La seguridad de los
sistemas de bucle cerrado híbridos ha sido
apoyado en la literatura (26).

Debido a la adherencia variables, el
uso óptimo CGM requiere una
evaluación de la preparación in-dividual
para la tecnología, así como la
formación inicial y continua y el apoyo
(17,27). Además, los proveedores
deben proporcionar robusta diabetes
Educa-ción, formación y apoyo para la
implementación óptima CGM y el uso
continuo. A medida que las personas
con diabetes tipo 1 o tipo 2 están
viviendo vidas más largas y saludables,
individu-ALS que han estado utilizando
con éxito CGM debería haber
continuado el acceso a estos
dispositivos después de cumplir los 65
años de edad (28).

PRUEBAS A1C
recomendaciones
Realizar la prueba A1C por lo
menos dos veces al año en
pacientes que están cumpliendo
los objetivos del tratamiento (y que
tienen un control glucémico
estable).mi
S50 Los objetivos glucémicos Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
control glucémico se evalúa mejor por la
combinación de los resultados de la
AMG y A1C. A1C también puede
A1C refleja la glucemia media durante confirmar la exactitud del metro del Los resultados de AMG) y la
AP-damente 3 meses y tiene un fuerte paciente (o el paciente informó de adecuación de la programación de
valor predictivo para complica-ciones de la prueba AGS.
la diabetes (29,30). Por lo tanto, la
A1C y medios de glucosa
prueba de A1C se debe realizar de Tabla 6.1 muestra la correlación entre
forma rutinaria en todos los pacientes
los niveles de A1C y la media de los
con diabetesdat evaluación inicial y
niveles de glucosa en base a dos
como parte de la atención continua. estudios: el estudio inter-nacional A1C-
Medir-ment aproximadamente cada 3
Derivado promedio de glucosa (ADAG),
meses-Termines dE si los objetivos de
que evaluó la correlación entre A1C y
glucemia de los pacientes se han SMBG fre-quent y CGM en 507 adultos
alcanzado y principal CONTENIDA. La
( los blancos 83% no hispanos) con tipo
frecuencia de las pruebas de A1C debe
1, tipo 2, y no diabetes (32), y un
depender de la situación clínica, el estudio em-pírica de los niveles de glu-
régimen de tratamiento, y el juicio del
cose sangre promedio en premeal,
médico. El uso de la prueba de A1C en
posprandial, y la hora de acostarse
el punto de atención puede proporcionar
asociados con los niveles de A1C
una oportunidad para que los cambios especificados utilizando datos de el
de tratamiento más oportunos durante
juicio ADAG (27). La American Diabetes
los encuentros entre los pacientes y los
Associ-ación (ADA) y la American Asso-
proveedores. Los pacientes con ciación de Química Clínica han
diabetes tipo 2 Diabe-tes con glucemia
determinado que la correlación (r 5
estable dentro de destino pueden hacer
0,92) en el ensayo ADAG es lo
bien con la prueba de A1C sólo dos suficientemente fuerte para justificar la
veces al año. Inestable o inten-vamente
presentación de informes tanto el
pacientes administrados (por ejemplo,
resultado A1C y el resultado eAG
cuando un médico o -ders la prueba de
Limitaciones de A1C A1C (Tabla 6.1). Los médicos deben
La prueba A1C es una medida indirecta tener en cuenta que los números de glu-
de la glucemia media y, como tal, está cose medias en plasma en la tabla se
sujeto a limitaciones. Las condiciones basan en; 2,
que afectan el volumen de negocios de
glóbulos rojos (hemólisis, pérdida de Las diferencias de A1C en poblaciones
sangre) y variantes de hemoglobina étnicas y los niños
deben ser considerados, en particular En el estudio ADAG, no hubo diferencias
cuando el resultado A1C no se signif-signifi- entre los grupos raciales y
correlaciona con los niveles de SMBG étnicas en las líneas de regresión entre
del pa-tient. Para pacientes en los que A1C y significan glucosa, aunque el
A1C / glucosa media estimada (eAG) y estudio fue suficiente para detectar una
se mide la glucosa en sangre ap-pera diferencia y hubo una tendencia hacia una
discrepantes, los médicos deben con- diferencia entre el African / co-Horts
Sider las posibilidades de renovación de americanos y blancos no hispanos
las células rojas de la sangre alterada. africanos, con valores más altos
Las opciones para moni-Toring incluyen observados en los africanos /
más frecuentes y / o diferente momento afroamericanos en comparación con los
de SMBG o uso CGM. Otras medidas blancos no hispanos. Otros estudios
de la media gli-CEMIA como también han demostrado niveles de A1C
fructosamina y 1,5-anhidroglucitol (1,5- más altos en Amercans africanos que en
AG) están disponibles, pero su los blancos (33). Un pequeño estudio que
traducción en los niveles medios de glu- compara A1C a los datos CGM en niños
cose y su pronóstico signifi-cado no son con diabetes tipo 1 se encontró una
tan claras como para A1C (ver sección correlación estadísticamente muy
2 “Clasificación y diagnóstico de la significativa entre A1C y la glucosa en
diabetes”). sangre significa, aunque la correlación (r 5
A1C no proporciona una medida de la 0.7) se sig-nificativamente más baja que
variabilidad de la glucemia o la en el ensayo ADAG (34). Si hay
hipoglucemia. Para pacientes diferencias clínicamente media-ingful en
propensos a glucémico variabil-dad, cómo A1C se refiere a la glucosa media en
especialmente los pacientes con niños o en etnias dif rentes es un área
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con para estudio adicional (35,36). Por el
severa deficiencia de insulina tipo, el momento, la cuestión no ha llevado a
diferentes reco-mendaciones sobre A1C la (1), un ensayo controlado aleatorizado
prueba o a diferentes interpretaciones del prospectivo de uso intensivo versus control
significado clínico de determinados niveles glucémico estándar en pacientes con
de A1C en esas poblaciones. Hasta nueva disponibles, parece prudente para diabetes tipo 1, demostró definitivamente
evidencia es establecer las metas de A1C en estas que un mejor control glucémico se asocia
poblaciones con la consideración de con tasas significativamente de-arrugados
ambos AMG y A1C resultados de desarrollo y pro-progresión de
individualizados. complicaciones microvasculares
(retinopatía [37] y la enfermedad renal
OBJETIVOS A1C diabética) y complicaciones neu-ropathic.
Para los objetivos glucémicos en los niños, El seguimiento de la
por favor refiérase a la Sección 12 “Los
niños y Adoles centavos.” Para los
objetivos glucémicos en mujeres
embarazadas, por favor refiérase a la
sección 13 “Hombre-agement de la
diabetes en el embarazo.”

recomendaciones
Una meta A1C razonable para
muchos adultos no
embarazadas es, 7% (53 mmol
/ mol). UN
Los proveedores pueden metas
de A1C más estrictas
razonablemente SUG-Gest
(tales como, 6,5% [48 mmol /
mol]) para los pacientes
individuales seleccionados si
esto se puede lograr sin la
hipoglucemia sig-sig- u otros
efectos ad-verso de tratamiento
(es decir, la polifarmacia) . Pa-
cientes apropiados podrían
incluir los que tienen corta
duración de la diabetes, diabetes
tipo 2 tratados con metformina o
estilo de vida única, larga vida
ExPEC-Tancy, o ninguna
enfermedad significativa
Cardiovas-cular.do
metas de A1C menos estrictas
(tales como, 8% [64 mmol / mol])
puede ser apropiado para los
pacientes con un su-toria de
hipoglucemia grave, la esperanza
de vida-lim ited, microvascular
avanzada o complicaciones
macrovasculares, condiciones
extensivas Comor-BID, o diabetes
de larga data en los que el objetivo
es diffi-culto para conseguir a
pesar de diabetes educación para
el autocuidado, monitorización de
la glucosa ap-apro-, y dosis
eficaces de múltiples agentes
reductores de la glucosa como la
insulina. segundo

Las complicaciones microvasculares y
A1C
La hiperglucemia define la diabetes y el
control de la glucemia es fundamental para
el control de la diabetes. La diabetes de
Con-trol and Complications Trial (DCCT)
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucémicos S51

Tabla 6.1-Mean niveles de glucosa para los niveles de A1C especificados (27,32)
La media de glucosa
La media de glucosa La media de la La media de la glucosa glucosa postprandial en la hora de
A1C en plasma * glucosa en ayunas antes de las comidas media acostarse
% (Mmol / mmol /
mol) mg / dL mmol / L mg / dL mmol / L mg / dL L mg / dL mmol / L mg / dL mmol / L
6 (42) 126 7.0
(100-152) (5.5-8.5)
5,5-6,49 122 6.8 118 6.5 144 8.0 136 7.5
(07.07 a (131-141) (07/03 a
(37-47) (117-127) (6,5-7,0) (115-121) (6.4 a 6.7) (139-148) 08.02) 07/08)
6,5-6,99 142 7.9 139 7.7 164 9.1 153 8.5
(135-150) (07/05 a (08.08 a
(47-53) 08/03) (134-144) (7,4-8,0) (159-169) 09.04) (145-161) (8,0 a 8,9)
7 (53) 154 8.6
(123-185) (6.8-10.3)
7,0-7,49 152 8.4 152 8.4 176 9.8 177 9.8
(147-157) (08/02 a (170-183) (09/04 a (166-188) (09/02 a
(53-58) (143-162) (7.9-9.0) 08/07) 10/02) 10/04)
7,5-7,99 167 9.3 155 8.6 189 10.5 175 9.7
(08.02 a
(58-64) (157-177) (8.7-9.8) (148 a 161) 08.09) (180 a 197) (10,0-10,9) (163 a 188) (9,0-10,4)
8 (64) 183 10.2
(147-217) (8.1-12.1)
8,0-8,5 178 9.9 179 9.9 206 11.4 222 12.3
(09.03 a (197 a
(64-69) (164-192) (9.1-10.7) (167 a 191) 10.06) (195 a 217) (10,8-12,0) 248) (10,9-13,8)
9 (75) 212 11.8
(170-249) (9.4-13.9)
10 (86) 240 13.4
(193-282) (10.7-15.7)
11 (97) 269 14.9
(217-314) (12.0-17.5)
12 (108) 298 16.5
(240 a 347) (13,3-19,3)
Los datos entre paréntesis representan IC del 95%, a menos que se indique lo contrario. Una calculadora para la conversión de los
resultados de A1C en eAG, ya sea en mg / dL o mmol / L, está disponible en http://professional.diabet es.org/eAG. * Estas estimaciones se
basan en los datos ADAG de; 2.700 mediciones de glucosa de más de 3 meses por medición de A1C en 507 adultos con tipo 1, tipo 2, y no
diabetes. La correlación entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (32).
Por lo tanto, el logro de metas de A1C de,
7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para
reducir las complicaciones microvasculares
cohortes DCCT en la epidemiología de Di- sugieren que la reducción adicional de
de la diabetes. análisis epidemiológicos de la
abetes Intervenciones y Complicaciones A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42
DCCT (1) y UKPDS (43) demuestran una
(EDIC) estudio (38) demostraron persis- mmol / mol] está asociada con una mayor
relación cur-vilinear entre A1C y
tencia de estos beneficios microvasculares reducción en el riesgo de complicaciones
complicaciones mi-crovascular. Estos análisis
de-pesar del hecho de que la separación microvasculares, al-aunque las
indican que, en un nivel de población, el
de la glucemia entre los grupos de reducciones de riesgo absoluto se vuelven
número de excelente est de complicaciones
tratamiento Dimin-ISHED y mucho más pequeño. Dado el riesgo
se evitó mediante la adopción de los
desaparecieron durante el seguimiento. sustancialmente en-arrugado de la
pacientes de control muy pobre para un buen
El estudio de Kumamoto (39) y el hipoglucemia en el tipo 1 de pruebas de la
control / justo. Estos análisis también
Reino Unido Prospective Diabetes diabetes y con la polifarmacia en la
Study (UKPDS) (40,41) confirmaron que diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos
el control intensivo glyce-mic redujo inferiores glyce-mic son mayores que los
significativamente las tasas de potenciales bene-caber sobre las
complicaciones microvasculares y complicaciones microvasculares.
neuropáticas com-plicaciones en
pacientes con diabetes tipo 2 Diabe-tes. ACCORD, ADVANCE y VADT
A largo plazo de seguimiento de las Tres ensayos señal (Acción para controlar el
cohortes UKPDS mostró efectos de riesgo cardiovascular en la diabetes
control de la glucemia temprano en la [ACCORD], Acción en la diabetes y la
mayoría de las complicaciones micro- enfermedad vascular: Preterax y Diamicron
vascular (42) duradera. MR Controlada Evaluación [ADVANCE], y
Veteranos Af-ferias Diabetes Trial [VADT])
demostraron que los niveles de A1C
inferiores se asociaron con la re-ducido
aparición o progresión de las complicaciones
y las preferencias del paciente, pacientes
microvascu-lar (44-46).
seleccionados, ES-cialmente aquellos con
Los resultados relativos a la mortalidad en
poca comorbilidad y la esperanza de vida
el ensayo ACCORD (47), que se analizan a
larga, pueden beneficiarse de la adopción
continuación, y los relativamente intensos
de los objetivos glucémicos más intensivos
esfuerzos necesarios para alcanzar casi
(por ejemplo, objetivo A1C, 6,5% [48 mmol
euglucemia también deben ser considerados
/ mol]) siempre hipoglucemia como
al establecer los objetivos glucémicos. Sin
significativo no se hace una barrera.
embargo, sobre la base del juicio médico

A1C y enfermedad cardiovascular
los resultados
Enfermedad cardiovascular y Tipo 1
Diabetes
Las enfermedades cardiovasculares (ECV)
es una causa más común de muerte que
microvas-cular complicaciones en la
población con diabetes. Hay evidencia de
un beneficio cardio-vascular de control de
la glucemia intensivos después de largo
plazo de seguimiento de cohortes tratadas
temprano en el curso de la diabetes tipo 1
y tipo 2. En el DCCT, hubo una tendencia
hacia un menor riesgo de eventos
cardiovasculares con el control intensivo.
En la 9 años después de la DCCT
seguimiento de la cohorte EDIC, los
participantes previamente asignados al
azar al grupo de tratamiento intensivo
tuvieron una reducción significativa del
57% en el riesgo de infarto de miocardio
no fatal (IM), accidente cerebrovascular o
muerte cardiovascular en comparación con
los asignados previamente al
S52 Los objetivos glucémicos Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

brazo estándar (48). El beneficio del aumento de la tasa de mortalidad en el Muchos factores, incluyendo
control intensivo de la glucemia en esta intensiva en comparación con el brazo de pacientes preferirían-cias, deben
cohorte con diabetes tipo 1 se ha tratamiento estándar (1,41% vs. 1,14% por tenerse en cuenta al desarrollar
demostrado que persisten durante año; peligro ra-tio 1,22 [IC del 95% 1,01 a metas individuales del paciente
varias décadas (49) y para ser aso-ado 1,46]), con un aumento similar en las (Tabla 6.2)
con una modesta reducción en la muertes cardiovasculares. El análisis de
mortalidad por todas las causas (50). los datos ACCORD no identificó una clara A1C y los objetivos glucémicos
explicación para el exceso de mortal-dad Numerosos aspectos deben tenerse
Enfermedad cardiovascular y tipo 2 en cuenta al establecer los objetivos
en el grupo de tratamiento intensivo (47).
Diabetes glucémicos. La ADA propone
A más largo plazo de seguimiento no ha
En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que objetivos óptimos, pero cada objetivo
mostrado ev-idencia de beneficio
un tratamiento más intensivo de la debe ser individualizada a las
cardiovascular o el daño en el estudio
glucemia en pacientes recién necesidades de cada paciente y sus
ADVANCE (52). La re-nal tasa de
diagnosticados puede reducir las tasas de factores de la enfermedad.
enfermedad en fase terminal fue menor en
ECV a largo plazo. Durante el UKPDS, Cuando sea posible, estas decisiones
el grupo de tratamiento intensivo durante el
hubo una reducción del 16% en eventos deben ser tomadas con el paciente, lo que
seguimiento. Sin embargo, a 10 años de
cardiovasculares (en combinación fatal o refleja sus preferencias, necesidades y
seguimiento de la cohorte VADT (53)
no fatal infarto de miocardio y la muerte valores. Figura 6.1 no está diseñado para
sud-den) en el grupo de control intensivo mostró una reducción en el riesgo de
ser aplicado de forma rígida, pero para ser
de la glucemia que no alcanzó eventos Cardiovas-cular (52,7 [grupo de
utilizado como un amplio con-struct para
significación estadística (p 5 0,052), y no control] frente a 44,1 [grupo de
guiar la toma de decisiones clínicas (58),
había ningún indicio de beneficio sobre intervención] eventos por 1.000 por año-
tanto en el tipo 1 y diabetes tipo 2.
otros resultados de ECV (por ejemplo, hijo-) sin beneficiarse de la mortalidad objetivos glucémicos recomendados
derrame cerebral). Sin embargo, después cardiovascular o total. Se observó para muchos adultos no embarazadas se
de 10 años de observación de heterogeneidad de los efectos mor-mortali- muestran en la Tabla 6.2. Las
seguimiento, los originalmente asignados entre los estudios, lo que puede reflejar recomendaciones en-clude niveles de
al azar a un control intensivo glyce-mic diferencias en los objetivos glucémicos, los glucosa en sangre que parecen
tenían importantes a largo plazo re- enfoques terapéuticos y características correlacionarse con el logro de un A1C de,
ducción en MI (15% con sulfonilurea o pop-ulación (54). 7% (53 mmol / mol). La cuestión de la
insulina como tratamiento farmacológico hallazgos de mortalidad en ACCORD preprandial frente a objetivos SMBG
inicial, el 33% con metformina como (47) y los análisis de subgrupos de VADT postprandial es complejo (59). Elevada
tratamiento farmacológico inicial ) y en (55) sug-Gest que los riesgos potenciales después de la estimulación valores de
todas las causas de mortalidad (13% y del control intensivo de la glucemia pueden glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa
27%, respectivamente) (42). ser mayores que sus bene-caber en oral 2-H) han sido Associ-ated con un
El ACCORD, ADVANCE y VADT sugirió pacientes de alto riesgo. En los tres tri- aumento independiente de riesgo
una reducción significativa en los ALS, la hipoglucemia grave fue cardiovascular de glucosa plasmática en
resultados de ECV con el control intensivo significativamente más probable en los ayunas en algunos estudios
de la glucemia en los participantes participantes que fueron asignados ran- epidemiológicos, pero los ensayos in-
seguidos durante 3,5 a 5,6 años que domly al brazo de control intensivo de la tervención no han mostrado de glucosa
tenían diabetes tipo 2 que los participantes glucemia. Los pacientes con diabetes de post-prandial ser un cardiovascular factor
UKPDS tipo más avanzado. Los tres larga duración, una historia conocida de de riesgo independiente de A1C. En sub-
ensayos se llevaron a cabo en los hipoglucemia, aterosclerosis avanzada, o Jects con diabetes, medidas de sustitución
participantes relativamente mayores con avanzada edad / fragilidad pueden de la patología vascular, tales como
mayor duración conocida de la diabetes beneficiarse de objetivos menos agresivos disfunción endotelial, se ven afectados
(duración media de 8-11 años) y, o bien (56,57). negativamente por la hiperglucemia
CVD o múltiples factores de riesgo Los proveedores deben ser vigilantes en postprandial. Está claro que la
cardiovascular. El A1C objetivo entre los la hipoglucemia antes de la ventilación en hiperglucemia posprandial, como la
sujetos de control intensivos era, 6% (42 pacientes con enfermedad avanzada y no hiperglucemia preprandial, contribuye a los
mmol / mol) en ACCORD,, 6,5% (48 mmol deben aggres-vamente intento de alcanzar niveles de A1C elevados, con su
/ mol) por adelantado, y una reducción de los niveles de A1C casi normales en contribución relativa es mayor en los
1,5% en A1C en comparación con sujetos pacientes en los que se-tar no se pueda niveles de A1C que están más cerca de
de control en VADT, con A1C logrado de realizar de manera segura y 7% (53 mmol / mol). A1C Sin embargo, los
6,4% versus 7,5% (46 mmol / mol vs. 58 razonablemente tales. Graves o frecuentes estudios de resultados han demostrado
mmol / mol) en ACCORD, 6,5% frente a hypoglyce-mia es una indicación absoluta claramente que es el principal predictor de
7,3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol) para la modificación de los regímenes de complicaciones, y los estudios de
por adelantado, y 6,9% versus 8,4% (52 tratamiento, en-cluding establecimiento de referencia
mmol / mol vs. 68 mmol / mol) en VADT. objetivos glucémico más alto.
Los detalles de estos
Los estudios son revisados extensamente en eventos Cardiovascu-lar: Implicaciones de la ACCORD, ADVANCE y VA Ensayos Diabetes:
la declaración de posición de la ADA “control una declaración de posición de la American Diabetes Asso-ciación y una declaración
intensivo de la glucemia y la prevención de
científica de la American College of Tabla 6.2 Resumen de las recomendaciones de glucemia para muchos adultos no
Cardiology Foundation y la American Heart embarazadas
Association”(51).
con la diabetes
A1C
La comparación de control de la
glucosa en plasma capilar preprandial
glucemia en ACCORD se detuvo
Pico de glucosa en plasma postprandial capilar †
prematuramente debido a una
* Más o menos estrictos objetivos glucémicos pueden ser apropiados para pacientes individuales.
Los objetivos deben ser individualizados en base a la duración de la diabetes, la edad / la
esperanza de vida, las condiciones comórbidas, enfermedad cardiovascular conocida o
complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia asintomática, y las consideraciones
individuales de cada paciente. † glucosa postprandial se puede dirigir si las metas son de A1C
no se cumplen a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. mediciones
de glucosa postprandial se deben hacer 1-2 h después del comienzo de la comida,
en general los niveles pico en pacientes con diabetes.
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucémicos S53

hipoglucemia asintomática o uno o
más episodios de severa hipo-
glucemia deben dar lugar a
reevalua-ción del régimen de
tratamiento.mi
pacientes tratados con insulina
con hipoglucemia asintomática o
un episodio de hipoglucemia
clínicamente significativa se debe
aconsejar a elevar sus objetivos
glucémicos para evitar
estrictamente la hipoglucemia
durante al menos varias semanas
con el fin de par-cialmente a
revertir hipoglucemia asintomática
y reducir el riesgo de episodios
futuros.UN
La evaluación continua de la función
cognitiva se sugiere con la vigilancia
en-arrugado de hipoglucemia por el
médico, el paciente y los cuidadores
si se encuentra bajo la cognición o la
disminución de la cognición.segundo

Figura 6.1-representadas son factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para La hipoglucemia es la principal fac-tor
determinar los objetivos de A1C óptimos. Char-terísticas y predicamentos hacia la izquierda
limitante en la gestión de la glucemia de la
justifican los esfuerzos más rigurosas a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren
esfuerzos menos rigurosos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (58). diabetes tipo 1 y tipo 2. RECOMEN-ciones
del Grupo Internacional de Estudio
Hypogly-caemia respecto a la clasificación
de la hipoglucemia se fuera alineados en
la Tabla 6.3 (61). Es de destacar que esta
clasifi-
de control de la glucemia, tales como el (27,29). Estos resultados apoyan que los HIPOGLICEMIA
DCCT y UKPDS basó abrumadoramente objetivos de glucosa preprandiales pueden
recomendaciones
de SMBG pre-prandial. Además, un ser re-laxed sin socavar el control general
Las personas en riesgo de
ensayo aleatorio zado controlado en de la glucemia como se mide por A1C.
hipoglucemia se les debe preguntar
pacientes con ECV conocida no encontró Estos datos llevaron a la revisión en el
acerca de los síntomas-ATIC y la
beneficio CVD de en-sulin regímenes de la objetivo de glucosa antes de la comida
hipoglucemia asintomática en cada
orientación de la glucosa postprandial en recomendada por la ADA a 80-130 mg / dl
encuentro. do
comparación con los dirigidos a la glucosa (4.4 a 7.2 mmol / L), pero no afectaron a la
La glucosa (15-20 g) es el tratamiento
preprandial (60). Por lo tanto, es razonable definición de la hipoglucemia.
preferido para el consciente individu-al
para la prueba posprandial que se
con la hipoglucemia (glucosa valor de
recomienda para personas que tienen
alerta de # / dl [3,9 mmol / L] 70 mg),
valores de glucosa preprandial dentro de
aunque se puede usar cualquier forma
la meta, pero que tienen valores de A1C
de hidratos de carbono que contiene
por encima de objetivo. La medición de la
glucosa. Quince minutos después del
glucosa en plasma postprandial 1-2 h
tratamiento, si la AMG muestra
después del comienzo de una comida y
continua hypoglyce-mia, el tratamiento
usando TREAT-mentos destinados a
debe ser re-Peated. Una vez que la
reducir los valores de glucosa en plasma
AMG vuelve a la normalidad, el
postprandial a, 180 mg / dl (10,0 mmol / L)
individuo debe con-Sume una comida
puede ayudar a A1C inferior.
o merienda para prevenir la re-
Un análisis de los datos de 470
currence de hipoglucemia.mi
participantes en el estudio ADAG (237 con
El glucagón se debe prescribir para
diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2)
todos los individuos con mayor riesgo
encontraron que los niveles reales de glucosa
de clin-camente hipoglucemia
en promedio-ated Associ con objetivos de
significativa, de-multado como
A1C convencionales fueron superiores a
glucosa en sangre, 54 mg / dl (3.0
mayores objetivos DCCT y ADA (Tabla 6.1 )
mmol / L), por lo que está disponible
en caso de necesidad. Cuidadores, esquema sificación considera una
escuela per-sonal, o familiares de glucosa en la sangre, 54 mg / dl (3.0
estas personas deben saber dónde mmol / L) de-protegida por SMBG, CGM
está y cuándo y cómo administrarlo. la (durante al menos 20 min), o la medición
administración de glucagón no es lim- de laboratorio de la glucosa en plasma
ited a profesionales de la salud.mi como suficientemente baja para en-
dicate grave, hipo clínicamente
significativa -glycemia que debe ser
incluida en los informes de los ensayos
clínicos de fármacos reductores de la
glucosa para el tratamiento de diabetes
(61). Sin embargo, un valor de alerta de
glucosa de $ 70 mg / dl (3.9 mmol / L)
puede ser impor-tante para ajuste de la
dosis terapéutica de los fármacos
hipoglucemiantes en la atención clínica y
es a menudo relacionada con sintomático
hy-poglycemia. La hipoglucemia severa
es multado-DE, como deterioro cognitivo
grave que requiere la ayuda de otra
persona para la recuperación (62).

Los síntomas de hipoglucemia
incluyen, pero no se limitan a, temblores,
irritabil-dad, confusión, taquicardia, y el
hambre. La hipoglucemia puede ser
inconveniente o aterrador para los
pacientes con diabetes. Se-Vere
hipoglucemia puede ser reconocida o no
reconocida y puede progresar a la
pérdida de la conciencia, convulsiones,
coma o muerte. Se invierte mediante la
administración de glucosa de acción
rápida o de glucagón. Clínicamente
hipoglucemia signifi-cant puede causar
daño agudo a la persona con diabetes u
otros, es-cialmente si provoca caídas,
vehículo de motor
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de
Los objetivos glucémicos S54 2017

Tabla 6.3-Clasificación de hipoglucemia (61)
Nivel criterios glucémicos Descripción
Lo suficientemente baja como para el tratamiento con
valor de alerta de glucosa (nivel 1) # 70 mg / dl (3.9 mmol / L) carbohidratos de acción rápida
y ajuste de la dosis de la terapia hipoglucemiante
hipoglucemia clínicamente significativa Suficientemente baja para indicar graves, clínicamente
(nivel 2) , 54 mg / dl (3.0 mmol / L) importante
hipoglucemia
La hipoglucemia severa (nivel 3) Sin umbral específico de glucosa La hipoglucemia asociada con deterioro cognitivo grave
que requiere asistencia externa para la recuperación
En 2015, la ADA cambió su objetivo
glucémico prepran-marcar desde 70-130
accidentes, u otras lesiones. Un gran mg / dl (3.9 a 7.2 mmol / L) a 80-130 mg / meta adicional de elevar el rango
estudio de cohortes sugiere que entre los dl (4.4 hasta 7.2 mmol / L). Este cambio inferior de la meta de la glucemia era
adultos mayores con diabetes tipo 2, una refleja los resultados del estudio ADAG, lo limitar el exceso de tratamiento y
historia de hipoglucemia grave se asoció que demuestra que el aumento de proporcionar un margen de seguridad
con un mayor riesgo de demencia (63). A alquitrán obtiene glucémico correspondió a en pacientes de titulación
la inversa, en un sub-estudio del ensayo las metas de A1C (27). Un medicamentos hipoglucemiantes tales
ACCORD, deterioro cognitivo en la línea como insulina para los objetivos
base o disminución de la función cognitiva glucémicos.
durante el ensayo se asoció
significativamente con episodios Tratamiento de la hipoglucemia
posteriores de hipoglucemia grave (64). La Los proveedores deben continuar
evidencia de DCCT / EDIC, que en aconsejar a los pacientes para tratar la
CORRE PELIGRO adolescentes y adultos hipoglucemia con hidratos de carbono de
jóvenes con diabetes tipo 1, no encontró acción rápida en el valor de alerta de
aso-ción entre la frecuencia de graves glucosa en sangre de 70 mg / dl (3.9 mmol
hipo-glucemia y el deterioro cognitivo (65), / L) o menos. La hipoglucemia convite-ción
como se discute en la Sección 12 “Niños y requiere la ingestión de glucosa o
Adolescentes”. alimentos que contienen auto-bohydrate.
La hipoglucemia grave se asocia con la La respuesta glucémica aguda se
mortalidad en los participantes tanto en la correlaciona mejor con el contenido de
norma y los brazos de glucemia intensivos glucosa de los alimentos que con el
del ensayo ACCORD, pero las relaciones contenido de carbohidratos de los
entre la hipoglucemia, A1C alcanzado, y la alimentos. La glucosa pura es el
intensidad del tratamiento no se tratamiento preferido, pero cualquier forma
straightfor-Ward. Una asociación de de hidrato de carbono que contiene
severa hypoglyce-mia con la mortalidad glucosa se elevar la glucosa en sangre.
también se encontró en el estudio Grasa añadida puede retardar y prolongar
ADVANCE (66). Una asociación be-Tween la re-SPUE glucémico agudo. actividad de
hipoglucemia severa auto-reporte y la la insulina o de insulina en curso
mortalidad a los 5 años también se ha secretagogos pueden conducir a
informado en la práctica clínica (67). recurrente hipo-glucemia a menos que
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 más comida se ingiere recuperación af-ter.
y las personas de edad se señalan como Una vez que la glucosa vuelve a la
particularmente vulnerables a clínicamente normalidad, el individuo debe aconsejar a
significativa hipo-glucemia debido a su comer una comida o merienda para
capacidad reducida para reconocer los prevenir la hipoglucemia recurrente.
síntomas de hipoglucemia y comunicar El glucagón
eficazmente sus necesidades. En- El uso de glucagón está indicado para el
dividualized objetivos de glucosa, paciente tratamiento de la hipoglucemia en
edu-cación, intervención dietética (por personas no-capaces o no están
ejemplo, merienda antes de acostarse dispuestos a consumir hidratos de
para prevenir la hipoglucemia durante la carbohy-por vía oral. Los que están en
noche), la gestión de ejercicio, la estrecho contacto con, o tener cuidado de
medicación ad-Ajuste de lo, monitorización custodia de las personas con diabetes
de la glucosa, y la vigilancia clínica Rou- hipoglucemia propensos (miembros fam-
tine puede mejorar los resultados del AIA, compañeros, escuela persona-nel,
paciente (62). cuidadores de niños, personal de cárceles
o compañeros de trabajo) deben ser
instruidos en el uso de glucagón kits
incluso cuando el kit es y cuándo y cómo
administrar glucagón. Un indi-viduo no AMG y, para algunos pacientes, CGM
tiene que ser un profesional de la salud son herramientas esenciales para
para administrar glucagón segura. Se evaluar la terapia y de-tect hipoglucemia
debe tener cuidado para asegurar que los incipiente. Los pacientes deben
kits gluca-gon no se cumplan. entender que, en situaciones de arrugas
el riesgo de hipoglucemia, como el
Prevención de la hipoglucemia ayuno para las pruebas o
la prevención de la hipoglucemia es procedimientos, las comidas de-layed,
un componente crítico de la gestión durante o después de una intensa ex
de la diabetes. ercise, y durante el sueño. La
hipoglucemia puede aumentar el riesgo
de daño a sí mismo oa otras personas,
tales como la conducción. La enseñanza
de personas con diabetes para
equilibrar el uso de insulina y la ingesta
de hidratos de carbono y ejer-cicio son
necesarias, pero estas estrategias no
siempre son suficientes para la
prevención.
En la diabetes tipo 1 y la insulina con
deficiencia de la diabetes tipo 2, la
hipoglucemia un-conciencia (o fallo
autonómico hipoglucemia asociada)
severamente puede severamente compro-
mise estricto control de la diabetes y qual-dad
de la vida. Este síndrome se caracteriza por
la liberación de hormona counterregulatory
deficiente, especialmente en los adultos de
edad avanzada, y una respuesta disminuida
autonómica, que ambos son factores de
riesgo para, y causada por, la hipoglucemia.
Un corolario de este “círculo vicioso” es que
varias semanas de evitar la hipoglucemia se
ha demostrado para mejorar el conocimiento
y la hipoglucemia contrarregulación en
muchos pacientes (68). Por lo tanto, los
pacientes con uno o más episodios de
clínicamente significativa hypogly-CEMIA
pueden beneficiarse de al menos relajación a
corto plazo de los objetivos glucémicos.

Las enfermedades intercurrentes
Para más información sobre la gestión
de los pacientes con hiperglucemia en el
hospital, por favor refiérase a la sección
14 “Di-abetes atención en el hospital.”
Los eventos estresantes (por ejemplo,
enfermedad, trauma, cirugía, etc.) pueden
empeorar la glucemia con-trol y precipitar la
cetoacidosis diabética o el estado
hiperosmolar no cetónico, condiciones que
amenazan la vida que requieren atención
médica inme-diata para prevenir
complicaciones y muerte. Cualquier condición
que conduce a deteri-oración en el control
glucémico requiere un control más frecuente
de la sangre glu-cose; pacientes propensa a
la cetosis también requieren
care.diabetesjournals.org Los objetivos
glucémicos S55
cados como complemento a los fármacos
hipoglucemiantes en personas previo con
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de la diabetes y
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017 S57

carbono, y el contenido de
grasa son igualmente eficaces
en el logro de la pérdida de
peso.UN
Para los pacientes que alcanzan
las metas de pérdida de peso a
7. Gestión de la obesidad para corto plazo, a largo plazo (1 año
$) programas integrales de
A
s
mantenimiento de peso deben o
el tratamiento de la diabetes ser prescritos. Dichos
ci
a
programas deben proporcionar ci
tipo 2 por lo menos mensualmente y ó
fomentar el contacto ongo-ción n
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S57-S63 | DOI: 10.2337 / DC17-S010
de seguimiento de peso corporal A
(semanalmente o con mayor m
Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar el pro- frecuencia), seguido e
progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y puede ser beneficioso en el ri
tratamiento-ment de la diabetes tipo 2 (3-8). En pacientes con sobrepeso y obesos con c
diabetes tipo 2, la pérdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para mejorar a
n
el control glucémico y para reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes (3-
a
5). Pequeños estudios han strated demonio-que en los pacientes obesos con tipo de
d
restricción de energía alimentaria 2 diabetes más extremo con las dietas muy bajas en e
calorías puede reducir A1C a, 6,5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a, 126 mg / D
dL (7,0 mmol / L) en ausencia de tratamiento farmacológico o procedimientos en curso ia
(7,9,10). Peso mejoras de pérdida inducida en la glucemia son más probable que ocurra b
pronto en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina e
asociada a la obesidad ha causado reversible disfunción de las células B, pero la t
capacidad secre-toria insulina sigue siendo relativamente conservadas (5,8,10) . El
e
s
objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para
la interven-ciones dietéticos, farmacológicos y quirúrgicos para el tratamiento de la
obesidad como tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIÓN
Recomendación
En cada encuentro con el paciente, el IMC se debe calcular y
documentado en el expediente médico. segundo

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC se debe calcular a partir de la
altura y el peso. IMC debe clasificarse para determinar la presencia de
sobrepeso u obesidad, discutido con el paciente, y se documenta en la historia
clínica del paciente. En los asiático-americanos, los puntos de corte del IMC
para definir el sobrepeso y la obesidad son más bajos que en otras poblaciones
(Tabla 7.1) (11,12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con
sobrepeso y obesidad que un IMC más altos aumentan el riesgo de
enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Los
proveedores deben evaluar la disposición de cada paciente para lograr la
pérdida de peso y determinar conjuntamente objetivos de pérdida de peso y
estrategias de intervención. Las estrategias incluyen la dieta, actividad física,
terapia conductual, la terapia farmacológica, y la cirugía metabólica (Tabla 7.1).

Dieta, actividad física, y la terapia conductual
recomendaciones
Dieta, actividad física, y la terapia conductual diseñada para lograr la
pérdida de peso 0,5% deben ser prescritos para los pacientes con
sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para lograr la pérdida de
peso. UN
Tales intervenciones deben ser de alta intensidad ($ 16 sesiones en 6
meses) y se centran en la dieta, actividad física y las estrategias de
comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750
kcal.UN
Las dietas deben ser individualizados, como los que proporcionan la
misma restric-ción calórica pero difieren en proteínas, hidratos de
Cita sugerida: American Diabetes Associa-ción. la gestión de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. Segundo. 7. En Normas de Atención Medi-cal en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017;
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© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

7. manejo de la obesidad PARA EL TRATAMIENTO DE TIPO 2 DIABETES
S58 Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla 7.1-tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2 déficit. Las intervenciones deben ser
categoría de IMC (kg pro-RESPETA por intervencionistas
/ m 2) entrenados en sesiones individuales o
de grupo EI-Ther (21).
23.0 * o 27.5 * o
Tratamiento 25,0-26,9 27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 $ 40 Los pacientes con sobrepeso y
obesos con diabetes tipo 2 que han
Dieta, actividad física,
perdido peso durante la intervención
y la terapia conductual ┼ ┼ ┼ ┼ ┼
intensiva de estilo de vida del
farmacoterapia ┼ ┼ ┼ ┼ comportamiento de 6 meses deben
La cirugía metabólica ┼ ┼ ┼ estar inscritos en largo plazo ($ 1 año)
* Los puntos de corte para las personas de origen asiático. programas de mantenimiento de
┼Treatment puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados. pérdida de peso integrales que
proporcionan al menor contacto
mensual con un enfoque
intervencionista y entrenado el
monitoreo continuo de peso corporal
(semanalmente o con mayor
frecuencia), el consumo continuado de
una dieta reducida en calorías,
Aunque la acción por la salud en Diabe- 27% perdió $ 10% de su peso corporal
el consumo de una dieta
tes (Look Ahead) ensayo no demostró inicial a los 8 años (14). Los
reducida en calorías, y la
que un curso intensivo de eventos participantes asignados al azar al grupo
participación en altos niveles
cardiovasculares intervención del estilo intensiva en el estilo lograron el control
de actividad física (200- 300
min / semana).UN de vida re-ducido en el exceso de peso del factor de riesgo equivalente, pero
o adultos obesos con diabetes tipo 2 requieren menos glucosa, de presión
Para lograr la pérdida de peso de
(13), que mostraron la factibilidad de arterial y medicamentos hipolipemiantes
0,5%, a corto plazo (3 meses)
lograr y mantener la pérdida de peso a que las asignadas al azar a la atención
interven-ciones que utilizan muy
largo plazo en pacientes con diabetes estándar. Los análisis secundarios del
baja en calorías di-ets (# 800 kcal /
tipo 2. En el grupo de intervención ensayo mirar hacia adelante y otros
día) y los reemplazos totales de
intensiva de estilo de vida mirar hacia estudios de resultados cardiovasculares
comida puede ser prescrito para
adelante, significa la pérdida de peso grandes documentan otros beneficios
pacientes cuidadosamente
fue del 4,7% a los 8 años (14). de la pérdida de peso en pacientes con
seleccionados por profesionales
Aproximadamente el 50% de los diabetes tipo 2 di-abetes, incluyendo
capacitados en centros de
participantes en la intervención intensiva mejoras en el mo-dad, el
atención médica con supervisión
en el estilo pierde $ 5% y funcionamiento físico y sexual, y la
médica estrecha. Para mantener
calidad relacionada con la salud de la
la pérdida de peso, tales
vida (15) .
programas deben incor-tasa a
largo plazo del peso global de Las intervenciones de estilo de vida
asesoramiento La pérdida de peso se puede lograr
mantenimiento.segundo con los programas de estilo de vida
que permitan alcanzar un déficit de
Entre los pacientes con sobrepeso u energía / día 500-750 kcal o
obesos con diabetes tipo 2 y glucémico proporcionan AP-damente 1.200-
inadecuado, presión arterial, y el control de 1.500 kcal / día para las mujeres y
lípidos y / o otras condiciones médicas 1.500-1.800 kcal / día para los
relacionadas con la obesidad, los cambios hombres, ajustados por base- del
de estilo de vida que resultan en producir individuo peso corporal de línea.
pérdida de peso reducciones modestas y Aunque los beneficios pueden ser
sostenidas Clini-camente significativas en vistos con la pérdida de peso tan sólo
la sangre glu-cose , A1C, y triglicéridos (3- un 5%, sostenida pérdida de peso de
5). pérdida de peso superior produce $ 7% es óptimo.
incluso mayores bene única, incluyendo Estas dietas pueden diferir en el tipo
reducciones en la presión sanguínea, las de alimentos que restringen (tales como
mejoras en el colesterol LDL y HDL, y las alimentos ricos en grasa o alto
reducciones en la necesidad de contenido de carbohidratos), pero son
medicamentos para el control de glucosa efec-tiva si crean el déficit de energía es
en la sangre, presión arterial, y lípidos necesario (16-19). El uso de harina de
(13,14). reemplazar-ment planes prescritos por
PRAC-titioners capacitados, con una
Mirar hacia adelante Trial vigilancia estrecha del paciente, puede
ser beneficioso. Dentro del grupo de
intervención intensiva en el estilo de la
y la participación en altos niveles de
prueba por delante Mire, por ejemplo, el
actividad phys-iCal (200-300 min /
uso de un plan de sustitución de
semana). Algunos programas de
comidas parcial fue tan-sociated con
pérdida de peso comerciales y
mejoras en la calidad de la dieta (20).
propietarias han mostrado resultados
La elección dieta debe basarse sobre la
prometedores para bajar de peso
situación y las preferencias de la salud
(22).
del paciente.
Cuando proporcionada por Practi-
Intensivos de estilo de vida de
redactó la entrenados en centros de
comportamiento inter-intervenciones
atención médica con supervisión médica
deben incluir $ 16 sesiones en 6 meses
estrecha, a corto plazo (3 meses)
y se centran en la dieta, actividad física
intervenciones que utilizar dietas muy
y las estrategias de comportamiento
bajas en calorías (definidos como # 800
para lograr una, la energía / día 500-750
kcal / día) y los reemplazos totales de
kcal
comida puede lograr una mayor corto la
pérdida de peso término (10-15%) que
las intervenciones de estilo de vida de
comportamiento intensivos que suelen
alcanzar la pérdida de peso del 5%. La
recuperación de peso tras el cese de las
dietas muy bajas en calorías es mayor
que después de las intervenciones de
estilo de vida Inten-conductual siva
menos que se proporcione un programa
de pérdida de peso mantenimiento
integral a largo plazo (23,24).

FARMACOTERAPÉUTICO
recomendaciones
Al elegir los medicamentos que
disminuyen la glucosa para
pacientes con sobrepeso u
obesos con diabetes tipo 2 di-
abetes, considerar su efecto
sobre el peso. mi
Siempre que sea posible,
minimizar los medicamentos
para la condi-ciones
comórbidas que se asocian
con el aumento de peso. mi
medicamentos para la pérdida de
peso puede ser eficaz como
complemento a la dieta, la actividad
physi-cal, y counsel- conductual
ing para pacientes
seleccionados con diabetes tipo
2 y el IMC $ 27 kg / m 2. Los
beneficios potenciales deben
sopesarse frente a los riesgos
potenciales de los
medicamentos.UN
Si la respuesta del paciente a los
medicamentos para perder peso
es, un 5% de pérdida de peso
después de 3 meses o si hay
cualquier problema de seguridad o
tolerabilidad en
care.diabetesjournals.org Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S59
dislipidemia) y por los pacientes con
IMC $ 30 kg / m2que están motivados
para bajar de peso (25-27).
Medicamentos ap-probado para la Las dietas bajas en calorías y para
cualquier momento, el
pérdida de peso a largo plazo y reforzar cambios de estilo de vida,
medicamento debe interrumpirse y
mantenimiento de la pérdida de peso y incluyendo la actividad física. Los
medicamentos alternativos o de
sus ventajas y desventajas son suma- proveedores deben ser informados
tratamiento de AP-enfoques
mirse en la Tabla 7.2. La justificación de acerca de la etiqueta del producto y
deben ser considerados. UN
los medicamentos para perder peso es deben BAL-ANCE los beneficios
ayudar a los pa-cientes a que se potenciales de la pérdida de peso
Terapia antihyperglycemic
adhieran de forma más consistente a exitosa contra los riesgos potenciales
Al evaluar farmacológicos TREAT-mentos
de la medicación para cada paciente.
para pacientes con sobrepeso u obesos
Estos medicamentos están
con diabetes tipo 2, los proveedores deben
contraindicados en mujeres que están o
considerar en primer lugar la elección de
pueden quedar preg-nante. Las mujeres
medicamentos para bajar la glucosa.
en sus años reproductivos deben ser
Siempre que sea posible, medica-ciones
advertidos de usar un método
deben ser elegidos para promover la
anticonceptivo confiable.
pérdida de peso o de peso para ser
neutral. Agentes Asso-ciados con la La evaluación de la eficacia y seguridad
pérdida de peso incluyen inhibidores de la Eficacia y seguridad deben ser evaluados
metformina, la a-glucosidasa, al menos cada mes durante los primeros 3
cotransportador de sodio-glucosa 2 meses de tratamiento-ment. Si la
inhibidores, péptido similar al glucagón 1 respuesta del paciente se considera
agonistas, y miméticos de amilina. La insuficiente (pérdida de peso, 5%) o si hay
dipeptidil peptidasa 4 inhibidores de AP- cualquier problema de seguridad o
pera que sea peso neutral. A diferencia de tolerabilidad en cualquier momento, el
estos agentes, secretagogos de insulina, medicamento debe UED-discontin y
tiazolidin-ediones, y la insulina a menudo medicamentos alternativos o tratar la
se han asociado con el aumento de peso unificación enfoques deben ser
(véase la Sección 8 “farmacológica considerados.
Enfoques para Glyce-mic Tratamiento”). En general, trate-ment
farmacológico de la obesidad ha
Las medicaciones concomitantes estado limitada por la baja
Los proveedores deben revisar adherencia, modesta eficacia, los
cuidadosamente la medicación efectos adversos, y la recuperación
concomitante de pa-tient y, siempre que del peso después de la cesación
sea posible, minimizar o proporcionar medica-ción (25).
alternativas para los medicamentos que
promueven el aumento de peso. Los La cirugía metabólica
medicamentos asociados con el aumento recomendaciones
de peso incluyen los antipsicóticos atípicos La cirugía metabólica se debe reco-
(por ejemplo, clozapina, olanzapina, arreglada para tratar la diabetes tipo
risperidona, etc.) y antidepresivos (por 2 en
ejemplo, antidepresivos tricíclicos, candidatos quirúrgicos apropiados
inhibidores de la recaptación de serotonina con IMC $ 40 kg / m2 (IMC $ 37,5 kg
selectivos, y de la monoamino oxi-dase
/ m2 en estadounidenses de origen
inhibidores), glucocorticoides,
asiático), independientemente del
anticonceptivos orales que contienen
nivel de control glucémico o com-
progestágenos , anticonvulsivos
plejidad de regi- hipoglucemiante
incluyendo gabapentina, y un número de
para hombre, y en adultos con
antihistamínicos y anticolinérgicos.
IMC 35.0- 39.9 kg / m 2 (32.5-
Aprobados medicamentos para perder 37.4 kg / m 2 en los asiático-
peso americanos) cuando hypergly-
La Administración de Alimentos y CEMIA se controla de forma
Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha adecuada a pesar del estilo de
aprobado cinco medicamentos para la vida y la terapia médica óptima.
UN
pérdida de peso (o una combinación de
medicamentos) para su uso a largo La cirugía metabólica debe ser
con-
plazo (más de unas pocas semanas)
sidered para adultos con el tipo
por los pacientes con IMC $ 27 kg / m 2
2 di-abetes y BMI 30.0-34.9 kg /
con una o más condiciones comórbidas
m 2 (27.5-32.4 kg / m 2 en Asia
asociadas con la obesidad (por ejemplo,
diabetes tipo 2. hipertensión y Ameri-latas) si la hiperglucemia
es en-adecuadamente
controlado a pesar del control Sobre la base de este montaje evi-
médico óptimo por cualquiera de dencia, varias organizaciones y
los medicamentos orales o agencias gov-ernment han
inyectables (in-cluyendo recomendado la ampliación de las
y el estado nutricional debe ser
insulina). segundo indicaciones de la cirugía metabólica
pro-RESPETA a los pacientes
La cirugía metabólica debe ser para incluir pacientes con diabetes de
después de la cirugía, de acuerdo
per-formado en centros de alto tipo 2 INADE-damente controlada y el
con las directrices para el manejo
volumen con equipos
postoperatorio de la cirugía-erativa IMC de tan solo 30 kg / m 2 (27,5 kg / m 2
multidisciplinares que entienden para
metabólica por las sociedades
y tienen experiencia en el
profesionales nacionales e interna-
manejo de la diabetes y cirugía
cionales.do
gastrointestinal. do
Las personas que se presentan para
el apoyo de estilo de vida a largo
la cirugía metabólica deben recibir
plazo y el seguimiento Rou-tine de
una evaluación de salud mental
micronutrientes
compre-hensive. segundo La cirugía
debe posponerse en pacientes con
antecedentes de abuso de alcohol o
sustancias, significativa de-presión,
ideación suicida, u otras condiciones
de salud mental hasta que estas
condiciones se han abordado
plenamente.mi
Las personas que se someten a
cirugía metabólica deben ser
evaluados como-sess la necesidad
de servicios de salud mental
permanente para ayudarles a ad-
sólo para los cambios médicos y
psicosociales después de la
cirugía.do

Varios (GI) operaciones gastrointestinales
promueven mejorar-ment dramático y
duradero de diabetes tipo 2. Dada la mag-
finitud y rapidez de los efectos de la cirugía
GI en hiperglucemia, y la evidencia-experi
mental que reordenamientos de la
anatomía GI similares a las de algunos
procedimientos met-Abolic afectan
directamente a la homeostasis de la
glucosa (28), las intervenciones GI se han
sugerido como tratamientos para la
diabetes tipo 2, y en ese contexto se
denominan “cirugía metabólica”.
Un cuerpo sustancial de evidencia ahora
ha acumulado, incluyendo los datos de
ensayos clínicos controlados aleatorios de
NUMER-ous, lo que demuestra que la
cirugía metabólica logra el control de la
glucemia superior y reducción de los
factores de riesgo cardiovascular en
pacientes obesos con diabetes tipo 2 en
comparación con diversas intervenciones
de estilo de vida / medicina (29 ). Las
mejoras en las complicaciones micro y
macrovasculares de la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y el
cáncer se han observado sólo en los
estudios observacionales no aleatorios
(30-37). Los estudios de cohorte que
intentan para que coincida con los sujetos
quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que
el procedimiento puede reducir la
mortalidad a largo plazo (31).
1
R
O
Tabla 7.2-medicamentos aprobados por la FDA para el largo plazo (más de unas pocas semanas) tratamiento de la obesidad J
O
1 año de cambio de peso status2-5
Nombre genérico effects2,6-12 adversa r
(Nombre patentado [s]) y medio al por mayor pérdida de peso promedio % pacientes con $ 5% e
la frecuencia de s
concentración de la dosis y la forma dosificación para adultos Precio (por mes) 1 relación con el placebo pérdida de peso basal Common7 Serious7 e
r
inhibidor de la lipasa v
dolor / malestar abdominal, La insuficiencia hepática y a
Orlistat (Alli) 60 caps mg o 60 mg o 120 mg tid (durante o $ 43-86 (60 mg); 2.5 kg (60 mg); 35-73% grasa oxalato
hasta 1 hora después de una formación de manchas / o
orlistat (Xenical) 120 caps mg comida baja en grasa) $ 670 (120 mg) 3.4 kg (120 mg) heces, urgencia fecal, nefropatía n
flatulencia, mala absorción de -
grasa l
i
vitaminas solubles (A, D, E, K) y n
medicamentos (por ejemplo, e
ciclosporina, .
reemplazo de hormona
tiroidea, M
oranticonvulsants), i
potenciación c
de los efectos de la r
warfarina o
m
de la serotonina (5-HT) agonista del receptor 5-HT2C
e
Hipoglicemia, dolor de síndrome de la serotonina o d
Lorcaserin (Belviq) 10 pestañas mg oferta 10 mg $ 263 3,2 kg 38-48% cabeza, NMS-como e
reacciones, ideas de suicidio, x
fatiga corazón
trastorno de la válvula (, 2,4%), 2
bradicardia .
amina simpaticomimética combinación anoréxico / antiepiléptico 0
El topiramato es teratogénico
(
Fentermina / topiramato ER (Qsymia) dosis recomendada: 3,75 $ 239 (máximo 6.7 kg (7,5 mg / 46 mg); 45-70% Parestesia, xerostomía, y
v
mg / 23 mg qd durante 14 estreñimiento, dolor de e
3,75 mg / 23 mg tapas, días, la dosis usando el 8.9 kg (15 mg / 92 mg) cabeza se ha asociado con r
luego aumentar a 7,5 mg / 46 labio leporino / paladar s
7,5 mg / 46 mg, tapas mg fuerza más alta) hendido i
11,25 mg / 69 mg, tapas La dosis máxima qd: ó
15 mg / 92 mg tapas 15 mg / 92 mg qd n
antagonista opioide / aminocetona combinación antidepresivo e
La naltrexona / bupropion (Contrave) dosis máxima: dos tablas de $ 251 (dosis máxima) 2.0-4.1 kg 36-57% Las náuseas, estreñimiento, Depresión, precipitationofmania, l
contraindicado en pacientes con e
8 mg / 90 mg pestañas Contrave oferta para un total (32 mg / 360 mg) dolor de cabeza, vómitos una c
dosis diaria de naltrexona trastorno convulsivo t
32 mg / bupropión 360 mg r
ó
Acilada péptido similar al glucagón 1 agonista de receptor humano n
Dosis de mantenimiento: 3 mg Pancreatitis, tumores de tiroides i
Liraglutida (Saxenda) scqd $ 1.385 5.8-5.9 kg 51-73% Hipoglucemia, náuseas, de células C c
en roedores, contraindicado a
6 mg / ml pluma precargada vómitos, diarrea, en )
estreñimiento, dolor de pacientes con personal / .
cabeza familiar
historia de MTC o NEM2, A
aguda n
a
insuficiencia renal
l
Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus años reproductivos deben ser advertidos de usar un método í
anticonceptivo confiable. Caps, cápsulas; ER, de liberación prolongada; MEN2, neoplasia endocrina múltiple tipo 2; MTC, carci noma medular de tiroides; NMS, síndrome neuroléptico t
i
maligno; sc, subcutánea; pestañas, las tabletas.
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
ca Truven Salud, Englewood, CO. 2Physicians' Desk Reference. PDR Network, LLC (versión electrónica). Analítica
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3
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4
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6
Sistema DrugPoints (versión electrónica). Analítica Truven Salud, Greenwood Village, Colorado.
7
se observan común selectivo (definida como una incidencia de 0,5%) y efectos adversos graves. Consulte los prospectos de los medicamentos para la información completa sobre los efectos
8
adversos, precauciones y contraindicaciones. Los datos de efectos adversos comunes de Xenical se derivaron de siete ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio
de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2), pero el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 no se informó . En ensayos clínicos en pacientes obesos c on diabetes, hipoglucemia y
distensión abdominal, también se observaron.
9
Los datos de efectos adversos comunes para Belviq se derivaron a partir de ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con diabetes tipo 2.
10
Los datos de efectos adversos comunes para Qsymia se derivaron de cuatro ensayos clínicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenían diabetes tipo 2.
11
Los datos de efectos adversos comunes para Contrave se derivaron de cinco ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13%
tenían diabetes tipo 2.12Los datos de efectos adversos comunes para Saxenda se derivaron de los ensayos clínicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2). No se informó porcentaje de
pacientes con diabetes tipo 2.

Gestión de la obesidad S60 para el tratamiento de la diabetes tipo 2
care.diabetesjournals.org Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 S61
típicamente 0,1-0,5%, similar a la
colecistectomía o histerectomía (51-55).
Morbilidad también ha disminuido
Americanos asiáticos) (38-41). Por dramáticamente con enfoques laparo- sugieren que el dominio del cirujano es
favor, consulte el informe con-senso escópicos. las tasas de complicaciones un factor importante para la mortalidad
Asociación Americana de Diabetes mayores son 2-6%, con complicaciones disuadir a la minería, las
“Cirugía Metabólica en el algoritmo de menores en hasta un 15% (51-59), complicaciones, reopera-ciones, y los
tratamiento para la diabetes tipo 2: una comparando favor-hábilmente con otras reingresos (60).
declaración conjunta de las operaciones electivas comúnmente Aunque la cirugía metabólica se ha
organizaciones internacionales para la realizados (55). Datos empiricos demostrado que mejora el perfil
diabetes” para una revisión a fondo metabólico de los pacientes con
(29). obesidad mórbida con diabetes tipo 1,
Los ensayos controlados aleatorios que establece el papel de la cirugía
con un seguimiento postoperatorio que metabólica en estos pacientes se
va de 1 a 5 años han documentado volverá a mano de papel más grande y
diabetes remisión sostenida en 30-63% estudios a más largo (61).
de los pa-cientes (29). Los datos análisis y estudios de modelización
disponibles sugieren una erosión de la retrospectiva sugieren que la cirugía
remisión de la diabetes con el tiempo: metabólica puede ser rentable o incluso
35-50% o más de los pacientes que para los pacientes con diabetes tipo 2 de
inicialmente lograr la remisión de la ahorro de costes, pero los resultados
diabetes con el tiempo experimentan dependen en gran medida de assump-
recurrencia. Cómo siempre, el período ciones sobre la eficacia a largo plazo y la
libre de enfermedad mediana entre tales seguridad de los procedimientos (62, 63).
individuos siguientes Roux-en-Y bypass
gástrico (BGYR) es de 8,3 años (42,43). Efectos adversos
Con o sin diabetes recaída, la mayoría La cirugía metabólica es costoso y ha
de los pacientes que se someten a sociated as-riesgos. preocupaciones a
cirugía mantienen mejora Sustancia-cial largo plazo en clude síndrome de
de control de la glucemia basal de por lo dumping (náuseas, cólicos, diarrea),
menos 5 (44) a (15) 31,32,43,45-47 vitaminas y minerales deficien-cias, la
años. anemia, la osteoporosis, y en raras
edad más joven, una duración más ocasiones (64), la hipoglucemia severa
corta de Diabe-tes (por ejemplo, a 8 años) de la hipersecreción de insulina. A largo
(48), la falta de uso de la insulina, y mejor plazo las deficiencias nutricionales y de
control de la glucemia se consis-tently micronutrientes y complicaciones re-
asociado con mayores tasas de di-abetes RELAClONADAS ocurren con
remisión y / o menor riesgo de reincidencia frecuencia variable en función del tipo
(31 , 46,48). Mayor área de grasa visceral de pro-cedimiento y requieren de toda la
línea de base también puede ayudar a vida vitamina / suplementos
predecir mejor los resultados nutricionales (65,66). hipoglucemia
postoperatorios, espe-cialmente entre los postprandial es más probable que
pacientes de origen asiático con diabetes ocurra con DGYR (66,67). La
tipo 2, que suelen tener más grasa visceral prevalencia exacta de la sintomática hy-
en comparación con el Cauca-sians con poglycemia es desconocida. En un
diabetes del mismo índice de masa estudio, que afectaba a 11% de 450
corporal (49). pacientes que habían sido sometidos
Más allá de mejorar la glucemia, la DGYR o gastrectomía en manga vertical
cirugía metabólica se ha demostrado (67). Los pacientes que la cirugía
conferir beneficios para la salud adi- metabólica no-dergo puede estar en
cionales en los ensayos controlados riesgo en-plegado, para el consumo de
aleatorios, como una mayor re-ducción en sustancias, incluyendo el uso de drogas
los factores de riesgo de enfermedades y alcohol y tabaco (68).
cardiovasculares (29) y mejoras en cali- Las personas con diabetes presentan
dad de vida (44,48,50). para la cirugía metabólica también han
La seguridad de la cirugía metabólica aumentado las tasas de depresión y otros
ha mejorado significativamente en las trastornos graves de psy-chiatric (69). Los
últimas dos décadas, con la continua candidatos para la cirugía-Abolic reunido
refinar unificación de los enfoques con historias de alcohol o abuso de
mínimamente invasivos (cirugía sustancias, significativos DEPRES-sion,
laparoscópica), mejorada tren-ción y ideación suicida, u otras condiciones de
acreditación, y la participación de equipos salud mental deben, por tanto, en primer
multidisciplinares. Las tasas de mortalidad lugar ser evaluados por un profe-sionales
con operaciones metabólicas son de salud mental con experiencia en la
obesidad gestionar-ment antes de la Wilding JPH. La importancia del
consideración de cirugía (70). Los control de peso en la diabetes mellitus tipo
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8. farmacológica Enfoques Asociación Americana de
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El tratamiento de la glucemia
Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S64-S74 | DOI: 10.2337 / DC17-S011

El tratamiento farmacológico para Diabetes Tipo 1
recomendaciones
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o infusión subcutánea
Enfoques para el tratamiento GLUCÉMICO

continua de insulina. UN
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar
análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de
hipoglucemia.UN
Considere educar a los individuos con diabetes tipo 1 en la
coincidencia de las dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos
de carbono, los niveles de glucosa en sangre preprandiales, y la
actividad física-antic ipated.mi
Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con éxito
la infusión subcutánea continua de insulina debería haber continuado
el acceso a esta terapia después de cumplir los 65 años de edad. mi
La terapia con insulina intermedia. A pesar de una mejor
La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. microvasculares, macrovasculares, y los
8. FARMACOLÓGICO

Generalmente, la dosis inicial de insulina se basa en peso, con dosis que van de 0,4 resultados de mortalidad por todas las
a 1,0 unidades / kg / día de insulina total, con cantidades más altas requeridas causas, el tratamiento intensivo se
durante la pubertad. El / JDRF Tipo 1 Diabetes Sourcebook Asociación Americana asoció con una alta tasa de
de Diabetes toma nota de 0,5 unidades / kg / día como una dosis típica de partida hipoglucemia severa (61 episodios por
en pacientes que son metabólicamente estable, con una mayor dosis en función del 100 pacientes-año de terapia). Desde el
peso requerido inmediatamente después de la presentación con cetoacidosis (1), y DCCT, se han desarrollado una serie de
proporciona informa- detallada ción en la intensificación de la terapia para satisfacer acción rápida y de acción prolongada
las necesidades individuales. La American Diabetes Association (ADA) declaración análogos de insulina. Estos análogos
de posición “Type 1 Diabetes Management A través de la vida útil”, además, son como se-sociated con menos
proporciona una visión completa de la diabetes tipo 1 y las recomendaciones de hipoglucemia en la diabetes tipo 1,
tratamiento Asso-ciados (2). mientras que empareja la A1C
Educación con respecto a juego dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de descenso de las insulinas humanas
carbono, los niveles de glucosa antes de las comidas y la actividad prevista debe ser (14,15).
considerado, y seleccionó indi-viduals que han dominado el conteo de carbohidratos
deben ser educados en grasas y proteínas gramo de estimación (3-5). Aunque la mayoría
de los estudios de múltiples inyecciones diarias (MDI) frente a la infusión de insulina
subcutánea continua (CSII) han sido pequeños y de corta duración, una revisión
sistemática y meta-análisis concluye que no existen diferencias mínimas entre las dos
formas de terapia intensiva de insulina en A1C ( combinada media diferencia entre
grupos favor de la terapia con bomba de insulina 20,30% [IC del 95% 20,58-20,02]) y las
tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos (6). A los 3 meses corrió-domized ensayo
en pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia nocturna informó que la terapia con
bomba de insulina sensor aumentada con el umbral de suspender la función de re-ducido
hipoglucemia nocturna sin aumentar los niveles de hemoglobina glucosilada (7). Dentro
de la gestión tensive con BICI y monitorización continua de glucosa (CGM) deberían ser
alentados en pacientes seleccionados cuando hay participación del paciente / familia
activa (8-10).
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró claramente que el
tratamiento intensivo con MDI o ISCI entregado por equipos multidisciplinares de
médicos, enfermeras, DIETI-tians, y los científicos del comportamiento mejorado de
la glucemia y dio lugar a mejores resultados a largo plazo fuera viene (11-13 ). El
estudio se llevó a cabo con de acción corta y las insulinas humanas de acción
atamiento de la glucemia. Segundo. 8. En estándares de atención médica en Diabetesd2017.
Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S64-S74
© 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y
cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals
.org / content / licencia.

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tr
care.diabetesjournals.org Los enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia S65
para pacientes con diabetes tipo 1
sometidos a trasplante renal simultá-nea,
después de un trasplante renal, o para
Insulina de acción rápida inhalado aquellos con cetoacidosis recurrente o pancreatectomía total para la
utilizados comidas BE-plano en la severa hypogly-CEMIA pesar glucémico pancreatitis crónica médicamente
diabetes tipo 1 se demostró no ser intensivo gestionar -ment (17). El REFRAC-toria.
inferior en comparación con la insulina trasplante de islotes sigue en
agentes de investigación
aspart para A1C descenso, con menos investigación. Autoislet trasplante puede
La metformina
hipoglucemia observada con la terapia considerarse para pacientes que requieren
La adición de metformina a la terapia con
de insulina inhalada (16). Sin embargo,
insulina puede reducir las necesidades de
la reducción media en A1C fue mayor
insulina y mejorar el control metabólico en
con aspart (20,21% frente a 20,40%,
/ obesidad pa-cientes con sobrepeso con
satisfaciendo el margen de no
un mal control de tipo 1 Diabe-tes. En un
inferioridad de 0,4%), y más pa-cientes
meta-análisis, se encontró que la
en los grupos alcanzado metas de A1C
metformina en la diabetes tipo 1 para
insulina aspart de # 7,0% (53 mmol /
reducir de insulina re-quirements (6,6
mol) y # 6,5% (48 mmol / mol). Debido a
unidades / día, P, 0,001) y llevaron a
que los cartuchos de insulina inhalada
pequeñas reducciones en el peso y el
sólo están disponibles en 4, 8, y 12
colesterol total y LDL, pero no a un mejor
dosis unitarias, las personas con
control glucémico (A1C absoluta reducción
diabetes tipo 1 pueden tener
de 0,11%, P 5 0,42) (18). La metformina
incrementos de dosificación limitados
no está aprobado por la FDA para su uso
para ajustar las dosis de insulina
en pacientes con diabetes tipo 1.
prandial al utilizar esta terapia.
excursiones de glucosa postprandial Terapias incretina-Basado
pueden ser mejor controlados mediante Debido a su potencial de protección de
el ajuste de la temporización de prandial la masa de células B y la supresión de
(bolo) insulina dosis adminis-tración. El la liberación de glucagón, péptido
momento óptimo para administrar la similar al glucagón 1 (GLP-1) agonistas
insulina prandial varía, basado en el tipo de los receptores y de la dipeptidil
de insulina utilizado (, analógico normal peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores están
de acción rápida, de inhalación, etc.), el siendo estudiado en pacientes con
nivel de glucosa en sangre medido, diabetes de tipo 1, pero no son
horario de las comidas, y el consumo de Actualmente aprobados por la FDA para
hidratos de carbono. por lo tanto, Rec- su uso en pacientes con diabetes tipo 1.
mendaciones para la administración de Cotransportador de sodio-glucosa
dosis de insulina prandial deben 2 inhibidores
individualizarse. inhibidores de sodio-glucosa cotransportador
2 (SGLT2) proporcionan glucosa
pramlintida
independiente de la insulina bajar mediante el
La pramlintida, un análogo de amilina,
bloqueo de la glucosa reab-sorción en el
es un agente que retrasa el vaciado
túbulo renal proximal mediante la inhibición
gástrico, embota la secreción
de SGLT2. Estos agentes proporcionan
pancreática de glucagón, y aumenta la
modesta pérdida de peso y la reducción de la
saciedad. Es Administración de
presión arterial en la diabetes tipo 2. Hay tres
Alimentos y Fármacos de Estados
agentes aprobados por la FDA para los
Unidos (FDA): aprobado para su uso en
pacientes con diabetes tipo 2, pero ninguno
adultos con diabetes tipo 1. Se ha
se aprobado por la FDA para el tratamiento
demostrado que induce la pérdida de
de pacientes con diabetes tipo 1 (2). La FDA
peso y las dosis de insulina inferiores.
publicó una advertencia sobre el riesgo de
Concurrente re-ducción de la dosis de
cetoacidosis oc-Curring en ausencia de
insulina prandial se vuelve a quired para
significativo hiper-glucemia (cetoacidosis
reducir el riesgo de hipoglucemia grave.
diabética euglycemic) en pacientes con
Páncreas y el trasplante de islotes diabetes tipo 1 y tipo 2 tratados con
Páncreas y el trasplante de islotes se han inhibidores de SGLT2. Los síntomas de la
demostrado para normalizar los niveles de cetoacidosis incluyen disnea, náuseas, vom-
glucosa, sino que requieren iting, y dolor abdominal.
inmunosupresión de por vida para evitar el
rechazo del injerto y la recurrencia de la
destrucción autoinmune de islotes. El tratamiento farmacológico PARA
Teniendo en cuenta los posibles efectos LA DIABETES TIPO 2
adversos de la terapia inmunosupresora,
recomendaciones
el trasplante de páncreas debe reservarse
La metformina, si no base a consideraciones específicas del
contraindicado y si tolerado, es el paciente (20). Una / ADA Asociación
agente farmacológico ini-cial Europea para el Estudio de la Diabetes
preferida para el tratamiento de la declaración de posición (21) recomienda
El uso a largo plazo de la
diabetes tipo 2. UN un enfoque centrado en el paciente,
metformina puede estar
incluida la evaluación de la e-ficacy, el
asociada con deficiencia
riesgo de hipoglucemia, impacto en el
bioquímica de vitamina B12, y la
peso, los efectos secundarios, los costos y
medición peri-ódico de niveles
las preferencias del paciente. Los efectos
de vitamina B12 se debe
renales también pueden ser con-sidered la
considerar en los pacientes
tratados con metformina, es- hora de seleccionar los medicamentos de
cialmente en aquellos con disminución de glucosa para los pacientes
anemia o neuropatía periférica. individuales. modificaciones del estilo de
segundo vida que mejoran la salud
Considere iniciar la terapia con
insulina (con o sin agentes
adicionales) en pacientes con
diabetes tipo 2 recién diagnosticados
que son síntoma-ATIC y / o tienen
A1C $ al 10% (86 mmol / mol) y / o
los niveles de glucosa en sangre $
300 mg / dl (16.7 mmol / L).mi
Si la monoterapia no
insulinodependiente en dosis
máxima tolerada no lograr o
mantener el objetivo A1C después
de 3 meses, añadir un segundo
agente oral, un péptido 1 agonista re-
ceptor similar al glucagón o insulina
basal.UN
Un enfoque centrado en el paciente
debería ser usada para guiar la
elección de los agentes phar-
macologic. Consideraciones en clude-
eficacia, el riesgo de hipoglucemia,
impacto en el peso, secundarios
potenciales EF-efec-, el costo y las
preferencias del paciente.mi
Para los pacientes con
diabetes tipo 2 que no están
alcanzando los objetivos
glucémicos, la terapia con
insulina no debe demorarse.
segundo
En pacientes con subóptima
controlados tipo 2 di-abetes de
larga data y la enfermedad
cardiovascular atero-esclerótico
establecido, empagliflozina o
liraglutida deben ser considerados
como que se han demostrado
reducir la mortalidad
cardiovascular y por todas las
causas cuando se añade a la
atención estándar. Los estudios en
curso están investigando los
beneficios cardio-vascular de otros
agentes en estas clases de
fármacos.segundo

El uso de la metformina como primera
línea Ther-APY fue apoyada por los
resultados de un gran meta-análisis, con la
selección de terapias de segunda línea en
S66 Farmacológico enfoques para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

(Véase la Sección 4 “Gestión de estilo la medicación en los casos de náuseas, eficaces donde otros agentes pueden no
de vida”) hay que destacar junto con vómitos o deshidratación. La metformina ser y deben ser considerados como parte
cualquier tratamiento farmacológico. se asocia con la deficiencia de vitamina de cualquier régimen de combinación
B12, con un informe reciente de la cuando la hiperglucemia es grave,
Terapia inicial Prevención de la Diabetes Pro-grama especialmente si los síntomas están
La monoterapia con metformina debe Outcomes Study (DPPOS) lo que sugiere presentes o cualquier característica
iniciarse el momento del diagnóstico de la que un control periódico de los niveles de catabólicos (pérdida de peso, cetosis)
diabetes tipo 2 a menos que existan vitamina B12 debe ser considerado en están presentes. Considere la terapia
contraindicaciones. La metformina es pacientes tratados con metformina, inyectable de combinación de insulina ini-
eficaz y seguro, es de bajo costo, y puede especialmente en aquellos con anemia o tiating (Fig. 8.2) cuando la glucosa en
reducir el riesgo de eventos neuropatía periférica ( 25). sangre es de $ 300 mg / dl (16,7 mmol / L)
cardiovasculares y muerte (22). La En los pacientes con metformina o A1C es $ 10% (86 mmol / mol) o si el
metformina se puede usar de forma contrain-dicationes o intolerancia, paciente tiene síntomas de hiperglucemia
segura en pacientes con tasa estimada
considere un fármaco ini-cial de otra (es decir, poliuria o polidipsia). Como
glo-merular filtración (EGFR) tan bajo
clase se representa en la Fig. 8.1 bajo toxicidad de la glucosa del paciente se
como 30 ml / min / 1,73 m2 (23), y la “Dual Therapy” y, en consecuencia pro- resuelve, el régimen puede,
etiqueta de Estados Unidos para la Ceed. Cuando A1C es de $ 9% (75 potencialmente, puede simplificar.
metformina fue recientemente re-VISED mmol / mol), considere iniciar la terapia
para reflejar su seguridad en pacientes de combinación doble (Fig. 8.1) para Terapia de combinación
con eGFR $ 30 ml / min / 1,73 m2(24). Los lograr más rápidamente el nivel de A1C Aunque existen numerosos ensayos com-
pacientes deben ser advertidos para objetivo. La insulina tiene la ventaja de pelado doble terapia con metformina sola,
detener la ser

Figura terapia 8,1-antihiperglucémicos en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. El orden en el gráfico fue determinada por la disponibilidad histórico y la
vía de administración, con los inyectables a la derecha; que no está destinado a denotar cualquier preferencia específica. se muestran las secuencias potenciales
de la terapia antihyperglycemic para los pacientes con diabetes tipo 2, con la transición usual de movimiento vertical de arriba a abajo (aunque movimiento
horizontal dentro de etapas de terapia también es posible, dependiendo de las circunstancias). DPP-4-i, DPP-4 inhibidor; FXS, fracturas; GI, gastrointestinal; GLP-1
RA, GLP-1 agonista del receptor; GU, genitourinario; HF, insuficiencia cardíaca; Hypo, hipoglucemia; SGLT2-i, inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD,
tiazolidinedionas. * Ver ref. 21 para la descripción de la eficacia y la categorización de costes. §Usually una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec).
Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (21).
care.diabetesjournals.org Los enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia S67

Figura terapia inyectable 8,2-Combinación para la diabetes tipo 2. FBG, glucemia en ayunas; GLP-1 RA, GLP-1 agonista del
receptor; hipo, hipoglucemia. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (21).
el objetivo de A1C después de
aproximadamente 3 meses, considerar una
Algunos comparar directamente los combinación de metformina y una de las seis opciones de tratamiento
medicamentos como Ther-APY disponibles: sul-fonylurea,
complemento. A efectividad comparativa tiazolidindiona, inhibidores de la DPP-4,
meta-análisis (23) sugiere que cada nueva inhibidores de SGLT2, GLP-1 agonistas
clase de agentes no insulinodependiente del receptor, o de insulina basal (Fig.
añadido a sus iniciales Ther-APY 8.1). Si el objetivo A1C todavía no se
generalmente disminuye A1C alcanza después de; 3 meses de terapia
aproximadamente 0,9-1,1%. Si no se logra dual, proceder a la combinación de tres
fármacos (Fig 8.1.). Una vez más, si el
objetivo A1C no se consigue después
de ; 3 meses de terapia triple,
proceden a la terapia de
combinación inyectable (Fig 8.2.).
la elección del fármaco se basa en-
erences pref paciente (26), así como
diversos paciente, la enfermedad y las
características de la droga, con el objetivo
de reducir los niveles de glucosa en la
sangre mientras se minimizan los efectos
secundarios, especialmente
Tabla 8.1-Propiedades de los agentes reductores de la glucosa disponible en los EE.UU. que pueden guiar las elecciones de tratamiento individualizado en pacientes con
diabetes tipo 2 (21)
Ácido biliar
fisiológica primaria secuestrad
Clase Compuestos) mecanismo celular (s) comportamiento) ventajas desventajas Costo* es
do Los efectos secundarios
biguanidas do La metformina Activa AMP-quinasa do ↓ glucosa hepática do Amplia experiencia gastrointestinales Bajo
(Diarrea, calambres abdominales,
(? Otra) producción do hipoglucemia rara náuseas)
do ↓ eventoscardiovasculares (UKPDS) do deficiencia de vitamina B12 C
do Relativamente más altos de A1C do Contraindicaciones: TFG , 30 o
2
ml / min / 1,73 m , Acidosis, nt
eficacia hipoxia, in
deshidratación, etc. ú
do riesgo de acidosis láctica (raro) a
segunda Cierra los canales KATP en e
sulfonilureas generación células B do ↑ La secreción de insulina do Amplia experiencia do La hipoglucemia Bajo
do ↓ riesgo de complicaciones
n
do gliburida membranas plasmáticas microvasculares (UKPDS) do ↑ Peso la
do glipizida do Relativamente más altos de A1C p
do glimepirida eficacia á
Cierra los canales KATP en g.
meglitinidas do repaglinida células B do ↑ La secreción de insulina do ↓ la glucosa postprandial do La hipoglucemia Moderar S
(glinidas) do nateglinida membranas plasmáticas excursiones do ↑ Peso 6
do dosificación flexibilidad do programa de dosificación frecuente 9
TZD do ‡ pioglitazona Activa el nucleares do ↑ sensibilidad a la insulina do hipoglucemia rara do ↑ Peso Bajo
factor de transcripción

glucemia
S68 farmacológica enfoques para el tratamiento de la
do Rosiglitazone§ PPAR-g do Relativamente más altos de A1C do Edema / insuficiencia cardíaca
eficacia do Fracturas de hueso
do Durabilidad do ↑ LDL-C (rosiglitazona)
do ↓ Los triglicéridos (pioglitazona)
do ? ↓ eventos cardiovasculares
(PROactive, pioglitazona)
do ↓ Riesgo
de accidente cerebrovascular y
en MI
pacientes sin diabetes y con
resistencia a la insulina y la historia de
derrame cerebral reciente o AIT
(Estudio IRIS [42], pioglitazona)
la a- do Retarda carbohidratos do laeficacia de A1C en general
glucosidasa do acarbosa inhibe intestinal intestinal do hipoglucemia rara modestas Menor a
do Los efectos secundarios
inhibidores do miglitol a-glucosidasa digestión / absorción do ↓ la glucosa postprandial gastrointestinales moderar
excursiones (Flatulencia, diarrea)
do ? ↓ eventos cardiovasculares en la
prediabetes do programa de dosificación frecuente
(STOP-NIDDM)
do no sistémico
Inhibe la actividad de la DPP-4,
DPP-4 do sitagliptina aumentando do ↑ La secreción de insulina do hipoglucemia rara do Angioedema / urticaria y otras Alto
incretina postprandial (GLP-1,
inhibidores do saxagliptina GIP) (Glucosa dependiente) do Bien tolerado efectos dermatológicos inmune mediada
Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017
Tabla 8.1-Continúa
fisiológica primaria
Clase Compuestos) mecanismo celular (s) comportamiento) ventajas desventajas Costo*
La dopamina-
2 do bromocriptina activa dopaminérgica do modula hipotalámico do hipoglucemia rara do A1C eficacia modesta Alto
(Liberación rápida) regulación del
agonistas § receptores metabolismo do ? ↓ eventos cardiovasculares do Mareos / síncope
do ↑ sensibilidad a la insulina (Ensayo de seguridad Cycloset) do Náusea
do Fatiga
do Rinitis
do Bloques de la reabsorción
SGLT2 do canaglifozina Inhibe SGLT2 en el de glucosa do hipoglucemia rara do infecciones genitourinarias Alto
inhibidores dodapagliflozina ‡ nefrona proximal por el riñón, aumentando do ↓ Peso do poliuria
do La depleción de volumen / hipotensión
do empagliflozina glucosuria do ↓ Presiónsanguínea / mareos
do Asociado con el evento ECV menor do ↑ LDL-C
y tasa de mortalidad en pacientes
con do ↑ Creatinina (transitoria)
do DKA, infecciones del tracto urinario
CVD (empagliflozina EMPA-REG principales
RESULTADO) a sepsis urinaria, pielonefritis
receptor de do Los efectos secundarios
GLP-1 do Laexenatida Activa-GLP 1 receptores do ↑ La secreción de insulina do hipoglucemia rara gastrointestinales Alto
do Laexenatida se
agonistas extendía (Glucosa dependiente) do ↓ Peso (Náuseas / vómitos / diarrea)
do ↓ excursiones de glucosa
lanzamiento do ↓la secreción de glucagón postprandial do ↑ Ritmo cardiaco
do ↓ Algunos factores de riesgo
do liraglutida (Glucosa dependiente) cardiovascular do ? Pancreatitis aguda
do Ralentiza el vaciado do hiperplasia de células C / medular de
do albiglutida gástrico do Asociado con el evento ECV menor tiroides
y tasa de mortalidad en pacientes
do lixisenatide do ↑ Saciedad con tumores en animales
do Dulaglutide CVD (LEADER liraglutida) (30) do inyectable
do requisitos de formación
miméticos de Activa los receptores de do ↓ excursiones de glucosa
amilina do Pramlintide§ amilina do ↓ la secreción de glucagón postprandial do A1C eficacia modesta Alto
do Ralentiza el vaciado do Los efectos secundarios
gástrico do ↓ Peso gastrointestinales
do ↑ Saciedad (náuseas vómitos)
do La hipoglucemia a menos que la dosis
de insulina es
reducido simultáneamente
do inyectable
do programa de dosificación frecuente
do requisitos de formación C
doanálogos de acción Activa los receptores de o
insulinas rápida insulina do ↑la eliminación de glucosa do la respuesta casi universal do La hipoglucemia Alto# nt
- Lispro do ↓glucosa hepática do eficacia teóricamente ilimitado do Aumento de peso in
do ↓ riesgo de complicaciones
- Como parte producción microvasculares (UKPDS) do requisitos de formación
ú
- Glulisine do Suprime la cetogénesis do Paciente y el proveedor de reluctancia a
- La insulina do Inyectable (excepto la insulina
e
inhalada inhalada) n
do La toxicidad pulmonar (insulina la
do De acción corta inhalada) p
á
Los enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
care.diabetesjournals.org glucemia S69
g. S70
S70 Farmacológico enfoques para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

hipoglucemia. Tabla 8.1 enumera los

CVD, e nferm ed ad car di ovas cul ar; EMPA- REG RES ULTA DO, BI 107 73 ( emp ag lifl ozi na) R esu lta do d e pru eb a car di ovasc ul ar Eve nto e n di ab etes m ell itus tip o 2 p aci ente s (29); GIP, ins uli notr ópi co d ep en di ente d e gl uc osa p épti do; -g gH DL- C, col ester ol H DL; IRIS, Insu li nR esista nc eInterv enti onAfter StrokeTr ia l; LD L-C, co lester ol LD L; PPAR, pe rox isom epr ol iferat oracti vate drec eptor; P ROactiv e, inM acro vasc ul arEve nts Pros pect iveP io glit azo ne Cl ini calTr ia l (43); STOP-NI DDM, Stu dytoPr eve ntN on- ins uli na- De pe nd ent Dia bet esMe ll itus (4 4) TIA, transie ntisc hem icattac k; TZD, tiazol id ind io nas;.. UKP DS, UKPr osp ectiv eD ia betes Study ( 45,4 6) ‡ Cy clo settria lof qui ck-re le ase brom ocr ipti ne (4 7) * C ostis bas ed on lo west-p ric edm emb erofth ecl ass # Cost ishi gh lyd ep en de ntonty pe / marc a (an al ogs hu ma nin sul ins) an dd osa ge (2 1) .ln itia lco ncer nsr eg ardi ng bl ad derc anc err iskar ed ecre asi ng aftersu bs equ entst udy.§ Notl ice nse di n.Eur op efortyp e2 di ab etes..
fármacos utilizados com-comúnmente en
los modelos de coste-efectividad de
Estados Unidos han sugerido que algunos
de los agentes más nuevos pueden ser de
relativamente menor utilidad clínica
basada en alto coste y efecto glucémico
moderado (27). Tabla 8.2 proporciona
información de costes para las terapias no
insulinodependiente Actualmente AP-
demostrado. Es de destacar que los
precios indicados son precios al por mayor
promedio (AWP) y no tienen en cuenta
para los descuentos, rebajas, u otros
ajustes de precios a menudo involucrados
en las ventas de prescripción que afectan
el costo real incurrido por el paciente. Si
bien existen medios alternativos para
ESTI-mate precios de los medicamentos,
AWP se utiliza para proporcionar una
comparación de precios de lista con el
principal objetivo de destacar la impor-
tancia de las consideraciones de costo
cuando se pre-trazado tratamientos
hipoglucemiantes. El curso de reducción
de la glucemia en la diabetes Enfoques:
secretagogos de acción rápida (megliti-
NIDES) se pueden usar en lugar de
sulfonil-ureas en pacientes con alergia a
las sulfonamidas, los horarios de comida
irregulares, o aquellos que de-Velop
Compuesto de la clase (s) mecanismo celular (s) acción (es) Ventajas Desventajas de coste *

hipoglucemia postprandial tardía cuando