You are on page 1of 5

No :

KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 2 Agustus 2015


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Adha Giva Sakinah

No.BP : 1311011094

No Reg KKN :

Jurusan : Farmasi

Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
UNAND Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Artikel/Berita
Nama Kegiatan : Meliput Acara MTQ Jorong Bandarejo di website
gentaandalas.com
Tanggal pelaksanaan : 1 Juli 2016
Tempat : Mesjid Mukhlisin Jorong Bandarejo
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,

Bandarejo, 3 Juli 2016

Diperiksa oleh Diketahui oleh Dibuat oleh


DPL Kepala jorong

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Adha Giva Sakinah


NIP. 19780505 200501 1 002 NIM. 1311011094
No :
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 2 Agustus 2015
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Adha Giva Sakinah

No.BP : 1311011094

No Reg KKN :

Jurusan : Farmasi

Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
UNAND Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Artikel/Berita
Nama Kegiatan : Meliput Acara MTQ Jorong Bandarejo di Koran Harian
Padang Ekspres
Tanggal pelaksanaan : 3 Juli 2016
Tempat : Mesjid Mukhlisin Jorong Bandarejo
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,

Bandarejo, 3 Juli 2016

Diperiksa oleh Diketahui oleh Dibuat oleh


DPL Kepala jorong

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Adha Giva Sakinah


NIP. 19780505 200501 1 002 NIM. 1311011094

No :
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 17 Juli 2016
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Adha Giva Sakinah

No.BP : 1311011094

No Reg KKN :

Jurusan : Farmasi

Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
UNAND Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Artikel/Berita
Nama Kegiatan : Meliput Acara Panggung Gembira
Tanggal pelaksanaan : 17 Juli 2016
Tempat : Rumah RT 02 Jorong Jambak
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,

Bandarejo, 17 Juli 2016


Diperiksa oleh Diketahui oleh Dibuat oleh
DPL Kepala jorong

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Maisar Adha Giva Sakinah


NIP. 19780505 200501 1 002 NIM. 1311011094

No :
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 17 Juli 2016
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Adha Giva Sakinah

No.BP : 1311011094

No Reg KKN :

Jurusan : Farmasi

Fakultas : Farmasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
UNAND Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Artikel/Berita
Nama Kegiatan : Meliput Acara Tari Kuda Kepang
Tanggal pelaksanaan : 17 Juli 2016
Tempat : Rumah RT 02 Jorong Jambak
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,

Bandarejo, 17 Juli 2016

Diperiksa oleh Diketahui oleh Dibuat oleh


DPL Kepala jorong

M. Ikhsan Rias, SE, M. Si Maisar Adha Giva Sakinah


NIP. 19780505 200501 1 002 NIM. 1311011094