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Rev. Fac. Ing. Univ. Antioquia N. 66 pp. 159-167.

Marzo, 2013

Unidades Hounseld como instrumento para


la evaluacin de la desmineralizacin sea
producida por el uso de exoprtesis

Hounseld units as a tool for the evaluation of


bone demineralization due to exoprosthesis use

Juan Fernando Ramrez Patio 1, Jsica Andrea Isaza1, IsabelaMariaka1,


Jaime Andrs Vlez Zea2*
1
Mines Faculty, National University of Colombia. Ave 80 N. 65-223, M8-
113 Building, 050041. Medelln, Colombia.
2
Engineering Faculty, University of Antioquia. St 67 N. 53-108, of. 20-437,
050010. Medelln, Colombia.

(Recibido el 24 de agosto de 2011. Aceptado el 17 de enero 2013

Resumen
Se realiz una comparacin entre tres histogramas de Unidades Hounseld
(HU) generados a partir de imgenes obtenidas por tomografa axial
computarizada (TAC) en diferentes partes de los fmures de amputados
transfemorales unilaterales (cuello de la cabeza femoral, metsis, disis).
Los resultados muestran que hay una diferencia estadstica signicativa
(p-value<0,05) entre las HU, en consecuencia tambin en la densidad
mineral de los huesos amputado y sano del mismo individuo. La diferencia
demuestra que el uso de exoprtesis genera desmineralizacin sea, la cual
est relacionada con el fenmeno de stress shielding.
---------- Palabras clave: fmur, amputado transfemoral, densidad
mineral, stress shielding

Abstract
A comparison between the healthy bone and the amputated bone of twenty
unilateral transfemoral amputees was done by generating three Hounsled
Unit (HU) histograms at different parts of the femur (femoral head neck,
metaphysis and diaphysis), based on images obtained by Computer
Axial Tomography. The results show a signicant statistical difference
(p-value<0.05) of HU, which is reected by the bone mineral density between
the bones of amputated and healthy limb. These differences demonstrate that

* Autor de correspondencia: telfono: + 57 + 4 + 219 55 50, correo electrnico: javelezea@gmail.com. (J. Vlez)

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the exoprosthesis use, generates bone demineralization which is also related


with stress shielding phenomenon.
---------- Keywords: femur, transfemoral amputee, mineral density,
stress shielding

Introduccin se establecen relaciones matemticas entre


densidad y propiedades mecnicas en el hueso.
Una amputacin de miembro inferior es un severo
evento psicolgico y fsico en un paciente. Una Actualmente, el uso de simulaciones
solucin protsica puede ser provista de acuerdo computacionales basadas en el Mtodo de los
a los requerimientos geomtricos y biomecnicos Elementos Finitos (MEF) para establecer el
especcos de cada individuo. El uso de un estado de esfuerzo-deformacin sobre tejidos
dispositivo protsico no slo incrementa la biolgicos es una prctica comn. La precisin
autonoma de los amputados sino que tambin de los resultados obtenidos con esas simulaciones
mejora su calidad de vida. Sin embargo, el uso de est directamente relacionada con la habilidad
prtesis modica el ujo de fuerzas en el mun, del investigador para reproducir de una manera
lo cual se ve reejado principalmente en cambios precisa la geometra, las condiciones de borde y las
sobre la composicin biolgica de los tejidos propiedades mecnicas del fenmeno simulado.
duros, el comportamiento de la piel y los tejidos Para modelos biomecnicos, especcamente
subcutneos. aquellos donde tejidos blandos y/o duros estn
involucrados; una de las variables de entrada
La Tomografa Axial Computarizada (TAC) ms importantes para el MEF es la ecuacin
es una herramienta de diagnstico en la cual constitutiva usada para representar los tejidos.
las imgenes son generadas por rayos X. Estas El uso de tomografa como herramienta para
imgenes generan una escala de grises de obtener valores acertados de densidad y luego
acuerdo al nivel de intensidad recibida por el relacionarlos con las propiedades mecnicas
receptor del Tomgrafo. Cada tejido tiene un del hueso es un hecho comn para modelos
nivel de absorcin de radiacin diferente, lo cual numricos [10, 12, 13].
se reeja en el amortiguamiento de los rayos X
que lo atraviesan. Este fenmeno es cuanticado Esfuerzos mecnicos sobre el hueso estimulan
por el tomgrafo y luego convertido en HU, la accin de los osteoblastos y pueden generar
las cuales estn en un rango de -1,024 a 3,071, un incremento local de la densidad del hueso
siendo 0 (cero) el valor para el agua [1]. El nivel (osicacin) [14], la cual est directamente
de amortiguamiento es una funcin directa de la relacionada con la rigidez del hueso [15, 16]. La
densidad del material [2], por lo cual es posible capacidad del hueso para modicar su forma y
usar las HU para describir la distribucin de la estructura interior como respuesta al cambio en
densidad material en zonas especcas. su estado de cargas es conocida como adaptacin
funcional por remodelacin, tambin llamada
Las propiedades mecnicas de los huesos estn Ley de Wolff [17]. El mecanismo exacto que
relacionadas con su estructura, composicin regula la remodelacin del hueso es an objeto de
y mineralizacin, y cada una de ellas est estudio [1820], pero se cree que bajo estmulo
vinculada con la densidad del hueso [3 - 6]. La mecnico, la deformacin en la matriz del hueso
mineralizacin de la matriz y la porosidad del produce un ujo intersticial de un uido en el
hueso cortical determina su densidad y tambin sistema lacuno-canicular, lo cual genera esfuerzos
tiene una relacin directa con el mdulo elstico cortantes sobre la membrana osteoctica, la cual
(Mdulo de Young) [6, 7], lo cual tambin es es la encargada de regular la formacin de nuevo
vlido para el hueso trabecular [8, 9]. Existen tejido seo (por los osteoblastos) y tambin de la
algunas referencias disponibles [3, 10, 11] donde reabsorcin sea (por los osteoclastos).

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El uso de un sistema protsico modica la prtesis externas sobre las unidades Hounseld y
distribucin de los esfuerzos en los tejidos por ende sobre la densidad del hueso. Teniendo
que estn unidos y alrededor de la prtesis. en cuenta que la variacin de este parmetro es
Usualmente la rigidez de la prtesis es mayor que ms visible en sus valores mximos, se hizo una
la del tejido original, por lo tanto la prtesis asume comparacin entre el mximo valor en el miembro
la mayor parte del estmulo mecnico y reduce su amputado y el mximo valor en el miembro sano
presencia sobre el hueso, lo cual produce un caso del mismo sujeto.
particular de remodelacin sea conocido como
Stress Shielding. Metodologa
El fenmeno de stress shielding ha sido estudiado
Se tomaron imgenes detalladas de los miembros
como un efecto del uso de endoprtesis [11, 21].
inferiores de veinte personas con amputacin
Mientras que para exoprtesis, los estudios se
transfemoral unilateral, las caractersticas
han enfocado en establecer el estado de esfuerzos
generales de estos pacientes se muestran en
y deformaciones en el conjunto mun socket,
la tabla 1, todos ellos llevan una vida diaria
principalmente para el caso de amputados
activa y no presentan ninguna condicin fsica,
transfemorales [22 32], sin embargo, no hay
vascular, neurolgica o sicolgica que pueda
referencias relacionadas con el stress shielding
alterar o modicar el resultado de este estudio.
como consecuencia del uso de exoprtesis.
Los pacientes usan un socket sin apoyo distal,
La intencin de este estudio es identicar el un pie tipo SACH y una prtesis monocntrica
efecto de la amputacin transfemoral y el uso de mecnica de rodilla, no utilizan liner o media.

Tabla 1 Caractersticas de los pacientes. P: Paciente, M: Masculino, F: Femenino, D: Derecha, I: Izquierda

Tiempo de amputacin Altura Peso


P Edad Gnero Miembro amputado
[aos] [cm] [kg]
1 37 9 176 72,0 M I
2 43 15 175 71,0 M I
3 39 7 177 91,5 M I
4 65 1 165 83,8 M D
5 41 4 175 67,9 M D
6 55 8 171 70,0 M I
7 58 24 167 73,6 M I
8 50 2 163 58,7 M D
9 35 6 176 74,0 M I
10 23 6 167 72,0 F I
11 49 28 170 67,7 M I
12 71 23 164 64,7 F I
13 33 3 162 59,0 M D
14 47 5 168 59,0 M D

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Tiempo de amputacin Altura Peso


P Edad Gnero Miembro amputado
[aos] [cm] [kg]
15 40 20 176 85,2 M D
16 32 4 171 81,0 M I
17 22 2 168 75,3 M D
18 59 7 169 78,0 M I
19 44 2 172 57,0 M D
20 49 42 161 64,5 F D

44,6 10,9 169,7 71,3 M: 17 D: 9


Media
12,9 11,0 5,1 9,5 F: 3 I:11

Tomografa Computarizada
Los parmetros usados por el escner para
todos los pacientes fueron: tomgrafo Siemens/
Emotion6 a 112mA, 130kV, 512x512pxl matrix
con un tamao de Pixel 0,758 mm, incremento
de slice cada 1 mm e inclinacin del Gantry 0,0.
Para la obtencin de las imgenes del TAC las
personas fueron ubicadas en posicin supina
sobre la mesa del tomgrafo, no estaban usando
su prtesis ni ningn otro elemento sobre el
miembro residual, se veric que ningn objeto
externo interriera en la captura de las imgenes
tomogrcas de los fmures.

Procesamiento de imgenes
Para hacer posible la comparacin entre el fmur Figura 1 a. Zonas seleccionadas para los
sano y el amputado, cada uno de los fmures se histogramas b. Slice de la Zona I, c. Slice de la Zona
dividi en tres regiones denidas por:
II, d. Slice de la Zona III
Zona I: cuello de la cabeza femoral.
Para procesar las imgenes de la tomografa se
Zona II: metsis, justo abajo del trocnter utiliz un cdigo propio elaborado en el software
menor. matemtico Matlab 7, capaz de separar las
Zona III: cuarta parte proximal de la disis. imgenes en una escala de grises asociada a los
Estas regiones se ilustran en la gura 1 y diferentes niveles de intensidad de los pixeles, un
fueron seleccionadas porque son zonas donde valor de HU es dado para cada pixel perteneciente
tpicamente el espesor de la componente cortical al trayecto denido por un vector especco.
es mayor y hay una clara diferenciacin entre el Considerando que la relacin entre HU y la
hueso y otros tejidos. densidad mineral sea es lineal, los datos de las
HU pueden ser convertidos subsecuentemente a

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Unidades Hounseld como instrumento para la evaluacin de la desmineralizacin sea ...

una densidad mineral sea ( EQM


) establecida por direccin posterior-anterior del individuo
[33] usando la ecuacin 1: como se muestra en la figura 1b. Usando
las coordenadas y direcciones descritas
=0,0006822 HU-0,00548 g/cm^3 (1)
EQM por el vector, se levantan tres histogramas
Para cada zona especfica del hueso, se comparativos de HU (figura 2) para cada
gener un vector especfico trazado en paciente, uno por cada zona.

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Figura 2 Histogramas de HU. a. ZONA I b. ZONA II, c. ZONA III

Resultados En la tabla 2, se muestra un resumen de la media


de los valores pico de las HU para los lados
En la gura 2, se observan los tres histogramas anterior y posterior, y la distancia entre picos,
obtenidos de las tomografas. En estos, la curva estos valores se comparan zona por zona. Para
azul representa la variacin de las HU en el fmur P20 no hay informacin relativa a la zona 3 puesto
sano, y la curva punteada naranja representa la que el mun era muy corto y ste no alcanzaba
variacin de las HU en el fmur amputado. En la cuarta parte proximal de la disis. La media
estos histogramas el eje horizontal representa se hizo excluyendo los valores de P17 debido a
la distancia en milmetros (mm) desde el inicio que estos distorsionaban el resultado, puesto que
hasta el nal del vector generado, y el eje vertical ste tiene una endoprtesis metlica en su fmur.
representa el valor de las HU.

Tabla 2 Valores medios de las HU para cada zona en los fmures sanos y amputados

ZONA pla paa psp pap ds da


I 682,13 570,43 763,74 639,22 24,27 25,16
Media II 1180,78 877,94 891,15 560,47 27,06 27,47
III 1431,28 1041,26 1393,21 1056,64 21,67 25,45
I 187,66 250,28 183,78 201,43 2,07 2,70
Desviacin
II 132,86 251,14 165,73 230,13 2,77 3,52
estndar
III 88,16 346,09 47,16 218,20 8,22 3,55
*pla: pico sano del lado anterior, paa: pico amputado del lado anterior, psp: pico sano del lado posterior, pap: pico amputado del lado posterior
, ds: distancia entre picos sanos, da: distancia entre picos amputados

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Las curvas de las HU obtenidas para todos los aductores actuando como substitutos de los
pacientes tienen una forma similar. Los 20 histo- exores de la cadera [21].
gramas con la informacin completa de las zonas
El anlisis estadstico en el software Minitab V.15
I, II y III fueron realizados (no se presentan). Los
determin que la media de las HU obtenidas de la
histogramas para el fmur sano se encuentran por
muestra tiene una diferencia signicativa (p-valor
encima de los histogramas para el fmur ampu-
< 0,05) entre el hueso sano y el amputado. El
tado, y esta forma se mantiene para todos los pa-
anlisis de varianza entre los valores pico de las
cientes exceptuando el P17 y el P20. La media de
HU muestra que las medias obtenidas son 1146
las HU relacionada con el fmur sano en la Zona
para el fmur sano y 907 para el fmur amputado.
III es 1,6 y 3,8 veces la media de HU correspon-
Este anlisis se hizo excluyendo los valores de
diente a las Zonas I y II respectivamente.
HU del P17 ya que distorsionaba los resultados.

Discusin La visualizacin del espesor del fmur en las


imgenes tomogrfcas puede verse afectada
El algoritmo desarrollado y usado, detecta por la posicin del paciente sobre la mesa del
claramente la presencia de hueso cortical y tomgrafo, puesto que el slice transversal del
trabecular en la trayectoria del vector, las curvas fmur sano puede estar en un plano diferente
con el doble pico ilustran la baja densidad mineral al del amputado y por esta razn las distancias
sea para el hueso trabecular y la alta densidad vectoriales en los histogramas no son iguales
mineral sea para el hueso cortical. para los fmures en ninguna de las zonas. Como
Los valores pico de las HU para el fmur sano resultado de lo anterior, algunos histogramas
y amputado son asignados de acuerdo con la muestran las curvas desplazadas una respecto a
conguracin real del hueso, donde la disis la otra.
tiene los valores ms altos y el cuello los ms Un estudio futuro puede complementarse
bajos. En algunos casos, los valores obtenidos no relacionando el tiempo de amputacin de cada uno
son consistentes, especcamente los resultados de los individuos con las HU obtenidas en cada zona
del P17, el cual muestra en la Zona II y en la Zona y la desmineralizacin asociada a stas, adems,
III un valor mayor de densidad mineral sea en el identicar y asociar patologas individuales
hueso amputado que en el sano. Este resultado especicas con la distribucin de los esfuerzos y
puede deberse a una interferencia creada por la relacin de stas con la desmineralizacin de los
una placa de jacin unida al hueso amputado. huesos. Y todo esto extenderlo a la comparacin
Para el P20 se observan huellas de una lesin de las propiedades mecnicas representadas por el
episiaria, la cual calcic el hueso y distorsiona Mdulo de Young.
los resultados en el histograma.
Finalmente, en la Zona I hay cinco pacientes Conclusiones
(P4, P8, P10, P13, P20) que presentan valores
Los valores HU ms altos estn asociados con la
de HU mayores para el fmur amputado que
zona de la disis (Zona III), mientras que los
para el sano. Estas variaciones pueden deberse
valores ms bajos coinciden con el cuello de la
a patologas congnitas o marcha patolgica
cabeza femoral (Zona I), lo cual es coherente con
[34] causadas por la variacin en la alineacin
la distribucin real de la densidad mineral del
del fmur respecto a la cadera, aumentando los
hueso.
esfuerzos en el cuello y cabeza femoral. Algunas
patologas asociadas pueden ser limitaciones en La relacin directa que existe entre las HU y la
la extensin de la cadera debidas a contracciones densidad mineral sea, permite armar que la
iliotibiales, aduccin exagerada de la cadera, diferencia de HU halladas entre el hueso sano y
pseudo-aduccin de la cadera o msculos el amputado en las tres zonas, demuestran que

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el uso de una exoprtesis puede generar stress 7. P. Roschger, E. Paschalis, P. Fratzl, K. Klaushofer,
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