You are on page 1of 32

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipertensi adalah keadaan peningkatan tekanan darah yang dapat menimbulkan


berbagai komplikasi, misalnya stroke, gagal ginjal, dan hipertrofi ventrikel kanan.
American Society of Hypertension (ASH) mendefinisikan hipertensi sebagai suatu
sindrom kardiovaskuler yang progresif sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks
dan saling berhubungan.
Menurut Depkes RI, peningkatan usia harapan hidup akan menambah jumlah lanjut
usia (lansia) yang akan berdampak pada pergeseran pola penyakit di masyarakat dari
penyakit infeksi ke penyakit degenerasi. Prevalensi penyakit menular mengalami
penurunan, sedangkan penyakit tidak menular (PTM) seperti hipertensi cenderung
mengalami peningkatan.5
Pada tahun 1997 sebanyak 15 juta penduduk Indonesia mengalami hipertensi tetapi
hanya 4% yang melakukan kontrol rutin. Hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT,
2001) di kalangan penduduk umur 25 tahun ke atas menunjukkkan bahwa 27% laki-laki
dan 29% wanita menderita hipertensi; 0,3% mengalami penyakit jantung iskemik dan
stroke. Terdapat 50% penderita tidak menyadari sebagai penderita, sehingga
penyakitnya lebih berat karena tidak merubah dan menghindari faktor risiko. Sebanyak
70% adalah hipertensi ringan, maka banyak diabaikan/terabaikan sehingga menjadi
ganas (hipertensi maligna) dan 90% hipertensi esensial dan hanya 10% penyebabnya
diketahui seperti penyakit ginjal, kelainan hormonal dan kelainan pembuluh darah.
Berdasarkan Survei Kesehatan Nasional Tahun 2001, angka kesakitan Hipertensi pada
dewasa sebanyak 6-15% dan kasusnya cenderung meningkat menurut peningkatan usia.
Beberapa penyakit tidak menular yang ada tersebut, penyakit kardiovaskular
mempunyai kontribusi cukup besar terhadap tingginya angka kesakitan, kecacatan dan
kematian akibat PTM.5

1
Prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31.7%. Cakupan diagnosis hipertensi
oleh tenaga kesehatan hanya mencapai 24.0%, atau dengan kata lain sebanyak 76.0%
kejadian hipertensi dalam masyarakat belum terdiagnosis. Prevalensi hipertensi di Jawa
dan Sumatera memiliki prevalensi yang lebih tinggi dari prevalensi nasional.5
Penelitian epidemiologi membuktikan bahwa hipertensi berhubungan secara linear
dengan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Oleh sebab itu, penyakit
hipertensi harus dicegah dan diobati. Sebagai salah satu upaya untuk menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas dari penyakit hipertensi ini maka diperlukan gambaran
mengenai hipertensi dan akan dihubungkan usia penderita yang akan diuraikan pada
mini project ini.

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan data di atas, dapat dinilai cakupan penderita hipertensi terus mengalami
peningkatan terhadap tingginya angka kesakitan, kecacatan dan kematian. Oleh
karena itu melalui mini project ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan
tentang gambaran penyakit hipertensi berdasarkan usia yang diambil dari bulan Juni
2016 Mei 2017 di Puskesmas Kediri.

1.3 Ruang Lingkup


Mini project ini dibuat berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari Puskesmas
Kediri. Data tersebut diperoleh dari hasil pencatatan selama Juni 2016 Mei 2017.

1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan Umum
Untuk melihat gambaran tentang penderita penyakit hipertensi di Puskesmas
Kediri pada Juni 2016 Mei 2017.

2
1.4.2 Tujuan Khusus

Untuk mengetahui jumlah pasien hipertensi terhadap usia penderita pada


Puskesmas Kediri.
Untuk mengetahui jumlah pasien hipertensi dengan jenis kelamin penderita.
Untuk melihat tentang status penderita hipertensi (pasien lama atau baru) di
Puskesmas Kediri.

1.5 Manfaat

1.5.1 Masyarakat

Untuk memberikan gambaran umum tentang penyakit hipertensi agar


masyarakat dapat terhindar dari penyakit hipertensi.
Untuk meningkatkan kesadaran masyarakat akan kepatuhan dalam pengobatan
dan pemeriksaan kesehatan secara berkala terutama pada penderita hipertensi
agar terhindar dari komplikasi hipertensi.

1.5.2 Puskesmas

Untuk memberikan gambaran tentang penyakit hipertensi berdasarkan usia


yang terjadi pada Puskesmas Kediri pada Juni 2016 Mei 2017.
Untuk memberikan gambaran tentang penyakit hipertensi berdasarkan jenis
kelamin yang terjadi pada Puskesmas Kediri Juni 2016 Mei 2017
Untuk melihat status penderita hipertensi pada Puskesmas Kediri Juni 2016
Mei 2017.

1.5.3 Dokter Internsip


Untuk menambah pengetahuan yang akan ditunjukan dalam hubungan yang
terjadi pada gambaran hipertensi dan usia penderita, serta sebagai salah satu
syarat kelulusan dokter internsip.

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hipertensi

Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari 140
mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan
selang waktu 5 menit dalam keadaan cukup istirahat (tenang). Hipertensi didefinisikan
oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.1
Hipertensi merupakan penyakit yang timbul akibat adanya interaksi berbagai
faktor resiko yang dimiliki seseorang. Faktor pemicu hipertensi dibedakan menjadi yang
tidak dapat dikontrol seperti riwayat keluarga, jenis kelamin, dan umur. Faktor yang
dapat dikontrol seperti obesitas, kurangnya aktivitas fisik, perilaku merokok, pola
konsumsi makanan yang mengandung natrium dan lemak jenuh.1
Hipertensi dapat mengakibatkan komplikasi seperti stroke, kelemahan jantung,
penyakit jantung koroner (PJK), gangguan ginjal dan lain-lain yang berakibat pada
kelemahan fungsi dari organ vital seperti otak, ginjal dan jantung yang dapat berakibat
kecacatan bahkan kematian. Hipertensi atau yang disebut the silent killer yang
merupakan salah satu faktor resiko paling berpengaruh penyebab penyakit jantung
(cardiovascular).2

2.2 Epidemiologi
Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala
yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti stroke untuk otak, penyakit jantung
koroner untuk pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. Penyakit ini telah
menjadi masalah utama dalam kesehatan masyarakat yang ada di Indonesia maupun di
beberapa negara yang ada di dunia. Semakin meningkatnya populasi usia lanjut maka
jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah. Diperkirakan
sekitar 80 % kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang tahun 2025 dari

4
sejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, di perkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di
tahun 2025. Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan
pertambahan penduduk saat ini.2
Angka-angka prevalensi hipertensi di Indonesia telah banyak dikumpulkan dan
menunjukkan di daerah pedesaan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh
pelayanan kesehatan. Baik dari segi case finding maupun penatalaksanaan
pengobatannya. Jangkauan masih sangat terbatas dan sebagian besar penderita
hipertensi tidak mempunyai keluhan.2

2.3 Klasifikasi Hipertensi


Hipertensi dapat dibedakan menjadi tiga golongan yaitu hipertensi sistolik,
hipertensi diastolik, dan hipertensi campuran. Hipertensi sistolik (isolated systolic
hypertension) merupakan peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan
tekanan diastolik dan umumnya ditemukan pada usia lanjut. Tekanan sistolik berkaitan
dengan tingginya tekanan pada arteri apabila jantung berkontraksi (denyut jantung).
Tekanan sistolik merupakan tekanan maksimum dalam arteri dan tercermin pada hasil
pembacaan tekanan darah sebagai tekanan atas yang nilainya lebih besar.3
Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) merupakan peningkatan tekanan
diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik, biasanya ditemukan pada anak-anak
dan dewasa muda. Hipertensi diastolik terjadi apabila pembuluh darah kecil menyempit
secara tidak normal, sehingga memperbesar tahanan terhadap aliran darah yang
melaluinya dan meningkatkan tekanan diastoliknya. Tekanan darah diastolik berkaitan
dengan tekanan arteri bila jantung berada dalam keadaan relaksasi di antara dua
denyutan. Hipertensi campuran merupakan peningkatan pada tekanan sistolik dan
diastolik.3

5
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu:

1) Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut
juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95 % kasus. Banyak faktor yang
mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis,
sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraselular,
dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko, seperti obesitas, alkohol,merokok, serta
polisitemia.3

2) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab


spesifiknya diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular
renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom Cushing, feokromositoma, koartasio
aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain.

Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VIII), klasifikasi hipertensi
pada orang dewasa dapat dibagi menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi
derajat I dan derajat II.3

Klasifikasi Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik


Normal < 120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Stadium I 140-159 90-99
Stadium II >160 >100
Tabel 1. Hipertensi berdasarkan JNC VIII

Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah Tekanan Darah


Darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Hipertensi berat 180 110
Hipertensi sedang 160 179 100 109
Hipertensi ringan 140 159 90 99
Hipertensi perbatasan 120 149 90 94
Hipertensi sistolik 120 149 < 90
perbatasan
Hipertensi sistolik > 140 < 90

6
terisolasi
Normotensi < 140 < 90
Optimal < 120 < 80
Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah menurut WHO / ISH

2.4 Etiologi Hipertensi


Sampai saat ini penyebab hipertensi esensial tidak diketahui dengan pasti.
Hipertensi primer tidak disebabkan oleh faktor tunggal dan khusus. Hipertensi ini
disebabkan berbagai faktor yang saling berkaitan. Hipertensi sekunder disebabkan oleh
faktor primer yang diketahui yaitu seperti kerusakan ginjal, gangguan obat tertentu,
stres akut, kerusakan vaskuler dan lain-lain. Adapun penyebab paling umum pada
penderita hipertensi maligna adalah hipertensi yang tidak terobati. Risiko relatif
hipertensi tergantung pada jumlah dan keparahan dari faktor risiko yang dapat
dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi.
Faktor-faktor yang tidak dapat dimodifikasi antara lain faktor genetik, umur,
jenis kelamin, dan etnis. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi meliputi stres,
obesitas dan nutrisi.3
A. Faktor genetik
Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga itu
mempunyai risiko menderita hipertensi. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar
sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium Individu
dengan orang tua dengan hipertensi mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk
menderita hipertensi dari pada orang yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat
hipertensi. Selain itu didapatkan 70-80% kasus hipertensi esensial dengan riwayat
hipertensi dalam keluarga.3
B. Umur
Insidensi hipertensi meningkat seiring dengan pertambahan umur. Pasien yang
berumur di atas 60 tahun, 50 60 % mempunyai tekanan darah lebih besar atau sama

7
dengan 140/90 mmHg. Hal ini merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang
yang bertambah usianya.3
Hipertensi merupakan penyakit multifaktorial yang munculnya oleh karena
interaksi berbagai faktor. Dengan bertambahnya umur, maka tekanan darah juga akan
meningkat. Setelah umur 45 tahun, dinding arteri akan mengalami penebalan oleh
karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot,sehingga pembuluh darah
akan berangsur-angsur menyempit dan menjadi kaku. Tekanan darah sistolik meningkat
karena kelenturan pembuluh darah besar yang berkurang pada penambahan umur
sampai dekade ketujuh sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sampai dekade
kelima dan keenam kemudian menetap atau cenderung menurun. Peningkatan umur
akan menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, pada usia lanjut terjadi peningkatan
resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Pengaturan tekanan darah yaitu refleks
baroreseptor pada usia lanjut sensitivitasnya sudah berkurang, sedangkan peran ginjal
juga sudah berkurang dimana aliran darah ginjal dan
laju filtrasi glomerulus menurun.3
C. Jenis kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan wanita. Namun wanita
terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum menopause. Wanita yang belum
mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam
meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang
tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis.
Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada
usia premenopause. Pada premenopause wanita mulai kehilangan sedikit demi sedikit
hormon estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini
terus berlanjut dimana hormon estrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan
umur wanita secara alami, yang umumnya mulai terjadi pada wanita umur 45-55 tahun.
D. Etnis
Hipertensi lebih banyak terjadi pada orang berkulit hitam dari pada yang berkulit
putih. Sampai saat ini, belum diketahui secara pasti penyebabnya. Namun pada orang

8
kulit hitam ditemukan kadar renin yang lebih rendah dan sensitifitas terhadap
vasopresin lebih besar. 3
E. Obesitas
Berat badan merupakan faktor determinan pada tekanan darah pada kebanyakan
kelompok etnik di semua umur. Menurut National Institutes for Health USA (NIH,
1998), prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan Indeks Massa Tubuh (IMT)
>30 (obesitas) adalah 38% untuk pria dan 32% untuk wanita, dibandingkan dengan
prevalensi 18% untuk pria dan 17% untuk wanita bagi yang memiliki IMT <25 (status
gizi normal menurut standar internasional). Perubahan fisiologis dapat menjelaskan
hubungan antara kelebihan berat badan dengan tekanan darah, yaitu terjadinya resistensi
insulin dan hiperinsulinemia, aktivasi saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin, dan
perubahan fisik pada ginjal. Peningkatan konsumsi energi juga meningkatkan insulin
plasma, dimana natriuretik potensial menyebabkan terjadinya reabsorpsi natrium dan
peningkatan tekanan darah secara terus menerus.3
F. Pola asupan garam dalam diet
Badan kesehatan dunia yaitu World Health Organization (WHO)
merekomendasikan pola konsumsi garam yang dapat mengurangi risiko terjadinya
hipertensi. Kadar sodium yang direkomendasikan adalah tidak lebih dari 100 mmol
(sekitar 2,4 gram sodium atau 6 gram garam) perhari.
Konsumsi natrium yang berlebih menyebabkan konsentrasi natrium di dalam cairan
ekstraseluler meningkat. Untuk menormalkannya cairan intraseluler ditarik ke luar,
sehingga volume cairan ekstraseluler meningkat. Meningkatnya volume cairan
ekstraseluler tersebut menyebabkan meningkatnya volume darah, sehingga berdampak
kepada timbulnya hipertensi. Karena itu disarankan untuk mengurangi konsumsi
natrium/sodium. Sumber natrium/sodium yang utama adalah natrium klorida (garam
dapur), penyedap masakan monosodium glutamate (MSG), dan sodium karbonat.
Konsumsi garam dapur (mengandung iodium) yang dianjurkan tidak lebih dari 6 gram
per hari, setara dengan satu sendok teh. Dalam kenyataannya, konsumsi berlebih karena
budaya masak-memasak masyarakat kita yang umumnya boros menggunakan garam
dan MSG. 3

9
G. Merokok
Merokok menyebabkan peninggian tekanan darah. Perokok berat dapat
dihubungkan dengan peningkatan insiden hipertensi maligna dan risiko terjadinya
stenosis arteri renal yang mengalami ateriosklerosis. Dalam penelitian kohort prospektif
oleh dr. Thomas S Bowman dari Brigmans and Womens Hospital, Massachussetts
terhadap 28.236 subyek yang awalnya tidak ada riwayat hipertensi, 51% subyek tidak
merokok, 36% merupakan perokok pemula, 5% subyek merokok 1-14 batang rokok
perhari dan 8% subyek yang merokok lebih dari 15 batang perhari. Subyek terus diteliti
dan dalam median waktu 9,8 tahun. Kesimpulan dalam penelitian ini yaitu kejadian
hipertensi terbanyak pada kelompok subyek dengan kebiasaan merokok lebih dari 15
batang perhari.3
H. Tipe kepribadian
Secara statistik pola perilaku tipe A terbukti berhubungan dengan prevalensi
hipertensi. Mengenai bagaimana mekanisme pola perilaku tipe A menimbulkan
hipertensi banyak penelitian menghubungkan dengan sifatnya yang ambisius, suka
bersaing, bekerja tidak pernah lelah, selalu dikejar waktu dan selalu merasa tidak puas.
Sifat tersebut akan mengeluarkan katekolamin yang dapat menyebabkan prevalensi
kadar kolesterol serum meningkat, hingga akan mempermudah terjadinya aterosklerosis.
Stress akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung
sehingga akan menstimulasi aktivitas saraf simpatis. Adapun stress ini dapat
berhubungan dengan pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan karakteristik personal.3

10
2.5 Komplikasi Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya penyakit jantung,
gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal. Tekanan
darah yang tinggi umumnya meningkatkan resiko terjadinya komplikasi tersebut.
Hipertensi yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ dan akhirnya
memperpendek harapan hidup sebesar 10-20 tahun. 3
Mortalitas pada pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak
terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab kematian
yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai stroke dan gagal
ginjal. Dengan pendekatan sistem organ dapat diketahui komplikasi yang mungkin
terjadi akibat hipertensi, yaitu:

11
No Sistem Organ Komplikasi
1 Jantung Infark miokard
Angina pectoris
Gagal jantung kongestif
2 Sistem saraf pusat Stroke
Ensefalopati hipertensif
3 Mata Retinopati hipertensif
4 Ginjal Gagal ginjal kronis
5 Pembuluh darah perifer Penyakit pembuluh darah perifer

Tabel 3. Komplikasi Hipertensi

Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai mata,
ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan
sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang sering ditemukan
pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada otak sering terjadi
perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma yang dapat mengakibakan
kematian. Kelainan lain yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan
iskemia otak sementara (Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai
sebagai komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi
maligna.3
Risiko penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi ditentukan tidak hanya
tingginya tekanan darah tetapi juga telah atau belum adanya kerusakan organ target
serta faktor risiko lain seperti merokok, dislipidemia dan diabetes melitus. Tekanan
darah sistolik melebihi 140 mmHg pada individu berusia lebih dari 50 tahun,
merupakan faktor resiko kardiovaskular yang penting. Selain itu dimulai dari tekanan
darah 115/75 mmHg, kenaikan setiap 20/10 mmHg meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskuler sebanyak dua kali.3

12
2.6 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:


Target tekanan darah yatiu <140/90 mmHg dan untuk individu berisiko tinggi
seperti diabetes melitus, gagal ginjal target tekanan darah adalah <130/80 mmHg.
Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler.
Menghambat laju penyakit ginjal.2

a. Non Farmakologis
Terapi non farmakologis terdiri dari menghentikan kebiasaan merokok, menurunkan
berat badan berlebih, konsumsi alkohol berlebih, asupan garam dan asupan lemak,
latihan fisik serta meningkatkan konsumsi buah dan sayur.
Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih
Peningkatan berat badan di usia dewasa sangat berpengaruh terhadap tekanan darahnya.
Oleh karena itu, manajemen berat badan sangat penting dalam prevensi dan kontrol
hipertensi.
Meningkatkan aktifitas fisik
Orang yang aktivitasnya rendah berisiko terkena hipertensi 30-50% daripada yang aktif.
Oleh karena itu, aktivitas fisik antara 30-45 menit sebanyak >3x/hari penting sebagai
pencegahan primer dari hipertensi. 2

Mengurangi asupan natrium


Apabila diet tidak membantu dalam 6 bulan, maka perlu pemberian obat anti hipertensi
oleh dokter.

Menurunkan konsumsi kafein dan alkohol


Kafein dapat memacu jantung bekerja lebih cepat, sehingga mengalirkan lebih banyak
cairan pada setiap detiknya. Sementara konsumsi alkohol lebih dari 2-3 gelas/hari dapat
meningkatkan risiko hipertensi.

13
b. Farmakologis

Pedoman tatalaksana hipertensi menurut JNC 8 rekomendasi yang diusulkan adalah se


bagai berikut:2

1. Pada populasi umum yang berusia 60 tahun, terapi farmakologi dimuali ketika
tekanan darah sistolik 150 mmHg dan diastolik 90 mmHg. Target terapi merupakan
untuk menurunkan tekanan darah sistolik menjad < 150 mmHg dan diastolik menjadi <
90 mmHg.

2. Pada populasi umum yang berusia <60 tahun, terapi farmakologi dimuali ketika
tekanan darah diastoliknya 90 mmHg. Target penurunan tekanan darahnya adalah <
90 mmHg. Untuk usia 30-59 tahun, rekomendasi kuat, tingkat rekomendasi A dan
untuk usia 18-292 tahun, opini ahli, tingkat rekomendasi E.

3. Pada populasi umum usia < 60 tahu, terapi farmakologi dimuali ketika tekanan darah
sistoliknya 140 mmHg. Target terapi adalah menurunkan tekanan darah sistolik
menjadi < 140 mmHg.

4. Pada populasi umum dengan usia 18 tahun yang mengidap penyakit ginjal kronik,
trapi farmakologi diawali ketika tekanan darah sistoliknya 140 mmHg atau tekanan
darah diastoliknya 90 mmHg. Target terapi yaitu menurunkan tekanan darah sistolik
menjadi < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg.

5. Pada populasi yang berusia 18 tahun yang menderita diabetes, terapi farmakologi
diawali ketika tekanan darag sistoliknya 140 mmHg atau diastoliknya 90 mmHg.
Target terapi adalah menurunkan tekanan darah sistoliknya < 140 mmHg atau
diastoliknya < 90 mmHg.

14
6. Pada populasi umum yang bukan berasal dari ras berkulit hitam, termasuk yang
menderita diabetes, terapi antihipertensi awal sebaiknya termasuk diuretika tipe
tiazida, penghambat saluran kaklsium, pemhambat enzim ACE, atau penghambat
reseptor angiotensin.

7. Populasi ras berkulit hitam, termasuk mereka yang menderita diabetes, terapi
antihipertensi awal hendaknya termasuk diuretika tipe tiazida atau penghambat saluran
kalsium.

8. Pada populasi berusia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronik, terapi antihipertensi
awal atua tambahan hendaknya termasuk penghambat enzim ACE atau penghambat
reseptor angiotensin untuk memperbaiki fungsi ginjal. Hal ini berlaku untuk semua
penderita penyakit ginjal kronik tanpa melihat ras atau status diabetes.

9. Tujuan utama dari tatalaksana hipertensi adalah untuk mencapai dan menjaga target
tekanan darag. Jika target tekaan darah tidak tercapai dalam waktu 1 bvulan terapi,
maka dosis obat awal dapat dinaikkan atau tambahkan obat kedua dari kelompok obat
hipertensi pada rekomendasi 6 (diuretika tipe tiazida, penghambat saluran kalsium,
penghambat enzim ACE, dan penghambat reseptor angiotensin). Penilaian terhadap
tekanan darah hendaknya tetap dilakukan, sesuaikan regimen terapi hingga target
tekanan darah tercapai. Jika target tekanan darah tidak tercapai dengan terapi oleh 2
jenis obat, maka tambahkan obat ke tiga dari kelompok obat yang tersedia. Jangan
menggunakan obat golongan penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin
bersama-sama pada satu pasien.

Bila target tekanan darah tidak tercapai dengan obat- obat antihipertensi yang tersedia
pada rekomendasi 6 oleh karena kontra indikasi atau kebutuhan untuk menggunakan
lebih dari 3 macam obat, maka obat antihipertensi dari kelompok yang lain dapat
digunakan. Pertimbangkan untuk merujuk pasien ke spesialis hipertensi.

15
2.7 Prognosis Hipertensi
Tanpa pengobatan maka hipertensi akan berakibat lanjut sesuai dengan target
organ yang diserangnya. Factor-faktor yang mempengaruhi prognosis seorang penderita
hipertensi adalah :
- Etiologi hipertensi; hipertensi sekunder yang ditemukan pada tahap dini akan lebih
baik prognosisnya
- Komplikasi; adanya komplikasi memperberat prognosis2

2.8 Pencegahan Hipertensi


Upaya pencegahan terhadap Hipertensi meliputi :
1. Pencegahan primodial, yaitu upaya pencegahan munculnya factor predisposisi
terhadap hipertensi dalam suatu wilayah dimana belum tampak adanya factor
yang menjadi resiko Hipertensi.
2. Promosi Kesehatan berkaitan dengan penyakit Hipertensi
3. Proteksi spesifik yakni dengan : kurangi mengkonsumsi garam sebagai salah
satu factor risiko.
4. Diagnosis dini dengan melakukan screening dan pemeriksaan check-up
5. Pengobatan tepat : segera mendapatkan pengobatan komprehensif dan kausal
awal keluhan
6. Rehabilitasi : upaya perbaikan dampak lanjut hipertensi yang tidak bisa diobati.2

2.9. Wilayah Kerja Puskesmas Kediri


Puskemas Kediri merupakan Puskesmas yang dilengkapi dengan Sarana Rawat
Inap yang berada dalam wilayah Kecamatan Kediri di Kabupaten Lombok Barat dengan
keadaan sebagai berikut :

16
2.9.1 Geografis
a. Batas Wilayah
Wilayah kerja Puskesmas Kediri yang termasuk dalam wilayah Kecamatan Kediri
berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Kecamatan Labuapi
Sebelah Timur : Kecamatan Kuripan
Sebelah Barat : Kecamatan Gerung
Sebelah Selatan : Kecamatan Kuripan

b. Luas Wilayah Kerja


Puskesmas Kediri mencakup wilayah 8 (delapan) Desa dan 57 Dusun dengan luas
wilayah keseluruhan 21,64 Km2 dengan luas perDesa sebagai berikut.
LUAS
JUMLAH
No DESA WILAYAH
DUSUN
(HA)
1 2 3 4
1 KEDIRI 120,74 13
2 MONTONG ARA 185,40 10
3 GELOGOR 112,48 5
4 RUMAK 211,74 4
5 OMBE BARU 398,58 4
6 BANYU MULEK 320,37 9
7 JAGA RAGA INDAH 70,61 7
8 DASAN BARU 410,47 5
2005 1.833,38 57

Tabel. 4.1 Luas Wilayah dan Jumlah Dusun per Desa Wilayah Kerja Puskesmas Kediri

17
c. Kondisi Wilayah
Kondisi wilayah kerja Puskesmas Kediri merupakan wilayah dataran rendah dengan
jalur angkutan perhubungan antar desa sebagian besar merupakan sarana jalan beraspal
dan jalan tanah. Sarana transportasi lancar dengan fasilitas sarana angkutan pedesaan,
cidomo dan ojek.

2.9.2. Demografi
a. Jumlah Penduduk
Puskesmas Kediri menyediakan pelayanan kesehatan untuk 49.834 jiwa
(jumlahriil) yang tersebar di 8 (delapan) Desa di sebagian wilayah Kecamatan
Kediri, dengan rincian jumlah penduduk per desa adalah sebagai berikut :

RATA-
JUMLAH
JUMLAH RATA KEPADATAN
RUMAH
No DESA PENDUDUK JIWA/ PENDUDUK
TANGGA
(RIIL) RUMAH (Km2)
(KK)
TANGGA
1 2 5 6 7 8
1 KEDIRI 8.277 1.090 8 6.855
MONTONG
2 6.972 1.201 6 3.760
ARA
3 GELOGOR 7.256 1.503 5 6.451

4 RUMAK 4.936 1.034 5 2.331

5 OMBE BARU 5.741 1.777 3 1.440


BANYU
6 6.240 1.328 5 1.948
MULEK
JAGARAGA
7 5.742 1.370 4 8.132
INDAH
8 DASAN 4.670 1.083 4 1.138

18
BARU

2005 49.834 10.386 39 32.056

Tabel. 4.2. Jumlah Penduduk, Kepala Keluarga dan kepadatan Penduduk Per Desa di
Wilayah Puskesmas Kediri Tahun 2005
b. Mata Pencaharian
Penduduk di wilayah kerja Puskesmas Kediri sebagian besar adalah sebagai petani,
pedagang, Pegawai Negeri dan wiraswasta/pengusaha.

2.10. Sumber Daya


2.10.1. Sarana
a. Sarana Kesehatan
Puskesmas Kediri merupakan Puskesmas dengan Rawat Inap yang mempunyai
kapasitas 14 TT. Sarana lain yang berada diwilayah Puskesmas Kediri adalah :

Sarana Pelayanan Kesehatan


No Desa Ket
Polindes Pustu Posyandu
1 Kediri 1 - 13
2 Montong Ara 1 - 8
3 Gelogor - - 5
4 Rumak 1 1 4
5 Ombe Baru - - 4
6 Banyu Mulek 1 1 9
7 Jagaraga Indah - - 6
8 D Dasan Baru - 1 3
JUMLAH 4 3 52

Tabel. 4.3. Jumlah Sarana Kesehatan Per Desa di Wilayah Puskesmas Kediri Tahun

19
2005
Sumber: Propil UKBM Puskesmas Kediri 2005
Puskesmas Pembantu berjumlah 3 buah yang berada di Desa Rumak, Desa Banyu
Mulek dan Desa Dasan Baru. Puskesmas Keliling 1 (satu) buah. Seluruh Desa di
wilayah Kerja Puskesmas Kediri (8 Desa) telah dilayani dengan sarana Polindes (Pos
Bersalin Desa) tetapi hanya 4 desa yang telah mempunyai Gedung sarana Polindes,
untuk Desa Gelogor Pelayanan dilakukan dirumah Bidan Desa sendiri, Desa Jaga Raga
Indah pelayanan masih menumpang di Rumah Penduduk (kontrak) , 57 Dusun telah
mempunyai Posyandu, sedangkan Praktek Dokter Swasta di wilayah Kerja Puskesmas
Kediri sebanyak 2 buah.
b. Sarana Pendidikan
Sarana Pendidikan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Kediri adalah sebagai
berikut ; Sekolah Dasar sebanyak 26 buah, MI 9 buah, SLTP 2 buah, MTs 9 buah, SMU
1 buah, MA 4 buah dan 4 buah Pondok Pesantren.
c. Sarana Umum penunjang lainnya
Wilayah Kerja Puskesmas Kediri dilengkapi juga dengan sarana umum penunjang
seperti pasar 2 buah.

20
2.10.2 Tenaga
a. Ketenagaan Puskesmas Kediri
Puskesmas Kediri termasuk Pustu dan Polindes didukung oleh 58 petugas
diantaranya 38 petugas PNS, 1 Pegawai Tidak Tetap (PTT) 17 petugas Honor Daerah
dan 2 petugas magang,
No Jenis Tenaga Status Kepegawaian Jumlah

PNS PTT MAGANG Lain2


I PUSKESMAS

1 Dokter Umum 1 1 2

2 Dokter Gigi 1

3 Sarjana Keperawatan 1 1

4 Sarjana Kesehatan 1 1
Masyarakat
5 Akademi Kebidanan 1 2 3

6 Bidan (P2B) 3 3

7 Akademi Perawat 2 1 3

8 Perawat Kesehatan 6 2 11

9 Akademi Kesehatan Gigi 0

10 SPRG 1 2

11 Akademi Sanitasi 2 2

12 SPPH 1 1

13 Akademi Gizi 2 3

14 SPAG 1 0

21
15 Akademi Analis 1 1
Kesehatan
16 Analis Kesehatan 1 2

17 Asisten Apoteker 1 1

18 Tenaga Komputer 0

19 Administrasi/ SLTA 3 1 8

20 Administrasi/ SLTP

21 Juru Imunisasi 1 1

22 Sopir 1 1

Cleaning Service 2

Jaga Malam 1

II PUSKESMAS
PEMBANTU
Perawat Kesehatan 3 3

III POLINDES

Bidan Desa (P2B) 4 7

JUMLAH 37 1 6 0 60

Tabel.4.4 Ketenagaan Puskesmas Kediri 2005


Sumber : Kepegawaian Puskesmas Kediri 2006

Pada umumnya keadaan ketenagaan atau sumber daya kesehatan masih kurang dan
ini dialami juga oleh seluruh Puskesmas di Kabupaten Lombok Barat. Untuk
pemecahan masalah tersebut sepenuhnya adalah wewenang dari Pemerintah Kabupaten
Lombok Barat yang berhak mengangkat tenaga atau pegawai baru untuk memenuhi
nilai kriteria sumber daya kesehatan yang ideal.

22
b. Tenaga Bantuan Masyarakat
Tenaga bantuan masyarakat dalam hal ini adalah Kader Kesehatan 170 orang, dari
jumlah tersebut kader aktif hanya 165 dan Dukun terlatih sebanyak 44 orang. Hal ini
karena keterbatasan tenaga Puskesmas dan dana untuk perekrutan serta mengadakan
pelatihan bagi kader kesehatan baru.

2.10.3 Gambaran Penyakit di Puskesmas Kediri


Berdasarkan profil kesehatan Puskesmas Kediri pada tahun 2016, penyakit
hipertensi merupakan penyakit yang masih termasuk dalam 10 penyakit terbanyak
yang menjalani rawat jalan di Puskesmas, begitu juga dengan rawat inap. Untuk data
rawat jalan periode Maret-Oktober 2016, hipertensi menempati urutan 3 dari 10
penyakit terbanyak di Puskesmas Kediri.

No Kasus Jumlah Kasus

1 Infeksi akut pernafasan atas (ISPA) 6017

2 Dispepsia 2285

3 Hipertensi primer 2151

4 Diare 1550

5 Diabetes mellitus 1009

6 Demam 935

7 Asma 738

8 Infeksi kulit 652

9 Cephlgia 554

10 Osteartritis 432

Tabel 4.4. Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Puskesmas Kediri Tahun 2016

Sumber : Laporan Pengobatan PKM Kediri 2016

23
GRAFIK 10 PENYAKIT TERBANYAK PASIEN BPJS DI RAWAT
INAP PUSKESMAS KEDIRI KAB.LOMBOK BARAT TAHUN
2015
80
70
60
50
40
30
20
10
0
TIFOID HIPERTEN VOMITIN ASHMA
DHF DIARE DISPEPSIA ISPA GASTRITIS ISPA
FEVER SI G BRONCIAL
DATA 68 64 40 32 20 20 20 17 13 11

GRAFIK 10 PENYAKIT TERBANYAK PASIEN UMUM DI


RAWAT INAP PUSKESMAS KEDIRI KABUPATEN LOMBOK
BARAT TAHUN 2016
70
60 60
50
40 38
30 29
20 15 12 9 8 5 5 4
10
0

Gambar 4.1. Grafik penyakit terbanyak di puskesmas kendiri

Dari kedua tabel dan grafik di atas, menunjukkan penyakit hipertensi masih
termasuk dalam daftar 10 penyakit terbanyak. Hal ini menunjukkan bahwa pola hidup
masyarakat masih berisiko untuk terjadinya penyakit metabolic dan degeneratif.

24
BAB III

METODE

3.1 Jenis dan Subjek Penelitian

Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif dengan
memberikan gambaran atau menginterpretasi sesuai dengan fenomena yang ada, dengan
desain studi Cross Sectional dimana pengumpulan data hanya dilakukan satu kali saja
pada saat pemeriksaan tersebut . Mini project ini mengambil populasi pasien hipertensi
yang melakukan pemeriksaan kesehatan di Puskesmas Kediri dari bulan Juni 2016
Mei 2017. Sampel di ambil dari data sekunder kunjungan poli umum Puskesmas Kediri.

3.2 Analisa Data

Data sekunder didapat melalui pencatatan kunjungan poli Puskesmas Kediri. Data
ini kemudian did olah dan dianalisa dalam bentuk grafik.

3.3 Kerangka Konsep

Gambaran

- Usia
Hipertensi - Jenis Kelamin
- Jumlah Kunjungan

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

25
BAB IV
HASIL
4.1 Hasil Gambaran Jumlah Penderita Hipertensi Berdasarkan Pengelompokan
Usia
Data yang dihasilkan pada mini project ini adalah mengenai gambaran penderita
hipertensi berdasarkan usia pada periode Juni 2016 - Mei 2017 yaitu akan di tampilkan
berdasarkan pengelompokan usia yaitu 15 - 24 tahun, 25- 34 tahun, 35 44 tahun, 45-
54 tahun, 55-64 tahun, >65 tahun. Hasil ini mencangkup jumlah penderita baru dan
penderita lama pada tiap bulan nya berdasarkan jenis kelamin dan penderita berdasarkan
pengelompokan usia.

600

500

400

300 Laki-laki
Perempuan
200

100

0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65

Gambar 4.1. Gambaran jumlah penderita hipertensi berdasarkan pengelompokan


usia pada Juni 2016 - Mei 2017.
Berdasarkan grafik penderita hipertensi menurut pengelompokan usia pada
Puskesmas Kediri menunjukan pada usia 45 54 tahun memiliki penderita hipertensi
terbanyak dengan total penderita laki laki 237 orang dan perempuan 483 orang. Pada
usia > 65 tahun sebanyak 351 orang laki-laki dan 408 perempuan, pada usia 55- 64
tahun penderita hipertensi yang terdeteksi sebanyak 298 orang laki laki dan 285
perempuan, pada usia 35- 44 tahun penderita hipertensi yang terdeteksi sebanyak 40

26
orang laki laki dan 143 perempuan, pada usia 25- 34 tahun penderita hipertensi yang
terdeteksi sebanyak 21 orang laki laki dan 33 perempuan penderita paling sedikit
ditemukan pada usia termuda yaitu 15 24 tahun sebanyak 1 orang laki laki dan 7
orang perempuan, dengan jumlah seluruh penderita hipertensi periode Juni 2016- Mei
2017 sebanyak 2.307 orang.

4.2. Hasil Gambaran Grafik Penderita Hipertensi Berdasarkan Jenis Kelamin

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
Laki-laki Perempuan

Gambar 4.2. Gambaran grafik penderita hipertensi berdasarkan jenis kelamin.

Berdasarkan grafik diatas yaitu grafik penderita hipertensi berdasarkan jenis kelamin
dimana terlihat bahwa penderita hipertensi banyak dialami oleh perempuan dari laki-
laki, penderita hipertensi yang terdeteksi pada periode Juni 2016 - Mei 2017 berjenis
kelamin laki-laki sebanyak 948 orang, pasien penderita hipertensi lama berjenis kelamin
laki-laki sebanyak 1359 orang.

27
4.3. Hasil Gambaran penderita hipertensi yang terdiagnosis pada Juni 2016
- Mei 2017

300

250

200

150
Laki-laki
100 Perempuan

50

Gambar 4.3. Gambaran penderita hipertensi yang terdiagnosis pada Juni 2016 -
Mei 2017
Berdasarkan grafik diatas yang menggambarkan penderita hipertensi yang baru
terdeteksi pada bulan Juni 2016 Mei 2017, menunjukan bahwa di setiap bulan nya
penderita hipertensi ditemui pada kunjungan poli dewasa pada Puskesmas Kediri. Pada
bulan Juni 2016 ditemui sebanyak 16 orang pria dan wanita yang baru terdeteksi
menderita hipertensi, Maret 2017 terbanyak sepandang peiode sejumlah 448 orang, pada
Juli 2016 sejumlah 82 orang, Agustus 2016 sejumlah 65 orang, September 2016
sejumlah 89 orang, Oktober 2016 sejumlah 105 orang, November 2016 sejumlah 135
orang, Desember 2016 sejumlah 187 orang, Januari 017 sejumlah 233 orang, Februari
2017 sejumlah 298 orang, Maret 2017 sejumlah 448 orang, April 2017 sejumlah 349
dan Mei 2017 sejumlah 300 orang.

28
BAB V

DISKUSI

5.1 Pembahasan

Pada umumnya penderita hipertensi adalah orang berusia diatas 40 tahun, namun
saat ini tidak menutup kemungkinan diderita oleh orang usia muda. Seperti hal yang di
temukan penulis diatas ada jumlah yang sedikit di temukan pada usia dibawah 40 tahun,
dan sebagian besar hipertensi primer mulai terjadi pada usia 25 - 45 tahun dan hanya
sedikit terjadi dibawah usia 20 tahun hal ini disebabkan karena orang pada usia
produktif jarang memperhatikan kesehatan, seperti pola makan dan pola hidup yang
kurang sehat seperti merokok. Kemudian pada umur 45-54 merupakan umur yang
paling banyak penulis jumpai, hal ini di akibatkan adanya saloh satu faktor yaitu
kelastisitasan dari pembuluh darah yang semakin menurun karena usia.
Ditemukan kecenderungan peningkatan prevalensi menurut peningkatan usia,
hal ini disebabkan karena tekanan arterial yang meningkat sesuai dengan bertambahnya
usia, terjadinya regurgitasi aorta, serta adanya proses degeneratif, yang lebih sering pada
usia tua. pada saat terjadi penambahan usia sampai mencapai tua, terjadi pula risiko
peningkatan penyakit yang meliputi kelainan syaraf/ kejiwaan, kelainan jantung dan
pembuluh darah serta berkurangnya fungsi panca indera dan kelainan metabolism pada
tubuh. Kemudian pada penderita hipertensi ini harus dilakukan mengkajian lebih lanjut
faktor resiko terjadinya hipertensi pada pasien usia muda, kepatuhan terhadap
pengobatan pada setiap pasien dan pengontrolan tekanan darah serta memeriksakan
kesehatan secara berkala agar tidak jatuh pada kondisi yang lebih berat, mengingat
hipertensi menjadi urutan ke 3 dari 10 macam penyakit terbesar pada Puskesmas Kediri.
Kemudian untuk menghindari kemungkinan tidak terdeteksinya penderita
hipertensi alangkah baiknya apabila setiap pasien kunjungan ke Puskesmas Kediri
dilakukan pemeriksaan tekanan darah, dengan begitu pendataan bisa lebih akurat
sebagai laporan penderita hipertensi pada Puskesmas Kediri, dan kemudian bisa
dilakukannya pendataan semua penduduk.

29
BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1.Kesimpulan
1. Penderita hipertensi menurut pengelompokan usia pada Puskesmas Kediri
menunjukan pada usia 45 54 tahun memiliki penderita hipertensi
terbanyak dengan total penderita laki laki 237 orang dan perempuan 483
orang. Pada usia > 65 tahun sebanyak 351 orang laki-laki dan 408
perempuan, pada usia 55- 64 tahun penderita hipertensi yang terdeteksi
sebanyak 298 orang laki laki dan 285 perempuan, pada usia 35- 44 tahun
penderita hipertensi yang terdeteksi sebanyak 40 orang laki laki dan 143
perempuan, pada usia 25- 34 tahun penderita hipertensi yang terdeteksi
sebanyak 21 orang laki laki dan 33 perempuan penderita paling sedikit
ditemukan pada usia termuda yaitu 15 24 tahun sebanyak 1 orang laki
laki dan 7 orang perempuan, dengan jumlah seluruh penderita hipertensi
periode Juni 2016- Mei 2017 sebanyak 2.307 orang. penderita hipertensi
banyak di derita oleh perempuan dibandingkan laki-laki.
2. Hipertensi banyak ditemukan pada jenis berjenis kelamin laki-laki sebanyak
948 orang, pasien penderita hipertensi lama berjenis kelamin laki-laki
sebanyak 1359 orang selama periode Juni 2016- Mei 2017.
3. Total penderita hipertensi di Puskesmas Kediri periode Juni 2016 Mei
2017 sebanyak 2.307 orang.

30
6.2.Saran
1. Dilakukannya pencatatan hasil pemeriksaan tekanan darah pada seluruh pasien
yang berobat ke Puskesmas Kediri.
2. Pencatatan dan pendataan penduduk melalui RT untuk setiap kelurahan terhadap
masyarakat yang berusia diatas 15 tahun dan dilakukankan skrining pemeriksaan
tekanan darah.
3. Membuka posyandu Lansia dan melatih kader posyandu mengingat lansia
memiliki akses yang terbatas untuk sampai ke pusat pelayanan kesehatan demi
memudahkan dan mengurangi angka kesakitan akan hipertensi.
4. Memberikan informasi dan edukasi terkait hipertensi pada masyarakat sekitar
akan pemeriksaan diri terutama tekanan darah secara berkala, kepatuhan
pengobatan, dan pola hidup masyarakat.

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, Triyanti K, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-3 Jilid 1,


Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 1999.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular 2015, Pedoman Tatalaksana
Hipertensi. Jakarta: 2015.
3. Internal Publishing, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: 2009.
4. Price A sylvia,dkk, Patofisiologi Edisi 6, ECG, Jakarta: 2006.
5. Departemen Kesehatan RI. 2003. Warta Kesehatan Masyarakat. Jakarta:
Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat.

32