RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/ Ruang : Tn.I/ CICU Kamar 5 No.RM/ Dx Medis : 0001608463/ CAD STEMI Inferior RV Kilips I
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri b.d proses luka Tupan : nyeri hilang 1. Kaji ulang skala nyeri 1. Peningkatan skala nyeri menandakan
Tupen : setelah dilakukan tindakan asuhan meningkatnya derajat ketidaknyamanan dan
keperawatan nyeri berkurang dengan kemungkinan terjadi komplikasi
kriteria hasil 2. Atur posisi senyaman mungkin 2. Posisi yang nyaman dapat menurunkan
Skala nyeri berkurang dari 6 menjadi ketegangan otot dan meningkatkan
4 (0-10) kenyamanan
TD 120/70 mmHG 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas 3. Relaksasi nafas dalam mengurangi rasa nyeri
HR 90 x/menit dalam klien secara psikologis yang dapat

RR 24 X/menit mengalihkan perhatian klien agar tidak

Suhu 36,5 0 C terfokus pada nyeri yang dialami

4. Kolaborasi pemberian obat 4. Penggunaan obat sesuai indikasi dokter
sesuai indikasi mengurangi keluhan yang dirasakan klien
2 Keusakan integritas Tupan : pola nafas efektif 1. Atur posisi klien senyaman 1. Memperbaiki aliran oksigen serta membuat
kulit b.d terputusnya Tupen : setelah dilakukan tindakan asuhan mungkin nyaman pasien
kontuitas jaringan keperawatan sesak nafas berkurang 2. Catat prekuensi nafas dan 2. Memberikan intervensi yang tepat
Dengan kriteria hasil bunyi nafas tambahan

24
 Tidak ada retaksi dinding dada 3. Kolaborasi pemberian terapi 3. Membantu memenuhi kebutuhan oksigen
(substernum) oksigen
Klien tidak sesak (RR 16-24
kali/menit)

25
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/ Ruang : Tn.W/ IGD No.RM/ Dx Medis :

DIAGNOSA
HARI/TGL/JAM IMPELEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

Nyeri b.d terputusnya Rabu 24 05 2017 Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri di bagian luka
kontinuitas jaringan kepala (skala nyeri 5)

SPO2 97%, terpasang terapi 02

Mengobservasi klien dan hitung spo2
Nasal canul 3Lpm

Klien berbaring dengan posisi semi fowler.

Mengatur posisi
Klien sudah diberikan anjuran untuk
Menganjurkan klien melaporkan nyeri dengan
melaporkan jika terjadi nyeri
segera

Klien melakukan tekhnik relaksasi nafas

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
dalam

Memberikan terapi obat

-

26
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri di bagian luka
kepala (skala nyeri 5)

SPO2 99%, terpasang terapi O2.

Mengobservasi klien dan hitung spo2
Nasal canul 3Lpm

Klien berbaring dengan posisi semi fowler

Mengatur posisi

-
Memberikan terapy obat

Klien melakukan tekhnik relaksasi nafas

Mengevaluasiteknik relaksasi nafas dalam
dalam

Ketidakefektifan pola Selasa, 16.05.17

nafas b.d infark.
09.45 Mengatur posisi klien senyaman mungkin Klien diberikan posisi semi fowler Deden

09.50 Memberikan thrapi oksigen Pemeberian therapi oksigen nasal canula

3Lpm

27
 10.20 Mencatat adanya otot bantu nafas Tidak ada otot bantu nafas tambahan

22.00 Mengatur posisi klien senyaman mungkin Klien diberikan posisi semi fowler

22.15 Memberikan terapi oksigen Pemeberian therapi oksigen nasal canula Dina
3Lpm

Tidak ada otot bantu nafas tambahan

03.20 Mencatat adanya otot bantu nafas

Resiko penurunan curah Selasa, 16.05.17

jantung b.d perubahan
08.20 Mempertahankan tirah baring pada posisi Pasien tirah baring dan untuk mengatur posisi Mery
frekuensi jantung
nyaman yang nyaman klien harus dibantu pebuh oleh
perawat.

Rabu, 17.05.17
Memantau tanda vital dan intake output
21.00
TD: 116/71 mmHg N: 75x/menit

MAP: 84RR : 30x/menit

Intake: 2045cc balance -883ml

Output: 2928 cc

28
 06.00 Mengauskultasi bunyi jantung Tidak ada bunyi jantung S3 dan S4 Dina

Intoleransi aktivitas Selasa, 16.05.17

b.dketidakseimbangan
09.00 Memantau perubahan tanda-tanda vital selama Sebelum beraktivitas (TD: 120/70 mmHg, N: Deden
antara suplai dan
dan setelah aktivitas. 75x/menit, RR:30x/menit), Setelah
kebutuhan oksigen sel
beraktivitas ((TD: 116/683 mmHg, N:
75x/menit, RR:31x/menit),

Memberikan suport dan melibatkan keluarga

11.15 Keluarga dilibatkan dalam program therapy
dalam program terapi
pasien yaitu support keluarga

Memberikan reinforcement untuk pencapaian

Pasien kooperatif
11.30 aktivitas
Klien menghabiskan 1 porsi makan pagi.
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Sebelum beraktivitas (TD: 116/71 mmHg, N:

21.40 Memantau perubahan tanda-tanda vital selama
75x/menit, RR: 30x/menit), Setelah
dan setelah aktivitas.
beraktivitas ((TD: 118/75 mmHg, N:
Dina
71x/menit, RR:29x/menit).

29
 Pasien kooperatif

22.00 Memberikan reinforcement untuk pencapaian

aktivitas

30
 DIAGNOSA
HARI/TGL/JAM IMPELEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d iskemik Kamis, 18.05/17

jaringan sekunder
07.00 Mengevaluasi nyeri Pasien mengatakan nyeri dada sudah hilang. Kane
terhadap oklusi atreri
koroner

08.00 Mengobservasi klien dan hitung spo2 SPO2 98%, terpasang oksigenasi Nasal canul
3Lpm

Klien berbaring posisi semi fowler

08.05 Mengatur posisi
Klien melakukan teknik relaksasi tarik napas
10.00 Membantu klien teknik relaksasi napas dalam
dalam

12.00 Mengatur posisi

Klien berbaring posisi semi fowler

Ketidakefektifan pola Kamis, 18.05/17

nafas b.d masuknya
08.00 Mengatur posisi klien senyaman mungkin Klien berbaring dengan posisi semi fowler Dina
cairan ke dalam rongga
udara di paru-paru 08.05 Memberikan thrapi oksigen Pemeberian therapi oksigen nasal canula
3Lpm

31
 10.05 Mencatat adanya otot bantu nafas Tidak ada otot bantu nafas tambahan

Resiko penurunan curah Kamis, 18.05/17

jantung b.d perubahan
21.30 Mempertahankan tirah baring pada posisi Pasien kooperatif dan sedang tirah baring Deden
frekuensi jantung
nyaman

Memantau tanda vital

22.00 TD: 120/67 mmHg N: 84x/menit

MAP: 75RR : 28x/menit

Intoleransi aktivitas Kamis, 18.05/17

b.dketidakseimbangan
21.15 Memantau perubahan tanda-tanda vital selama Sebelum beraktivitas (TD: 122/90 mmHg, N: Mery
antara suplai dan
dan setelah aktivitas. 81x/menit, RR:23x/menit), Setelah
kebutuhan oksigen sel
beraktivitas ((TD: 120/93 mmHg, N:
88x/menit, RR:28x/menit),

05.00 Pasien kooperatif

Memberikan reinforcement untuk pencapaian

aktivitas

32
 17.20 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Pasien menghabiskan 2 gelas air putih dan

memakan 1 kue.

DIAGNOSA
HARI/TGL/JAM IMPELEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

Ketidakefektifan pola Jumat, 19.05.17

nafas b.d infark
14.00 Mengatur posisi klien senyaman mungkin Klien berbaringdengan posisi semi fowler Kane

14.05 Memberikan thrapi oksigen Pemeberian therapi oksigen nasal canula 3

Lpm

Tidak ada otot bantu nafas tambahan

15.00 Mencatat adanya otot bantu nafas
Klien berbaring dengan posisi semi fowler
15.30 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Pemeberian therapi oksigen nasal canula

33
 20.30 Memberikan thrapi oksigen 3Lpm Dina

Mencatat adanya otot bantu nafas Tidak ada otot bantu nafas tambahan

Resiko penurunan curah Jumat, 19.05.17

jantung b.d perubahan
14.30 Mempertahankan tirah baring pada posisi Pasien kooperatif dan sedang tirah baring Dina
frekuensi jantung
nyaman

Memantau tanda vital

15.00 TD: 166/85 mmHg N: 80x/menit

RR : 31x/menit
Mempertahankan tirah baring pada posisi
Klien tirah baring
nyaman

16.00 TD: 114/86 mmHg N: 83x/menit

Memantau tanda vital

RR : 27x/menit Kane
Mempertahankan tirah baring pada posisi

19.00 nyaman Klien tirah baring

20.00 Memantau tanda vital TD: 129/83 mmHg N: 80x/menit

RR : 18x/menit

34
 21.00 Memantau tanda vital TD: 114/80 mmHg N: 82x/menit

RR : 34x/menit

Intoleransi aktivitas Selasa, 09/05/17

b.dketidakseimbangan
15.00 Memberikan reinforcement untuk pencapaian Pasien kooperatif Dina
antara suplai dan
aktivitas
kebutuhan oksigen sel

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

17.00 Klien menghabiskan 1 porsi makan sore dan
3 buah biscuit.

Memberikan reinforcement untuk pencapaian Pasien kooperatif

18.00 Kane
aktivitas

35
 EVALUASI

Inisial Klien/ Ruang : Tn. I/ CICU Kamar 5 No.RM/ Dx Medis : 0001608463/ CAD STEMI Inferior RV Kilips I

Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah hilang

O:
Skala Nyeri 0
19/05/2017 Nyeri akut b.d iskemik jaringan sekunder
Pasien tampak tenang Kane
Pukul 20.00 terhadap oklusi atreri koroner
Gambaran EKG ST elevasi
A : Tujuan tercapai
P: Intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O:
Respirasi 18 kali/menit
19/05/2017 Pasien bisa tanpa memakai nasal canul
Ketidakefektifan pola nafas b.d infark. Dina
Pukul 020.15 Sudah tidak terapasang terapi O2
Pasien tampak tenang
A : Tujuan tercapai
P: Intervensi dihentikan

36
19/05/2017 Resiko penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan tidak pusing Dina
Pukul 20.45 berhubungan dengan perubahan frekuensi O:
jantung HR 80-83x/menit, RR 18-31 x/menit, TD 114-129/80-86 mmHg
Pasien tampak tenang
Gambaran EKG ST elevasi
A: Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi, monitor EKG setiap hari dan tanda-tanda vital
19/05/17 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan S : Pasien mengatakan tidak capek setelah melakukan aktivitas ditempat tidur Kane
Pukul 20.50 ketidakseimbangan antara suplai dan O:
kebutuhan oksigen sel. HR 80-83x/menit, RR 18-31 x/menit, TD 114-1129/80-86 mmHg
Pasien tampak tenang
Gambaran EKG ST elevasi
A : Tujuan tercapai
P: Intervensi dihentikan dengan memberikan edukasi tentang aktivitas yang
boleh dilakukan pasien jantung.

37
38