HISTORIA CLNICA

SALA: San Andrs

I.- ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 62 aos en aparente estado de no gravedad

con facie plida.

II.- ANAMNESIS:

TIPO: Directa
CALIDAD DE INFORMACIN: Buena
1. FILIACIN:
NOMBRE: A.V.D.A
EDAD: 61 aos
SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza
OCUPACIN: Negocio en casa Librera
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Completa
RELIGIN: Catlica
IDIOMA: Espaol
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
FECHA DE NACIMIENTO: 01-01-1956
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
TIEMPO EN LUGAR DE PROCEDENCIA: 61 aos
DOMICILIO: Rmac
PERSONA RESPONSABLE: Belisa Mora (sobrina)
FECHA DE INGRESO: 01-09-2017
MODO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE HISTORIA CLNICA: 26-09-2017
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Un ao y medio
 FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal, astenia,
diarrea, disnea, palpitaciones y aumento del volumen de miembros
inferiores.
RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere que desde hace 1 ao y medio empez a bajar de
peso, aproximadamente 10 kg en 5 meses, por lo cual hace diez
meses acude a posta mdica donde le realizaron exmenes
encontrando hemoglobina 6g/dl y le diagnosticaron anemia e indican
tratamiento con sulfato ferroso, 1 tableta diaria por dos meses, neg
perdidas sanguneas y sntomas de anemia como astenia, disnea,
etc.
Hace 7 meses paciente presenta astenia, palpitaciones, disnea a
moderados esfuerzos, aumento del volumen de miembros inferiores
despus de caminar a predominio vespertino de forma ascendente
y adormecimiento de miembros inferiores y superiores; sntomas se
intensifican por lo que acude por emergencia al hospital, donde le
encuentran hemoglobina 5g/dl y deciden hospitalizarla por
transfusin, niega estudios, hemoglobina aumenta a 7g/dl, mejoran
sntomas por lo cual es dada de alta, niega tratamiento ambulatorio,
despus del alta paciente refiere que nuevamente sntomas
(astenia, disnea, palpitaciones) que se exacerbaron por lo que acude
por emergencia al hospital dos de mayo donde le encuentran
hemoglobina 5 g/dl y deciden hospitalizarla para estudios.
Hace 5 aos paciente refiere tener deposiciones liquidas con
tenesmo, sin sangre, sin secreciones mucosas, las deposiciones
liquidas eran inter diarias, mejoraba con bismutol; cuando tena
deposiciones normales sus heces eran caprinas. Tambin paciente
refiere que hace 1 ao y medio despus de operacin vesicular
deposiciones liquidas, sin sangre, sin secreciones mucosas, se
asocian a dolor del abdomen en flanco derecho que se irradia a
 mesogastrio, de intensidad 3/10, tipo retortijn postprandial y cede
al ir al bao.
FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: Normal (Predominio de fibras)
SED: Aumentada
ORINA: Amarillo claro-4 veces al da- aproximadamente 800 ml/da
DEPOSICIONES: Lquidas-Marrn Oscura-3 veces al da -sin
sangre ni secreciones mucosas
SUEO: Normal
VARIACIN DE PESO: 10 kg en 5 meses
3. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES GENERALES:
VIVIENDA:
TIPO DE VIVIENDA: Casa de material noble
AGUA/LUZ/DESAGE: S
NMERO DE BAOS: 2
NMERO DE DORMITORIOS: 5
NMERO DE PERSONAS: 5
CRIANZA DE ANIMALES: Perro (con vacunas)
ALIMENTACIN:
NMERO DE COMIDAS: 3 veces al da
PREDOMINIO: Fibras
VESTIMENTA: De acuerdo con la estacin
HBITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: Niega
TABACO: Niega
CAF: Niega
T: Si (1 vez a la semana)
DROGAS: Niega
INMUNIZACIONES: S
ALERGIAS: Niega
FRMACOS DE USO FRECUENTE: Bismutol
 VIAJES EN EL LTIMO AO: Niega
TRANSFUSIONES: Si
GRUPO SANGUNEO: No refiere
ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
PRENATALES: No refiere
NATALES: Eutcico
EDAD DE LACTANCIA Y ABLANCIA: No refiere
ESCOLARIDAD: 6 aos
ACTIVIDAD SEXUAL:
PRIMERA RELACIN SEXUAL: 20 aos
NMERO DE PAREJAS: 2
USO/NO PRESERVATIVO: Niega
LTIMA RELACIN SEXUAL: Hace 1 ao y medio
FRECUENCIA: 4 veces al mes
ANTECEDENTES GINECOLGICOS:
MENARQUA: 13 aos
FECHA DE LTIMA REGLA: 2004
MENOPAUSIA: 48 aos
LTIMO PAPANICOLAU: Hace 12 aos
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES: Menciona haber tenido varicela
y paperas a los 6 aos, y tifoidea a los 23 aos.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS: A los 20 aos se oper de un
quiste en el ovario izquierdo y a los 59 aos se oper de la vescula.
ACCIDENTES: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE/MADRE: Padre Hipertenso fallece de infarto al corazn y
Madre falleci con diabetes
HERMANOS(AS): Son 5 hermanos, 1 falleci con cncer uterino a
los 32 aos.
HIJOS: Niega
III. EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL
A. FUNCIONES VITALES
Presin arterial: Decbito Dorsal- Brazo Derecho: 110/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 72 lpm, rtmico
Pulso Arterial Radial: 72 ppm, rtmico
Frecuencia Respiratoria: 20
Temperatura: 36.8 C (Oral)
Peso: 44 Kg
Talla: 162 cm
IMC: 16.77
B. ASPECTO GENERAL
Paciente de sexo femenino, semisentada, en aparente regular estado
general, aparente regular estado de hidratacin, aparente mal estado
nutricional, fascie anmica.
Paciente de tipo constitucional leptosomico, actitud activa.
Presencia de venoclisis en miembro superior izquierdo.
Paciente despierta, lucida orientada en tiempo, espacio y persona.
Colaboradora al examen, ventilando espontneamente.
B.1. Sistema Piloso:
Piel y Faneras
Piel: tibia al tacto, seca, poco elstica.
Presencia de cicatriz umbilical en mesogastrio, y presencia de
cicatriz en hipocondrio derecho, post colecistectoma.
Uas:
- Manos: lecho ungueal normal, lleno capilar lento (3 a 4
segundos), fra al tacto, buen estado de higiene.
- Pies: lecho ungueal normal, buen estado de higiene.
Cabello: color rubio entrecanado, con implantacin adecuada, en
regular estado de higiene.
Cejas: color negro, simtricas, cantidad adecuada, conservadas en
cuerpo y cola
 Vello axilar: color negro, cantidad normal.
Vello pubiano: color negro, cantidad normal.
B.2. TCSC: Cantidad disminuida

C. SISTEMA LINFTICO
A la inspeccin no se visualiza ndulos que evidencien linfadenopatias.
Palpacin:
Cabeza:
Preauriculares: No se Palpan
Retroauriculares: No se Palpan
Cuello:
Submaxilares: No se Palpan
Submentonianos: No se Palpan
Cervicales anteriores: No se Palpan
Cervicales posteriores: No se Palpan
Occipitales: No se Palpan
Supraclaviculares: No se Palpan
Miembros superiores:
Axilares: No se Palpan
Epitrocleares y radiales: No se Palpan
Miembros inferiores:
Inguinales verticales y horizontales: No se Palpan
Poplteos: No se Palpan
Maleolares: No se Palpan
Pedios: No se Palpan

D. APARATO LOCOMOTOR:
EXAMEN SEO:
- Inspeccin: Sin Alteraciones, no deformidades.
- Palpacin: No dolor a la palpacin, no deformidades.
FUERZA MUSCULAR:
- Fuerza muscular de miembro superior: conservado en forma
simtrica. Tono muscular conservado
 - Fuerza muscular de miembro inferior: conservada en forma
simtrica. Tono muscular conservado
EXAMEN ARTICULAR:
- COLUMNA VERTEBRAL
De ubicacin central, curvaturas fisiolgicas conservadas. No
escoliosis.
C. Cervical: movimientos de flexin, extensin, lateralizacin
y rotacin conservados.
C. dorsal: movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y
rotacin conservados.
C. lumbar: movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y
rotacin conservados.
- MIEMBRO SUPERIOR:
Hombro: movimientos de abduccin, aduccin, flexin,
extensin, rotacin interna y externa, circunduccin
conservados, ausencia de deformidades y dolor.
Codo: movimientos de flexin, extensin, supinacin y
pronacin conservados, ausencia de deformidades y dolor.
Mueca: movimientos de flexin, extensin, rotacin interna y
externa (desviacin cubital y radial) conservados, ausencia de
deformidades y dolor.
Manos: movimientos de flexin, extensin, abduccin,
aduccin, oposicin de pulgar, conservados ausencia de
deformidades y dolor.
- MIEMBRO INFERIOR:
Coxofemoral: los movimientos de abduccin, aduccin,
flexin, extensin, rotacin interna y externa conservados,
ausencia de deformidades y dolor.
Rodilla: los movimientos de flexin y extensin conservados,
ausencia de deformidades y dolor.
 Tobillos: los movimientos de flexin dorsal, flexin plantar,
inversin y eversin, rotacin estn conservados, ausencia de
deformacin y dolor.
Dedos: los movimientos de flexin, extensin, conservados,
ausencia de deformidades y dolor.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA:

CRANEO: Normocefalo, simtrico, de posicin central, no deformidades,

no cicatrices, no evidencia traumatismos.
CABELLO: Color rubio entrecanado con buena implantacin.
CARA: Rostro simtrico, plido, movimientos faciales conservados, no
doloroso a la palpacin.
- FRENTE: Simtrica, lneas de expresin presentes.
- REGIN ORBITARIA
Parpados: simtricos, mviles y apertura y oclusin
palpebral normal, no edema.
Cejas: color negro simtricas, cantidad adecuada,
conservadas en cuerpo y cola.
Globo ocular: estrabismo exotropia
Iris: Color marrn, forma ovalada asimtricos.
Pupila: asimtricas, tamao normal, forma ovalada,
foto reactivas, reflejos de acomodacin conservados.
Conjuntivas: Plidas
- REGIN NASAL: Fosas nasales permeables, presencia de vellos
nasales, no masas palpables.
- REGIN AUDITIVA: Pabelln auricular presentes y simtricos de
buena implantacin, conserva permeabilidad del conducto auditivo
externo, regular estado higinico y ausencia de secreciones, ausencia
de vellosidades. Audicin conservada.
- REGIN ORAL:
 Labios: Color rosa plido, grueso, simtrico y secos.
Comisura labial: Ausencia de lesiones
Encas: Plidas, no sangrado
Dientes: Piezas dentarias superiores e inferiores
conservadas.
Mucosa oral: Plida, con aparente mal estado de
hidratacin.
Lengua: engrosada, color plido, movilidad
conservada
vula: Color rosa plido, posicin central, no lesiones
Amgdala: normotroficas, no signos de inflacin.

B. CUELLO

Inspeccin: Forma cilndrica, mvil tamao normal, no ingurgitacin

yugular.
Palpacin: Trquea central mvil, tiroides no palpable. No se palpan
adenopatas ni masas.