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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA
ASIGNATURA:
Ingles Tecnico 2
ALUMNO:
RAMIREZ INFANTES, Ethel Thalia
CICLO:
Sexto
SEMESTRE:
2017 II
SEDE:
Hospital Nacional Sergio E. Bernales
Lima Per
2017

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HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: Medicina H.Cl. N: 1069166
CAMA N 08
ECTOSCOPIA:
Paciente de gnero femenino de aproximadamente 70 aos, en posicin de
decbito dorsal activa , despierta, en regular estado de general, en regular
estado de hidratacin , en regular estado de nutricin , no tiene ningn
dispositivo de apoyo mdico y de fascie no caractertistica .
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiacin:
Apellidos y Nombres: Taype Tapype Salom.
Edad: 76aos.
DNI: 06910543.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Estado Civil: Viuda.
Grado de Instruccin: Primaria Completa.
Idioma: Espaol.
Religin:Catlica.
Ocupacin: Ama de Casa.
Lugar de Nacimiento: Ayacucho /Parinacocha /Cora- Cora.
Fecha de Nacimiento: 20-05-1942.
Lugar de Procedencia: Lima Comas.
Domicilio: Jr.Lima 1192 Km11- Comas.
Telfono: 981058954
Persona responsable: Jenny Gaona Taype Parentesco: Hija
Fecha de Ingreso al Hospital: 29-09-17
Modo de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso al Servicio: 2-10-17
Fecha y hora de Historia: 5-10-17 - 6:00 am

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2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: 15 das .
Forma de Inicio: Incidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:
-Fiebre
-Dolor lumbar
-Dolor muscular
-Nauseas
-Disuria
-Polaquiuria
-Tenesmo Vesical
-Nicturia
-Cefalea
Relato cronolgico:
Paciente refiere que aproximadamente hace dos semanas inicia enfermedad en
forma insidiosa presentando dolor lumbar en la zona derecha que se irradia
hacia al hipogstrio de intensidad 7/10 , acompaado de dificultad y dolor para
orinar en todo el momento de la miccin y aumentando asi las veces de orinar
(10 veces al da y 3 veces en la noche aproximadamente) conforme fueron
avanzando los das presenta orina oscura de color marrn y de mal olor ,
necesidad de continuar orinando una vez finalizada la miccin completa ,
naseas y dolor muscular en todo el cuerpo que le impide hacer sus labores de
casa , permaneciendo solo acostada en cama , dolor de cabeza de tipo punzada
en la zona temporal . Adems siente un vulto en la zona hipogstrio que al
momento de tocarlo presenta dolor .El dia 29/1/17 del ingreso presento fiebre de
40 C y dolor en el hipogstrio de intesidad 10/10 por la cual acude a
emergencia a las 6:00 am y es hospitalizada.
3. Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido hace un mes , consume mayormente alimentos lquidos ,
dieta blanda.

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Sed: Aumentada , dos litros de agua al da aproximadamente. Anteriormente
consume un 1litro por da.
Diuresis: Polaquiuria , 10 veces al da y 3 veces por la noche , Disuria en todo
el momento de la miccin , Tenesmo vesical . Orina oscura y de mal olor ,
Densidad 1020g/ml , Ph: 4, 8 aproximadamente .
Catarsis ( deposiciones ) : heces duras ,oscuras , interdiario , aveces presenta
estreimiento . No presenta hematoquecia , No presenta rectorragia y No hay
presencia de moco.
Sueo: Disminuido hace un ao aproximadamente ( 4 horas )
Variacin de Peso: Dismunido , 5 kilos en un mes aproximadamente.
4. Antecedentes

Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda: De material noble
Luz: Si , Agua: Si , Desage:Si , De Red pblica: Si
Con 4.. habitaciones para6.. personas. Indice hacinamiento :6/4
Crianza de animales: Niega.
Vestimenta: Adecuada para su nivel socio econmico.
Aspecto socioeconmico: Medio, ingreso mensual aproximadamente de 1.000
soles.
Alimentacin: Mayormente se alimenta de dieta blanda.
Ocupacin : Ama de casa.
a.2.Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal: No recuerda.
Natal: Parto eutcico, a los 9 meses.
Postnatal: No recuerda.
Desarrollo psicomotor: Buena.
Inmunizaciones: No recuerda.
a.3.Antecedentes Ginecolgicos:
Menarquia 14 aos
Rgimen catamenial (RC) : 2-3 das, 28 dias , regular , cantidad 20-80ml
(2 -4 paos por dia aproximadamente ).

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Fecha de ultima regla (FUR): Menospausia a los 42 aos.
Dismenorrea : Niega.
Mtodo anticonceptivo (MAC) : Niega.
Papanicolaou (PAP):No refiere.
Inicio de relaciones sexuales (IRS):22 aos.
N de Parejas: 2 parejas.
Fecha del ltimo parto : No recuerda.
Formula Obsttrica: Gestaciones : 6 , recien nacidos a termino : 5 , recien
prematuros :1 abortos: 0 y hijos vivos actualmente: 6
a.4. Antecedentes patolgicos:
Hepatitis ( No )
Tuberculosis ( No )
Hipertensin Arterial ( Si ) Hace 10 aos , diagnosticada en el Hospital
Nacional Sergio E. Bernales y controlada por Losartan 50 mg.
Infeccin Urinaria (Si ) Hace un ao , diagnosticada en Solidaridad Salud y
tratada con trimetropin no recuerda por cuanto tiempo.
Infeccin de transmisin sexual ( No ) Diabetes Mellitus ( No )
Otros:
-Asma bronquial a los 47 aos.
-Prolapso genital.
-Hipertensin arterial ( controlada por Losartan 50 mg).
-Osteoporosis.
-Artrosis.
-Artritis
Viajes recientes: Niega.
Hospitalizaciones previas:

Cesarea No recuerda Hace 46 aos


Hernia Hospital Nacional Hace 15 aos
Arzobispo Loayza
Apendicitis Hospital Nacional Hace 10 aos
Sergio E. Bernales

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Colecistitis Hospital Nacional E. Hace 5 aos
Bernales
Prolapso Uterino No recuerda Hace un ao

Cirugas previas:

Cesarea No recuerda Hace 46 aos


Hernia Hospital Nacional Hace 15 aos
Arzobispo Loayza
Apendicitis Hospital Nacional Hace 10 aos
Sergio E. Bernales
Colecistitis Hospital Nacional E. Hace 5 aos
Bernales
Prolapso Uterino No recuerda Hace un ao

Accidentes: Niega.
Transfusiones: Hace 16 aos ,por la vesicula y hace 1 ao por prolapso
uterino .
Alergias/RAM: Niega.
Contacto con TBC: Niega.
Medicamentos frecuentes:Losartan 50 mg y salbutamol ms fluticasona(puff)
a.5 Hbitos nocivos:
Alcohol : Niega.
Tabaco :Niega.
Caf : Niega.
Drogas :Niega.
Conducta sexual de riesgo: Niega.
b) Antecedentes Familiares:
Padre:Falleci en accidente de trnsito.
Madre: Desconoce.

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Hermanos:
Primer Hermano Falleci por Cirrosis Hace diez aos.
Heptica.
Segundo Hermano Falleci por Diabetes Hace seis aos.
Mellitus
Tercera Hermana Aparentemente Hace cinco aos.
muerte natural.
Cuarto Hermano Aparentemente Hace tres aos.
muerte natural.
Quinta Hermana Aparentemente Hace un ao.
muerte natural.

Hijos: 6 Hijos ( 3 varones y 3 mujeres) aparentemente sanos.


Colaterales:Esposo falleci accidente de trnsito.
II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:
-CABEZA: cefalea (Si ) Lesiones ( No )
-OJOS: Correctores (No ) diplopa (No ) escotomas ( No ) dolor ( No )
-OIDOS: tinnitus ( No ) dolor (No) secreciones ( No ) hipoacusia ( No )
-NARIZ: epistaxis ( No ) secreciones ( No ) dificultad para respirar ( Si)
-OROFARINGE: dolor de garganta ( No ) disfagia (No ) odinofagia ( No )
defect. dentales ( No )
-CUELLO: dolor (No ) rigidez ( No ) tumoraciones ( No ) bocio (No )
-MAMAS: tumoraciones ( No ) dolor ( No ) secreciones (No )
-RESPIRATORIO: tos ( No ) hemoptisis ( No ) expectoracin ( No ) disnea ( Si)
dolor (No )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones (No ) dolor precordial (No ) edema ( No )
laudicacin intermitente (No )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia (No ) acolia ( No ) clico biliar (No ) naseas
(Si )
vmitos ( No ) dispepsia a grasas (No ) hematemesis (No ) melena ( No )
hematoquezia( No ) estreimiento (No ) pirosis ( No ) diarrea (No ) hipo ( No )
distensin abdominal (No )
-GENITO URINARIO: disuria ( Si ) polaquiuria (Si ) tenesmo vesical ( Si )
incontinencia (No ) nicturia ( Si) enuresis (No ) coluria ( Si ) hematuria ( No )

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dolor lumbar( Si) clico renal (No ) descarga uretral ( No ) ulcera (No) flujo
vaginal (No)
prurito vulvar (No )

-SIS. NERVIOSO: mareos (No) alteraciones de la conciencia (No)


convulsiones( No )
alteracin de la conducta ( No) paresias (No ) parestesias (No) vrtigo (No)
ataxias (No )

-APARATO LOCOMOTOR: rigidez (No ) calambres ( No) dolor articular (Si )


debilidad ( Si ) deformaciones ( No) tumefaccin (No ) dolor muscular ( Si )
III. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
Temperatura:37.5C. axilar .
Presin Arterial:110/70 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 61 latidos x minuto.
Frecuencia del pulso: 62 pulsaciones x minuto.
Frecuencia Respiratoria:21respiraciones x minuto .
Talla:1.62cm. Peso: 60Kg. Indice Masa Corporal:22.8kg/m2 SatO2: 98%
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (Inspeccin) General:
Paciente de gnero femenino de 76 aos , no grave ,en regular estado general
, en regular estado de hidratacin y en regular estado de nutricin , tipo de
constitucin endomorfa , sin ninguna va, Orientada en tiempo , espacio y
persona , en posicin decbito dorsal activo , conversadora , colaboradora , de
buen nimo y en la elaboracin de la historia clnica .
Piel y Anexos (Faneras):.
- Piel: Tibia, poco elstica , Hidratada ,no se observa presencia de cianosis , No
ictericia , presencia de estras blanquecinas en la regin infraumbilical y
periumbilical.
Cabello : Cabello de color blanco , litotrico , de buena implantacin y distrbucin
,de regular cantidad y consistencia conservada.
Vello axilar y Vello pubiano: Regular cantidad y distribucin ginecoide.
Uas: llenado capilar menos de 2 segundos , no hay presencia de cianosis ,
uas de color rosado plido de consitencia dura , lecho ungueal rosado .

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Tejido Celular Subcutneo: Adecuada cantidad y distibucin uniforme
adecuado a su sexo . No hay presencia de edema, ni lipomas.
Sistema Linftico: No hay presencia de adenomegalias , no se palpan ganglios:
preauriculares ,retroauriculares , submaxilares , submentonianos, occipitales ,
cervical anterior y posterior , supraclaviculares , axilares, epitrocleares , poplteos
e inguinales.
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
-Huesos y Articulaciones : Dolor a la movilizacin y moviles ; no hay
deformidades.
-Columna vertebral: No hay presencia de tumoraciones, mvil y centrada; no
desviaciones en sus curvaturas fisiolgicas.
-Msculos: Fuerza muscular disminuida , hipotona muscular y tono conservado.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo:Normocefalo , No hay presencia de tumoraciones , no hay presencia de
depresiones , cuero cabelludo sin cicatrices , cabello color blanco y de buena
implantacin y no presenta alopecia .
CARA:
Regin orbitaria :
Cejas: De color negro , regular cantidad y de buena implantacin.
Pestaas: Color negro ,cortas y de buena implantacin.
Parpados: Movil , abertura palpebral normal , no ptosis , no hay presencia de
edema.
Conducto lagrimal: Permeable.
Globo ocular: Centrico , Simtricos , forma y volumen normales.
Conjuntiva bulbar : hmedas y rosadas
Escleras: no ictricas
Cornea :transparente
Iris: color marron oscuro
Pupilas: centrales , isocricas y presencia de reflejo fotomotor , consensual y de
acomodacin normal , tamao 3 mm.
Visin conversvada.

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Nariz: Central , aguilea , pirmide nasal recta con permeabilidad en ambas
fosas nasales ,simtrica , cntrica , mucosa nasal rosa plido, presencia de
vibrisas y olfato conservado.
Odos:
De buena implantacin , simtricos, pabelln auricular de mediano tamao , en
buen estado de higiene ,conducto auditivo externo derecho e izquierdo sin
presencia de secreciones , signo del trago negativo y audicin normal.
Boca:
Mucosa : Rosado plido.
Labios: Rosado plido, simtricos , delgados secos, no hay presencia de
ulceraciones .
Encias: No hay presencia de gingivitis.
Lengua: Rosada , hidratada , papilada con potrusin normal y simtrica .
Dientes:Ausencia de piezas dentales.
Mucosa Oral: Rosado plido .
Paladar duro y blando sin alteracines.
Faringe y Amgdalas:Normotrficas.
Gusto:Sin alteraciones, diferencia los sabores bsicos .
CUELLO:
-Inspeccin:
De forma central , cilndrica , mvil , no hay presencia de masas en la tiroides;
traquea central sin alteraciones y mvil , no hay presencia de ingurgitacin
yugular , no hay presencia de danza arterial .
-Palpacin:
Se palpa el pulso arterial carotideo sin alteracines en su frecuencia,ritmo ,
amplitud y tensin . No se palpa adenomegalias .
-Auscultacin:
No se ausculta soplos.
MAMAS:
Pequeas simtricas , no se palpa tumoraciones , no hay presencia de
secreciones .

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TORAX Y PULMONES:
-Inspeccin estatica: Torax simtrico , mvil , dimetro transverso mayor que el
anteroposterior , ngulo subcostal 90, costillas oblicuas , no hay presencia de
abovedamiento , deformaciones ni retracciones .
- Inspeccin dinmica:
Frecuencia respiratoria :21 respiraciones por minuto.
Respiracin costal superior
Respiracin rtmica
No se observa tirajes supraesternal , supraclaviculares , ni intercostales . No se
observa aleteo nasal.
-Palpacin:
Amplexacin: Normal en ambos campos pulmonares
vibraciones vocales conservadas en ambas hemitrax .
-Percusin:
No hay matidez.
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin:Murmullo Vesicular pasa bien por ambos hemitrax , No hay
presencia de ruidos agregados ; A la voz hablada resonancia conservada en
ambos hemitrax.
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial: 70 x minuto de frecuencia , rtmico , amplitud , forma y tensin
normal, simtrico , sincrnico , arteria dura y no colapsable a la digitopresin.
Pulsos perifricos : Estan presentes, frecuencia , rtmico , amplitud , forma y
tensin normal.
Regin precordial :
Inspeccin: No se ve choque de punta.
Palpacin:No hay presencia de choque de punta , no se palpa frmito.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad , no hay presencia
de soplos cardiacos .
Sistema venoso : No hay presencia de ingurgitacin yugular, ni danza arterial
en el cuello , no hay circulain colateral en trax y abdomen . Ausencia de varices
en piernas .

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ABDOMEN
-Inspeccin:
Abdomen distendido , No hay presencia de circulacin colateral , Presencia de
cicatricez de umbilical normal y central. Movimientos sincrnicos con la
respiracin .
Auscultacin:
Ruidos hidroareos aumentados , No se auscultan soplos .
-Palpacin:
-Palpacin Superficial :
Abodemen blando , temperatura normal , No se palpan tumoraciones , No se
palpan puntos dolorosos .
-Palpcin Profunda:
No doloroso, No se palpan visceromegalias , no se palpan masas, no reflujo
hepatoyugular .
-Puntos Dolorosos:
Signo de Murphy negativo
Signo de Blumblerg negativo
-Percusin:Timpnico .
Higado: Limite Superior del Higado :Se percute matidez en 5to espacio
intercostal derecho . Espacio de Traube Libre.
GENITOURINARIO:
-Inspeccin:
Regin lumbar simtrico sin presencia de deformaciones .
Genitales externos : No hay presencia de alteraciones de acuerdo a su edad .
-Palpacin:
Peloteo renal : No se palpa riones aumentados.
Dolor en la zona lumbar y hipogstrico .
Puntos dolorosos : PPL ( + ) D I PRU sup ( - ) D I PRU medio ( + ) D I
Vejiga : Presenta Tenesmo vesical , no globo vesical
-Auscultacin:
No se auscult soplos a nivel de arterias renales.
ANO Y RECTO: Sin alteraciones. Tacto rectal: No hay alteraciones .
EXTREMIDADES: Presente (4) , Moviles , Tono y fuerza disminuida.

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SISTEMA NERVIOSO:
EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow: Apertura ocular: 4 Respuesta verbal: 5 Respuesta motora: 6 = 15/15
Atencin: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona
Afectividad: Se percibe al paciente taciturno, aparentemente triste por su
padecimiento
Memoria: Adecuada (retrograda y anterograda)
Lenguaje: Adecuada articulacin y vocalizacin
Pares craneales:
I Olfatorio: Identifica y percibe adecuadamente los olores
II ptico: Miopa
III Motor ocular comn: Constriccin pupilar y apertura del ojo, adecuados
IV Pattico: Movimiento de ojos adecuado
V Trigmino: Movimiento de los msculos de la masticacin, adecuado;
sensibilidad de cara (frente, pmulos y mandbula) conservada
VI Motor ocular externo: Funciones conservadas
VII Facial: No se observa patologa
VIII Auditivo: Audicin adecuada a diferentes distancias
IX Glosofarngeo: Funciones conservadas
X Neumogstrico y XI Espinal: Ausencia de flacidez de los msculos inervados
por este nervio, simetra muscular.
XII Hipogloso: Posicin y simetra de la lengua, mismo volumen y fasciculaciones
Sist.Sensitivo: Estesia , algesia y termanestesia adecuadas , en la sensibilidad
profunda se evala conservada .
Sist.Motor: Movimientos precisos en piernas y manos, adecuado tono muscular
, estabilidad de tronco normal. No se observa signos de rigidez , masa muscular
conservada.
Coordinacin y equilibrio: Marcha adecuada, sin prdida del equilibrio y
adecuada coordinacin de movimientos.
Signos de focalizacin: Funciones conservadas de todas las areas cerebrales
Signos menngeos: Signo de brudzinski negativo, signo de kering 1 negativo;
singo de kerning 2, negativo

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Reflejos/ROT:
Reflejos profundos u osteotendinosos conservados, reflejos superficiales
normales . Ausencia del signo de babinski

SINDROMES:
Sidrome febril.
Sindrome doloroso abdominal.
Sindrome Urinario.

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS :
Infeccin Tracto urinario Complicada.
Hipertensin Arterial

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