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Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Sistema Urinario

Glomerulopata de cambios mnimos

Coln Gonzlez Sergio Csar

Dr. Jose Edgar Javier Delgado Flores

Ciclo II

Grupo: 1260

05/ Octubre / 2017


En el siguiente trabajo se abordar el tema de glomerulopata de cambios mnimos es importante tomar en
cuenta que a lo largo de la historia desde que se describi por primera vez esta patologa ha sido nombrada
de diferentes formas los cuales a continuacin se nombraran, glomerulonefritis por cambios mnimos,
enfermedad de cambios mnimos, sndrome nefrtico asociado a cambios mnimos y tambin conocida como
lesin cero, en los aos 50, se refirieron la glomerulopatia de cambios mnimos como "asma de la nefrona".
Esta patologa es la causa ms frecuente de sndrome nefrticos en nios ya que afecta principalmente a
pacientes peditricos siendo de un 80% a 90% de los casos diagnosticados entre las edades de 2 a 6 aos
y tiene una incidencia mayor en el sexo masculino, tambin se puede presentar en adultos aproximadamente
10% a 20% de los casos de sndrome nefrtico en personas adultas. Antes de abordar como tal esta patologa
es importante recordar cual es la estructura del sistema renal que afecta principalmente.
Las unidades funcionales del rin son las nefronas. Cada rin contiene aproximadamente un milln de
nefronas, cada una de estas consta de un glomrulo y de un tbulo renal. El glomrulo es una red de capilares
glomerulares que nace de una arteriola aferente. Los capilares glomerulares estn rodeados por la cpsula
o espacio de Bowman, que se continua con la primera porcin de la nefrona. La sangre es ultra filtrada a
travs de los capilares glomerulares hacia el espacio de Bowman. (1) El lquido filtrado se denomina ultra
filtrado, este contiene distintos elementos principalmente agua y solutos de la sangre, es importante tomar
en cuenta que no contiene protenas ni elementos formes, esto es debido a caractersticas propias de la
pared capilar glomerular que van a determinar propiamente la tasa de filtracin glomerular y las
caractersticas del filtrado glomerular, esto va a sealar que elementos van a ser los que filtran y en qu
cantidad lo van a hacer. Esta barrera de filtracin glomerular esta formada por tres capas endotelio,
membrana basal y epitelio, cada una de estas barreras tiene caractersticas y funciones especficas la capa
ms externa es el endotelio consta de poros de 70 a 100 nanmetros y se describen como grandes, pero no
lo suficiente para filtrar elementos formes, en esta primera barrera se filtran solutos disueltos y protenas
plasmticas. La siguiente capa es la membrana basal la cual consta de tres capas que son las siguientes
lamina rara interna, lamina densa y lamina rara externa, esta segunda capa de la barrera de filtracin
glomerular es de suma importancia ya que es aqu donde no se permite la filtracin de protenas plasmticas,
y por ltimo se encuentra el epitelio el cual va a estar formado por clulas especializadas las cuales se
denominan podocitos, los cuales estn unidos a la membrana basal por medio de pedculos, entre ellos se
encuentran las hendiduras de filtracin que estn unidas por medio de diafragmas, tambin va a haber las
presencia de glucoprotenas cargadas negativamente que se van a fijar precisamente en esta ltima capa
entre los podocitos y en las hendiduras as como en la lmina rara externa e interna y esto va a sumar un
componente electrosttico a la filtracin. Esta ltima capa de la barrera tambin es de suma importancia en
la filtracin, de tal modo que tanto la barrera de filtracin como el componente electrosttico que tiene van a
propiciar que los solutos cargados positivamente sean ms fcilmente atrados y filtrados a diferencia de
solutos cargados negativamente los cuales van a presentar mayor dificultad para filtrarse a travs de la
barrera.
En la gua de prctica clnica de sndrome nefrtico en nios, declara que actualmente existen tres hiptesis
aceptadas las cuales es importante mencionarlas y que explican el origen de la enfermedad, juegan un papel
importante ya que se cree, interactan entre s, la primera es la desregulacin de los mecanismos de los
genes implicados en el proceso de maduracin y diferenciacin de los procesos de linfocitosis, en especial
de las clulas T en pacientes que son sensibles a tratamientos con esteroides. La segunda hiptesis
propuesta habla de las anomalas de las protenas de los podocitos las cuales daran lugar a modificaciones
en su citoesqueleto. Y por ltimo las modificaciones del epigenoma en clulas infectadas posterior a una
infeccin viral.

Sin embargo, la nefropata de cambios mnimos es una enfermedad de etiologa desconocida como lo
describen la gran mayora de los libros que explican esta patologa, se puede presentar de dos formas
distintas ya sea como una enfermedad adquirida o bien como de forma congnita, Un gran avance en el
entendimiento del sndrome nefrtico idiopatico, y por ende de cambios mnimos se produjo con el
descubrimiento, en 1998, de la nefrina (NPHS1), el gen mutado en el sndrome nefrtico establece que el
podocito es el componente central de la barrera de filtracin. Poco despus se descubri el gen mutado en
el sndrome nefrtico corticorresistente de inicio temprano es el NPHS2 que codifica otra protena exclusiva
del podocito que es la podocina. Se sabe que la nefrina est ubicada en el diafragma de hendidura e
interacta con podocina con una unin a la protena asociada a CD2 (CD2AP). Esta ltima es conocida como
una molcula ligada al citoesqueleto de clulas T. La podocina y nefrina se unen al citoesqueleto del podocito
y su disrupcin no slo afecta el diafragma de hendidura sino la integridad de todo el proceso podocitario la
fisiopatogenia del sndrome nefrtico de cambios mnimos afecta este complejo, ya sea, como en algunos
casos, por defectos genticos en estas protenas o por lesin secundaria a mediadores inmunes o no
inmunes, que afecta principalmente a pacientes peditricos. Sin embargo en el libro de nefrologa al da de
Sellares, lo relaciona con una disfuncin de los linfocitos T, esta hiptesis tambin es mencionada en el libro
de Harrison as como en la bibliografa de Farreras, pero como tal no est definida su etiologa, retomando a
los linfocitos T, estos liberan linfocitos y otros factores circulantes que modifican los pies de los podocitos e
inducen la combinacin completa de los pies de tal modo que como ya se mencion existe la posibilidad de
perderse las hendiduras de filtracin y se modifican las cargas aninicas de la membrana basal glomerular,
de tal modo que permite el acceso a protenas plasmticas las cuales fisiolgicamente no deben ser filtradas,
principalmente las protenas de bajo peso molecular y con carga negativa un ejemplo claro es la albumina
srica la cual atraviesa con mayor facilidad la barrera de filtracin glomerular. La gran mayora de los autores
relacionan la enfermedad de cambios mnimos con casos de linfoma de Hodgkin principalmente y con otros
linfomas que sustentara la relacin de la disfuncin de los linfocitos T, sin embargo, de igual manera se
relaciona con alergias y el empleo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o bien el uso de
medicamentos no corticoesteroides los cuales podran desencadenar sndrome nefrtico de cambios
mnimos.

La glomerulopata de cambios mnimos es de difcil diagnstico, ya


que a simple vista no presenta lesiones de modo que es necesario
una biopsia renal, la cual no es recomendada en pacientes
peditricos, salvo que no sea posible el tratamiento con
glucocorticoides, al contrario del uso en pacientes adultos en donde
si se requiere dicho estudio, es de importancia sealar que tanto la
microscopia ptica y la microscopia fluorescente no presenta una
lesin glomerular ni alteraciones histolgicas que evidencien algn
dao, precisamente es de este hecho del cual proviene su nombre.
Sin embargo, por medio de la microscopia electrnica se hace
notable un borramiento en los pies en los cuales se apoyan los
Enfermedad glomerular de cambios podocitos epiteliales que debilitan a las membranas. Pueden
mnimos en el que vemos la notarse gotas de reabsorcin proteca en el citoplasma de los
estructura del penacho conservada, podocitos y estas clulas pueden aparecer prominentes. Las
no hay hipercelularidad. clulas en general son normales. En algunos casos hay
hipercelularidad mesangial leve, cuando hay hipercelularidad es
ms probable encontrar depsitos de IgM, en general no hay lesiones glomerulares segmentarias y en el
caso de encontrarse no debe diagnosticarse como glomerulopata de cambios mnimos.

Existen afirmaciones que apoyan la hiptesis de que existe una citocina circulante que probablemente se
vincula a la respuesta de los linfocitos T en los que existe la suposicin de que se podran tratar de tipo
CD34+ la cual se encarga de alterar la carga capilar y como tal la integracin de los podocitos. El cuadro
clnico de la glomerulopata de cambios mnimos es prcticamente en de un sndrome nefrtico el cual se
presenta con el inicio de edema en miembros inferiores, as como facial que generalmente aparece de
manera intensa y abruptamente esto se puede ver seriamente aumentado por la reduccin en el volumen
sanguneo eficaz circulante as como el incremento en la reabsorcin tubular de cloruro sdico en
consecuencia a la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, puede ir acompaado de ascitis y
derrame pleural en algunos casos. Como es caracterstico del sndrome nefrtico va presentar proteinuria
que puede ser de manera transitoria o bien persistente,
asintomtica o sintomtica y de manera ortosttica o bien de
manera fija, en el caso particular del sndrome nefrtico la
proteinuria va a ser intensa que se va a definir como una cifra mayor
de 40 mg/m/h y persistente principalmente albuminuria
>2g/m2/24h) hipoproteinemia (albumina srica <3,0 g/dl),
hipercolesterolemia >250 mg/dl. La permeabilidad glomerular
aumentada a las protenas sricas es en consecuencia a como ya
se mencion una alteracin en las protenas de la membrana basal
glomerular y su carga negativa fisiolgica que por consiguiente
limita el filtrado de protenas sricas. Como ya sabemos la presin
Biopsia de un hombre de 16 aos con onctica est definida por las protenas de tal manera que esta se
sndrome nefrtico y diagnstico de CGM.
Observe una celularidad del penacho y encuentra disminuida e induce a un movimiento de los lquidos
aspecto general del glomrulo dentro de desde el compartimiento vascular al intersticio y una disminucin de
lmites normales. La inmunofluorescencia volumen plasmtico. Generalmente en esta glomerulopata primaria
fue negativa.
tanto el flujo sanguneo renal, as como el filtrado glomerular no
disminuye. Sin embargo, la hipoproteinemia que se presenta va a estimular las sntesis de lipoprotenas
hepticas y en consecuencia va a disminuir notablemente el metabolismo lipoproteico que como resultado
va a tener las elevaciones sricas de colesterol, triglicridos y lipoprotenas. Estos aumentos de tienen una
correlacin inversa con los valores de albumina srica en donde las LDL y VLDL se encuentran aumentadas
mientras que la concentracin de HDL se puede aumentar, disminuir o bien permanecer normal de tal manera
que lo ms probable es encontrar hiperlipidemia. En aproximadamente del 20% en nios y 33% en adultos
es probable encontrar hematuria microscpica que se comprueba en el sedimento urinario. Es muy poco
frecuente que se presenten casos de hipertensin arterial 30% en nios y 50% en adultos debido a que la
glomerulonefritis de cambios mnimos ya que el grupo etario al que ms afecta esta patologa es apacientes
peditricos, por lo cual hay una probabilidad mayor de que el dato de hipertensin arterial se pueda encontrar
en adultos. BUN y creatinina usualmente normal. C3, C4 y otras pruebas que indiquen formacin de
complejos inmunes son normales.
Biopsia renal de una nia de 10 aos con sndrome nefrtico; la
inmunofluorescencia fue negativa y el estudio ultraestructural revel
borramiento (simplificacin) de los procesos podocitarios, sin
depsitos electrn-densos. Observe la notoria hipercelularidad
mesangial, ms acentuada en los dos lbulos sealados con flechas.
Fue diagnosticado como CGM con hipercelularidad mesangial. La
peciente fue corticorresistente inicialmente, pero, un ao ms tarde la
proteinutria haba disminuido a rangos no nefrticos.

El diagnostico diferencial de la lesin cero va a contar principalmente la proteinuria, como anteriormente se


describieron los tipos de proteinuria estos van a determinar la causa o bien van a diagnosticar propiamente
el padecimiento, por ejemplo: La proteinuria transitoria es probable que se manifieste posterior a un ejercicio
vigoroso, deshidratacin ya que es probable que pueda inducir el incremento de la presin onctica, cuadros
de fiebre, convulsiones o bien que el paciente este sometido a tratamiento con agonistas adrenrgicos.
Generalmente este tipo de proteinuria va a ser leve, es de origen glomerular y tiende a resolverse a pocos
los pocos das de aparecer, de manera que no indica alguna nefropata. La proteinuria postural tambin
llamada ortosttica es un trastorno benigno en la cual la excrecin de protenas es normal cuando la persona
se encuentra decbito y va a agravarse cuando se adopte una posicin vertical, este trastorno es de genesis
glomerular y es comn que se presenten principalmente en adolescentes, sujetos altos y delgados, por lo
que no se asocia a padecimientos renales. La proteinuria tubular, se caracteriza por la predominancia de
protenas de protenas de bajo peso molecular en la orina y es caracterstico asociarlo con padecimientos
renales como necrosis tubular aguda, trastornos estructurales renales, rin poliqustico pielonefritis o bien
toxinas tubulares, as como a algunos medicamentos como antibiticos o a frmacos quimioteraputicos. La
combinacin de proteinuria tubular, con pruebas de prdida tubular de electrolitos y glucosuria, se denomina
como sndrome de Fanconi. La proteinuria glomerular se caracteriza por la combinacin de protenas de peso
molecular tanto grande como pequeo en orina. Las causas principales de la proteinuria glomerular es
principalmente la rotura capilar y glomerular en el sndrome hemoltico urmico, glomerulonefritis semilunar,
en cambio s hay precipitacin de inmunocomplejos en los capilares glomerulares puede ser consecuencia
de glomerulonefritis postestreptoccica o nefritis lpica, y si la permeabilidad capilar glomerular esta alterada
va a ser en consecuencia de glomerulopata de mnimos cambios.
El tratamiento para la glomerulonefritis por cambios mnimos, va constar de tratamiento de primera eleccin,
este va a constar en administrar prednisona a 1 mg/kg/da son sobrepasar los 60-80 mg/da en el adulto. El
mecanismo de accin de la prednisona consta en interaccionar con receptores citoplasmticos intracelulares
especficos, el cual forma el complejo receptor-glucocorticoide, y que penetra en el ncleo en donde
interacta con secuencias especficas de ADN que a su vez estimula o bien reprime la transcripcin gnica
de ARNm que codifica la sntesis de protenas de rganos diana los cuales como ya se sabe son las
encargadas de la accin del corticoide. Se recomienda mantener la dosis inicial durante 3 a 4 semanas para
reducrilo lentamente, de manera que la duracin total del tratamiento glucorticoideo sea de 5 a 6 meses,
cuando la aparicin de la remisin ser retrasa, se recomienda mantener ms tiempo la dosis inicial, siempre
y cuando el paciente pueda tolerarlo. El modo de administracin de este frmaco es oral y se recomienda
administrarse durante las comidas en dosis nica matinal y con un protector gstrico. La respuesta al
tratamiento se manifiesta con la desaparicin de proteinuria durante por lo menos tres das, en los adultos se
consideran resistentes a los glucocorticoides cuando la proteinuria persiste tras 16 semanas de tratamiento
o bien cuando no desciende en absoluto a lo largo de 8 a 12 semanas. Este frmaco est contraindicado si
hay la presencia de insuficiencia renal. Su efecto disminuye si interacta con carbamazepina, rifampicina y
fenitona, y aumenta coneritromicina y ketoconazol. Las reacciones adversas al consumir este medicamento
son por mencionar algunas hiperglucemias, polifagia, osteoporosis, hirsutismo y en tratamiento prolongado
cataratas. La remisin de la enfermedad del sndrome nefrtico de cambios mnimos se consigue en un 81%
a 90% de los adultos tratados, y el mismo porcentaje es para los pacientes peditricos. Los patrones de
respuesta de la glomerulonefritis de cambios mnimos al tratamiento de corticoesteroides es la remisin
completa donde la proteinuria es menor a 300 mg/da, remisin parcial en la cual va a haber una reduccin
de proteinuria menor a 3.5 g/da o por lo menos una disminucin del 50% sumado con la normoalbuminemia,
recidiva en donde hay una reparacin de proteinuria mayor a 3.5 g/da ms hipoalbuminemia, sensible a
corticoesteroides con respuesta primaria que no tiene recidiva, sensible a corticosteroides con respuesta
primaria y solo una recidiva en los primeros seis meses despus de la respuesta, recidiva frecuntela cual
tiene una respuesta primaria y dos recidivas o en ms de seis meses, dependiente de corticosteroides en
donde se tiene una remisin inicial y recidiva durante la pauta descendente o bien resistente a
corticosteroides en donde no hay una respuesta inicial a los esteroides. Los pacientes que suelen presentar
resistencia a los corticosteroides pueden presentar glomeruloesclerosis segmentaria focal, algunos autores
plantean que si en la primera biopsia renal no tiene un segmento de glomrulos ms profundos, es posible
que se est realizando un diagnstico temprano.
En caso de que el paciente no responda a un tratamiento de primera mano en donde haya recidivas o bien
resistencias a los corticoesteroides, estos pacientes pueden responder a ciclofosfamida, en dosis de 2
mg/kg/da durante 8 a 12 semanas, su mecanismo de accin de la ciclofosfamida es un agente citosttio
alquilante la cual tiene un amplio espectro antineoplsico, las contraindicaciones de este frmaco es la
hipersensibilidad, en los primeros tres meses de embarazo, anemia, leucopenia o trombocitopenia, sus
reacciones adversas son nauseas, vmitos, irritacin vesical y/o alopecia. El clorambucil tambin puede ser
empleado tiene un mecanismo de accin es un agente electroflico que acta en la fase S del ciclo celular y
forma puentes inter e intracatenarios en la doble hlice de ADN lo que provoca interferencias en transcripcin
y replicacin, el modo de administracin es va oral, es recomendable que se administre en ayunas o bien
una o dos horas antes de cada comida, las contraindicaciones de este medicamento es hipersensibilidad al
frmaco o a agentes alquilantes, o si el paciente tiene porfiria aguda intermitente, las reacciones adversas
de este medicamento es aplasia medular, neutropenia, anemia y/o trombocitopenia. Tambin la ciclosporina
A es efectiva en los casos resistentes a corticosteroides en dosis de 4-6 mg/kg/da, un tratamiento de un ao
seguido de la disminucin paulatina de la dosis puede mantener la remisin. aunque la recidiva es frecuente
tras su suspensin, el mecanismo de accin de la ciclosporina disminuye la respuesta inmunitaria celular,
inhibiendo la produccin de anticuerpos T-dependientes, as como inhibir la produccin y liberacin de
linfocinas, en el sndrome nefrtico, es administrado de manera oral 5 mg/da/kilo o 6 mg/kilo/da en dos dosis
si el sndrome tiene funcin renal alterada la dosis mxima es de 2.5 mg/da/kilo , esta contraindicado en
hipersensibilidad a ciclosporina, hipertensin arterial no controlada o si est en tratamiento con radioterapia,
las reacciones adversas de este frmaco puede ser disfuncin renal, hipertensin arterial, cefalea, migraa,
parestesia, anorexia, disfuncin heptica, hipercalemia, mialgia y fatiga. Actualmente tambin da resultados
el uso de micofenolato, en general se administra de forma indefinida en dosis de 1-1.5 g/da con
corticosteroides asociados inicialmente a 0.5 mg/kg/da con disminucin hasta 10 mg/da en pacientes en los
que hay fracaso con otras terapias alternativas o a tratamientos con efectos secundarios o bien ms
neurotxicos, el micofenolato es un inhibidor potente, selectivo, no competitivo y reversible de
inosinmonofosfato-deshidrogenasa que inhibe la sntesis de nuevo del nucletido guanosina, y no se
incorpora al ADN, reacciones adversas son sepsis, infeccin del tracto urinario o respiratorio, neumona,
sndrome gripal, leucopenia, trombocitopenia aumento de creatinina, LDH, urea y fosfatasa alcalina srica.
El edema consecuente a sndrome nefrtico se trata reduciendo la ingesta de sal, si el edema es grave puede
administrarse diurticos de asa, si estos tratamientos iniciales no alivian el edema grave, la administracin
parenteral cuidadosa de albmina al 25% (0.5-1 g/kg por va intravenosa durante 1-2 horas junto con un
diurtico de asa intravenoso, esto por lo general va a producir diuresis. La albumina que se administra se
excreta con rapidez para lo cual es necesario la restriccin de sal y diurticos. En caso de que el paciente
presente hipertensin arterial de tipo agudo es recomendable que se trate con beta-bloqueadores o bien con
antagonistas de los canales de calcio, en caso de ser persistente es recomendable que sea tratada con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Complicaciones, pueden tener una incidencia mayor de infecciones graves particularmente bacteriemia y
peritonitis principalmente por streptococcus pneumoniae, Escherichia coli o bien Klebsiella) esto puede ser
en consecuencia a la perdida urinaria de inmonuglobulinas, la diarrea es otro de los efectos secundarios y se
puede presentar por dos factores que son hipovolemia o el uso de diurticos Los efectos secundarios de los
esteroides son frecuentes en pacientes dependientes de esteroides y usualmente los pacientes recaen, la
hiperlipidemia favorece e aumento de enfermedad vascular aterosclertica.
El pronstico a largo plazo para pacientes peditricos con glomerulonefritis por cambios mnimos es en
funcin a la resolucin completa de este y la funcin renal normal. El mejor pronstico para el paciente
peditrico es el tiempo en el que se logra la remisin y el mantenimiento de esta despus de cualquier
teraputica utilizada.
Bibliografa
1.- Linda S. Constanzo. Fisiologa, 5ta edicin Elsevier Saunders. Espaa 2014.
2.- Marcdante Karen, Kliegman Robert. Nelson pediatra esencial. Sptima edicin. Elsevier
Saunders.Espaa 2015
3.- Farreras, Rozman. Medicina interna volumen I, Decimoctava edicin. Elsevier. Espaa. 2014
4.- Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison principios de medicina interna volumen 2.
Editorial McGrawHill decimoctava edicin. 2012
5.- Loneruzo Sellares. Nefrologa al da, Primera edicin. Sociedad espaola de nefrologa. Espaa 2010
6.- Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de sndrome nefrtico primario en nios. CENETEC
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