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Fisiopatologia da fibromialgia

Article January 2004


DOI: 10.5935/0104-7795.20040002

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3 authors, including:

Marcelo Riberto
University of So Paulo
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Fisiopatologia da fibromialgia
Marcelo Riberto1, Thais Rodrigues Pato1

RESUMO
A fibromialgia caracterizada por dor crnica, generalizada e pela presena de pontos dolorosos palpao de
regies especficas do corpo. Estudos concordam quanto concentrao de pacientes na quinta dcada de vida,
associao com o sexo feminino e fatores socioeconmicos como baixos nveis educacionais, baixa renda e
estar divorciado. As hipteses de alteraes anatomopatolgicas para a fisiopatologia desta sndrome foram
descartadas e os achados nesses sentido foram creditados ao sedentarismo. Os mecanismos mais aceitos para
o entendimento fisiopatolgico da fibromialgia no momento envolvem o desequilbrio entre a percepo
dolorosa e os mecanismos de modulao dessas vias aferentes. Nveis elevados de substncia P em lquor e
nveis reduzidos de serotonina e seus precursores em lquor, soro e plaquetas so sugestivos desses desequilbrios,
uma vez que a substncia P mediadora das vias aferentes enquanto a serotonina medeia a inibio da dor.
Outra explicao para a alterao da atividade da serotonina seria o polimorfismo dos receptores de serotonina,
o que pode explicar tambm o agrupamento familiar desses pacientes. Alteraes cerebrais em pores rostrais
ao tlamo poderiam ser responsveis pela percepo elevada de estmulos ambientais, com a conseqente
perverso de informaes proprioceptivas, trmicas e tteis ou pressrica em sensaes dolorosas. Finalmente,
os mecanismos reducionistas de explicao fisiopatolgica da fibromialgia no tm encontrado respaldo na
literatura e explicaes multicausais so as mais aceitas, incluindo os mecanismos psicossociais, que no foram
abordados neste artigo.

PALAVRAS CHAVE
Fibromialgia, fisiopatologia, dor generalizada, inibio da dor, serotonina.

ABSTRACT
Fibromyalgia is characterized by chronic widespread pain and the presence of tender points on palpation of
specific regions of body surface. There is some agreement in various studies on its concentration during the
fifth decade of life, association with female gender, as well as socioeconomic factors like low educational
levels, low income and being divorced. Hypothesis of anatomopathologic disorders as fisiopathologic
explanations of this syndrome have been discarded, since the morphologic alterations were attributed to
sedentary lifestyle. At the moment, the most accepted mechanisms for is fisiopathologic understanding include
the misbalance between pain perception and modulation mechanisms of afferent pathways. Elevated levels of
substance P in the liquor and reduced concentrations of serotonin and its precursors are evidence in this
direction, once substance P is a mediator of pain pathways while serotonin mediates its inhibition. Another
justification to the reduced activity of serotonin is the polimorphism of cell receptors to this substance, what
may also explain the familial grouping of these patients. Cerebral alterations, rostral to the thalamus, could also
be responsible for the elevated perception of environmental stimuli, and the perversion of proprioception,
pressure and thermal information into pain. Finally, reductionism is not an explanation for fibromyalgia, and
multiple explanations have been proposed and accepted, without the exclusion of each other, including
psychosocial factor, which have not been explored in this text.

KEY WORDS
Fibromyalgia, fisiopathology, pain, pain inhibition, serotonin

____
1 Mdico fisiatra assistente da Diviso de Medicina de Reabilitao do HClnicas da Faculdade de Medicina da USP

Enviado em Abril de 2004, aceito em Agosto de 2004

Endereo
Rua Diderot 43, Vila Mariana, So Paulo SP 04116-030 dmr@hcnet.usp.br
ACTA FISIATR 2004; 11(2): 78-81 Riberto M, Pato T R - Fisiopatologia da fibromialgia

INTRODUO Substratos funcionais para a hiptese de percepo dolorosa


incluem a elevao da concentrao de substncia P e os distrbios
A fibromialgia uma sndrome dolorosa crnica caracterizada metablicos do metabolismo da serotonina.
pela distribuio generalizada das queixas lgicas e pela presena A substncia P (SP) um neuromodulador presente em fibras
de pontos dolorosos palpao de regies especficas do corpo, nervosas do tipo C, no-mielinizadas. Quando estimuladas por
conforme critrios definidos pelo colgio Norte-Americano de estmulos nociceptivos, essas fibras liberam SP num grupo
Reumatologia1 e validados para o contexto brasileiro em 19982. especfico de neurnios do corno posterior da medula, que passam
Alm das queixas dolorosas, vrios outros sintomas so presentes a responder com potenciais lentos, prolongados e com somao
envolvendo estruturas no pertencentes ao aparelho locomotor, temporal, num fenmeno chamado "windup". Considerando a
entre eles esto as alteraes do sono, cefalia, parestesia em participao da SP nas respostas dos neurnios nociceptivos,
membros, fadiga, queixas gastrintestinais e genitourinrias3, 4. qualquer distrbio da sua produo, atividade funcional ou
Essa sndrome acomete pessoas de ambos sexos, porm h uma degradao pode resultar numa percepo dolorosa defeituosa.
clara associao com o sexo feminino, que corresponde a 90% dos Russell12 comparou pessoas com fibromialgia a controles sem dor
casos em amostras estrangeiras5, 6 e nacionais7,8. A mdia de idade e percebeu que no lquor dos indivduos do primeiro grupo, os
dos pacientes est ao redor da quinta dcada de vida, porm estudos nveis de substncia P eram mais elevados, o que indica uma maior
epidemiolgicos de base populacional realizados nos Estados ativao das vias aferentes dolorosas, porm esse autor no
Unidos da Amrica sugerem que sua maior prevalncia esteja na encontrou correlao entre tal alterao e qualquer outra
sexta e stima dcadas4. Condies associadas ao aparecimento da manifestao clnica dessa sndrome, exceto por uma correlao
sndrome incluem menor escolaridade e estar divorciado. Fatores limtrofe com a contagem de pontos dolorosos.
de risco descritos por Wolfe so: depresso (hospitalizao, Por outro lado, as vias descendentes inibitrias de dor, que
tratamento presente ou atual, histria familiar), nveis elevados de partem de estruturas do tronco enceflico para os diversos nveis
somatizao e ansiedade, sensao de derrame articular, parestesia, segmentares de medula, tambm parecem estar envolvidas na
rigidez matinal, alterao do sono, fadiga, clon irritvel, m fisiopatologia da fibromialgia. Esse conjunto de estruturas
percepo e satisfao com o estado de sade4, 6. denominado Sistema Inibidor de Dor e os principais
neurotransmissores envolvidos no seu funcionamento so a
Alteraes anatomopatolgicas serotonina e noradrenalina ao nvel do tronco enceflico e as
dinorfinas e encefalinas a nvel segmentar medular. Esse sistema
A primeira descrio presente na literatura de um quadro clnico foi descrito com um tnus basal13, o que sugere uma atividade
semelhante ao da fibromialgia a de Gowers, que em 1904 descreve constante, contudo ele tambm parece ser ativado por
uma sndrome caracterizada por dor lombar e a presena de dor condicionamento e estado motivacional. Estmulos nociceptivos
palpao de pontos dolorosos dessa regio. Sua hiptese era de so decididamente responsveis por uma elevao do seu
que se tratasse de um quadro inflamatrio adjacente a tais estruturas funcionamento, o que o classificaria como uma ala de retro-
sensveis, por isso a nomenclatura atribuda ao quadro foi de alimentao negativa em relao a sensaes dolorosas14,15. Fica
fibrosite. Posteriormente, a investigao anatomopatolgica dos demonstrado que os estmulos dolorosos seriam capazes
pontos dolorosos forneceu indcios de que alteraes dessas inicialmente de produzir a sensao desagradvel da dor, mas
estruturas musculares poderiam ser responsveis pela dor posteriormente estimulariam estas vias descendentes, atuando
generalizada. Todavia, o aprofundamento de tais investigaes e assim como moduladores da dor.
a comparao com achados presentes em outros grupos As alteraes do metabolismo da serotonina implicam na
populacionais permitiu evidenciar que achados no especficos reduo da atividade do Sistema Inibidor de Dor, com uma
da fibromialgia, mas sim do sedentarismo e falta de atividade fsica, conseqente elevao da resposta dolorosa frente a estmulos
que podem ser conseqncia, e no causa, do quadro doloroso. O algiognicos ou mesmo o aparecimento de dor espontnea. Nveis
mesmo tem acontecido com as hipteses embasadas em leses do reduzidos de serotonina foram detectados no lquor e soro14, 15,
aparelho locomotor, sejam musculares ou do tecido conectivo9. assim como os nveis dos seus precursores16. O mesmo foi observado
Achados histolgicos de atrofia muscular pareceram explicaes com os nveis de receptores plaquetrios e sricos para essa
interessantes a princpio, mas no se mostraram especficas e substncia.
parecem estar mais associadas ao sedentarismo. Outra hiptese para a reduzida atividade da serotonina que
seus receptores apresentem algum tipo de diferena funcional nesses
Distrbios da percepo da dor pacientes. O polimorfismo do gene codificador de receptores para
serotonina foi identificado em pacientes com fibromialgia17 e
O modelo fisiopatolgico que melhor descreve a fibromialgia mais uma evidncia nesse sentido, alm de constituir uma
parte da observao de que o aparecimento dos sintomas dolorosos explicao para o habitual agrupamento familiar de pacientes
ocorre de forma geralmente espontnea, simtrica e num sentido portadores de dor crnica, generalizada ou no18, 19, 20. O receptor 5-
craniocaudal, contrariando uma hiptese de leses perifricas e HT3 est localizado no Sistema Nervoso Central (SNC) e Perifrico
sugerindo uma origem nervosa central para a sndrome 10,11. e pode ser encontrado em vrias outras clulas. Na periferia pode

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ser encontrado no sistema nervoso autonmico, em nervos mesmos alicerces to incertos e multicausais quanto a sua etiologia.
sensitivos e no sistema nervoso entrico. No SNC est localizado Todavia, a importncia de fatores sociais, emocionais, familiares,
em vrios stios, entre eles o hipocampo, amdala, ncleo solitrio, aliados a uma caracterstica de maior resposta aos estmulos
ncleo vaudatus, ncleo accubens, crtex cingulado e corno dolorosos, o baixo nvel de condicionamento cardiovascular e
posterior da medula espinhal. Este receptor modula a liberao de performance muscular so as hipteses mais plausveis. Evidencia-
neurotransmissores e neuropeptdeos como a dopamina, se assim, que as explicaes monocausais e positivistas devem
colecistoquinina, acetilcolina, GABA, substncia P e a serotonina. ceder espao para modelos multifatoriais, que permitam o
Foi demonstrado seu envolvimento com a transmisso sensitiva, entendimento dessa sndrome como a somao de desordens que
regulao de funes autonmicas, processo de dor e controle da acabam se manifestando pela associao de variados sintomas.
ansiedade 21.
Desta forma, somam-se evidncias de uma atuao no REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
coordenada dos mecanismos de nocicepo e de inibio da dor,
resultando numa percepo aumentada da dor. Outro mecanismo 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldemberg DL et al.
que poderia explicar tal distoro sensorial a alterao global de The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
ateno, na qual uma percepo global do meio ambiente elevada fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthitis Rheum 1990;
33:160-72
por disfunes localizadas em regies mais rostrais do encfalo 2. Haum MVA, Ferraz MB, Pollak DF Validao dos critrios do Colgio Americano de
causaria a perverso de estmulos trmicos, tteis e proprioceptivos Reumatologia (1990) para classificao da fibromialgia, em uma populao brasileira.
em sensaes dolorosas22. Um distrbio dessa natureza seria Rev Bras Reumatol 1999; 39: 221-31
responsvel por outros achados habituais entre portadores de 3. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL Primary fibromialgia
fibromialgia como a alterao do sono, transtornos ansiosos e outras (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin
Arthritis Rheum 1981;11:151-71
sndromes disfuncionais associadas a ativao simptica, onde se 4. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L The prevalence and characteristics
incluem a cefalia tensional, clon irritvel, dor torcica atpica e of fibromyalgia in the general population. Arthitis Rheum 1995; 38:19-28
sndrome dismenorrica. 5. Prescott E, Kjller M, Jacobsen S, Blow PM, Daneskiold-Samse B, Kamper-
Estudos clnicos de pacientes com fibromialgia mostram que Jrgensen F Fibromyalgia in the adult Danish population: 1. A prevalence study.
alteraes do sono so intimamente relacionadas com a Scand J Rheumatol 1993; 22:233-7
6. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T The London fibromyalgia study: comparing
sintomatologia somtica, mas no com a personalidade. Assim the demographic and clinical characteristics in 100 random community cases of
quanto pior o sono, maior o nmero de pontos dolorosos e em fibromyalgia versus controls. J Rheumatol 1999; 26: 1577-85
pacientes com fibromialgia23,24. As alteraes do sono tambm 7. Riberto M, Battistella LR Comorbidades em Fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2002;
foram associadas a cronificao de queixas dolorosas. A privao 42: 1-7
do sono em pessoas saudveis capaz de induzir dolorimento 8. Martinez JE, Ferraz MB, Sato EI, Atra E Fibromyalgia versus Rheumatoid Arthritis:
a longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol 1995; 22: 270-4
generalizado semelhante ao experimentado pelos pacientes com 9. Simms RW Is there muscle pathology in fibromyalgia syndrome? Rheum Dis Clin
fibromialgia25. Uma vez que tambm pode ser achado no sono de North Am 1996; 22 (2): 245-66
pessoas normais, o padro eletroencefalogrfico de sono alfa no 10. Lautenbacher S, Rollman GB Possible deficiencies of pain modulation in fibromialgia.
especfico para pacientes com fibromialgia, apesar de poder servir Clin J Pain 1997; 13: 189-96
como um indicador sensvel para as queixas subjetivas e para a 11. Clauwn DJ, Chrousos GP Chronic pain and fatigue syndromes: overlapping clinical
and neuroendocrine features and potential pathogenetic mechanisms.
queixa de sono no reparador26. Neuroimmunomodulatioin 1997; 4: 134-53
A possibilidade de que mais de um mecanismo seja responsvel 12. Russell IJ, Orr MD, Littman B, Vipraio GA, Alboukrek D, Michalek JE, Lopez Y,
pelo aparecimento dos sintomas da fibromialgia ficou mais evidente MacKillip F Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the
com o experimento de Srensen27, no qual 18 pacientes foram fibromyalgia syndrome. Arthitis Rheum 1994; 37:1593-1601
medicados, por via intravenosa, com solues de lidocana, 13. Mense S Neurobiological concepts of fibromyalgia - the possible role of the descending
spinal tracts. Scand J Rheumatol 2000; 29 suppl: 24-9
ketamina, morfina e salina. Houve pacientes que responderam 14. Mense S Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain
favoravelmente a aplicao do placebo salino, enquanto outros 1993; 54:241-89
pacientes responderam a uma ou vrias das solues, mas no ao 15. Russell JI, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F Cerebrospinal fluid biogenic amine
placebo e, por fim, aqueles que no responderam a nenhum dos metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthitis
tratamentos. Os autores a cogitaram a possibilidade de que Rheum 1992; 35:550-56
16. Moldofsky H, Warsh JJ Plasma tryptophan and musculoskeletal pain in nonarticular
diferentes mecanismos fisiopatolgicos estivessem envolvidos em rheumatism (fibrositis syndrome) Pain 1978; 5: 65-71
cada pessoa. Este experimento auxilia o entendimento do fracasso 17. Bondy B, Spaeth M, Offenbaecher M, Glatzeder K, Stratz T, Schwarz M, Jonge S,
teraputico de muitas intervenes propostas na literatura e que Krger M, Engel RR, Frber L, Pongrantz D, Ackenheil M The T102 polymorphism
pouco diferem do placebo. Talvez a subdiviso de pacientes of the 5-HT2A-receptor gene in fibromialgia. Neurobiol Dis 1999; 6: 433-9
conforme sua resposta a testes diagnstico-teraputicos como esses 18. Pellegrino MJ, George WW, Sommer A Familiar occurrence of primary fibromialgia.
Arch Phys Med Rehabil 1989; 70: 61-3
fosse um caminho para a melhor compreenso da sndrome, 19. Buskila D, Neumann L Fibromyalgia syndrome and nonarticular tenderness in
classificando os pacientes de forma mais adequada e permitindo relatives of patients with fibromialgia. J Rhematol 1997; 24: 941-4
interveno teraputica mais efetiva. 20. Yunus MB, Khan MA, Rawlings KK, Green JR, Olson JM, Shah S Genetic linkage
Finalmente a fisiopatologia da fibromialgia reside sobre os analysis of multicase families with fibromialgia syndrome. J Rheumatol 1999; 26:

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ACTA FISIATR 2004; 11(2): 78-81 Riberto M, Pato T R - Fisiopatologia da fibromialgia

408-12 1989; 7: 493-498


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