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P IELONEFRITIS EN NIOS

Dra. Martha Medina Escobedo


Unidad de Investigacin en Enfermedades Renales
Hospital General Dr. Agustn OHorn
Servicios de Salud de Yucatn
Objetivos

Definicin
Epidemiologia
Cuadro clnico
Diagnstico
Complicaciones
Tratamiento
Definicin
Presencia de un agente patgeno en cualquier nivel de las
vas urinarias; un solo organismo cultivado de una muestra
de orina.
- Puncin suprapbica > 1,000 UFC /ml
- Catter vesical > 10,000 UFC/ml IVU
- Chorro medio 100,000 UFC/ml

Pielonefritis: Infeccin urinaria localizada a nivel renal (uni o bilateral)


Diagnstico clnico, laboratorio y gammagrafia.

Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 2011;83(4):409-415.
Epidemiologa

Prevalencia global de la IVU en poblacin peditrica: 5 %


Incidencia anual de 3.1/1,000 nias y de 1.7/1,000 nios (0-14
aos)
Mayor en varones < 6 meses10 ade20%
vida de las IVU son PN
Predomina en nias > del ao de vida.
Grupo de edad Nios % Nias %
RN trmino 1.0 0.14
Lactantes* 1.8** 2.0
1-2 aos 1.9 8.0
0-5 aos 1.8 6.6
6 14 aos <0.1 5-7
*Ms frecuente en varones de < 6 meses (3.9%), ** No circuncidados 2.15%, circuncidados 0.22%

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
Epidemiologa

A los 7 aos de edad (IVU) : 8 -10 % nias


2 - 3 % nios
Marcador de anomala nefrourolgica: UO, LU y RVU
Cicatriz renal, HTA, ERC.
PNA embarazada
30% de nios con ERC (Espaa, UE y EEUU) refieren PNA (RVU y
UO)

- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.
A GENTES CAUSALES DE IVU
EN POBLACIN PEDITRICA

Gram negativos2 85 (85%)


Escherichia coli 35 (70.0)
Klebsiella sp. 3 (6.0)
Proteus sp. 3 (6.0)
Morganella morganii 0 (0.0)
Enterobacter sp. 1 (2.0)
Citrobacter sp. 0 (0.0)
Pseudomonas sp. 0 (0.0)
Gram positivos2 15 (15.0%)
Staphylococcus sp. 3 (6.0)
Enterococcus faecalis 4 (8.0)
Enterococcus faecium 1(2.0)

.
1) Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008
2) Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibiticos de microorganismos causales de infeccin urinaria en pacientes peditricos con y sin litiasis
urinaria. Tesis UADY. 2013.
FACTORES PREDISPONENTES

RVU (30-40 % nios y 20-25% nias IVUR)

Uropata obstructiva (malformaciones, LU, etc.)

Enfermedades autoinmunes

Procedimientos quirrgicos o invasivos

Traumatismos

- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.
Distermias
Recin Retraso PE
nacido Hepatomegalia
Ictericia

Fiebre
Irritabilidad
Lactant GEPI
es
Hematuria
Retraso PE

Enuresis
Preesc Vmitos
olares Retraso PE
Hematuria

Fiebre
Escolar
Vmitos
es y
Lumbalgia
Cuadro clnico adolesc Hematuria
entes
Piuria
- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.
E XPLORACIN FISICA

Impresin
General

Exploracin
de abdomen
D ATOS PARA SOSPECHA DE
MALFORMACIN
Muestras de orina recomendadas para
el diagnstico de IVU en nios

Tipo de muestra Nios / Nias Situacin


Chorro medio Continentes Cualquiera
Bolsa colectora No continentes No urgencia
Catter vesical No continentes ** Urgencia
Puncin suprapbica* No continentes < Urgencia
1ao
* Con control ecogrfico ** Con problemas en genitales

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
Poder discriminativo de la tira reactiva
y el examen microscpico en la IVU

Prueba Sensibilidad Especificidad


Media (IC 95%) Media (IC 95%)
Leucocito-esterasa 83 (67-94) 78 (64-92)
Nitritos 50 (42-60) 92 (87-98)
Leucocito-esterasa o nitritos positivos 83 (78-89) 85 (79-91)
Ex. Microsc. Leucocituria * 73 (32-100) 81 (45-98)
Ex. Microsc. Eritrocituria ** 81 (16-99) 83 (11-100)
Leuc-estera + con Nitritos + y Ex. Microsc + 99.8 (99-100) 70 (60-92)
Tincin de Gram 93 (80-98) 95 (87-100)

*> 5 clulas /campo con objetivo de 400 aumentos


**> 1 bacteria /campo con objetivo de inmersin (Gram)
Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
Poder discriminativo de la tira reactiva
y el examen microscpico en la IVU

Probabilidad de IVU (%)


Nitritos 75
La negatividad del
M. Bacterias 35
uroanlisis (EGO) no
M. Leucocitos 30 descarta la infeccin
Leuc_esterasa 27
urinaria

Sangre 19
Proteinas 19

Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 2011;83(4):409-415.
Urocultivo
Estndar de oro para IVU

Urocultivo sirve para confirmar la IVU.


Mtodo definitivo para el diagnstico.

Falsos positivos: muestra inadecuada


Falsos negativos: uso de AB
aseo con antispticos

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
D IAGNSTICO DE
P IELONEFRITIS

Marcadores biolgicos ms sensibles:


Protena C-reactiva (> 20 mg/L)
Procalcitonina (> 0,5 ng/ml), ms precoz y con mayor especificidad
frente a la protena C-reactiva (85 % vs 55%), pero menor sensibilidad
(74% vs 94%).
Procalcitonina >1,0 ng/ml puede comportarse como un marcador de
lesin renal tarda (cicatriz) en nios pequeos

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
E STUDIOS COMPLEMENTARIOS
(D IAGNSTICO DE LA CAUSA PN)

E STUDIOS COMPLEMENTARIOS
(D IAGNSTICO DE LA CAUSA DE PN)
C OMPLICACIONES DE LA
P IELONEFRITIS
Cicatrices renales
Hipertensin arterial
Exclusin renal
Enfermedad renal crnica
G AMMAGRAMA CON
DMSATC99
Clasificacin de las cicatrices renales segn
TIPO 1 No ms de 2 reas de cicatriz
TIPO 2 Ms de 2 reas de cicatriz con reas de parnquima normal entre ellas.
TIPO 3 Dao generalizado de la totalidad del rion, similar a la nefropata obstructiva.
TIPO 4 Estadio final, riones muy reducidos con poca o ninguna captacin del
radiofrmaco. Ejemplo: menos del 10% de la funcin renal total

Goldraich IH GNRO. Classification of reflux nephropathy according to findings at DMSA renal scan. Eur J Pediatr. 1983;140:212
B 2-M ICROGLOBULINA URINARIA

til para deteccin temprana de


dao tubular en pacientes con RVU
Deteccin de cicatrices renales.
Valor pronstico.
T RATAMIENTO DE LA
PIELONEFRITIS

Mdico Quirrgico

Ingesta de lquidos RVU

Control de la constipacin LU

Antibiticos Obstruccin
O TROS PRODUCTOS PARA
PROFILAXIS

Vitamina C: en caso necesario no > 15 das

Urovaxon: estimula los linfocitos T, induce la produccin


de interfern endgeno y aumenta la tasa de las IgAs en orina.

Jugo de arndano: til en adultos, no comprobado en nios.


T RATAMIENTO
ANTIBI T I CO
D E L AS
IV U

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
T RATAMIENTO
ANTIBITICO

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008
P ROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN IVU DEL
PACIENTE PEDITRICO

Roberto Hernndez M. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos) . Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
C OCHRANE ,
RECOMENDACIONES

Antibiticos VO (ej.: amoxicilina/clavulanato, cefixime, ceftibuten


[Cedax]) por 10 a 14 das.

o ciclo corto de tratamiento IV (2-4 das), seguido por VO.

Si IV, una dosis diaria de aminoglucsido es segura y efectiva

Duracin recomendada de 10-14 das.

Hospitalizar si no tolera VO o se duda del diagnstico, o nio en malas


condiciones generales.

Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003772.
F RECUENCIA DE M ICROR GANI SM O S AISLADOS EN
PACIENTES PEDITRICOS CON IVU.

E.coli Klebsiella sp. Proteus sp.

72 73.5
68

58

45
%

16.4
11 10
8.8 9 8
6.2 6.8
3.2 2.5

Espaa Colombia Uruguay Gdl. Mxico SSY OHorn


n=756 n=123 n= 102 n=350 n=100

Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibiticos de microorganismos causales de infeccin urinaria en pacientes peditricos con y sin litiasis urinaria.
Tesis UADY. 2013.
S ENSIBILIDAD DE E SCHERICHIA COLI DE

DIVERSAS REAS GEOGRFICAS .


Estudios Mxico
Antibitico Estudio Estudio Estudio
Espaa 1 Colombia 2 Uruguay 3 D.F. 4 Gdl. 5 H. O Horn
(n=181) (n=158) (n=58)
(n=514) (n=88) (n=75)

Ampicilina 36.7 % 20.3% 13.4% 32% 20% 20.7%


TMP/SMZ 77.3% 44.7% 55.4% 69.1% 28% 22.4%
Amoxicilina/ 93.3% 62.6% 80% 50.8% 60% 53.4%
clavulanato
Cefuroxima 99.3% 82.1% 97.2% NP 70% 70%

Cefotaxima 100% 92.7% 90% NP 82% 84.5%


Nitrofurantona 94.2% 65% 83% 97.2% NP 58.6%

1) Ochoa SC. Tendencias en la sensibilidad a antimicrobianos de los uropatgenos en la infancia. Bol Pediatr 2004
2) Castao I. Etiologa y sensibilidad bacteriana en infeccin urinaria en nios. Colomb Med 2007
3) Alonso B et. al. Infeccin urinaria en nios: agentes patgenos y sensibilidad antibitica. Arch Pediatr Urug 2001
4) Arredondo GJL. Etiologa y tratamiento de infecciones de vas urinarias en nios. Rev Enf Infec en Pediatra. 2006
5) Alvarado AH. Resistencia de E. coli. en infecciones de vas urinarias en pacientes peditricos . Enf Inf Microbiol. 2007
C ONSIDERAR RESISTENCIA A
ANTIBITICOS
S E N S IB IL ID A D A A N T IB I T IC O S D E E . C O L I A IS L A D A S D E PA C IE N T E S
P E D I T R IC O S C O N I V U
100

90

80

70

60

50
%

40

30

20

10

0
AMK SAM AMP CFZ FEP CTX CAZ CRO CXM CEP CIP GEN IPM LVX PIP TZP TOB SXT AMC NIT NOR TCY
Con Litiasis urinaria Sin Litiasis urinaria

Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibiticos de microorganismos causales de infeccin urinaria en pacientes peditricos con y sin litiasis urinaria.
Tesis UADY. 2013.
PORCENTAJE CON LITIASIS URINARIA SIN LITIASIS URINARIA
> 80 Amikacina Amikacina
Cefotaxima Cefotaxima
Cefepima Cefepima
Imipenem Imipenem
Ceftazidima
Ceftriaxona
Piperacilina-tazobactam
Tobramicina

60-80 Ceftazidima Cefuroxima


Porcentaje de Ceftriaxona Ciprofloxacina
sensibilidad a Cefuroxima Norfloxacina
Ciprofloxacina Gentamicina
antibiticos, Norfloxacina Levofloxacina
de E. coli Tobramicina Ticarcilina-clavulanato
Gentamicina
aisladas de Piperacilina-tazobactam
urocultivos < 60 Ampicilina Ampicilina
de pacientes Ampicilina-sulbactam Ampicilina-sulbactam
Cefazolina Cefazolina
con IVU Cefalotina Cefalotina
Piperacilina Piperacilina
TMP/SMZ TMP/SMZ
Nitrofurantona Nitrofurantona
Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-clavulanato
Tetraciclina Tetraciclina
Ticarcilina-clavulanato
Levofloxacina

Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibiticos de microorganismos causales de infeccin urinaria en pacientes peditricos con y sin litiasis urinaria.
Tesis UADY. 2013.
I NCIDENCIA Y RELACIN DEL RVU
CON LA PIELONEFRITIS

Mtodo:
Estudio realizado en 603 nios con primera IVU (Taiwn).
334 hombres y 269 mujeres; 395 < 1 ao.
Cistografa directa con radionclidos y Gammagrama renal cortical

La frecuencia de PNA es similar en < de un ao y mayores


El 21.2 % tiene RVU.
La frecuencia de PN es mayor en nios con RVU (68% vs 37.3%), renal (80 vs 20%)
A mayor gravedad del RVU ms grave y recurrente la PN

N A N - J I N G P E N G E T A L . I N C I D E N C E A N D R E L AT I O N S H I P O F V E S I C O U R E T E R A L R E F L U X A N D A C U T E P Y E L O N E P H R I T I S IN
C HILDREN WITH F IRST U RINARY T RACT I NFECTION. A NN N UCL M ED S CI 2 0 0 9 ; 2 2 ( 2 ) : 6 7 - 7 4 .
PEDIATRICS. 2008; 122 (3): 486-490

Objetivo: Conocer si el inicio temprano de AB en pacientes peditricos con


Disminuye el riesgo de dao renal

Metodologia:
- Ensayo clnico, multicntrico.
- Ni@s de 1 mes a <7 aos con un primer cuadro reconocido de
PNA.
- Tratamiento AB Amoxiclav VO vs Ceftriaxona IV.
- Gamagrafia con DMSATc99 al diagnstico y a los 12 meses del
evento.
C ONCLUSIONES

- El tratamiento precoz de la PNA en lactantes y nios pequeos no


tuvo efecto significativo sobre la incidencia de cicatrices renales
posteriores.

- No hubo diferencia significativa en la tasa de cicatrizacin despus


de PNA en bebs y los nios pequeos comparado con nios
mayores.
P IELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Forma poco comn de infeccin crnica del parnquima renal
Raro en nios (0.6 1.0% poblacin general mundial)
83-90% unilateral (RD), multifocal (nefrectomia).
M ASA ABDOMINAL : PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA , UN CASO
INUSUAL EN PEDIATRIA
Bravo-Muoz y cols. Revista CES Medicina. 2012; 26 (1):99-105

Masculino de 36 meses con uropata obstructiva por urolitiasis , infeccin urinaria crnica
Yonsei Med J 53(6):1159-1164, 2012

Objetivo: Presentacin de casos con PNXG, (de 1960 - 2009, 49 aos).

Mtodos: Cohorte de 14 pacientes: 9 nios y 5 nias.

Resultados:
- Edad promedio 79.4 66.5 meses (range 1-168 meses).
- Cuadro clnico: fiebre (85.7%), dolor abdominal (57.1%),
tumor palpable (28.6%).
- Urocultivo: Proteus
- Anomalas en estudios de Laboratorio: leucocitosis (57.1%),
anemia (57.1%), y piuria (57.1%).
- Difuso 5 y focal 9.
E XPERIENCIA EN Y UCATN

Tres casos, todos hombres en edad escolar al diagnstico.

Antecedente de IVU crnica:


1) LURD, hidronefrosis y absceso renal nefrectoma. RI normal.
2) Antecedente de mielomeningocele, vejiga neurognica, RVU, ICVU nefrectoma. (?)
3) Antecedente de mielomeningocele, vejiga neurognica, agenesia renal derecha,
ICVU, PNXG en RI En tratamiento con AB VO profilaxis vs teraputica segn urocultivo.
Obesidad, HTA (antihipertensivo), ERC Etapa II (manejo nutricional y mdico).

Fuente: Archivo Unidad de Investigacin en Enfermedades Renales, HOHorn, S.S.Y.


Q U HACER ?

No dar tratamiento? o Si?


En qu momento iniciarlo?
Qu dar?, cul va de administracin?, qu
dosis?, la duracin?
Qu estudios solicitar?
Recurrencias de PN, cmo las manejo?
Etc, etc, etc