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Sebastian Garcia
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co LA MEDICINA HOY
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ANTECEDENTES HISTRICOS
CLASIFICACIONES
Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera
mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infeccin, Las fracturas abiertas se clasifican segn el mecanismo de la le-
prdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de sin, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configu-
mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior. racin de la fractura y el grado de contaminacin. El primer sis-
El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para tema de clasificacin moderno de las fracturas abiertas corres-
mejorar el pronstico. Durante siglos, las heridas graves haban si- ponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba
do tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterizacin especialmente el tamao de la herida cutnea, y las dividan en
con aceite hirviendo. Par (s. XVI) describe un nuevo mtodo para 3 tipos: el tipo 1 inclua las heridas punzantes con escasa lesin
el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que di- del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban
fiere del mtodo clsico (cauterizacin con aceite hirviendo). De que haba un riesgo de necrosis cutnea secundaria a la fractura,
hecho, Par fue el primero en describir una fractura abierta trata- y en la lesin del tipo 3 haba una prdida de piel y tejido subcu-
da con xito sin amputacin. El paciente fue el propio Par, que tneo. El sistema de clasificacin de Cauchoix y Duparc fue se-
sufri una fractura abierta de tibia y peron tras recibir una coz de guido por otros autores y fue el precursor de la clasificacin des-
su caballo. Friedrich (s. XIX) valor la escisin de los tejidos desvi- crita por Gustilo y Anderson2, que posteriormente fue modifica-
talizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contami- da por el mismo autor3,4; en la actualidad es la clasificacin ms
nacin. Carrel (s. XX) introdujo la solucin de Dakin como mtodo empleada. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III (fig. 1), con 3
profilctico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur subtipos en el grupo III (tabla I). El pronstico en cuanto a in-
y Lister. Por otro lado, la estabilizacin de la fractura es crucial. feccin y tasa de consolidacin es diferente para cada uno de los
Orr comprob buenos resultados mediante la inmovilizacin con tipos mencionados (tabla II).
vendaje de yeso segn haba descrito Ollier en su mtodo de cura La clasificacin para fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ha
oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en sido cuestionada por diferentes autores por su naturaleza
el mtodo de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: la- subjetiva5,6. En su estudio, Brumback y Jones5 documentaron que
vado de la herida, incisin de la herida, escisin, drenaje e inmovi- la concordancia entre los 245 cirujanos ortopdicos participantes
lizacin con escayola. oscil entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este
Posteriormente, la implantacin de los antibiticos y de las tc- estudio refleja de forma precisa el problema de intentar clasificar
nicas quirrgicas ha permitido mejorar los resultados en el trata- en subgrupos lo que constituye un espectro continuo de lesiones.
miento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservacin Una categorizacin propuesta, quiz ms reproducible, es la clasi-
Figura 2 Radiografa anteroposterior y lateral de fractura abierta tipo Figura 3 Fractura abierta del tercio distal de tibia y peron por arma de
IIIB de tibia y peron derechos. El entramado observado corres- fuego.
ponde a la inmovilizacin con una frula de Kramer.
TRATAMIENTO
Prevencin de la infeccin
La prevencin de la infeccin requiere necesariamente que se
apliquen las siguientes normas7,13-16: a) todas las fracturas abiertas
sern tratadas como una urgencia; b) el tratamiento antibitico se
debe iniciar tan pronto como sea posible; c) el desbridamiento de
la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarn tantas ve-
ces como sea necesario; d) se debe estabilizar la fractura, y e) el
cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera sema-
na tras el traumatismo (fig. 4).
Excepto en casos especiales de exposicin ambiental significati-
va, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de
la recepcin del paciente no son las que ocasionan la infeccin. La Figura 4 Tratamiento inicial de la fractura abierta tipo IIIB mediante fi-
mayora de las infecciones estn causadas por patgenos adquiri- jacin externa y cierre diferido.
dos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos
gramnegativos aerbicos. Las siguientes 3 observaciones constitu-
yen los principios del tratamiento antibitico de las fracturas abier- La duracin del tratamiento antibitico debe satisfacer 2 facto-
tas: a) los antibiticos reducen la incidencia de infeccin; b) el ries- res. En primer lugar, el antibitico debe tratar de forma eficaz a
go de infeccin es proporcional a la severidad del traumatismo, y los patgenos que se encuentran en la herida. Sin embargo, el tra-
c) la mayora de las infecciones est causada por patgenos adqui- tamiento mantenido facilita la colonizacin por bacterias adquiri-
ridos en el propio hospital. El espectro del tratamiento antimicro- das en el hospital, a menudo resistentes al antibitico en uso, lo
biano debe incluir actividad contra bacilos gramnegativos y S. au- cual puede provocar una posterior infeccin secundaria. La dura-
reus. Entre ellos tambin se debe incluir a Pseudomonas aerugino- cin recomendada del rgimen antibitico es de un da para las
sa, puesto que es un patgeno muy frecuente. Si la lesin ha fracturas abiertas de grado I y de 3 das para las fracturas abiertas
ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede de grados II y III7,13,17.
sospechar una contaminacin por grmenes anaerobios, como En la mayor parte de las fracturas de baja energa, la adminis-
Clostridium7,13,17. tracn de una cefalosporina procura una adecuada cobertura anti-
bitica, especialmente para las bacterias grampositivas. En las frac- para su irrigacin. En las de tipos II y III, las cantidades recomen-
turas abiertas de tipo I utilizamos cefonicid, que es una cefalospo- dadas de suero fisilogico son de 6 y 9 l, respectivamente.
rina de vida media larga que nos permite la administracin en do- El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se
sis nica. empezar por la piel y se progresar hacia la profundidad, preser-
No obstante, en las fracturas abiertas de tipos II y III utilizamos vando las estructuras neurovasculares. La ampliacin de la herida
una cefalosporina cada 8 h y aadiremos un aminoglucsido para es fundamental en las fracturas de alta energa, pues es imposible
la cobertura de los gramnegativos; mantendremos el tratamiento determinar la vascularizacin de los fragmentos conminutos de
durante 3 das. Cuando sospechamos una contaminacin por Clos- una fractura, la presencia de cuerpos extraos o la viabilidad del
tridium est indicado el uso de penicilina; tambin se ha recomen- msculo circundante. Por otro lado, despus de haber finalizado
dado el uso de sesiones en una cmara hiperbrica, con oxgeno a el desbridamiento inicial podremos clasificar con mayor seguridad el
presiones de 2,8 ATA (atmsferas absolutas) durante 4 h durante tipo de fractura, momento en el que ser posible decidir el tipo
4-5 das, con un descenso paulatino a partir del quinto da. En los ptimo de estabilizacin de la fractura.
pacientes alrgicos a la penicilina aconsejamos la administracin Cualquier regin de piel no viable o que haya sufrido un aplas-
clindamicina y un aminoglucsido. tamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutneo con una
Aunque no es preciso administrar sistemticamente el trata- viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento
miento antibitico en cada desbridamiento quirrgico posterior, s posterior. Este punto es importante en la cara interna de la tibia,
que se recomienda en procedimientos mayores, como la conver- en la que una reseccin no juiciosa de la piel puede hacer necesa-
sin de fijador externo a osteosntesis con placa o clavo intramedu- ria la utilizacin de injertos locales o a distancia para efectuar la co-
lar, el aporte de injertos cutneos o miocutneos, y el cierre prima- bertura del hueso.
rio diferido de la piel. De igual modo, los antibiticos se manten- Se deben investigar los signos de viabilidad del msculo, que
drn durante 3 das tras la intervencin. pueden recordarse con facilidad mediante las llamadas 4 C: co-
El uso de tratamiento antibitico local, en combinacin con los lor, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De stas,
antibiticos sistmicos, ha demostrado disminuir la incidencia de las 2 ltimas, en especial la contractilidad, representan mejor la
infecciones agudas y crnicas en el tratamiento de las fracturas viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable de-
abiertas de tibia18,19. Osterman et al19 estudiaron diversas fracturas be ser desbridada. El msculo que se contrae dbilmente y que
abiertas en diferentes zonas anatmicas y encontraron que la colo- aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisin 24-
cacin de rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados 48 h despus. Si es posible, deben dejarse ntegras las unidades
de tobramicina, junto con un rgimen de tratamiento antibitico musculotendinosas, a no ser que comprometan el desbridamiento.
intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina, disminua radi- A diferencia del msculo, el tendn es resistente a los traumatis-
calmente la tasa total de infeccin aguda y crnica del 12 al 3,7%. mos directos. Excepcionalmente puede haber una lesin tendinosa
Las bajas tasas de infeccin en esta serie probablemente estn re- grave que obligue a resecar el tendn y reconstruirlo con posterio-
lacionadas con la inclusin de lugares que anatmicamente son co- ridad.
nocidos por presentar un riesgo inferior de infeccin que la difisis La extirpacin sea debe ser tratada de la misma forma que la
de tibia. Es bien conocido que las fracturas de la difisis tibial tie- extirpacin de los tejidos blandos y, por tanto, se deben retirar to-
nen un riesgo superior de infeccin, y se ha llegado a documentar dos los fragmentos seos desvitalizados, sea cual sea su tamao. Se
que el 56% de las fracturas en las que se haba desarrollado una os- ha comprobado que la extraccin del hueso desvitalizado llega a
tetis con posterioridad eran fracturas abiertas de la tibia. reducir la tasa de infeccin del 21 al 9%. Al igual que ocurre con el
Por otro lado, es importante tener presente la evaluacin de la msculo, suele resultar difcil valorar la viabilidad del hueso en
profilaxis antitetnica. En las heridas limpias de poca importancia fragmentos separados, pero la presencia de periostio o msculo
no es necesario administrar ninguna dosis de recuerdo en un indi- adherido ser til para ello11.
viduo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 aos de Debe recordarse que la presencia de una fractura abierta no
la ltima dosis. En las heridas contaminadas es necesario adminis- evita que pueda ocurrir un sndrome compartimental; deberemos
trar una dosis de recuerdo si han pasado ms de 5 aos desde la l- efectuar la fasciotoma profilctica de los compartimientos que
tima dosis. Si es necesario administrar al mismo tiempo toxoide te- contengan estructuras que puedan haber sido daadas por el acci-
tnico, la inmunoglobulina se aplicar en un lugar diferente. Se de- dente, como parte sistemtica del desbridamiento inicial.
be recordar que el hecho de haber presentado el ttanos no En el caso de que queden espacios muertos (por prdida de
proporciona inmunidad. Por tanto, aunque un paciente sobreviva a sustancia) despus del desbridamiento es recomendable la coloca-
esta enfermedad, debe ser vacunado. cin de cadenas de PMMA impregnadas con antibitico. Se ha
comprobado una disminucin de la tasa de infeccin en las fractu-
Desbridamiento ras abiertas mediante la combinacin de antibiticos sistmicos y
El tratamiento antibitico es el complemento de un desbridamien- bolas de PMMA en las fracturas abiertas tipo IIIB y IIIC.
to meticuloso. Un desbridamiento adecuado con abundante irriga- Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una
cin es el aspecto tcnico ms importante en el manejo de las frac- fractura abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbri-
turas abiertas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la valo- damiento12,20. Hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposi-
racin clnica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados, cin de bordes o mediante la ayuda de ciruga plstica, el cierre di-
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. El tratamiento de la ferido o el cierre por segunda intencin, todava defendido por al-
herida deber realizarse siempre en el quirfano y con las mximas gunos autores. Tradicionalmente se ha considerado ms seguro
garantas de asepsia. cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras un per-
La irrigacin a presin pulstil ha demostrado su efectividad en odo de 24-48 h del desbridamiento.
la limpieza de las partculas y cuerpos extraos. La cantidad a utili- El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en
zar vara en funcin del tipo de fractura. En las de tipo I es sufi- las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras
ciente con una cura tpica y la aplicacin de povidona yodada, el desbridamiento no sufren tensin con la sutura. En las fracturas
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de suero fisiolgico de tipo IIIB y IIIC sera preferible no cerrar la herida, cubrirla con
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