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Fracturas abiertas; evaluacin, clasificacin y


tratamiento.

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Jenaro Fernndez-Valencia Guillem Bori


Hospital Clnic de Barcelona Hospital Clnic de Barcelona
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Sebastian Garcia
Universitat Politcnica de Catalunya
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Fracturas abiertas: evaluacin, clasificacin y tratamiento


J.A. Fernndez-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. Garca Ramiro
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

U na fractura abierta (FA) es toda aquella en la que su foco frac-


turario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere
ms energa que en una fractura cerrada para que se produzca este
fenmeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los
politraumatismos. Los accidentes de trfico son precisamente la
principal causa de fracturas abiertas.
Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura abierta son
4: la prevencin de la infeccin, la estabilizacin de la fractura, la
de restauracin de la funcin y, por ltimo, conseguir la consolidacin
s, sea. Estos objetivos son interdependientes y en general se consi-
s, guen cronolgicamente en el orden expuesto. A pesar de que es
o- indiscutible que la gravedad intrnseca de la fractura y la eleccin
la de un adecuado mtodo de sntesis son importantes para un buen
pronstico, probablemente en las fracturas ms graves los factores
clave para el xito son: a) la idoneidad del desbridamiento inicial, y
b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas. En la pre- Figura 1 Fractura abierta tipo III de Gustilo de tibia y peron derechos.
sente revisin se expone la controversia actual respecto a la clasifi-
cacin de estas fracturas y las opciones teraputicas, tanto para las
partes blandas como para la estabilizacin sea. del miembro en las fracturas abiertas complejas que antao hubie-
sen tenido una clara indicacin de amputacin.

ANTECEDENTES HISTRICOS
CLASIFICACIONES
Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera
mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infeccin, Las fracturas abiertas se clasifican segn el mecanismo de la le-
prdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de sin, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configu-
mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior. racin de la fractura y el grado de contaminacin. El primer sis-
El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para tema de clasificacin moderno de las fracturas abiertas corres-
mejorar el pronstico. Durante siglos, las heridas graves haban si- ponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba
do tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterizacin especialmente el tamao de la herida cutnea, y las dividan en
con aceite hirviendo. Par (s. XVI) describe un nuevo mtodo para 3 tipos: el tipo 1 inclua las heridas punzantes con escasa lesin
el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que di- del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban
fiere del mtodo clsico (cauterizacin con aceite hirviendo). De que haba un riesgo de necrosis cutnea secundaria a la fractura,
hecho, Par fue el primero en describir una fractura abierta trata- y en la lesin del tipo 3 haba una prdida de piel y tejido subcu-
da con xito sin amputacin. El paciente fue el propio Par, que tneo. El sistema de clasificacin de Cauchoix y Duparc fue se-
sufri una fractura abierta de tibia y peron tras recibir una coz de guido por otros autores y fue el precursor de la clasificacin des-
su caballo. Friedrich (s. XIX) valor la escisin de los tejidos desvi- crita por Gustilo y Anderson2, que posteriormente fue modifica-
talizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contami- da por el mismo autor3,4; en la actualidad es la clasificacin ms
nacin. Carrel (s. XX) introdujo la solucin de Dakin como mtodo empleada. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III (fig. 1), con 3
profilctico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur subtipos en el grupo III (tabla I). El pronstico en cuanto a in-
y Lister. Por otro lado, la estabilizacin de la fractura es crucial. feccin y tasa de consolidacin es diferente para cada uno de los
Orr comprob buenos resultados mediante la inmovilizacin con tipos mencionados (tabla II).
vendaje de yeso segn haba descrito Ollier en su mtodo de cura La clasificacin para fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ha
oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en sido cuestionada por diferentes autores por su naturaleza
el mtodo de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: la- subjetiva5,6. En su estudio, Brumback y Jones5 documentaron que
vado de la herida, incisin de la herida, escisin, drenaje e inmovi- la concordancia entre los 245 cirujanos ortopdicos participantes
lizacin con escayola. oscil entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este
Posteriormente, la implantacin de los antibiticos y de las tc- estudio refleja de forma precisa el problema de intentar clasificar
nicas quirrgicas ha permitido mejorar los resultados en el trata- en subgrupos lo que constituye un espectro continuo de lesiones.
miento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservacin Una categorizacin propuesta, quiz ms reproducible, es la clasi-

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Estos estudios se encuentran en sus inicios, pero son prometedo-


TABLA I Clasificacin de Gustilo (Gustilo y Anderson, 1976)13 res en la clasificacin y prediccin de resultados de las fracturas
Tipo Definicin abiertas.
I Fractura abierta con una herida limpia de longitud menor Por otro lado, es importante resear que el pronstico de las
de 1 cm fracturas abiertas es mucho ms favorable en los nios que en los
II Fractura abierta con una laceracin de longitud mayor
de 1 cm y sin lesin extensa de tejidos blandos, colgajos adultos, en los que la infeccin es excepcional y el retardo de con-
ni avulsiones solidacin y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones.
III Fractura abierta con laceracin, dao o prdida amplia
de tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta,
o bien amputacin traumtica. Tambin heridas por arma
de fuego de alta velocidad, fracturas abiertas causadas
por heridas deformantes, fracturas abiertas que requieren EVALUACIN
una reparacin vascular, fracturas abiertas de ms
de 8 h Las fracturas abiertas pueden presentarse de forma aislada, sin
Subtipo Definicin otro traumatismo acompaante. Sin embargo, la energa necesaria
IIIA Cobertura peristica adecuada de un hueso fracturado, para causarlas conlleva en muchas ocasiones que se produzcan
a pesar de la laceracin o lesin amplia de los tejidos
blandos. Traumatismo de alta energa, con independencia otros traumatismos acompaantes, que pueden poner en peligro la
del tamao de la herida vida del paciente, como sera el caso de una rotura de bazo o, por
IIIB Prdida amplia de tejido blando con despegamiento
del periostio y exposicin del hueso ejemplo, la presencia de un hemoneumotrax masivo. Por ello, en
(generalmente se asocia a una contaminacin masiva) estos casos se deben seguir las directrices de tratamiento de todo
IIIC Asociada a una lesin arterial que requiere reparacin, paciente politraumtico.
con independencia del grado de lesin de tejidos blandos
La evaluacin de entrada de una fractura abierta debe incluir la
exploracin del estado neurovascular, de las partes blandas y la de-
formidad de la extremidad. Las abrasiones, contusiones, reas de
TABLA II Valor predictivo de la clasificacin de fracturas abiertas aplastamiento y quemaduras reflejan la transferencia de una energa
Tiempo medio importante sobre la extremidad. La irrigacin de la extremidad pue-
Tipo de fractura abierta Tasa de infeccin
(Gustilo) (porcentaje) hasta consolidacin de documentarse por la palpacin de los pulsos, el relleno capilar y
(semanas)
la coloracin, as como el sangrado de las heridas. Si la extremidad se
I 0 20 encuentra desviada, debe realinearse y se explorarn los pulsos antes
II 3 23
IIIA 17 30 y despus de la alineacin. Los pulsos suelen mejorar con la reduc-
IIIB 26 41 cin de la deformidad. La persistencia de una disminucin del pulso
indica la necesidad de efectuar una arteriografa o una eco-Dop-
pler11. Tambin se debe explorar, si el estado del paciente lo permi-
TABLA III Clasificacin AO de las lesiones de partes blandas te, la funcin motora y sensitiva de la extremidad7,8,12.
Hay una tendencia a que las heridas sean examinadas por cada
Tipo Definicin de lesiones cutneas (IO)
uno de los miembros del equipo mdico y de enfermera antes de
IO1 Solucin de continuidad cutnea causada desde dentro
IO2 Solucin de continuidad cutnea causada desde fuera de menos la operacin. Ello es innecesario y puede evitarse efectuando una
de 5 cm, bordes contusos exploracin adecuada de la herida cuando el paciente es examina-
IO3 Solucin de continuidad mayor de 5 cm, mayor contusin, bordes do por un cirujano. La inspeccin de la herida puede permitir al
desvitalizados
IO4 Contusin considerable, de grosor completo, abrasin, inversin cirujano determinar la amplitud del desbridamiento necesario y
de tejido amplia, prdida cutnea valorar la posibilidad de que intervengan otros especialistas, como
Tipo Definicin de lesiones musculotendinosas (MT) el cirujano plstico. Puede ser de utilidad efectuar una fotografa
MT1 Ausencia de herida muscular de la herida, lo que permitira la valoracin y discusin del caso en-
MT2 Herida muscular circunscrita, un solo compartimiento
MT3 Herida muscular considerable, 2 compartimientos tre los distintos cirujanos sin necesidad de volver a revisarla. Segn
MT4 Defecto muscular, laceracin tendinosa, contusin muscular nuestra experiencia, la fotografa digital es de extrema utilidad a
extensa este fin. En ocasiones, la lesin de las partes blandas no llega a de-
MT5 Sndrome de compartimiento/sndrome de aplastamiento con zona
de lesin amplia terminarse en toda su extensin en la sala de urgencias y se delimi-
ta mejor en el momento de la intervencin.
Tipo Definicin de herida neurovascular (NV)
NV1 Ausencia de herida neurovascular Por otro lado, la exploracin clnica debe incluir una inspeccin
NV2 Lesin nerviosa aislada y palpacin de las 4 extremidades. Asimismo, se debe recordar
NV3 Lesin vascular localizada
NV4 Lesin vascular segmentaria amplia que, ante cualquier fractura cerrada, se explorar por completo la
NV5 Lesin neurovascular combinada, incluyendo la amputacin circunferencia de la extremidad afectada, ya que en ocasiones, la
subtotal o incluso total
lesin que la convierte en abierta puede pasar desapercibida.

ficacin AO para fracturas abiertas. Sin embargo, su complejidad ESTUDIO RADIOLGICO


la distancia de la prctica clnica diaria7,8 (tabla III).
Cualquier sistema basado en descripciones subjetivas estar su- Debe realizarse un examen detallado de las radiografas. Siempre
jeto a la presencia de una variabilidad interobservador. De esta se deben incluir 2 proyecciones: anteroposterior (AP) y lateral (L)
forma, hay un creciente inters en la bibliografa por poder objeti- (fig. 2). La radiografa debe abarcar la totalidad del hueso estudia-
var biolgicamente la energa absorbida por el traumatismo. La do. En zonas metafisarias o epifisarias puede ser de inters com-
elevacin de los reactantes de fase aguda ocurrira en proporcin a plementar el estudio con 2 proyecciones oblicuas, externa e inter-
la gravedad del traumatismo sin variabilidad interobservador. Los na. Este estudio radiolgico es importante para evaluar la gravedad
parmetros referidos en la bibliografa han sido la protena C reac- del traumatismo y para planificar la operacin. Por otro lado, per-
tiva (PCR), la prealbmina, la interleucina 6 y la creatincinasa9,10 . mitir descartar la presencia de posibles cuerpos extraos (fig. 3).

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Figura 2 Radiografa anteroposterior y lateral de fractura abierta tipo Figura 3 Fractura abierta del tercio distal de tibia y peron por arma de
IIIB de tibia y peron derechos. El entramado observado corres- fuego.
ponde a la inmovilizacin con una frula de Kramer.

TRATAMIENTO

Prevencin de la infeccin
La prevencin de la infeccin requiere necesariamente que se
apliquen las siguientes normas7,13-16: a) todas las fracturas abiertas
sern tratadas como una urgencia; b) el tratamiento antibitico se
debe iniciar tan pronto como sea posible; c) el desbridamiento de
la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarn tantas ve-
ces como sea necesario; d) se debe estabilizar la fractura, y e) el
cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera sema-
na tras el traumatismo (fig. 4).
Excepto en casos especiales de exposicin ambiental significati-
va, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de
la recepcin del paciente no son las que ocasionan la infeccin. La Figura 4 Tratamiento inicial de la fractura abierta tipo IIIB mediante fi-
mayora de las infecciones estn causadas por patgenos adquiri- jacin externa y cierre diferido.
dos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos
gramnegativos aerbicos. Las siguientes 3 observaciones constitu-
yen los principios del tratamiento antibitico de las fracturas abier- La duracin del tratamiento antibitico debe satisfacer 2 facto-
tas: a) los antibiticos reducen la incidencia de infeccin; b) el ries- res. En primer lugar, el antibitico debe tratar de forma eficaz a
go de infeccin es proporcional a la severidad del traumatismo, y los patgenos que se encuentran en la herida. Sin embargo, el tra-
c) la mayora de las infecciones est causada por patgenos adqui- tamiento mantenido facilita la colonizacin por bacterias adquiri-
ridos en el propio hospital. El espectro del tratamiento antimicro- das en el hospital, a menudo resistentes al antibitico en uso, lo
biano debe incluir actividad contra bacilos gramnegativos y S. au- cual puede provocar una posterior infeccin secundaria. La dura-
reus. Entre ellos tambin se debe incluir a Pseudomonas aerugino- cin recomendada del rgimen antibitico es de un da para las
sa, puesto que es un patgeno muy frecuente. Si la lesin ha fracturas abiertas de grado I y de 3 das para las fracturas abiertas
ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede de grados II y III7,13,17.
sospechar una contaminacin por grmenes anaerobios, como En la mayor parte de las fracturas de baja energa, la adminis-
Clostridium7,13,17. tracn de una cefalosporina procura una adecuada cobertura anti-

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bitica, especialmente para las bacterias grampositivas. En las frac- para su irrigacin. En las de tipos II y III, las cantidades recomen-
turas abiertas de tipo I utilizamos cefonicid, que es una cefalospo- dadas de suero fisilogico son de 6 y 9 l, respectivamente.
rina de vida media larga que nos permite la administracin en do- El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se
sis nica. empezar por la piel y se progresar hacia la profundidad, preser-
No obstante, en las fracturas abiertas de tipos II y III utilizamos vando las estructuras neurovasculares. La ampliacin de la herida
una cefalosporina cada 8 h y aadiremos un aminoglucsido para es fundamental en las fracturas de alta energa, pues es imposible
la cobertura de los gramnegativos; mantendremos el tratamiento determinar la vascularizacin de los fragmentos conminutos de
durante 3 das. Cuando sospechamos una contaminacin por Clos- una fractura, la presencia de cuerpos extraos o la viabilidad del
tridium est indicado el uso de penicilina; tambin se ha recomen- msculo circundante. Por otro lado, despus de haber finalizado
dado el uso de sesiones en una cmara hiperbrica, con oxgeno a el desbridamiento inicial podremos clasificar con mayor seguridad el
presiones de 2,8 ATA (atmsferas absolutas) durante 4 h durante tipo de fractura, momento en el que ser posible decidir el tipo
4-5 das, con un descenso paulatino a partir del quinto da. En los ptimo de estabilizacin de la fractura.
pacientes alrgicos a la penicilina aconsejamos la administracin Cualquier regin de piel no viable o que haya sufrido un aplas-
clindamicina y un aminoglucsido. tamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutneo con una
Aunque no es preciso administrar sistemticamente el trata- viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento
miento antibitico en cada desbridamiento quirrgico posterior, s posterior. Este punto es importante en la cara interna de la tibia,
que se recomienda en procedimientos mayores, como la conver- en la que una reseccin no juiciosa de la piel puede hacer necesa-
sin de fijador externo a osteosntesis con placa o clavo intramedu- ria la utilizacin de injertos locales o a distancia para efectuar la co-
lar, el aporte de injertos cutneos o miocutneos, y el cierre prima- bertura del hueso.
rio diferido de la piel. De igual modo, los antibiticos se manten- Se deben investigar los signos de viabilidad del msculo, que
drn durante 3 das tras la intervencin. pueden recordarse con facilidad mediante las llamadas 4 C: co-
El uso de tratamiento antibitico local, en combinacin con los lor, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De stas,
antibiticos sistmicos, ha demostrado disminuir la incidencia de las 2 ltimas, en especial la contractilidad, representan mejor la
infecciones agudas y crnicas en el tratamiento de las fracturas viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable de-
abiertas de tibia18,19. Osterman et al19 estudiaron diversas fracturas be ser desbridada. El msculo que se contrae dbilmente y que
abiertas en diferentes zonas anatmicas y encontraron que la colo- aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisin 24-
cacin de rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados 48 h despus. Si es posible, deben dejarse ntegras las unidades
de tobramicina, junto con un rgimen de tratamiento antibitico musculotendinosas, a no ser que comprometan el desbridamiento.
intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina, disminua radi- A diferencia del msculo, el tendn es resistente a los traumatis-
calmente la tasa total de infeccin aguda y crnica del 12 al 3,7%. mos directos. Excepcionalmente puede haber una lesin tendinosa
Las bajas tasas de infeccin en esta serie probablemente estn re- grave que obligue a resecar el tendn y reconstruirlo con posterio-
lacionadas con la inclusin de lugares que anatmicamente son co- ridad.
nocidos por presentar un riesgo inferior de infeccin que la difisis La extirpacin sea debe ser tratada de la misma forma que la
de tibia. Es bien conocido que las fracturas de la difisis tibial tie- extirpacin de los tejidos blandos y, por tanto, se deben retirar to-
nen un riesgo superior de infeccin, y se ha llegado a documentar dos los fragmentos seos desvitalizados, sea cual sea su tamao. Se
que el 56% de las fracturas en las que se haba desarrollado una os- ha comprobado que la extraccin del hueso desvitalizado llega a
tetis con posterioridad eran fracturas abiertas de la tibia. reducir la tasa de infeccin del 21 al 9%. Al igual que ocurre con el
Por otro lado, es importante tener presente la evaluacin de la msculo, suele resultar difcil valorar la viabilidad del hueso en
profilaxis antitetnica. En las heridas limpias de poca importancia fragmentos separados, pero la presencia de periostio o msculo
no es necesario administrar ninguna dosis de recuerdo en un indi- adherido ser til para ello11.
viduo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 aos de Debe recordarse que la presencia de una fractura abierta no
la ltima dosis. En las heridas contaminadas es necesario adminis- evita que pueda ocurrir un sndrome compartimental; deberemos
trar una dosis de recuerdo si han pasado ms de 5 aos desde la l- efectuar la fasciotoma profilctica de los compartimientos que
tima dosis. Si es necesario administrar al mismo tiempo toxoide te- contengan estructuras que puedan haber sido daadas por el acci-
tnico, la inmunoglobulina se aplicar en un lugar diferente. Se de- dente, como parte sistemtica del desbridamiento inicial.
be recordar que el hecho de haber presentado el ttanos no En el caso de que queden espacios muertos (por prdida de
proporciona inmunidad. Por tanto, aunque un paciente sobreviva a sustancia) despus del desbridamiento es recomendable la coloca-
esta enfermedad, debe ser vacunado. cin de cadenas de PMMA impregnadas con antibitico. Se ha
comprobado una disminucin de la tasa de infeccin en las fractu-
Desbridamiento ras abiertas mediante la combinacin de antibiticos sistmicos y
El tratamiento antibitico es el complemento de un desbridamien- bolas de PMMA en las fracturas abiertas tipo IIIB y IIIC.
to meticuloso. Un desbridamiento adecuado con abundante irriga- Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una
cin es el aspecto tcnico ms importante en el manejo de las frac- fractura abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbri-
turas abiertas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la valo- damiento12,20. Hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposi-
racin clnica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados, cin de bordes o mediante la ayuda de ciruga plstica, el cierre di-
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. El tratamiento de la ferido o el cierre por segunda intencin, todava defendido por al-
herida deber realizarse siempre en el quirfano y con las mximas gunos autores. Tradicionalmente se ha considerado ms seguro
garantas de asepsia. cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras un per-
La irrigacin a presin pulstil ha demostrado su efectividad en odo de 24-48 h del desbridamiento.
la limpieza de las partculas y cuerpos extraos. La cantidad a utili- El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en
zar vara en funcin del tipo de fractura. En las de tipo I es sufi- las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras
ciente con una cura tpica y la aplicacin de povidona yodada, el desbridamiento no sufren tensin con la sutura. En las fracturas
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de suero fisiolgico de tipo IIIB y IIIC sera preferible no cerrar la herida, cubrirla con

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Figura 6 Radiografa anteroposterior y lateral de una fractura abierta


de tibia y peron tipo IIB de Gustilo, tratada con clavo intrame-
dular encerrojado.

tivo con vendaje enyesado no rene las condiciones necesarias de


estabilizacin y dificulta el control evolutivo de las partes blandas,
aunque puede ser adecuado en casos seleccionados de baja ener-
ga. Tambin puede estar indicado en espera de un tratamiento
definitivo, que no debera demorarse ms de 6 h.
La fijacin externa tiene una curva de aprendizaje lenta y ms
complicaciones que el tratamiento con clavo intramedular. Se han
b publicado diferencias significativas, con una incidencia de retardo
de consolidacin o seudoartrosis del 52% en las fracturas de tipo II
Figura 5 a) Resultado clnico de la fractura abierta tipo IIIB. b) Resultado y III, comparado con un 20% con los clavos no fresados15,21,22. Se
radiolgico en el que se observa la consolidacin de la fractura observ una consolidacin viciosa superior a 3 en varo o en valgo
despus de retirar el fijador externo. en el 16% de los pacientes (5 de 31) con fracturas de tipo II y III
tratadas con fijador externo, comparado con el 5% (3 de 60) de los
tratados con clavos intramedulares rgidos. Sin embargo, el uso de
apsitos estriles hmedos, realizar una cura diaria y planificar la la fijacin externa mantiene su vigencia, en especial por su versati-
revisin quirrgica en 48 h para un nuevo desbridamiento, reali- lidad y rapidez de aplicacin, muy til en el paciente politraumti-
zando a su vez irrigacin y exresis de tejidos desvitalizados. Si la co (fig. 5)7. Es recomendable la fijacin externa multiplanar frente
evolucin postoperatoria es correcta, el cierre secundario de la he- a la monolateral, ya que la ltima no garantiza una estabilizacin
rida o su cobertura con injertos debera efectuarse entre los das perfecta, en especial en las fracturas muy inestables. La osteosnte-
quinto y sptimo despus de la lesin. sis con placa ha sido usada, pero tiene ndices de complicaciones
superiores, especialmente en fracturas de alta energa. A pesar de
Eleccin del sistema de estabilizacin de la fractura que se han usado clavos intramedulares elsticos, como los Ender
La mayora de fracturas abiertas de alta energa, por su naturaleza, o Rush, con buenos resultados, su aplicacin es muy limitada en
tienden a ser inestables debido a la conminucin sea y a la lesin fracturas inestables.
de partes blandas asociada. La eleccin de la fijacin depender Existe un consenso sobre el uso de fijacin intramedular rgida
del hueso afectado, de la localizacin de la fractura y de la situa- como tratamiento inicial de fracturas diafisarias abiertas de huesos
cin del enfermo. El vendaje enyesado o la ferulizacin son mto- largos, como la tibia y el fmur (figs. 6 y 7). Estos clavos son vers-
dos adecuados para el transporte al hospital. El tratamiento defini- tiles, la curva de aprendizaje para su aplicacin es relativamente

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En el caso de la colocacin de un clavo intramedular rgido, si-


gue la controversia sobre la eleccin entre realizar fresado o no rea-
lizarlo de forma previa al enclavado5,8,23-26. Las tcnicas sin fresar
fueron inicialmente potenciadas por la ventaja de la preservacin
de aporte seo endostal, con la esperanza de que conducira a un
menor ndice de infecciones y facilitara la consolidacin. El entu-
siasmo inicial fue templndose por las tasas altas de retardo de
consolidacin o seudoartrosis. Estudios ms recientes han mostra-
do que el fresado es seguro y ms eficaz para fracturas abiertas de
tipo I, II y IIIA pudiendo ser seguro tambin para fracturas de ti-
po IIIB15.
Amputacin
Las fracturas abiertas de tipo IIIC se asocian a una lesin vascular
que requiere una reparacin para salvar la extremidad. Los ndices
de amputacin oscilan entre el 25 y el 90%, dependiendo de la lo-
calizacin anatmica de la lesin vascular. La fractura abierta de ti-
bia con una lesin vascular es la que tiene peor pronstico y preci-
samente es la que ms se ha estudiado en la bibliografa. Hay dife-
rentes sistemas de puntuacin para determinar la utilidad del
salvamento frente a la amputacin inmediata, entre los que se en-
cuentran el PSI (Predictive Salvage Index, 1987), el MESI (Man-
gled Extremity Syndrome Salvage Index, 1985), el LSI (Limb Sal-
vage Index, 1990) y el NISSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue
injury, Skeletal injury, Shock and Age patient score, 1994). El sis-
tema ms utilizado actualmente es el MESS27 (Mangled Extremity
Severity Score, 1990), que es en una escala de valoracin que se
basa en los grados de lesin sea, isquemia del miembro, shock hi-
povolmico y en la edad del paciente, con una puntuacin deter-
minada para cada grado en cada apartado (tabla IV). Una puntua-
cin total igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la
Figura 7 Radiografa anteroposterior y lateral de la fractura de tibia y amputacin.
peron consolidadas. A pesar de que no se ha probado que estos sistemas sean con-
cluyentes en la determinacin del xito del salvamento de la extre-
midad28, hay un consenso respecto a la indicacin de la amputa-
TABLA IV Variables de la puntuacin MESS (puntuacin de gravedad cin cuando coexisten los siguientes factores: a) isquemia caliente
de una extremidad inferior lesionada)
superior a 6 h; b) lesiones por aplastamiento masivo; c) lesin ana-
Tipo Definicin Puntos tmica del nervio tibial posterior, y d) edad superior a los 50
A Lesin de hueso/tejidos blandos aos15,27,29,30.
Baja energa (incisa, fractura simple, arma de fuego civil) 1
Media energa (fractura abierta o mltiple, luxaciones) 2 Aporte de injerto y/o cambio de sntesis
Alta energa (arma de fuego a corta distancia o arma
de fuego militar, lesin por aplastamiento) 3 Las fracturas abiertas, en especial las de la tibia, tienen altas tasas
Muy alta energa (contaminacin manifiesta, avulsin
de tejidos blandos) 4 de retardo de consolidacin y seudoartrosis, por lo que requieren
B Isquemia de la extremidad intervenciones ulteriores para favorecer la consolidacin. Se trata
Pulso reducido o abolido pero perfusin normal 1*
Sin pulso, parestesias, reduccin del llenado capilar 2* sobre todo del aporte de injerto o bien de cambio del mtodo de
Frialdad, parlisis, falta de sensibilidad, entumecimiento 3* sntesis (fig. 8).
C Shock
PA sistlica siempre > 90 mmHg 0 Presumiblemente, la lesin del aporte sanguneo de la tibia es
Hipotensin transitoria 1 el principal factor causal del retardo de consolidacin. Sin em-
Hipotensin persistente 2 bargo, se pueden asociar muchos cofactores como, por ejemplo,
D Edad (aos)
< 30 0 la prdida de un segmento de hueso o de ms del 50% de la cir-
30-50 1 cunferencia de ste en la zona de fractura, que se han relaciona-
> 50 2
do con altas tasas de seudoartrosis31. Por otro lado, el hbito ta-
PA: presin arterial.
*
La puntuacin se dobla para una isquemia superior a 6 h. bquico se ha relacionado con retardo de consolidacin. La edad
avanzada, la enfermedad vascular perifrica y la diabetes, por su
parte, tambin pueden desmpear un papel importante en el re-
corta y presentan menos complicaciones que la fijacin externa23. tardo de la consolidacin. Adems de los anteriores factores rela-
En las zonas metafisarias y epifisarias, las fracturas de tipo I y II cionados con el paciente, el mtodo de sntesis tambin tendr
podrn ser estabilizadas con los mtodos que se hubiesen utilizado un papel importante. Dicho mtodo influir en la decisin del ci-
para una fractura cerrada. En las fracturas de tipo III, el trata- rujano para realizar un aporte de injerto y para elegir la secuen-
miento es ms controvertido, aunque se recomienda la realizacin cia de tratamientos.
de una sntesis en la que reste mnimo material (como la realizada Algunos autores promulgan el aporte profilctico de injerto seo
con tornillos canulados o agujas de Kirschner), protegida con un fi- para promover la consolidacin. Sin embargo, la mayora de las re-
jador externo. comendaciones al respecto provienen de estudios retrospectivos o

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Fracturas abiertas: evaluacin, clasificacin y tratamiento


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prcticamente todas las fracturas abiertas de tipo I se consolidarn 17. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Considerations in reducing the infection
de forma primaria, la mayora hacia la semana 20. La mayora de rate in open tibial fractures. Clin Orthop 1983;178:36-41.
las de tipo II tambin se consolidarn de forma primaria con una 18. Keating JF, Blachut PA, OBrien PJ, et al. Reamed nailing of open tibial fractu-
media de 23 semanas. Sin embargo, el 16% de las de tipo III re- res. Does the antibiotic bead pouch reduce the deep infection rate? J Orthop
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querirn una segunda intervencin (como el aporte de injerto o la 19. Osterman P, Seligson D, Henry S. Local antibiotic therapy for severe open frac-
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Otra posibilidad de reintervencin es el cambio de sntesis. Con 21. Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J, Kohl A, Katz BE, Tscherne H. Superior
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por una fijacin definitiva mediante un enclavado intramedular. hop 1997;342:164-72.
Dicho tratamiento debe estar programado y se debe realizar prefe- 22. Templeman D, Thomas M, Varecka T, Kyle R. Exchange reamed intramedu-
llary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop
rentemente antes de la tercera semana tras el traumatismo32,33. Es 1995;315:169-75.
importante descartar la presencia de infeccin, tanto desde un 23. Bhandari M, Guyatt G, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Treatment of open
punto de vista clnico como analtico. En este sentido, es de gran fractures of the shaft of the tibia: a systematic overview and meta-analysis. J Bo-
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utilidad el control de la velocidad de sedimentacin globular 24. Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA, Christie J. Locked intramedu-
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