You are on page 1of 46

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Asuhan Keperawatan Umum Trauma Medulla Spinalis

3.1.1 Pengkajian

Penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa setiap adanya riwayat trauma pada

servikal merupakan hal yang penting diwaspadai. Tingkat kehati-hatian dari perawat yang

tinggi dapat mencegah cedera spinal servikal yang stabil dapat tidak menjadi cedera spinal

yang tidak stabil karena pada setiap fase awal kondisi trauma servikal, perawat adalah

orang pertama dan paling sering melakukan intervensi.

Manipulasi pada tulang belakang yang tidak rasional dapat merusak kestabilan dari struktur servikal (tulang, diskus, ligamen, dan medula spinalis)

Implikasi dari hal-hal diatas adalah kewaspadaan perawat untuk menjaga kesejajaran

dari tulang belakang untuk menghindari resiko tinggi injuri pada korda, maka pada saat

pengkajian harus dilakukan secara sistematis dan rasional agar pada fase pengkajian dan

pada setiap intervensi yang diberikan tidak merusak kestabilan dari tulang belakang.

Adanya riwayat trauma servikal harus dikaji sepenuhnya untuk mencari ada tidaknya

cedera spinal. Untuk melakukan hal tersebut, pakaiannya mungkin terpaksa harus dipotong

dari badannya sehingga sesedikit mungkin mengganggu posisi kenetralan leher. Adanya

keluhan nyeri atau kekakuan pada leher atau punggung harus ditanggapi secara serius,

sekalipun klien dapat berjalan atau bergerak tanpa banyak menglamai gangguan. Tanyakan

mengenai rasa baal, paraestesia, atau kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah.

Mekanisme trauma dari riwayat kecelakaan dapat memberi petunjuk yang penting

seperti jatuh dari tempat tinggi, cedera akibat terjun, benturan pada kepala, tertimpa

reruntuhan atau ambruknya langit-langit, atau sentakan mendadak pada leher akibat

tubrukan dari belakang (whiplash injury) ini semua merupakan penyebab kerusakan spinal

yang sering ditemukan. Tanyakan apakah klien yang mengalami cedera sebelumnya,

menggunakan obat-obatan, atau jatuh setelah menggunkan alkohol.

Pada status emergency klien dengan riwayat trauma servikal yang jelas dan

diindikasikan cedera spinal tidak stabil, apabila pengkajian anamnesis dapat dilakukan

maka status jalan napas klien optimal dan anamnesis diusahakan terfokus pada pengkajian primer, karena pada fase ini klien beresiko tinggi untuk mengalami kompresi korda yang berdampak pada henti jantung-paru. Implikasi dari situasi ini adalah pengkajian primer dilakukan disertai intervensi dengan suatu hal yang prinsip untuk selalu menjaga posisi leher/servikal dalam posisi netral dan kalau perlu klien dipasang ban servikal. Apabila pada kondisi di tempat kejadian dimana klien mengalami cedera spinal servikal tetapi masih memaki helm, maka diperlukan teknis melepas helm dengan tetap menjaga posisi leher dalam posisi netral. Selanjutnya, peran perawat dalam melakukan transportasi dari tempat kejadian ke tempat intervensi lanjutan trauma servikal dirumah sakit harus dilakukan secara hat-hati, peran memonitoring dan kolaborasi untuk dilakukan stabilisasi. Pengkajian lanjutan dirumah sakit tetap memperhatikan kondisi stabilisasi pada servikal dan memonitoring pada jalan napas. Pada setiap melakukan transportasi klien, perawat tetap memprioritaskan kesejajaran kurvatura tulang belakang dengan tujuan untuk menghindari resiko injury pada spinal dengan teknik pengangkatan cara log rolling dan/atau menggunakan long backboard. Kaji keadaan umum (KU), tanda-tanda vital, adanya defisit neurologis, dan status kesadaran pada fase awak kejadian trauma, terutama pada klien yang diindikasikan cedera spinal tidak stabil. Setiap didapatkan adanya perubahan pada KU, TTV, defisit neurologis, dan tingkat kesadaran secara bermakna harus secepatnya dilakukan kolaborasi dengan dokter. Defek neurologis ditentukan oleh lokasi dan kekuatan trauma. Syok spinal terjadi bila trauma terjadi pada servikal atau setinggi toraksik. Teknik pemeriksaan colok dubur dengan menilai refleks bulbokavernosus untuk merasakan adanya refleks jepitan pada sfingter ani pada jari akibat stimulus nyeri yang kita berikan pada glands penis atau klitoris atau dengan menarik kateter untuk menilai apakah klien mengalami syok spinal. Gejala awal syok, klien mengalami paralisis, kehilangan refleks tendon dan abdominal, refleks babinsky positif dan terjadinya retensi urine dan retensi alvi, dapat pula diikuti syok. Apabila adanya kompresi korda penilaian fungsi respirasi dimana kapasitas vital menurun. Dalam keadaan ini diperlukan intubasi dan ventilasi mekanik. Kelumpuhan saraf perifer memerlukan evaluasi sampai diputuskan untuk dilakukan operasi.

Klien dengan cedera spinal stabil, keadaan umum, TTV, defisit neurologis, dan status kesadaran biasanya tidak mengalami perubahan. Pada pengkajian fokus lihat adanya deformitas pada leher. Kaji adanya memar (pada fase awal cedera) baik leher, muka, dan bagian belakang telinga. Tanda memar pada wajah, mata atau dagu merupakan salah satu tanda adanya cedera hiperekstensi pada leher. Memar pada muka atau abrasi dangkal pada dahi menunjukkan adanya kekuatan yang menyebabkan hiperekstensi. Leher mungkin berposisi miring atau klien dapat menyangga kepala dengan tangannya. Bila klien terlentang, dada dan perut dapat diperiksa untuk mencari ada tidaknya cedera yang menyertai. Kemudian tungkai dengan cepat diperiksa untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda defisit neurologis. Untuk memeriksa punggung, klien diputar pada satu sisi dengan sangat berhati-hati dengan menggunakan teknik log rolling (menggulingkan kayu). Pada pemeriksaan primer pakaian klien tidak dilepas dan hanya diperiksa dengan cara palpasi punggung. Pada pemeriksaan sekunder di rumah sakit, pakaian perlu dibuka untuk menilai adanya kelainan pada punggung. Adanya memar menunjukkan kemungkinan adanya tingkat cedera. Prosesus spinosus dipalpasi dengan hati-hati. Kadang- kadang suatu celah dapat terbuka bila ligamen tersobel; keadaan ini atau hematoma pada spinal merupakan tanda yang menakutkan (berbahaya). Tulang dan jaringan lunak diperiksa dengan pelan-pelan untuk mencari ada tidaknya nyeri tekan. Gerakan pada spinal dapat berbahaya karena dapat membahayakan korda, jadi manipulasi gerakan berlebihan harus dihindari sebelum diagnosis ditegakkan. Pemeriksaan neurologis penuh dilakukan pada semua hal, pemeriksaan ini mungkin harus diulangi beberapa kali selama beberapa hari pertama. Pada awalnya, selama fase syok spinal mungkin terdapat paralisis lengkap dan hilangnya perasaan dibawah tingkat cedera. Keadaan ini dapat berlangsung selama 48 jam atau lebih dan selama periode ini sulit diketahui apakah lesi neurologis lengkap atau tidak lengkap. Penting untuk menguji ada tidaknya refleks primitif kulit anal dan sensasi perianal. Sekali refleks primitif muncul kembali, syok spinal telah berakhir, kalau semua fungsi sensorik dan motorik masih tidak ada, lesi neurologis bersifat lengkap. Sensasi perianal yang utuh menunjukkan lesi yang tidak lengkap dan dapat terjadi penyembuhan lebih jauh.

Tabel . Pengkajian pada Trauma Servikal

Segmen

Fungsi fisiologis

 

Kondisi patologis

C1

Segmen

keluar

pleksus

Beban berat yang mendadak diatas kepala dapat menyebabkan kekuatan kompresi yang dapat menyebabkan fraktur pada cincin atlas. Gangguan pada segmen ini dapat merusak fungsi jantung paru.

kardiak dalam

kontrol

jantung dan pernapasan

 

C2

Segmen

keluar

pleksus

Fraktur C2 terutama pada kecelakaan mobil dimana kepala membentur kaca depan, memaksa leher berhiperekstensi. Kalau kedua pedikulus mengalami fraktur dan bergeser secara hebat, kerusakannya akan menyebabkan kematian

kardiak dalam kontrol jantung dan pernapasan

C3

Segmen

keluar

pleksus

Cedera hiperekstensi C3 tulang tidak rusak, tetapi ligamen longitudinal anterior sobek. Kerusakan neurologis bervariasi dan mungkin akibat terjadi akibat kompresi antara diskus dan ligamentum flavum; edema spinalis sentral akut

kardiak dalam

kontrol

jantung dan pernapasan

 

C4

Kontrol

kepala,

mulut,

Subluksasi dan dislokasi pada segmen ini, merupakan cedera fleksi murni; tulang tetap untuh tetapi ligamen posterior sobek. Satu vertebra miring ke depan di alas vertebra yang ada dibawahnya, sehingga ruang interspinosa di bagian posterior terbuka.

menaikkan

bahu

dan

skapula.

Kontrol

gerakan

diafragma

 

C5

Fleksi bahu, fleksi siku

 

Segmen C5-C6 merupakan kurvatura yang paling menonjol dari servikal sehingga mempunyai resiko tinggi cedera

C6

Fleksi

siku,

rotasi

dan

Fraktur kompresi pada segmen ini sering disebabkan cedera fleksi, korpus

abduksi

bahu,

ekstensi

ibu

 

jari

terkompresi tetapi ligamen posterior tetap utuh dan fraktur stabil

C7

Ekstensi siku, gerakan bahu, ekstensi ruas jari-jari tangan

Fraktur avulsi pada prosesus spinosus C7 dapat terjadi oleh kontraksi otot yang hebat

Pengumpulan data subjektif maupun objektif pada gangguan sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan sehubungan dengan cedera tulang belakang tergantung dari bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan cedera tulang belakang meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien intuk meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas, inkontinensia defekasi dan urine, nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma, dan mengalami deformitas pada daerah trauma. Untuk memperoleh pengkajian klien dilakukan PQRST.

1. Provoking incident, yang menjadi faktor presipitasi nyeri adalah adanya trauma pada tulang belakang

2. Quality of pain, seperti apa rasa nyeri yang dirasakan menusuk

3. Region, radiation, relief, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi

4. Severity (scale) of pain, skala nyeri biasanya 3-4 (0-4) pada penilaian skala nyeri

5. Time, berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam

hari atau siang hari. 1) Identitas Trauma medula spinalis dapat terjadi pada semua usia dan jenis kelamin meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada. usia muda), jenis kelamin (kebanyakan laki-laki karena sering mengebut saat mengendarai motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat,pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosis medis. 2) Keluhan utama

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolong¬an kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri tekan otot,hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas pada daerah trauma. 3) Riwayat penyakit sekarang Adanya riwayat trauma yang mengenai tulang belakang akibat dari kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, kecelakaan industri, kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak, trauma karena tali pengaman dan kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu disertai hilangnya sensibilitas yang total dan melemah/menghilangnya refleks alat diam). Ini merupakan gejala awal dari tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, ileus paralitik, retensi urine, dan hilangnya refleks-refleks. Kaji adanya riwayat trauma tulang bela¬kang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak, trauma karena tali pengaman (fraktur chance), dan kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu disertai hilangnya sensibilitassecara total dan melemah/menghilangnya refleks alat dalam) ileus paralitik, retensi urine, dan hilangnya refleks-refleks. Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien atau bila klien tidak sadar tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka kebut-kebutan. 4) Riwayat penyakit dahulu Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit degeneratif pada tulang belakang seperti osteoporosis, osteoartritis, spondilitis, spondilolistesis, spinal stenosis yang memungkinkan terjadinya kelainan pada tulang belakang. Penyakit lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat- obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif perlu ditanyakan untuk menambah komprehensifnya pengkajian.

Merupakan data yang diperlukan untuk mengetahui kondisi kesehatan klien sebelum menderita penyakit sekarang , berupa riwayat trauma medula spinalis. Biasanya ada trauma/ kecelakaan. Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit degeneratif pada tulang belakang, seperti osteoporosis, osteoartritis, spondilitis, spondilolistesis, spinal stenosis yang memungkinkan terjadinya kelainan pada tulang belakang (Masalah penggunaan obat-obatan adiktif dan alkohol). 5) Riwayat penyakit keluarga Kaji apakah dalam keluarga pasien ada yang menderita hipertensi, DM, penyakit jantung untuk menambah komprehensifnya pengkajian (Untuk mengetahui ada penyebab herediter atau tidak) 6) Riwayat psiko-sosio Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Adanya perubahan berupa paralisis anggota gerak bawah memberikan manifestasi yang berbeda pada setiap klien yang mengalami cedera tulang belakang. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga. Apakah ada dampak yang timbul pada klien,yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal dan pandangan terhadap dirinya yang salah.

A. Pengkajian Primer 1) Airway Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi

2)

vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Breathing

a. Dilakukan rawat luka

3)

Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal.1,3,5,6,7,8. Circulation

4)

Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Disability

5)

Melihat secara keseluruhan kemampuan pasien diantaranya kesadaran pasien. Exprosure

Melihat secara keseluruhan keadaan pasien. Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15) dengan :Simple head injury bila tanpa deficit neurology

b. Pemeriksaan radiology

c. Pasien dipulangkan dan keluarga diminta untuk observasi bila terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah sakit

B.

Pengkajian Skunder.

1)

Aktifitas/Istirahat

2)

Tanda: Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok spinal pada bawah lesi. Kelemahan umum/kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf). Sirkulasi

3)

Gejala: berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi. Tanda:hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. Hilangnya keringat pada daerah yang terkena. Eliminasi

4)

Tanda: retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis, Inkontinensia defekasi berkemih. Integritas Ego

Gejala: menyangkal, tidak percaya, sedih, marah. Tanda: takut, cemas, gelisah, menarik diri. 5) Makanan/cairan Tanda: mengalami distensi abdomen yang berhubungan dengan omentum., peristaltik usus hilang (ileus paralitik)

6)

Higiene

7)

Tanda: sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi) Neurosensori

8)

Tanda: kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal). Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh). Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal. Gejala: kebas, kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flaksid atau spastisitas dapat terjadi saat syok spinal teratasi, bergantung pada area spinal yang sakit. Nyeri /kenyamanan

9)

Gejala: Nyeri atau nyeri tekan otot dan hiperestesia tepat di atas daerah trauma, Tanda: mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral. Pernapasan

Gejala: napas pendek, kekurangan oksigen, sulit bernapas. Tanda: pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis. 10) Keamanan Suhu yang berfluktasi (suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar). 11) Seksualitas Gejala: keinginan untuk kembali berfungsi normal. Tanda: ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.

Pengkajian secara umum meliputi:

1. Riwayat keperawatan : trauma, tumor, masalah medis yang lain (misalnya, kelainan paru, kelainan koogulasi, ulkus), merokok dan penggunaan alkohol.

2. Pemeriksaan fisik: fungsi motorik (ergerakan, kekuatan, tonus), fungsi sensorik, reflex, status pernapasan, gejala gejala spinal syok, tidak adanya keringat di batas luka, fungsi bowel dan bldder, gejala autonomic dysreflexia.

3. Psikososial: usia, jenis kelamin, gaya hidup, pekerjaan, peran dan tanggung jawab, sistim

dukungan, strategi koping, reaksi emosi terhadap cidera.

4. Pengetahuan klien dan keluarga: anatomi dan fisiolgimedula spinalis: pengobatan, progonosis/ tujuan yang di harapkan tingkat pengetahuan, kemampuan belajar dan pengetahuan, kemampuan membaca dan kesiapan belajar.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan klien. 1. Pernapasan Perubahan sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf parasimpatis (klien mengalami kelumpuhan otot¬-otot pernapasan) dan perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang sehingga jaringan saraf di medula spinalis terputus. Dalam beberapa keadaan trauma sumsum tulang belakang pada daerah servikal dan toraks diperoleh hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut.

a. Inspeksi. Didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, peningkatan frekuensi pemapasan, retraksi interkostal, dan pengembangan paru tidak simetris. Respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu mcnggerakkan dinding dada akibat adanya blok saraf parasimpatis.

b. Palpasi. Fremitus yang menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila trauma terjadi pada rongga toraks.

c. Perkusi. Didapatkan adanya suara redup sampai pekak apabila trauma terjadi pada toraks/hematoraks.

d. Auskultasi. Suara napas tambahan, seperti napas berbunyi, stridor, ronchi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk menurun sering didapatkan pada klien cedera tulang belakang yang mengalami penurunan tingkat kesadaran (koma).

2. Kardiovaskular Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien cedera tulang belakang didapatkan renjatan (syok hipovolemik) dengan intensitas sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular kliencedera tulang belakang pada beberapa keadaan adalah tekanan darah menurun, bradikardia, berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat.

3. Persyarafan Tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons terhadap Iingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Pemeriksaan fungsi serebral. Pemeriksaan dilakukan dengan mengobservasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara,

ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Klien yang telah lama mengalami cedera tulang belakang biasanya mengalami perubahan status mental. Pemeriksaan Saraf kranial:

a. Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien cedera tulang belakang dan tidak ada kelainan fungsi penciuman.

b. Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman penglihatan dalam kondisi normal.

c. Saraf III, IV, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata dan pupil

isokor.

d.

Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak mengalami paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan

e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris.

f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

g. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Ada usaha klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk

h. Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi, Indra pengecapan normal.

Pemeriksaan refleks:

a. Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles menghilang dan refleks patela biasanya melemah karena kelemahan pada otot hamstring.

b. Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks fisiologis akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali yang didahului dengan refleks patologis.

c. Refleks Bullbo Cavemosus positif menandakan adanya syok spinal

d. Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami trauma pada kaudaekuina, mengalami hilangnya sensibilitas secara me-netap pada kedua bokong, perineum, dan anus. Pemeriksaan sensorik superfisial dapat memberikan petunjuk mengenai lokasi cedera akibat trauma di daerah tulang belakang

Paralisis motorik dan paralisis alat-alat dalam tergantung dari ketinggian terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena. 4. Perkemihan Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal. Bila terjadi lesi pada kauda ekuina (kandung kemih dikontrol oleh pusat S1-S4) atau dibawah pusat spinal kandung kemih akan menyebabkan interupsi hubungan antara kandung kemih dan pusat spinal. Pengosongan kandung kemih secara periodik tergantung dari refleks lokal dinding kandung kemih. Pada keadaan ini pengosongan dilakukan oleh aksi otot-otot

destrusor dan harus diawali dengan kompresi secara manual pada dinding perut atau dengan meregangkan perut. Pengosongan kandung kemih yang bersifat otomatis seperti ini disebut kandung kemih otonom. Trauma pada kauda ekuina klien mengalami hilangnya refleks kandung kemih yang bersifat sementara dan klien mungkin mengalami inkontinensia urine, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril.

5. Pencernaan. Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering didapatkan adanya ileus paralitik. Data klinis menunjukkan hilangnya bising usus serta kembung dan defekasi tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mual dan kurangnya asupan nutrisi. Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.

6. Muskuloskletal. Paralisis motor dan paralisis alat-alat dalam bergantung pada ketinggian terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena

Pemeriksaan lokalis

1. Look Adanya perubahan warna kulit, abrasi dan memar pada punggung. Pada klien yang telah lama dirawat dirumah sering didapatkan adanya dekubitus pada bokong. Adanya hambatan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

2. Feel Prosesus spinosus dipalpasi untuk mengkaji adanya suatu celah yang dapat diraba akibat sobeknya ligamentum posterior menandakan cedera yang tidak stabil. Sering didapatkan adanya nyeri tekan pada area lesi

Gerakan tulang punggung atau spinal tidak boleh dikaji. Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan dan kelumpuhan pada seluruh ekstremitas bawah. Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan derajat kekuatan otot didapatkan.

3.1.2 Analisa Data

No

Data

Etiologi

Problem

1

DO:

Cidera servikal (C1 C4) disertai edema di C5 C7

Pola napas

a. Penurunan tekanan alat inspirasi dan respirasi

inefektif

(00032)

(00032)

b. Penurunan menit ventilasi

Kompresi medulla oblongata

c. Pemakaian otot pernapasan

c. Pemakaian otot pernapasan

d. Pernapasan cuping hidung

Kelumpuhan otot pernafasan

e. Dispnea/napas pendek dan cepat

e. Dispnea/napas pendek dan cepat

f. Orthopnea

Ekspansi paru menurun

g. Pernapasan lewat mulut

g. Pernapasan lewat mulut

h. Frekuensi dan kedalaman pernapasan abnormal

Pola napas inefektif

i. Penurunan kapasitas vital paru

DS : Klien/keluarga mengatakan adanya

kesulitan bernapas, sesak napas.

2.

DO:

Cidera servikal (C4 C6)

Penurunan

a. Penurunan tingkat kesadaran (bingung, letargi, stupor, koma)

a. Penurunan tingkat kesadaran (bingung, letargi, stupor, koma) cardiac

cardiac

Saraf simpatis teraktivasi

output

b. Perubahan tanda vital

b. Perubahan tanda vital (00029)

(00029)

c. Mungkin terdapat pendarahan pada otak

Vasokonstriksi arteri koroner

pendarahan pada otak Vasokonstriksi arteri koroner d. Papiledema Suplai darah & O 2 turun e. Nyeri

d. Papiledema

Suplai darah & O 2 turun

e. Nyeri kepala yang hebat

e. Nyeri kepala yang hebat

DS : Klien/keluarga mengatakan klien

Heart rate menurun

mengalami kebingungan

3.

DO: Pasien terlihat kesakitan

Cidera servikal

Nyeri akut

 
 
 

DS:

 

(00132)

a. Pasien

mengeluh

nyeri

pada

Kompresi akar saraf servikal

bagian belakang leher

bagian belakang leher

b. PQRST

Pelepasan mediator inflamasi, prostaglandin, bradikinin

1. Provoking: Trauma pada tulang

belakang

 
belakang  

2. Quality:Rasa

nyeri

yang

Reseptor nyeri hebat dan akut

dirasakan menusuk

3. Region: Rasa sakit menjalar atau

menyebar

didaerah

tulang

belakang

4. Scale: Skala nyeri 8

5. Time: Nyeri berlangsung secara terus-menerus

4.

DO:

Cidera servikal (C4 C6)

Gangguan

a. CRT >3 detik

 
a. CRT >3 detik   perfusi

perfusi

b. Nadi arteri lemah

Saraf simpatis teraktivasi

jaringan

c. Perubahan karakteristik kulit

c. Perubahan karakteristik kulit perifer

perifer

d. Edema

Vasokonstriksi arteri koroner

(00204)

e. Kulit pucat saat elevasi

 
e. Kulit pucat saat elevasi  

f. Diskolorasi kulit

Suplai darah & O 2 turun

g. Perubahan suhu kulit

g. Perubahan suhu kulit

DS: perubahan sensasi

Iskemik jaringan

5.

DO:

Trauma pada S2 S3

Retensi Urin

a. Urine output <1500 ml/hari

 
a. Urine output <1500 ml/hari   (00023)

(00023)

b. Distensi vesika urinaria

Kompresi sarkum

DS:

DS:

a. Klien mengeluh kandung kemih terasa penuh

Penurunan sensori motorik eliminasi urin

 
 
 

b.

Klien mengeluh tidak dapat berkemih

 

Bladder terganggu

 

6.

DO:

Nyeri

tekan

pada

abdomen

dan

Trauma pada S2 S3

Gangguan

keinginan kencing saat palpasi

keinginan kencing saat palpasi Eliminasi

Eliminasi

DS:

Pasien

mengatakan

urine

keluar

Kompresi sarkum

Urin (00016)

menetes

 
menetes  
 

Penurunan sensori motorik eliminasi urin

    Penurunan sensori motorik eliminasi urin Bladder terganggu 7. DO: Trauma pada T1 – T12

Bladder terganggu

7.

DO:

Trauma pada T1 T12

Ketidakefektif

a. Suhu tubuh fluktuatif

 
a. Suhu tubuh fluktuatif   an

an

b. RR meningkat

Kompresi hipotalamus

termoregulasi

c. Takikardi

 

(00008)

d. Hipertermi

Kontrol suhu tubuh terganggu

e. Hipotermi

DS: klien mengatakan suhu tubuh naik

 
 

turun

8.

DO:

Trauma C6 C8

Gangguan

a. Kelemahan, parestesia

 
a. Kelemahan, parestesia   mobilitas fisik

mobilitas fisik

b. Paralisis

 

Kompresi saraf perifer ekstremitas atas

(00085)

c. Kerusakan koordinasi

 

d. Keterbatasan rentang gerak

 
d. Keterbatasan rentang gerak  

e. Penurunan kekuatan otot

Pergerakan terbatas

f. Tangan dan tungkai tidak bisa digerakkan

DS :

a. Klien/keluarga mengatakan adanya kesulitan bergerak

b. Klien mengatakan tangan dan tungkai tidak bisa digerakkan

 

9.

DO:

Trauma T7 L1

Konstipasi

 

a. Inspeksi : pembesaran abdomen

  a. Inspeksi : pembesaran abdomen (00011)

(00011)

b. Palpasi : perut terasa keras, ada impaksi feses

Kompresi otot abdominalis

terasa keras, ada impaksi feses Kompresi otot abdominalis c. Perkusi : redup Ileus paralitik; gangguan fungsi

c. Perkusi : redup

Ileus paralitik; gangguan fungsi rektum

d. Auskultasi : bising usus tidak terdengar

DS: klien mengatakan susah BAB

 

10.

DO:

Trauma T7 L1

Disrefleksia

 

a. Distensi kandung kemih atau usus

  a. Distensi kandung kemih atau usus otonom

otonom

b. Spasme otot kandung kemih

Stimulus oleh saraf sensorik

(00009)

c. Batu kandung kemih

c. Batu kandung kemih

d. Sindrom: perubahan TTV, hipertensi paroksismal, takikardi/bradikardi, respon otonom

Merangsang baroreseptor Mengaktifkan saraf parasimpatis untuk melebarkan pembuluh darah

e. Sakit dada

e. Sakit dada

f. Pandangan kabur

Impuls eferen tidak bisa mengurangi vasokontriksi

g. Mual

h. Rasa metalik

h. Rasa metalik

i. Syndrom horner: kelopak mata bagian bawah sedikit naik (upsite- downsite ptosis), keringat sedikit, pupil mata mengecil terus- menerus, pupil dilatasi dalam kondisi rendah cahaya, kelopak mata atas menurun (ptosis) Klien mengatakan penuh pada kandung kemih

Kompensasi bradikardi inadekuat

mengatakan penuh pada kandung kemih Kompensasi bradikardi inadekuat Hipetensi tidak terkendali Disrefleksia otonom DS:

Hipetensi tidak terkendali

mengatakan penuh pada kandung kemih Kompensasi bradikardi inadekuat Hipetensi tidak terkendali Disrefleksia otonom DS:

Disrefleksia otonom

DS:

3.1.3

Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas inefektif (00032) b.d spinal cord injury, kelumpuhan otot pernapasan (neuromuskular)

2. Penurunan cardiac output (00029) b.d penurunan heart rate

3. Nyeri akut (00132) b.d iskemik; trauma

4. Gangguan perfusi jaringan perifer (00204) b.d trauma saraf C4-C6

5. Retensi urin (00023) b.d penurunan refleks saraf sensori saluran perkemihan

6. Gangguan eliminasi urin (00016) b.d penurunan sensori motorik saraf perkemihan

7. Ketidakefektifan termoregulasi (00008) b.d spinal cord injury

8. Gangguan mobilitas fisik (00085) b.d penurunan kontorl otot

9. Konstipasi (00011) b.d kelemahan otot abdominal

10. Disrefleksia otonom (00009) b.d (distensi kandung kemih)

3.1.4 Intervensi Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif (00032) b.d spinal cord injury ; kelumpuhan otot pernapasan

(neuromuskular) Domain 4; Class 4

NOC

NIC

Tujuan:

Respiratory Management (3350)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas.

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Palpasi untuk mengetahui ekspansi paru

Kriteria Hasil:

3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Respiratory Status (0415)

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih

2. Tidak ada sianosis dan

4. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

5. Monitor respirasi dan status O 2 (saturasi oksigen)

dispnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips breathing)

6. Pertahankan jalan nafas yang paten

7. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

3. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

8. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

9. Monitor adanya kecemasan pada pasien terhadap oksigenasi

10. Monitor pola nafas

4. Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

11. Monitor vital sign

2.Penurunan cardiac output (00029) b.d penurunan heart rate Domain 4; Class 4

NOC

NIC

Tujuan:

Cardiac Care

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam penurunan cardiac output klien teratasi

1. Evaluasi adanya nyeri dada; catat adanya disritmia jantung; catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Kriteria Hasil:

2. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung (frekuensi dan irama pernafasan, pola pernafasan abnormal)

3. Monitor balance cairan

Cardiac Pump Effective (0400)

1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan dara, nadi, respirasi)

2. Nadi perifer

4. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia (kontrol inotropik, nitrogliserin

3. Balance cairan

4. Tidak ada abnormalitas suara jantung

dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung)

5. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

6. Monitor toleransi aktivitas pasien

5. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

6. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

7. Tidak ada penurunan kesadaran

7. Monitor adanya dipsnea, fatigue, takipnea, dan ortopnea

8. AGD dalam batas normal

8. Anjurkan untuk menurunkan stress

9. Tidak ada distensi vena leher

9. Monitor stroke volume saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

10. Warna kulit normal

11. Tidak ada sianosis

10. Monitor tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan

Circulation Status (0401)

11. Monitor TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas

1. Saturasi oksigen normal

2. Output urin normal

12. Monitoring jumlah, bunyi, dan irama jantung

3. CRT normal (< 3 detik)

13. Monitor sianosis perifer

14. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

15. Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

16. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer

3. Nyeri akut (00132) b.d iskemik; trauma Domain 12; Class 1

NOC

NIC

Tujuan:

Pain Management (1400)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri akan berkurang/hilang Kriteria Hasil:

1. Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi)

2. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian analgesic

Pain Control (1605)

3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri

1. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik farmaka maupun nonfarmaka untuk mengurangi nyeri)

2. Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan manajemen nyeri

5. Ajarkan teknik farmaka dan nonfarmaka (distraksi, relaksasi, nafas dalam)

6. Monitoring TTV

3. Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, dan frekuensi)

Analgetic Administration (2210)

1. Cek riwayat alergi

4. Menggunakan metode pencegahan

2. Cek instruksi dokter tentang jenis, dosis dan frekuensi obat

5. Mencari bantuan tenaga kesehatan

3. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

6. TTV normal

4. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Pain Level (2102)

5. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

6. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

1. Melaporkan adanya nyeri

2. Luas bagian tubuh yang terpengaruh

3. Frekuensi nyeri

4. Panjangnya episode nyeri

 

5. Pernyataan nyeri

6. Ekspresi nyeri pada wajah

7. Posisi tubuh protektif

8. Kurangnya istirahat

7. Posisi tubuh protektif 8. Kurangnya istirahat
7. Posisi tubuh protektif 8. Kurangnya istirahat

4. Gangguan perfusi jaringan perifer (00204) b.d trauma saraf C4-C6 Domain 4; Class 4

NOC

NIC

Tujuan:

Peripheral Sensation Management

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam perfusi jaringan perifer pada klien dapat kembali normal

(2660)

1. Lindungi tubuh dari suhu yang ekstrim

2. Monitoring suhu secara berkala

Kriteria Hasil:

3. Monitoring ketajaman dalam mengenali sensasi suhu

Tissue Perfussion: Peripheral (0407)

1. CRT normal (<3 detik) dan akral hangat

2. Temperatur kulit kaki normal

Hemodynamic Regulation (4150)

1. Kaji status hemodinamik secara komprehensif

3. Arteri karotis normal

2. Kaji status cairan

4. TTV normal

3. Kaji CRT

5. Tidak ada edema peripheral; tidak ada kelemahan otot

4. Monitoring TTV secara berkala (4 jam sekali)

6. Tidak ada parestesia dan kemerahan

5. Periksa adanya edema perifer atau pitting edema

6. Monitoring tanda dan gejala gangguan perfusi jaringan perifer dengan mengecek JVP; kaji status perfusi

7. Auskultasi suara nafas

NOC

NIC

Tujuan:

Urinary Retention Care (0620)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam retensi urin klien dapat teratasi Kriteria Hasil:

1. Monitor intake dan output

2. Monitor penggunaan obat antikolinergik

3. Monitor derajat distensi bladder

Urinary Elimination (0503)

4. Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat output urin

1. Kandung kemih kosong secara penuh

2. Tidak ada residu urin > 100-

5. Sediakan privasi untuk eliminasi

200cc

6. Stimulasi refleks bladder

3. Intake cairan dalam rentang normal

4. Bebas dari ISK

7. Kateterisasi jika perlu

8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urin)

5. Tidak ada spasme bladder

6. Balance cairan seimbang

9. Monitoring kadar albumin, protein total

10. Lakukan perawatan perineal dan perawatan selang kateter

7. Eliminasi urin tidak terganggu (bau, jumlah, warna urin normal, kejernihan urin)

Pain Level (2102)

11. Dorong klien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan

1. Laporan nyeri

2. Durasi nyeri

12. Ajarkan serta demonstrasikan kepada klien dan anggota keluarga tentang teknik berkemih yang akan digunakan di rumah. Sehingga klien dan keluarga mampu melakukannya dengan mandiri

13. Kolaborasikan obat diuretik

3. Ekspresi wajah klien

4. Tidak terjadi diaporesis

Urinary Elimination Management

(0590)

1.

Monitoring eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna jika diperlukan

2.

Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan urinalisisjika diperlukan dengan mengumpulkan spesimen urin

3.

Ajarkan teknik berkemih yang benar dan kenali urgensi berkemih

4.

Ajarkan klien tentang tanda dan gejala ISK

5.

Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin

6.

Catat waktu eliminasi urin terakhir, yang sesuai

7.

Anjurkan pasien/keluarga untuk merekam output urin yang sesuai

8.

Masukkan supositoria uretra yang sesuai

9.

Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan gejala ISK terjadi

10.

Anjurkan pasien untuk minum 8 liter perhari kecuali ada kontraindikasi

6. Gangguan eliminasi urin (0016) b.d penurunan sensori motorik saraf perkemihan Domain 3; Class 1

NOC

NIC

Tujuan:

URINARY ELIMINATION MANAGEMENT (0590)

1. Monitoring eliminasi urin meliputi frekuensi, bau, volume dan warna jika diperlukan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien melaporkan pola eliminasi urin normal

Kriteria hasil:

2. Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan urinalisis jika diperlukan dengan mengumpulkan spesimen urin porsi tengah

URINARY ELIMINATION (0503)

1. Kandung kemih kosong secara penuh

2. Tidak ada residu urin >100-200cc

3. Ajarkan teknik berkemih yang benar dan kenali urgensi berkemih

4. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala ISK

3. Intake cairan dalam rentang normal

4. Bebas dari ISK

5. Tidak ada spasme bladder

5. Instruksikan klien dan keluarga untuk merekam output urin yang sesuai

6. Catat waktu eliminasi urin terakhir yang sesuai

6. Balance cairan seimbang

7. Eliminasi urin tisak terganggu (bau, jumlah, warna urin normal, kejernihan urin)

7. Anjurkan pasien/keluarga untuk merekam output urin yang sesuai

8. Masukkan supositoria urin yang sesuai

9. Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan gejala infeksi saluran kemih terjadi

10. Anjurkan pasien untuk minum 8 liter perhari kecuali ada kontraindikasi

7. Ketidakefektifan termoregulasi (00008) b.d spinal cord injury Domain 4; Class 6

NOC

NIC

Tujuan:

URINARY

ELIMINATION

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam termoregulasi pasien adekuat

MANAGEMENT (0590)

1. Monitoring suhu setiap 2 jam

2. Monitoring TTV; warna kulit dan suhu kulit

Kriteria hasil:

3. Monitoring tanda-tanda hipotermia atau hipertermia

THERMOREGULATION (0800)

1. Berkeringat ketika panas; menggigil ketika dingin

4. Anjurkan intake cairan dan nutrisi

yang adekuat

2. TTV normal

5. Rehidrasi jika terjadi syok akibat dehidrasi

6. Pertahankan kelembaban

3. Melaporkan ketidaknyamanan suhu

4. Peningkatan atau penurunan temperatur kulit

7. Gunakan matras yang hangat atau selimut yang hangat untuk mempertahankan suhu tubuh

5. Hipertermia atau hipotermia

6. Tidak ada dehidrasi

 

8. Gangguan mobilitas fisik (00085) b.d penurunan kontrol otot Domain 4; Class 2

NOC

NIC

Tujuan:

EXERCISE THERAPY: AMBULATION

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan mobilitas fisik pasien teratasi

(0221)

1. Pakaikan pakaian pada pasien yang tidak bersifat restriksi

Kriteria hasil:

2. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan amati respon pasien saat latihan

MOBILITY LEVEL (0208)

1. Aktivitas fisik klien meningkat

3. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

2. Mengerti tujuam dari peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekutan dan kemampuan berpindah

4. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

5. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5. Pergerakan otot dan sendi

6. Lari, berjalan, melompat,berlari

6. Kaji kemampuan pasien dalam imobilisasi

7. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan

8. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien

9. Berikan alat bantu jika diperlukan

10. Berikan alat bantu jika diperlukan

11. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

9. Konstipasi (00011) b.d kelemahan otot abdominal Domain 3; Class 2

NOC

NIC

Tujuan:

BOWEL MANAGEMENT (0430)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam konstipasi pasien teratasi

1. Identifikasi faktor-faktor yang

menyebabkan konstipasi

 

2. Monitor tanda-tanda ruptur

Kriteria hasil:

bowel/peritonitis

BOWEL ELIMINATION (0501)

3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

1. Pola eliminasi adekuat

2. Feses lunak

4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus

3. Cairan dan serat adekuat

4. Aktivitas adekuat

5. Bising usus normal

5. Kolaborasikan dengan dokter jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

6. Berikan HE pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi; konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

7. Kolaborasikan dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

8. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

9. Sediakan privasi dan kemanan selama BAB

10. Disrefleksia otonom (00009) b.d (distensi kandung kemih) Domain 9; Class 3

NOC

NIC

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami disrefleksia otonom

Kriteria Hasil:

Manajemen disrefleksia

1. Identifikasi dan minimalkan stimulus yang memungkinkan disrefleksia: retensi kandung kemih, renal kalkuli, infeksi

Status neurologi (0909)

2. Monitor tanda dan gejala disrefleksia otonom: hipertensi

1.

Tingkat kesadaran

2. Pusat kontrol gerak

paroksimal, bradikardi, takikardi, diaphoresis diatas level cidera, wajah memerah, pusing, kongesti nasal, pembengkakan daerah temporal dan pembuluh darah leher

3. Tekanan intra kranial

4. Komunikasi

Tanda vital

1.

Suhu

2. Nadi

3. Respiratory Rate

3. Posisikan kepala lebih tinggi jika terjadi hiperrefleksi

4. Tekanan darah

4. Monitor status klien tiap 3 sampai 5 menit

Surveilans kulit

1. Monitor warna kulit, suhu, dan

sianosis perifer

2. Monitor clubbing finger

Pemantauan tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,

dan pernapasan

2. Monitor denyut dan kualitas nadi

3. Monitor irama, bunyi, dan frekuensi jantung

3.1.5

Evaluasi

Hasil yang diharapkan:

1.

Memperlihatkan peningkatan pertukaran gas dan bersihan jalan napas dari sekresi yang diperlihatkan oleh bunyi nafas normal pada pengkajian auskultasi.

a. Bernapas dengan mudah tanpa napas pendek.

b. Melatih napas dalam setiap jam, batuk efektif dan paru-paru bersih dari secret.

c. Bebas dari infeksi paru-paru (misal, suhu normal, frekuensi nadi dan pernapasan normal, bunyi napas normal, tidak ada sputum purulen).

2.

Bergerak dalam batas disfungsi dan memperlihatkan usaha melakukan latihan dalam fungsi napas

3. Mencapai fungsi kandung kemih

a. Tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi saluran urine. (mis. suhu normal, berkemih jernih, urine encer)

b. Mengosumsi asupan cairan adekuat.

c. Berpartisipasi dalam program latihan dalam batasan fungsi

4. Melaporkan tidak ada nyeri dan ketidaknyamanan.

5. Mencapai fungsi defekasi

a. Melaporkan pola defekasi teratur.

b. Mengkonsumsi makanan berserat yang adekuat dan cairan melalui oral.

c. Berpartisipasi dalam program latihan defekasi dalam batas fungsi.

6. Bebas komplikasi

a. Memperlihatkan tidak ada tanda tromboflebitis, trombosis vena provunda, atau emboli paru.

b. Tidak menunjukkan adanya manifestasi emboli paru (misal. tidak nyeri dada atau panas pendek : gas darah arteri normal)

c. Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal.

d. Tidak mengalami sakit kepala dengan perubahan posisi

e. Tidak menunjukkan adanya hiperefleksia autonom (mis. tidak sakit kepala, diaforesis, hidung tersumbat, atau bradikardia diaforesis)

1.2 Asuhan Keperawatan Kasus Spinal Syok

A. Contoh kasus

Asuhan keperawatan Spinal Shock

B. Contoh kasus Tn. S usia 58 tahun diantar oleh polisi tanggal 22 Mei 2016 ke IGD Dr. Soetomo dengan keadaan tidak sadarkan diri, mengalami luka disekitar kepala dan leher. Sebelum dibawa ke rumah sakit, Tn. S mengalami kecelakaan lalu lintas di perempatan kertajaya pada saat pulang dari luar kota menggunakan mobil pribadinya ditabrak oleh pengendara lain dari arah berlawanan dan pada saat itu Tn.S tidak menggunakan sabuk pengaman,

sehingga kepala Tn S membentur stir dan jok mobilnya dengan keras. Setelah dirawat di IGD, Tn. S selanjutnya dipindahkan ke ROI (rawat inap) untuk diberikan perawatan lebih intensive. Hasil pengkajian pada tanggal 16 Juni 2016 keluarga mengatakan pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena terdapat hambatan dalam hal berkomunikasi dan pergerakan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan ada jejas pada daerah srvikal akibat benturan yang terjadi, tanda-tanda vital pasien TD: 119/70mmHg N:58x/menit RR:20x/menit suhu:36,7 0 C, kesadaran compos mentis, CRT<2 detik, akral: hangat, kering, merah, pasien tampak gelisah serta tidak mampu mengontrol ketika buang air kecil sehingga dipasang kateter dower kateter. Pasien juga mengalami kesulitan menelan, abdomen tegang,dan mengalami kesulitan BAB. Diagnosa medis: SCI C 3,5,6,7 Fr A C. Pengkajian

1.

Anamnesa

a. Identitas pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan

: Tn.S : 58 tahun : Laki-laki : Surabaya : tidak bekerja

Pendidikan : SMA Agama : Islam

b. Keluhan utama : mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian bawah

c. Riwayat penyakit sekarang: Tn.S mengalami kecelakaan mobil pada tanggal 22 Mei 2016 pagi pukul 06:00 dengan kepala terbentur stir dan jok mobil, saat itu pasien pingsan muntah (-) perdarahan (-). Kemudian dibawa polisi ke IGD Dr. Soetomo dengan keadaan tidak sadarkan diri, mengalami luka disekitar kepala dan Setelah dirawat di IGD, Tn. S selanjutnya dipindahkan ke ROI (rawat inap) untuk diberikan perawatan lebih intensive.

e. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien

2. Pemeriksaan fisik TTV: TD: 119/70 mmHg Nadi: 58x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,7 0 C Review of System

B1: pasien terpasang ventilator RR: 20x/menit, tidak bisa batuk produktif, ada secret

paru kanan tertinggal, pasien

terpasang ETT B2: Hipotensi TD:119/70mmHg suhu 36,7 0 C, CRT:<2 detik akral: hangat, kering, merah, B3: kesadaran kompos mentis GCS:4xx, nyeri di bagian leher, ditemukan jejas di area cervical B4: inkontinensia urin, terpasang dower kateter B5: konstipasi, peristaltik usus menurun 2x/menit, distensi abdomen B6: kelemahan anggota gerak bawah, penurunan kekuatan otot

purulent,kental,

berwarna

kuning

muda,

ekspansi

3. Primary survey

a. Airway : adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.

b. Breathing : RR : 20x/menit , nadi menurun (58x/menit)

c. Circulation : Tekanan darah rendah (119/70 mmHg) , CRT<2detik

d. Disability : compos mentis , GCS 4xx

e. Exposure : Suhu 36,7 0 C , ada jejas pada pada cervical karena telah terjadi benturan.

4. Secondary survey

A (Alergi): Tidak ada riwayat alergi

M (Medication): tidak ada riwayat penggunaan obat

P (past medical history): tidak ada riwayat medis sebelumnya yang sama dengan

keadaan pasien saat ini

L (last meal): tidak terkaji

E (Event): pasien kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh pengendara lain dari arah yang berlawanan

5. Pemeriksaan diagnostik

a.

Laboratorium

Pemeriksaan

Angka normal

Hasil lab

Hemoglobin

13,0 18,0 gr/dl

13,2 g/dl

Hematokrit

40

- 50%

36%

Leukosit

4.000 11.000/mm3

16.500/uL

Trombosit

150.000 400.000/mm3

244.000/uL

LED

0 10 mm/ja

25

mm

Ureum

10

50 mg/dl

23

mg/dl

GDS

70

- 115 mg/dl

126

mg/dl

Na

136 145 mmol/l

105

meq/l

K

3,5 -5,0 mmol/l

4,2 meq/l

Cl

98-106 mmol/l

73

meq/l

b.

Foto X ray Cervikal: dislokasi C 3,5,6,7

 

c.

BGA : menunjukkan ketidakefektifan pola nafas karena hasil dari analisa gas darah.

pH 7,607

pCO2 21,5 mmHg

pO2 76,7 mmHg

SaO2 97%

BE 0,0 mmol/L

D.

Analisa data

 

No

Data

Etiologi

Masalah

     

keperawatan

1.

DS : -

Spinal shock

Ketidakefektifan pola napas

1. DS : - Spinal shock Ketidakefektifan pola napas DO : pasien terpasang Ventilator PSIMV, terpasang

DO : pasien terpasang Ventilator PSIMV, terpasang ETT, ekspansi paru kanan tertinggal RR: 20x/menit

Gangguan saraf parasimpatik

 
RR: 20x/menit Gangguan saraf parasimpatik   Kelumpuhan otot pernapasan Ekspansi paru menurun   Pola

Kelumpuhan otot pernapasan

saraf parasimpatik   Kelumpuhan otot pernapasan Ekspansi paru menurun   Pola napas tidak efektif 2.

Ekspansi paru menurun

 
 

Pola napas tidak efektif

2.

DS: keluarga pasien

Spinal shock

Gangguan mobilitas fisik

mengatakan pasien tidak bisa melakukan pergerakan

mengatakan pasien tidak bisa melakukan pergerakan

Kompresi diskus dan akar saraf

 
pergerakan Kompresi diskus dan akar saraf   DO: klien Gangguan motoric sensorik membutuhkan

DO:

klien

Gangguan motoric sensorik

membutuhkan bantuan dalam pemenuhan ADL Kekuatan otot menurun

membutuhkan bantuan dalam pemenuhan ADL Kekuatan otot menurun

Kelumpuhan

bantuan dalam pemenuhan ADL Kekuatan otot menurun Kelumpuhan Gangguan mobilitas fisik 3. DS: keluarga  

Gangguan mobilitas fisik

3.

DS:

keluarga

 

Resiko

disrefleksia

mengatakan intensitas BAB pasien menurun DO:

otonom

Pasien konstipasi, pasien terpasang kateter,

4.

DS:

keluarga

Spinal shock

Gangguan eliminasi urin

mengatakan

bahwa

mengatakan bahwa

pasien

tidak

bisa

Hilangnya muatan tonic

 

mengontrol BAK

mengontrol BAK

DO: pasien terpasang dower kateter

Hilangnya reflek pada lokasi cedera medulla spinalis

kateter Hilangnya reflek pada lokasi cedera medulla spinalis Kehilangan reflek vesika urinary Gangguan eliminasi urin 5.

Kehilangan reflek vesika urinary

cedera medulla spinalis Kehilangan reflek vesika urinary Gangguan eliminasi urin 5. DS: keluarga mengatakan

Gangguan eliminasi urin

5.

DS: keluarga mengatakan intensitas BAB pasien menurun DO: peristaltik usus menurun (2x/menit), distensi abdomen

Spinal shock

usus menurun (2x/menit), distensi abdomen Spinal shock Konstipasi Hilangnya muatan tonic Hilangnya reflek pada

Konstipasi

Hilangnya muatan tonic

abdomen Spinal shock Konstipasi Hilangnya muatan tonic Hilangnya reflek pada lokasi cedera medulla spinalis

Hilangnya reflek pada lokasi cedera medulla spinalis

tonic Hilangnya reflek pada lokasi cedera medulla spinalis Kehilangan reflek fungsi rectum Konstipasi E. Diagnosa

Kehilangan reflek fungsi rectum

cedera medulla spinalis Kehilangan reflek fungsi rectum Konstipasi E. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola

Konstipasi

E. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan saraf motori dan sensorik

3. Resiko disrefleksia berhubungan dengan stimulasi reflex dari sistem saraf simpatis alibat

kehilangan control autonomic

4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan kehilangan reflex vesika urinaria

5. Konstipasi berhubungan dengan kehilangan reflex fungsi rektum

F. Intervensi

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (00032)

NOC

 

NIC

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukkan

Airway Management

Pengkajian

 

1.

Kaji kebutuhan insersi jalan napas

keefektifan pola napas. Indikator:

   

actual/potensial pasien

 

2. Pantau adanya pucat dan sianosis

Respiratory status : Ventilation

3. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator

(0403)

1. RR dalam rentang normal

16-20x/menit

 

Mandiri

 

2. Irama pernapasan normal (regular)

4. Memposisikan head up untuk memaksimalkan ventilasi

Respiratory

status

:

Airway

5. Melakukan pemeriksaan fisik pada dada (auskutasi suara napas)

patency (0410)

 

1.

Jalan napas paten

Health Education

 
 

6.

Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif

Kolaborasi

 

7.

Pemasangan

jalan

napas

(oropharyngeal/nasopharyngeal)

Respiratory monitoring

 

Mandiri

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Monitor RR dan ritme pernapasan

2. Catat perubahan SaO 2, SvO 2 , dan tidal CO 2 , dan perubahan pada nilai ABG

3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

4. Pertahankan jalan nafas yang paten

Monitor

 

5. Monitor adanya gangguan pernapasan (bradkiardi, takikardi, hiperventilasi, kusmaul dll)

6. Monitor respirasi dan status O2

7. Monitor ventilator yang meliputi peningkatan PaO2 dan penurunan tidal volume

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan saraf motori dan sensorik

(00085)

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi.

Exercise Therapy (0221)

Mandiri

Indikator:

1. Posisikan tempat tidur supaya mudah dijangkau

Ambulation

2. Instruksikan pasien bagaimana posisi untuk proses berpindah/bergerak

1. Pasien

mampu

berjalan

pelan (1-3)

2. Pasien

mampu

berjalan

3. Bantu klien untuk ambulasi awal untuk mendorong mobilisasi sesuai kemampuan

jarak dekat <1 block (1-3)

Mobility

1. Keseimbangan

meningkat

4. Latih atau ajarkan penggunaan alat bantu berjalan jika diperlukan

(1-3)

Pergerakan

2. otot

meningkat

5. Bantu pasien untuk posisi atau pergerakan secara optimal (lakukan ROM aktif atau pasif)

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

(1-3)

Health Education

 

7.

Instruksikan pada pasien tentang teknik ambulasi yang aman

Kolaborasi

 

8.

Konsultasikan terapi fisik tentang ambulasi

Monitor

9.

Monitor

cara

penggunaan

alat

bantu jalan

Activity Therapy (4310)

 

Pengkajian dan mandiri

1. Kaji kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan tertentu

2. Membuat komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan range aktivitas

3. Membantu pasien untuk memilih kegiatan dan tujuan keberhasilan kegiatan sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis, dan social

4. Membantu pasien untuk fokus pada kemampuan, bukan pada defisit

5. Mengidentifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam kegiatan yang diinginkan

6. Memfasilitasi penggantian aktivitas ketika pasien memiliki keterbatasan dalam waktu, tenaga, atau gerakan, dalam konsultasi dengan terapi okupasi, fisik, atau terapi rekreasi

7. Mendorong keterlibatan dalam kegiatan kelompok atau terapi, yang sesuai

8. Membuat lingkungan yang aman

9. Memberikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot

10. Memberikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam kegiatan

Kolaborasi

 

11.

Kolaborasikan dengan petugas fisioterapi untuk membuat planning dan monitoring dalam program aktivitas yang dapat dilakukan pasien

Health Education

 

12. Anjurkan keluarga

untuk

 

memberikan penguatan positif

untuk berpartisipasi dalam kegiatan

13. Memungkinkan

partisipasi

 

keluarga dalam kegiatan, yang

sesuai

3.

Resiko disrefleksia berhubungan dengan stimulasi reflex dari sistem saraf simpatis alibat kehilangan control autonomic

NOC

NIC

Tujuan :

 

.

Indikator:

4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan kehilangan reflex vesika urinaria (00016)

 

NOC

 

NIC

Tujuan :

Urinary

Elimination

Management

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien melaporkan pola eliminasi urin normal.

Indikator:

(0590)

Pengkajian dan mandiri

 

1. Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap inkontinensia

Urinary Elimination (0503)

2. Masukkan supositoria uretra, yang sesuai

1. Pola

eliminasi

kembali

normal (1-3)

3. Ajarkan teknik berkemih yang benar dan kenali urgensi berkemih

2. Kandung kemih kosong

3. Tidak ada residu urin >100-

4. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala ISK

200cc

4. Intake cairan dalam rentang normal

5. Catat waktu eliminasi urin terakhir, yang sesuai

Kolaborasi

5. Tidak ada spasme bladder

6.

Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan Urinalisis jika diperlukan dengan mengumpulkan spesimen

6. Eliminasi

urin

tidak

terganggu

(bau,

jumlah,

warna

urin

normal,

 

urin porsi tengah

kejernihan urin)

7.

Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan gejala infeksi saluran kemih terjadi

7. Tidak

terjadi

inkontinensia

urin

Health Education

8. Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin

9. Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urin, yang sesuai

10. Anjurkan pasien untuk minum 8 liter perhari kecuali ada kontraindikasi

Monitor

11.

Monitoring eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna jika diperlukan

5. Konstipasi berhubungan dengan kehilangan reflex fungsi rektum (00011)

 

NOC

NIC

Tujuan :

Constipation Management

Setelah

diberikan

tindakan

Pengkajian dan intervensi mandiri

keperawatan

1x24

jam

diharapkan konstipasi dapat teratasi Indikator:

Bowel Elimination

pasien

1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

2. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

1. Pola eliminasi fecal (1-3)

3. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

2. Feses lunak,warna kuning,

4. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu

 

yang lama

5. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

6. Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Kolaborasi

 

7. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus

8. Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

9. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

Monitor

 

10.

Monitor

tanda-tanda

ruptur

bowel/peritonitis

G. Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru S: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mampu bernapas secara spontan dengan baik O: keadaan umum pasien baik. Dengan RR: 16-20x/menit, irama napas regular dengan jalan napas paten A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan saraf motori dan sensorik S: keluarga pasien mengatakan pasien mampu melakukan pergerakan (ambulasi) dengan bantuan

O: kekuatan otot meningkat, pasien mampu melakukan ADL dengan bantuan A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

3. Resiko disrefleksia berhubungan dengan stimulasi reflex dari sistem saraf simpatis alibat kehilangan control autonomic

4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan kehilangan reflex vesika urinaria S: pasien mengatakan mampu mengontrol BAK

O: Tidak ada residu urin >100-200cc, input dan output cairan seimbang, inkontinensia teratasi

A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

5. Konstipasi berhubungan dengan kehilangan reflex fungsi rectum S: keluarga mengatakan pasien BAB setiap pagi O: intensitas BAB pasien teratur, feses lunak A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan Spinal syok (syok pada medula spinalis) termasuk syok distributif, terjadi karena volume darah secara abnormal berpindah tempat pada vaskuler seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer. Neurogenik syok disebabkan oleh beberapa faktor yang menganggu CNS. Manifestasi klinis yang ditunjukkan yaitu hilangnya sensasi,control motorik, dan reflek dibawah cedera. Suhu didalam tubung akan menggambarkan suhu yang ada di lingkungan, kemudian tekanan darah akan menurun. Sedangkan frekuensi denyut nadi sering normal akan tetapi tetap disertai tekanan darah yang selalu rendah.

4.2 Saran Setelah anda mengetahui dampak dari syok spinal maka penting bagi kita untuk mengetahui cara menangani atau mencegah syok spinal agar tidak terjadi trauma yang lebih fatal atau parah lagi. Untuk kedepannya apabila terdapat korban dengan syok spinal, kita dapat melakukan penanganan gawat darurat sebagai pencegahan syok spinal.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2010. Osteologi, thorax, Truncus dan Pelvis. Departemen Anatomi FK USU

Aisyiyah, Umi. 2009. Pengalaman Klien Cedera Medulla Spinalis Yang Menjalani Intermittent

Self Catheterization. Jakarta, UI

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Baughman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku Untuk Brunner dan

Suddarth. Jakarta: EGC.

Bernhard M, Gries A, Kremer P, et al. 2005. Spinal cord injury (SCI)prehospital

management. Resuscitation. 66(2):127139.

Bhimji, S. 2014. Spinal Cord Trauma. U.S. National Library of Medicine U.S. Department of

Health and Human Services National Institutes of Health. A.D.A.M., Inc

Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta :

EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. 3 edn. Jakarta: EGC.

Chin, L. S. 2013. Spinal Cord Injuries. American Association of Neurological Surgeons

WebMD LLC

Dewanto, George. et. al. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf.

Jakarta: EGC

Doengoes E Marylinn., et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Evelyn C.Pearce. 2008. Anatomi dan fisiologi untuk para medis. Jakarta: PT Gramedia.

Gibson, John. 2002. Fisiologi dan Anatomi Modern Untuk Perawat. Jakarta: EGC.

Gondowardaja Y, Purwata T.E. 2014. Trauma Medulla Spinalis: Patobiologi dan Tata Laksana

Medikamentosa. CDK-219/ Vol. 41 No. 8

Hagen, Faerestrand S, Hoff JM, Rekand T, Gronning M. 2011. Cardiovascular and urological

dysfunction in spinal cord injury. Acta Neurol Scand Suppl. (191):71-8.

Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. 2010. Spine immobilization in penetrating trauma: More harm than good? J Trauma. 68(1):115120.

Karlet MC. 2001. Acute management of the patient with spinal cord injury. Int J Trauma Nurs.

7(2):43-8.

Lawrence S Chin, Robert B and Molly G King Endowed. 2014. Spinal Cord Injuries. Medscape Medical News. Diakses melalui http://emedicine.medscape.com/article/793582 pada Maret

2017

Morton, P. G., & Fontaine, D. K. 2012. Essentials of critical care nursing: A holistic approach

(10th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. McQuillan, Karen A., Makic, Mary B F., Whalen, Eileen. 2009. Trauma Nursing: From

Resuscitation Throgh Rehabilitation Fourth Edition. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier. National Spinal Cord Injury Statistical Center. 2012. Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance. Birmingham, Alabama. Diakses melalui https://www.nsisc.uab.edu pada Maret 2017 Shepherd Center. 2011. Understanding Spinal Cord Injury. American Trauma Society, National Spinal Cord Injury Association Sitepu S. 2008. Anatomi kepala leher, thorax, abdomen, pelvis. Medan: Diktat Kuliah FK USU. Soopramanien A, Grundy D. 2002. Spinal Cord Injury in the Developing World. Dalam: Grundy

D,

Swain A. ABC of Spinal Cord Injury. Fourth edition. London: BMJ Publishing Group

Syaifuddin, H., 2006. Anatomi dan Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC Urden, Linda D., Mary E. Lough. 2013. Critical Care Nursing - Diagnosis and Management. Elsevier - Health Sciences Division Wahjoepramono EJ. 2007. Medula spinalis dan tulang belakang. Jakarta: Suburmitra Grafi stama. White, James P, & Pradeep Thumbikat. 2012. Orthopaedics Ii: Spine And Pelvis. Surgery 30:7 326 _ 2012 Elsevier Ltd. All Rights Reserved.