You are on page 1of 42

DIABETES MELLITUS

Makalah Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah


Farmakoterapi dan Terminologi Medik

Dosen Pengampu: Dra. Sri Haryanti,M.Si., Apt.

Disusun Oleh :
Ajie Norman Desantas 1061711004
Charis Satun Nimah 1061711025
Ika Farida 1061712053

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER


SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI YAYASAN PHARMASI
SEMARANG
2017
PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
Diabetes Mellitus. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
Farmakoterapi dan Terrminologi Medik.
Penulis berusaha untuk menjelaskan tentang penyakit diabetes mellitus
berikut analisis kasus pasien diabetes mellitus, mengingat bahaya komplikasi
diabetes mellitus sangat luas dan prevalensinya yang semakin meningkat. Pada
makalah ini juga diberikan alternatif pengobatan pada pasien diabetes mellitus
yang teridentifikasi mengalami komplikasi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan
makalah ini sehingga segala kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan. Semoga makalah ini memberikan manfaat bagi pembaca pada
khususnya dan ilmu pengetahuan pada umumnya.

Semarang, September 2017

Penulis
BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan


metabolisme kronis yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai
dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein sebagai akibat
insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh
gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar
pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin
(WHO, 1999). Diagnosis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas
DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya. Secara epidemiologik, diabetes seringkali tidak
terdeteksi sehingga morbiditas dan mortalitas dini dapat terjadi (Soegondo et al.,
2005).
Kriteria diagnosis diabetes mellitus adalah kadar glukosa puasa 126 mg/dL
atau pada 2 jam setelah makan 200 mg/dL atau HbA1c 8%. Jika kadar
glukosa 2 jam setelah makan > 140 mg/dL tetapi lebih kecil dari 200 mg/dL
dinyatakan glukosa toleransi lemah(ISFI, 2008).
Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat mengakibatkan
terjadinya berbagai penyakit menahun, seperti penyakit serebrovaskular, penyakit
jantung koroner, penyakit pada mata, ginjal, dan syaraf. Jika kadar glukosa darah
selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua penyakit menahun tersebut
dapat dicegah atau setidaknya dihambat. Berbagai faktor genetik, lingkungan, dan
cara hidup berperan dalam perjalanan penyakit diabetes (Soegondo et al., 2005).
Penderita diabetes mellitus dari tahun ke tahun mengalami peningkatan.
Menurut Federasi Diabetes Internasional (IDF), penduduk dunia yang menderita
diabetes mellitus sudah mencakupi sekitar 197 juta jiwa dengan angka kematian
sekitar 3,2 juta orang. WHO memprediksikan penderita diabetes mellitus akan
menjadi sekitar 366 juta orang pada tahun 2030. Menurut data WHO, Indonesia
berada pada urutan ke empat setelah negara India, China, dan Amerika Serikat
dalam hal jumlah penderita diabetes mellitus. Data yang dikumpulkan Unit Kerja
Koordinasi (UKK) Endokrinologi Anak Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
sejak Mei 2009 hingga Februari 2011 menunjukkan terdapat 590 anak dan remaja
berusia di bawah 20 tahun yang menjadi penyandang diabetes tipe 1 di seluruh
Indonesia. Data tersebut menggambarkan kondisi Indonesia saat ini telah menjadi
negara siaga diabetes mellitus. Walaupun diabetes mellitus merupakan penyakit
kronik yang tidak menyebabkan kematian secara langsung, tetapi dapat berakibat
fatal bila pengelolaannya tidak tepat. Pengelolaan DM memerlukan penanganan
secara multidisiplin yang mencakup terapi non-obat dan terapi obat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Diabetes Mellitus


Diabetes mellitus (DM) utamanya adalah gangguan metabolisme karbohidrat
yang apabila ditangani secara tepat makadapat terkontrol dengan baik. Komplikasi
jangka panjang diabetes menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas.
Penderita diabetes lebih beresiko mengalami penyakit kardiovaskular
danginjaldaripada orang normal, serta diabetes menjadi penyebab utama kebutaan
(Greene and Harris, 2008).
Diabetes mellitus sejauh ini merupakan penyakit endokrin yang paling sering
ditemukan. Gejala-gejala akut diabetes mellitus disebabkan kurang kuatnya kerja
insulin. Insulin adalah satu-satunya hormon yang mampu menurunkan kadar
glukosa darah, maka salah satu gambaran menonjol pada diabetes mellitus adalah
peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemia (Sherwood, 2011). Kriteria
untuk diagnosis diabetes mellitus yaitu kadar gula darah puasa 126 mg/dL,
kadar gula darah 2 jam setelah makan 200mg/dL. Dimana kadar gula darah
puasa pada orang normal < 100mg/dL dan kadar gula darah setelah 2 jam makan
< 140mg/dL (Dipiro et al, 2009).

2.2 Patofisiologi Diabetes Mellitus


Pankreas merupakan organ utama yang terlibat dalam metabolisme
karbohidrat. Secara histologi, terdiri dari sel islet Langerhans dan acini. Terdapat
tiga tipe sel islet Langerhans, yaitu sel alfa, sel beta dan sel delta. Sel alfa
mensekresi hormon glucagon sebagai respon dari penurunan kadar gula dalam
darah. Sedangkan sel beta menghasilkan hormon insulin sebagai respon dari
peningkatan kadar gula dalam darah melebihi 100 mg/dL.
Dalam keadaan normal, metabolisme karbohidrat yang diatur oleh kedua
hormon tersebut (glucagon dan insulin), akan menjamin kadar gula darah berada
pada kisaran yang cukup agar dapat menyuplai kebutuhan glukosa dari sel-sel
susunan saraf pusat. Insulin dapat menurunkan kadar gula dalam darah dengan
cara menghambat glikogenolisis (konversi glikogen menjadi glukosa),
menstimulasi lipogenesis (memfasilitasi masuknya glucosa ke dalam jaringan
lemak dan otot), dan menstimulasi glicogenesis (penyimpanan glucosa menjadi
cadangan gula glikogen). Ketika kadar gula dalam darah menurun, sel alfa
mengeluarkan glucagon dan menstimulasi hormon-hormon counter regulatory
(misalnya hormon kortisol, adrenalin, growth hormone), yang semuanya itu dapat
meningkatkan kadar gula darah dengan cara menstimulasi glikogenolisis
(konversi cadangan glikogen menjadi glucosa dalam darah), menstimulasi
glukoneogenesis (konversi asam amino, gliserol dan asam laktat menjadi glucosa
dalam darah), diikuti dengan lipolisis (pembongkaran lemak menjadi asam
lemak).
Pada penderita diabetes mellitus, otomatisasi pengaturan kadar gula dalam
darah tidak dapat berjalan sebagaimana mestinya. Secara ringkas DM terjadi
akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin ini disebabkan oleh 2
hal, yaitu gangguan produksi insulin oleh Langerhans sel beta pancreas, atau
menurunnya kepekaan reseptor insulin dalam sel-sel tubuh. Kerusakan sel beta
Langerhans sering dapat mengganggu produksi insulin. Sedangkan menurunnya
kepekaan reseptor insulin sel-sel tubuh sering berkaitan dengan obesitas pada
pasien.

2.3 Klasifikasi Diabetes Mellitus


Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2017, klasifikasi
diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
2.3.1 Diabetes Mellitus Tipe 1
Diabetes mellitus tipe 1 diakibatkan kerusakan sel beta pankreas yang
menjurus kepada defisiensi insulin absolut. Rusaknya sel beta pankreas
disebabkan reaksi autoimun tubuh yang justru menyerang sel beta pankreas
sendiri (karena dianggap sebagai zat asing) atau idiopatik (tidak diketahui
penyebab secara pasti).
Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen infeksius atau
lingkungan, dimana sistem imun pada orang dengan kecenderungan genetik
tertentu, menyerang molekul sel beta pankreas yang menyerupai protein virus
sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi insulin. Faktor-faktor yang
diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain virus (mumps,
rubella, coxsackie), toksin kimia, dan sitotoksin. Selain akibat autoimun,
sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. DM tipe 1 yang
bersifat idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras
tertentu Afrika dan Asia. Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada anak-anak dan
remaja, namun sekarang juga dapat dialami saat usia dewasa (Triplitt et al., 2008).
2.3.2 Diabetes Mellitus Tipe 2
Diabetes mellitus tipe 2 adalah gangguan metabolisme yang dicirikan oleh
tingginya kadar glukosa pada kondisi resistensi insulin atau defisiensi relatif
insulin. Gejala klasik meliputi rasa haus yang berlebihan, sering buang air
kecil,dan rasa lapar yang tak tertahankan. Pengobatan diabetes mellitus tipe 2
seringdimulai dengan pengaturan gaya hidup, yakni diet dan olahraga (Sachdeva
et al.,2014).
Pasien memiliki satu atau lebih abnormalitas pada tubuhnya, yang ditandai
dengan:
Defisiensi insulin absolut, yakni tidak ada sekresi insulin dari sel beta
pankreas.
Defisiensi insulin relatif, yakni insulin yang disekresikan tidak cukup mampu
memetabolisme glukosa dalam tubuh.
Resistensi insulin, yakni insulin yang dihasilkan tidak mampu bekerja karena
kepekaan terhadap reseptor yang berkurang, sehingga meskipun terjadi
hiperinsulinemia (kadar insulin meningkat), insulin tersebut tidak mampu
memetabolisme glukosa sebagaimana mestinya (Greene and Harris, 2008).
Tabel 1. Perbandingan Diabetes Mellitus Tipe 1 dan Tipe 2
Karakteristik Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 2
Kadar sekresi Tidak ada atau hampir Mungkin normal atau di atas
insulin tidak ada normal
Usia awitan tipikal Anak Dewasa
Persentase pengidap 10-20% 80-90%
Berkurangnya kepekaan sel
Kerusakanmendasar Kerusakan sel
sasaran insulin
Kontrol diet dan penurunan
Penyuntikan insulin, berat badan, olahraga,
Terapi
pengatutan diet, olahraga kadang obat hipoglikemik
oral.
(Sherwood, 2011)
2.3.3 Diabetes Tipe Lain
Defek genetic fungsi sel
Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endrokinopati
Diabetes karena obat atau zat kimia
Diabetes karena infeksi
Diabetes imunologi (jarang)
Sindroma genetik lain
2.3.4 Diabetes Gestasional (Kehamilan)
Diabetes mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat
sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk DM tipe 2. Diabetes mellitus
gestasional adalah keadaan diabetes atau intoleransi glukosa yang timbul selama
masa kehamilan, dan biasanya berlangsung hanya sementara atau temporer.
Sekitar 4-5% wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi
pada atau setelah trimester kedua. Diabetes dalam masa kehamilan, walaupun
umumnya kelak dapat pulih sendiri beberapa saat setelah melahirkan, namun
dapat berakibat buruk terhadap bayi yang dikandung. Akibat buruk yang dapat
terjadi antara lain malformasi kongenital, peningkatan berat badan bayi ketika
lahir dan meningkatnya risiko mortalitas perinatal. Disamping itu, wanita yang
pernah menderita GDM akan lebih besar risikonya untuk menderita lagi diabetes
di masa depan. Kontrol metabolisme yang ketat dapat mengurangi risiko-risiko
tersebut.
2.3.5 Pra-diabetes
a. IFG (Impaired Fasting Glucose) / GPT (Glukosa Puasa Terganggu) yaitu
keadaan dimana kadar glukosa darah puasa seseorang sekitar 100-125 mg/dL
(kadar glukosa darah puasa normal <100 mg/dL).
b. IGT (Impaired Glucose Tolerance) / TGT (Toleransi Glukosa Terganggu)
yaitu keadaan dimana kadar glukosa darah seseorang pada uji toleransi
glukosa berada di atas normal tetapi tidak cukup tinggi untuk dikatagorikan
ke dalam kondisi diabetes. Diagnosa IGT ditetapkan apabila kadar glukosa
darah seseorang 2 jam setelah mengkonsumsi 75 gram glukosa per oral
berada diantara 140-199 mg/dL.

2.3 Resiko, Tanda, dan Gejala DM


2.3.1 Faktor Risiko Penyebab Diabetes
a. Gaya hidup
Diet dan olahraga yang tidak baik berperan besar terhadap timbulnya diabetes
mellitus yang dihubungkan dengan minimnya aktivitas sehingga meningkatkan
jumlah kalori dalam tubuh.
b. Usia
Peningkatan usia juga merupakan salah satu faktor resiko yang penting.
Dibandingkan wanita pada usia 20-an, wanita yang berusia >40 tahun beriko 6
kali lipat mengalami kehamilan dengan diabetes. Kadar gula darah yang normal
cenderung meningkat secara ringan tetapi progresif setelah usia 50 tahun,
terutama pada orang-orang yang tidak aktif.
c. Ras dan suku bangsa
Suku bangsa Amerika Afrika, Amerika Meksiko, Indian Amerika, Hawai,
dan sebgaian Amerika Asia memiliki resiko diabetes dan penyakit jantung yang
lebih tinggi. Hal itu sebagian disebabkan oleh tingginya angka tekanan darah
tinggi, obesitas, dan diabetes pada populasi tersebut.
d. Riwayat keluarga
Jika terdapat salah seorang anggota keluarga yang menyandang diabetes
mellitus maka kesempatan untuk menyandang DM akan meningkat.Resiko
keturunan dan saudara kandung pasien penderita DM tipe 2 lebih tinggi dibanding
DM tipe 1. Hampir 4/10 saudara kandung dan 1/3 keturunan akhirnya mengalami
toleransi glukosa abnormal atau diabetes yang jelas.
e. Obesitas
Obesitas erat hubungannya dengan peningkatan resiko sejumlah komplikasi
yang dapat terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan. Seperti yang telah
disebutkan di awal, koordinasi itu dapat berupa hipertensi, dislipidemia, penyakit
kardiovaskular, stroke, DM tipe 2, penyakit gallbladder, disfungsi pernafasan,
gout, OA, dan jenis kanker tertentu. Penyakit kronik yang paling sering menyertai
obesitas adalah diabetes tipe 2, hipertensi, dan hiperkolesterolemia.
2.3.2 Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus
Gejala diabetes hampir sama pada tipe 1 dan tipe 2, tetapi berbeda
intensitasnya. Penderita diabetes tipe 1 cenderung lebih cepat dan lebih spesifik
dibandingkan diabetes tipe 2. Gejala-gejala tersebut diantaranya:
Poliuria (sering buang air kecil)pada orang non-diabetes, semua glukosa yang
difiltrasi ke dalam urin akan diserap secara aktif kembali ke dalam darah.
Pengangkut-pengangkut glukosa di ginjal yang membawa glukosa keluar urin
untuk masuk kembali ke darah akan mengalami kejenuhan dan tidak dapat
mengangkut glukosa lebih banyak. Karena glukosa di dalam urin memiliki
aktivitas osmotik, maka air akan tertahan di dalam filtrat dan diekskresikan
bersama glukosa dalam urin sehingga terjadi poliuria.
Polidipsia (sering haus)akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya
air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti
dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH dan
menimbulkan rasa haus.
Polifagia (banyak makan/mudah lapar)akibat keadaan pascaabsorptif yang
kronik, katabolik protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel-sel. Sering
terjadi penurunan berat badan.
Kelelahan akibat katabolisme protein di dalam otot dan ketidakmampuan
sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.
Berat badan turun drastis
Pandangan kabur
Kandidiasis (infeksi jamur)
Penderita diabetes tipe 1 sangat rentan mengalami komplikasi mikrovaskular
dan makrovaskular (arteri koroner, jantung, dan penyakit pembuluh perifer).
Gejala pada diabetes tipe 2 juga sama tetapi lebih lambat.Beberapakasus
terdiagnosa saat timbul komplikasi atau secara tiba-tiba. Penderita diabetes tipe 2
memiliki resiko arteroklerosis lebih besar dengan hipertensi, hiperlipidemia, dan
obesitas (Bastaki, 2005).

2.4 Diagnosa Diabetes Mellitus


Kriteria diagnosis diabetes pada dewasa dapat dilihat pada Tabel 2. Tiga cara
diagnosis diabetes telah tersedia dan masing-masing harus dikonfirmasi untuk
menegaskan simptom hiperglikemia yang tampak. Meskipun tes toleransi glukosa
oral lebih sensitif dan spesifik daripada tes kadar glukosa puasa, namun
keterulangannya (reproduksibilitas) lebih buruk dan jarang digunakan. Oleh
karenanya, tes kadar glukosa puasa yang sering dilakukan dengan
mempertimbangkan kenyamanandan biaya yang dikeluarkan pasien. Perlu diingat
bahwa seseorang yang telah terdiagnosa diabetes dengan tes toleransi glukosa
oral, sebaiknya memiliki nilai HbA1C < 7,0% (American Diabetes Association,
2006).
Tabel 2. Kriteria Diagnosis Diabetes
1. Gejala diabetes dan kadar glukosa sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L).
Pengertian sewaktu yakni pengukuran yang dilakukan tanpa direncanakan.
Gejala klasikdiabetes termasuk poliuria (kencing berlebihan),
polidipsia(sering haus), polifagia (sering lapar), dan berat badan turun drastis.
Atau
2. Kadar glukosa puasa > 126 mg/dl (7,0 mmol/L). Pengertian puasa yakni
kondisi tubuh tanpa pemasukan kalori selama 8 jam.
Atau
3. Kadar glukosa 2 jam post prandial> 200 mg/dl (11,1 mmol/L) selama tes
toleransi glukosa oral. Tes harus dilakukan sesuai WHO (World Health
Organization) menggunakan glukosa yang setara dengan 75g glukosa
anhidrat yang dilarutkan dalam air.

2.5 Komplikasi Diabetes Mellitus


Para Diabetesi sangat rentan terkena komplikasi dari penyakit DM setiap
waktu. Semua professional kesehatan sepakat bahwa kontrol gula darah yang
ketat akan dapat mengurangi risiko terjadinya komplikasi. Komplikasi DM dapat
mengenai organ mata, ginjal, saraf, pembuluh darah besar dan kecil.
Kondisi hiperglikemia yang lama akan menyebabkan kerusakan jaringan,
baik melalui akumulasi dan perubahan metabolisme seluler yang reversibel
(sehingga menimbulkan komplikasi akut) dan melalui perubahan makromolekul
jaringan yang irreversibel (sehingga menimbulkan komplikasi kronis). Banyak
teori yang dipergunakan untuk menjelaskan mekanisme biokimia terjadinya
komplikasi tersebut. Semua teori mekanisme diawali dengan kondisi
hiperglikemia yang cukup tinggi dan lama. Terdapat 4 teori mekanisme biokimia
yang umumnya dipresentasikan, antara lain: 1) Aktivasi jalur polyol; 2) Aktivasi
Protein Kinase C (PKC); 3) Pembentukan produk akhir Protein Terglikasi; dan
4) Peningkatan stress akibat oksigen.
Akibat akumulasi kadar gula dalam plasma darah (di atas 400 mg/dL) dapat
menyebabkan penderita diabetes tipe 1 mengalami koma ketoacidosis diabetikum.
Sedangkan pada penderita DM tipe 2 akan mengalami koma hiperosmolar non
ketotik. Kedua kondisi koma tersebut merupakan keadaan kegawatan yang harus
segera ditangani dengan baik. Koma yang ketiga adalah koma hipoglikemik yang
sering disebabkan oleh turunnya kadar gula dalam plasma darah dibawah 40
mg/dL. Koma ini juga merupakan keadaan kegawatan.
Retinopati
Kerusakan pembuluh darah kapiler yang menyuplai darah ke retina sehingga
menyebabkan retinopati dan berakhir dengan kebutaan pada pasien DM tak
terkontrol (prevalensi 6-10 %). Faktor risiko yang lain adalah hipertensi,
dislipidemia, dan kehamilan. Progresivitas kejadian retinopati dapat dicegah atau
dikurangi dengan kontrol gula darah, tekanan darah dan kadar lipid dalam darah.
Katarak dan glaucoma krinik juga sering terjadi pada penderita DM. Katarak
terjadi pada 10 tahun pertama penderita DM. Para Diabetesi dianjurkan
memeriksakan kesehatan matanya paling tidak setiap setahun sekali.
Nefropati
Nefropati diabetic disebabkan oleh adanya kerusakan sel nefron ginjal yang
kemudian menyebabkan proteinuria dan hipertensi kemudian diikuti dengan
penurunan laju filtrasi glomerolus (GFR). Nefropati merupakan penyebab utama
kematian pada pasien DM. Faktor risiko terjadinya nefropati yang lainya adalah
hipertensi, merokok, dan dislipidemia. Langkah untuk mencegah atau mengurangi
risiko terjadinya nefropati diabetic adalah kontrol gula darah yang ketat, kontrol
tekanan darah yang ketat, bila terjadi hipertensi segera diobati, pemeriksaan kadar
lemak dalam darah, bila terdapat dislipidemia berikan terapi obat dan asupan diet
rendah lemak, berhenti merokok, pemberian ACE Inhibitor (Captopril, dll) atau
ARB (Losartan, dll) dapat mengurangi & mencegah micro & macro albuminuria,
sehingga menurunkan kejadian End Stage of Renal Disease (ESRD/gagal ginjal
terminal).
Neuropati
Neuropati diabetic biasanya terjadi simetris dan terutama mengenai system
saraf sensorik. Ditandai dengan rasa nyeri (hebat, tajam atau terbakar, terutama
pada daerah kaki). Gejala dapat mengenai system saraf otonom dengan gejala
antara lain impotensi (pada pria dengan prevalensi lebih dari 30% pria penderita
DM), disfungsi gastrointestinal (mual dan muntah), keringat berlebih pada kaki.
Neuropati perifer (rasa kesemutan pada tangan dan kaki) sering menjadi gejala
awal terjadinya neuropati diabetic. Neuropati saraf otonom pada jantung ditandai
dengan takhicardi padasaat istirahat dan hipotensi sistolik saat tiba-tiba berdiri
(postural).
Diabetic Foot
Perawatan kaki penderita DM juga merupakan hal yang penting. Neuropati
perifer dapat menyebabkan kaki Diabetesi menjadi kehilangan sensor. Kombinasi
antara kehilangan sensasi, kerusakan vaskuler (aliran darah berkurang), dan
infeksi akan berkembang menjadi ulcer. Luka yang kecil pada kaki dapat
menyebabkan gangrene bila tidak segera disadari. Gangren yang meluas akan
berakhir dengan amputasi. Oleh karena itu pasien dapat disarankan untuk
menggunakan sepatu kain yang tidak terlalu ketat. Pasien dilatih untuk merawat
kakinya agar tetap kering dan bersih.
Makroangiopati
Hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung koroner, dan penyakit
serebrovaskuler, merupakan komplikasi kronis dari penyakit diabetes mellitus
akibat makroangiopati. Intervensi farmakoterapi mungkin dibutuhkan pada
kondisi pasien yang telah menderita komplikasi tersebut. Farmasis harus
memberikan pengertian kepada penderita DM dan keluarganya tentang
Kewaspadaan terhadap terjadinya komplikasi makroangiopati tersebut.
Kepatuhan pasien untuk melakukan pemeriksaan rutin setiap bulan, sangat
menjamin peningkatan kualitas hidup pasien diabetes mellitus.
2.6 Tujuan, Sasaran,Strategi dan Tatalaksana Terapi Diabetes Mellitus
2.6.1 Tujuan
Tujuan utama pengobatan diabetes mellitus adalah menjaga agar kadar
glukosa darah plasma berada dalam kisaran normal dan mengurangi resiko
komplikasi penyakit baik mikrovaskuler maupun makrovaskuler.Kadar gula
dalam plasma dan glycosylated hemoglobin (A1C) yang diinginkan terdapat
dalam tabel berikut :
Tabel 3. Kadar gula dalam plasma dan glycosylated hemoglobin (A1C)
Indeks Biokimia ADA ACE dan AACE
HbA1C < 7% 6,5%
Kadar glukosa darah 90-130 mg/dL < 110 mg/dL
puasa (Preprandial) (5,0-7,2 mmol/L) (6,1 mmol/L)
Kadar glukosa darah 2
<180 mg/dL < 140 mg/dL
jam setelah makan
(10 mmol/L) (7,8 mmol/L)
(postprandial)
(Dipiro et al. 2009)

2.6.2 Sasaran
Mengendalikan kadar glukosa darah dengan menjaga kadar glukosa darah
berada dalam kisaran normal.

2.6.3 Strategi
Ada empat strategi dasar untuk mencapai tujuan terapi :
a. Memasok insulin dari luar
b. Merangsang produksi insulin
c. Merangsang penyimpanan glukosa dalam sel
d. Menghambat absorbsi glukosa dari saluran cerna
(Haryati,2009)

2.6.4 Tatalaksana Terapi


A. Terapi Non Farmakologi
Terapi non farmakologi yang disarankan menyangkut perubahan gaya hidup,
yakni dengan :
1. Diet
Tujuan dari penataan nutrisi pada penderita DM adalah untuk menjaga agar
kadar gula darah, lipid darah, dan tekanan darah tetap terkontrol dengan baik.
Komposisi nutrisi antara DM tipe 1 dan tipe 2 pada dasarnya terdapat kesamaan.
Pada pederita DM tipe 1 terapi nutrisi juga digunakan untuk menjaga berat badan
tidak turun dengan drastis, atau pada penderita DM tipe 2 agar mengurangi
obesitas. Komposisi diet DM yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat 60-70 %,
protein 10-15 %, dan lemak 20-25 %. Karbohidrat yang dikonsumsi penderita DM
direkomendasikan adalah karbohidrat kompleks (beras, jagung, kentang, roti, dll).
Sedangkan karbohidrat sederhana (glukosa, sucrose, dll) tidak direkomendasikan
karena bisa langsung meningkatkan kadar gula darah.
Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin
dan memperbaiki respons sel-sel terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu
penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5% berat badan dapat mengurangi kadar
HbA1c sebanyak 0,6% (HbA1c adalah salah satu parameter status DM), dan
setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan dengan 3-4 bulan tambahan
waktu harapan hidup (Departemen Kesehatan RI, 2005).
2. Exercise (latihan jasmani)
Salah satu bentuk terapi pengelolaan penyakit DM adalah melakukan latihan
jasmani secara teratur dan berkesinambungan. Latihan jasmani yang dilakukan
diabetisi dapat membantu menurunkan kadar glukosa dalam darah. Namun tidak
semua penderita DM dapat melakukan latihan jasmani dengan aman. Hanya
penderita DM tipe 2 atau yang tidak menggunakan terapi insulin. Bila penyakit
DM yang diderita sudah disertai komplikasi hipertensi, jantung koroner, atau
disertai rematik, maka penderita yang ingin melakukan latihan jasmani harus
berkonsultasi dengan dokter yang merawat terlebih dahulu.
B. Terapi Farmakologi
1. Terapi insulin
Insulin adalah pengatur keseimbangan metabolisme, penyimpan energi, dan
kadar glukosa. Hormon ini bekerja untuk meningkatkan glikogen sel, sintesis dan
esterifikasi asam lemak, menurunkan proteolisis, lipolisis, glukoneogenesis, serta
meningkatkan uptake asam amino dan kalium. Indikasi pengobatan insulin adalah
diabetes mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2 (pengontrolan buruk, kehilangan
berat badan atau malaise hiperglikemik), infark miokardial akut, penyakit parah
akut (Sinclair, 2001), koma non-ketosis dan sebelum pembedahan besar
(Gunawan, 2009).
Keuntungan terapi insulin menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis
hepatik, meningkatkan sensitivitas insulin periferal, meningkatkan sekresi insulin
endogen, meningkatkan responsitivitas terhadap obat hipoglikemik
oral,mengurangi resiko komplikasi mikrovaskuler, dan mengurangi mortalitas
infark otot jantung akut. Sedangkan efek samping terapi insulin adalah terjadinya
hipoglikemia, berat badan yang berlebihan, dan resiko atherogenesis (Sinclair,
2001).
Insulin masa kerja cepat
Insulin masa kerja cepat mencapai kerja maksimal dalam waktu beberapa
menit hingga 6 jam setelah penyuntikkan untuk mengontrol hiperglikemia
postprandial. Mula kerjanya dalam 30 menit (injeksi subkutan) mencapai
puncaknya 1-3 jam kemudian dan bertahan 7-8 jam (Tjayand Rahardja, 2003).
Insulin masa kerja cepat juga digunakan untuk pengobatan intravena dan
pelaksanaan pasien ketoasidosis (Price and Wilson, 2005). Insulin masa kerja
cepat memungkinkan penggantian insulin pada waktu makan secara lebih
fisiologis karena onset kerjanya yang cepat dan puncak kerjanya yang segera
tercapai lebih menyerupai sekresi insulin endogen normalketimbang insulin
reguler, dan memiliki keuntungan lain karena insulin dapatdiberikan segera
sebelum makan tanpa mengganggu kontrol glukosa (Katzung, 2012). Contoh
sediaan insulin kerja cepat yaitu insulin lisipro (Humalog) dan insulin aspart
(Novorapid) (Tjayand Rahardja, 2003).
Insulin kerja pendek
Insulin kerja pendek memiliki onset kerja 30-60 menit, puncak 2-4 jam, dan
durasi kerja 3-6 jam. Onset kerja 30-60 menit membutuhkan waktu yang pas
untuk menggunakannya, sehingga agak menyulitkan pasien. Penggunaan insulin
kerja pendek pada penderita diabetes tipe 1 lebih jarang dibandingkan insulin
kerja cepat. Contoh sediaan insulin masa kerja sedang yaitu Mixtard 30 HM,
Humulin 20 (Koda Kimble et al., 2009).
Insulin masa kerja panjang
Untuk memperpanjang kerja insulin, telah dibuat sediaan long acting dengan
memperlama daya larut insulin dalam cairan jaringan dan menghambat
resorpsinya dari tempat injeksi ke dalam darah. Metode yang digunakan adalah
mencampur insuin dengan protein, atau seng atau mengubah bentuk fisiknya
(Tjayand Rahardja, 2003).
Insulin masa kerja panjang mencapai kadar puncak dalam waktu 14-20 jam
setelah pemberian dan jarang digunakan untuk pemakaian rutin pada pasien-
pasien diabetes (Price and Wilson, 2005). Contoh insulin masa kerja panjang
yaitu Humulin Zinc, Insulatard, dan Humulin N (Tjayand Rahardja, 2003).
Regimen Dosis Insulin
Regimen dosis insulin ditentukan dengan mempertimbangkan: Berat badan
pasien, kondisi pasien dalam keadaan sakit atau sehat, terdapat resistensi insulin,
ketosis, dll. Targetnya, kadar gula darah Puasa (8-10 jam) sekitar 60-126 mg/dL.
Untuk mengestimasikan kebutuhan total insulin harian, dapat menggunakan data
berat badan pasien, sebagai berkut :
Dosis Permulaan:
DM tipe 1 0,5 0,8 Unit/kgBB/hari
DM tipe 2 0,7 2,5 Unit/kgBB/hari
Dosis Terbagi dengan TWO-THIRD RULE:
2/3 bagian menggunakan intermediate atau long acting insulin
1/3 bagian menggunakan short acting insulin
2/3 dosis harian diberikan pagi hari sebelum makan
1/3 dosis harian diberikan sore/malam sebelum makan malam
Secara praktis, terdapat 3 macam pola regimen dosis insulin, yaitu:
1. Twice-daily injection regimen. Menggunakan preparat insulin mixture 30/70
(Short Acting Insulin 30% + Intermediate Acting Insulin 70%), disuntikan s.c.
dua kali sehari sebelum sarapan dan sebelum makan malam.
2. Multiple injection regimen. Menggunakan dua macam preparat insulin, yaitu
Short Acting Insulin disuntikan tiga kali sehari sebelum makan pagi, siang
dan malam, selanjutnya Intermediate/Long Acting Insulin disuntikan malam
hari sebelum tidur.
3. Once-daily injection regimen. Menggunakan preparat Long Acting Insulin
disuntikan sekali sehari pada pagi hari sebelum sarapan, dengan atau tanpa
ditambah dengan Short Acting Insulin.
Cara Pemberian Insulin
Cara pemberian insulin yang umum dilakukan adalah dengan semprit dan
jarum, pen insulin, dan pompa insulin (CSII). Sampai saat ini, penggunaan CSII di
Indonesi masih sangat terbatas. Pemakaian semprit dan jarum cukup fleksibel
serta memungkinkan untuk mengatur dosis dan membuat berbagai formula
campuran insulin untuk mengurangi jumlah injeksi per hari. Keterbatasannya
adalah memerlukan penglihatan yang baik dan keterampilan yang cukup untuk
menarim dosis insulin yang tepat. Pen insulin, pen insulin kini lebih populer
dibandingkan semprit dan jarum. Cara penggunaannya lebih mudah dan nyaman,
serta dapat dibawa kemana-mana. Kelemahannya adalah tidak dapat mencampur
dua jenis insulin menjadi berbagai kombinasi, kecuali yang sudah tersedia dalam
sediaan tetap (Premixed insulin).Langkah cara penggunaan insulin subkutan
menggunakan pen insulin adalah :
- Langkah 1
Persiapkan insulin pen, lepaskan penutup insulin pen.
- Langkah 2
Hilangkan kertas pembungkus dan tutup jarum, tarik kertas pembungkus
jarumpen, putar jarum insulin ke insulin pen, lepaskan penutup jarum luar, dan
lepaskan penutup luar jarum(Buang penutup ke tempat sampah)

- Langkah 3
Pastikan pen siap digunakan, hilangkan udara di dalam pen melalui jarum.
Hal ini untuk mengatur ketepatan pen dan jarum dalam mengatur dosis insulin.
Putar tombol pemilih dosis pada ujung pen untuk 1 atau 2 unit (pengaturan dosis
dengan cara memutar tombol).Tahan pena dengan jarum mengarah ke atas. Tekan
tombol dosis dengan benar sampil mengamati keluarnya insulin. Ulangi jika perlu,
sampai insulin terlihat di ujung jarum. Tombol pemutar harus kembali ke nol
setelah insulin terlihat di dalam pen.
- Langkah 4
Aktifkan tombol dosis insulin (bisa diputar-putar sesuai keinginan)

- Langkah 5
Pastikan posisi nyaman saat menyuntikkan insulin pen. Hindari menyuntik
disekitar pusar.

- Langkah 6
Suntikkan insulin
2. Antidiabetik oral
Diabetes mellitus tipe 2 harus diatasi karena kaitannya dengan sindrom
metabolik. Pada saat terdiagnosa diabetes tipe 2, pasien telah mengalami
komplikasi mikrovaskular atau makrovaskular. Penurunan kadar glukosa hingga
normal, kontrol tekanan darah, dan penurunan kadar kolesterol sangat penting
untuk menunda onset atau menghambatperkembangan komplikasi tersebut,
meningkatkan kualitas hidup, dan menyelamatkan jutaan pasien yang dirawat di
rumah sakit. Namun sayangnya, penanganan secara individual tidak cukup untuk
mencapai tujuan yang diharapkan sehingga terapi obat masih dibutuhkan. Oleh
karena pasien juga mengkonsumsi obat lain yang ada kaitannya dengan diabetes
(hipertensi, hiperkolesterolemia, dan depresi) dan mungkin juga dengan produk
herbal atau nutrisi suplemen, maka terapi diabetes tipe 2 sebaiknya dilakukan
dengan carapaling sederhana dan rejimen dosis paling aman untuk mencapai
kadar glukosa yang normal (Koda Kimble et al., 2009).
a. Sulfonilurea
Mekanisme kerja sulfonilurea adalah merangsang sekresi insulin.
Sulfonilurea berikatan dengan reseptor spesifik sulfonilurea pada sel beta
pankreas. Pengikatan sulfonilurea menghambat efluks ion K+ adenosin trifosfat
melalui kanal tersebut dan menimbulkan depolarisasi membran. Kanal ion Ca2+
terbuka dan memberikan jalan ion Ca2+ keluar. Peningkatan intraselular ion Ca2+
menyebabkan translokasi granul sekretori insulin ke permukaan sel dan
merangang eksositosis granul insulin dari sel beta pankreas. Insulin tersebut
mengalir dalam vena porta dan menekan produksi glukosa di hepar maupun
menurunkan kadar glukosa dalam plasma (Triplitt et al., 2008).
Sulfonilurea diklasifikasikan menjadi generasi pertama dan generasi kedua.
Generasi pertama terdiri atas asetoheksamida, klorpropamida, tolazamide, dan
tolbutamide. Tolbutamide diabsorbsi dengan baik di hati. Lama kerjanya relatif
pendek dengan waktu paruh eliminasi 4-5jam, dan paling baikdiberikan dalam
dosis terbagi. Karena waktu paruhnya yang pendek, obat ini menjadi sulfonilurea
paling aman digunakan pada pasien diabetes lansia. Generasi kedua terdiri atas
glimepirid, glipizid, dan gliburid. Gliburid dimetabolisme di hati menjadi produk
dengan aktivasi hipoglikemik yang sangat rendah (Katzung, 2012).
Tabel 4. Obat Golongan Sulfonilurea (Triplitt et al., 2008)

Dosis awal yang Dosis


disarankan (mg/hari) Dosis
Dosis terapi Durasi
Obat maksimal
(mg) ekuivalen kerja
(mg/hari)
Nonelderly Elderly (mg)

250, 125- Sampai


Asetoheksamida 250 500 1500
500 250 16 jam
100, Sampai
Klorproparamida 250 100 250 500
250 72 jam
100,
Sampai
Tolazamida 250, 100-250 100 250 1000
24 jam
500
250, 500- Sampai
Tolbutamida 1000-2000 1000 3000
500 1000 12 jam
Sampai
Glipizid 5, 10 5 2,5-5 5 40
20 jam
1, 2, 3, Sampai
Glimepirid 1-2 0,5-1 2 8
4 24 jam
1,25 ; Sampai
Glibenklamid 1,25 ; 2,5 2,5 2,5 10
2,5 ; 5 24 jam

b. Biguanida
Mekanisme kerja biguanid dalam menurunkan kadar gula darah dengan tidak
bergantung pada sel pankreas yang berfungsi. Mekanisme kerja biguanid meliputi
penurunan glukoneogenesis di hati dan ginjal, perlambatan absorpsi glukosa dari
saluran cerna dengan peningkatan konversi glukosa menjadi laktat oleh enterosit,
stimulasi langsung glikolisis di jaringan-jaringan dengan peningkatan bersihan
glukosa dari darah dan penurunan kadar glukagon plasma (Katzung, 2012).
Contoh golongan biguanid adalah metformin. Metformin menurunkan glukosa
dengan memperbaiki transport glukosa ke dalam sel otot yang dirangsang oleh
insulin. Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan cara mengurangi
glikogenolisis dan glukoneogenesis. Metformin berbeda dengan golongan
sulfoniluera karena tidak meningkatkan sekresi insulin, jadi tidak dapat
menyebabkan hipoglikemi (Misnadiarly, 2006).
Tabel 5. Obat Golongan Biguanid (Triplitt et al., 2008)
Dosis awal yang disarankan
(mg/hari) Dosis
Durasi
Obat Dosis (mg) maksimal
kerja
Nonelderly Elderly (mg/hari)

Sesuaikan
500, 850, 500 mg dua Sampai
Metformin dengan fungsi 2550
1000 kali sehari 24 jam
ginjal

Metformin 500-1000 mg
Sesuaikan Sampai
Extended 100, 250 bersama 2550
dengan ginjal 24 jam
Release makan malam

c. Tiazolidinedion
Tiazolidinedion (TZD) bekerja dengan resistensi insulin. Kerja utama obat ini
adalah mengatur gen yang terlibat dalam metabolisme lipid dan glukosa dan
diferensiasi adiposit. Pada orang diabetes, kerja utama TZD adalah jaringan
adiposa tempat obat ini meningkatkan ambilan dan pemakaian glukosadan
memodulasi sintesis hormon lipid atau sitokin dan protein lain yang terlibat dalam
pengaturan energi (Katzung, 2012). TZD bekerja dengan mengikat PPAR , yang
terutama terletak pada sel-sel lemak dengan sel-sel pembuluh darah. TZD
meningkatkan ekspresi dari gen yang memetabolisme glukosa, menghasilkan
sensitivitas insulin pada otot, hati dan jaringan lemak secara tidak langsung. TZD
menyebabkan preadiposit untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel lemak matang
pada penyimpanan lemak subkutan.
Sel-sel lemak kecil lebih sensitif terhadap insulin dan lebih mampu
menyimpan asam-asam lemak bebas. Hasilnya adalah fluks asam-asam lemak
bebas keluar dari plasma, lemak viseral, dan hati menjadi lemak subkutan,
jaringan penyimpanan yang kurang resistensi terhadap insulin (Triplitt et al.,
2008).
Tabel 6. Obat Golongan Tiazolidinedion (Triplitt et al., 2008)
Dosis awal yang
Dosis disarankan (mg/hari) Dosis maksimal Durasi
Obat
(mg) (mg/hari) kerja
Nonelderly Elderly
15, 30, Sampai
Pioglitazone 15 15 45
45 24 jam

8 mg/hari atau 4 Sampai


Rosiglitazone 2, 4, 8 2-4 2
mg dua kali sehari 24 jam

d. Meglitinida
Repaglinide dan nateglinide adalah agen stimulasi insulin nonsulfonilurea.
Obat golongan meglitinida bekerja dengan mengikat kanal kalium adenosin
trifosfat (ATP) pada sel beta pankreas yang menyebabkan terjadinya depolarisasi,
influx Ca2+, dansekresi insulin (Spring, 2003). Tidak seperti sulfonilurea, kelas
ini memiliki onset cepat dan durasi pendek, sehingga diberikan bersama makan
untuk mencegah kenaikan kadar glukosa post prandial (Koda Kimble etal., 2009).
Tabel 7. Daftar Obat Golongan Meglitinida (Triplitt et al., 2008)
Dosis awal yang disarankan
(mg/hari) Dosis
Dosis
Obat maksimal Dosis kerja
(mg)
Nonelderly Elderly (mg/hari)

120 bersama 120 bersama 120 mg tiga Sampai 4


Nateglinid 60, 120
makan makan kali sehari jam
0,5-1 0,5-1
Sampai 4
Repaglinid 0,5 ; 1; 2 bersama bersama 16
jam
makan makan

e. Inhibitor alfa glukosidase


Akarbose dan miglitol adalah dua obat sebagai agen inhibitor alfa
glukosidase. Mekanisme kerja akarbose dan miglitol adalah menghambat
glukosidase secara reversibel pada mukosa usus. Enzim ini seharusnya berperan
dalam reaksi katabolisme karbohidrat menjadi disakarida dan monosakrida, oleh
karenanya, apabila enzim ini dihambat akan mengakibatkan absorbsi glukosa pada
mukosa usus menjadi terhalang dan mencegah kenaikan kadar glukosa dalam
plasma (Departemen Kesehatan RI, 2005). Pemberiannya sebaiknya bersama
makanan (Koda Kimble et al., 2009).
Tabel 8. Daftar Obat Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase (Triplitt et al., 2008)
Dosis awal yang disarankan
Dosis (mg/hari) Dosis maksimal Dosis
Obat
(mg) (mg/hari) kerja
Nonelderly Elderly

25 mg satu 25 mg satu
25, 50, 25-100 mg tiga
Akarbose sampai tiga sampai tiga 1-3 jam
100 kali sehari
kali sehari kali sehari

25 mg satu 25 mg satu
25, 50, 25-100 mg tiga
Miglitol sampai tiga sampai tiga 1-3 jam
100 kali sehari
kali sehari kali sehari

f. Inhibitor dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)


Sitagliptin dan vildagliptin adalah golongan DPP-4 inhibitor. Mekanisme
kerjanya dengan menghambat degradasi GIP (Glucose dependent Insulinreleasin
Peptide)dan GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) sehingga meningkatkan efek
incretin endogen pada tahap awal sekresi insulin dan menghambat glukagon. Baik
Sitagliptin dan Vildagliptin menurunkan 80% aktivitas DPP-4 selama 24 jam
setelah pemberian per oral (Koda Kimble et al., 2009).
Tabel 9. Daftar Obat Golongan Inhibitor DPP-1(Koda Kimble et al., 2009)

Rerata
Dosis Durasi
Waktu
Obat Dosis (mg) maksimal kerja
Paruh
(mg/hari) (jam)
(jam)
100 mg sehari dengan CrCl
30 sampai <50 mL/min
Sitagliptin 100 mg 24 jam 12,4 jam
50 mg sehari dengan CrCl
<30 mL/min
FARMAKOTERAPI DM TIPE 1
Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada
DM Tipe 1, sel-sel Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga
tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM
Tipe 1 harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme
karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal (Departemen Kesehatan
RI,2005).Pada pasien DMTipe 1, pemberian insulin yang dianjurkan adalah
injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali kadar glukosa darah yang
baik. Selain itu, pemberian dapat juga dilakukan dengan menggunakan pompa
insulin.
Dalam rangka mencapai sasaran pengobatan yang baik, maka diperlukan
insulin dengan karakteristik menyerupai orang sehat, yaitu kadar insulin yang
sesuai dengan kebutuhan basal dan prandial. Pemberian insulin basal, selain
insulin prandial, merupakan salah satu strategi pengobatan untuk memperbaiki
kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan. Oleh karena glukosa darah
setelah makan merupakan keadaan yang dipengaruhi oleh kadar glukosa darah
puasa, maka diharapkan dengan menurunkan kadar glukosa darah basal, kadar
glukosa darah setelah makan juga ikut turun.
Idealnya, sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan
sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk
kebutuhan setelah makan. Namun demikian, terapi insulin yang diberikan dapat
divariasikan sesuai dengan kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati
kebutuhan fisiologis. Rejimen injeksi harian multipel ini diterapkan untuk
penderita dengan DMT1. Walaupun banyak cara yang dapat dianjurkan, namun
prinsip dasarnya adalah sama, yaitu insulin prandial dikombinasikan dengan
insulin basal dalam usaha untuk menirukan sekresi insulin fisiologis.
Sebuah regimen 2 injeksi dalam sehari yang dapat mendekati sekresi insulin
secara fisiologi adalah injeksi split-mixed yang merupakan campuran dari dosis
pagi NPH insulindan insulin regular sebelum sarapan dan kemudian sebelum
makan malam. Diasumsikan NPH insulin menyediakan basal insulin sampai
tengah hari dan mencakup makan siang, sedangkan insulin regular pagi untuk
mengkover saat sarapan. NPH insulin malam memberikan basal insulin untuk sisa
hari, dan insulin regular malam untuk mengkover saat makan malam. Pasien dapat
memulai dari dosis 0,6 unit/kg/hari dengan 2/3 diberikan pada pagi hari dan 1/3 di
malam hari. Jika glukosa puasa pada pagi hari terlalu tinggi, dosis NPH malam
akan dipindahkan pada waktu tidur (sekitar totalnya tiga injeksi per hari). Hal ini
dapat menyediakan intensifikasi terapi yang cukup untuk beberapa pasien.
Konsep injeksi basal-bolus merupakan usaha untuk meniru fisiologi insulin
normal dengan memberikan insulin aksi sedang atau lama sebagai komponen
basal dan insulin aksi cepat sebagai porsi bolus. Terapi intensif dengan
pendekatan ini direkomendasikan untuk orang dewasa yang harus mengontrol
gula darah dari awal terapi. Karena anak-anakdan remaja masih terlindungi dari
komplikasi mikrovaskular dan harus diberikan regimen yang tepat bagi
mereka.Komponen insulin basal dapat disediakan dengan NPH atau detemir 1
atau 2 kali sehari atau insulin glagine 1 kali sehari.Komponen insulin bolus yaitu
insulin regular, insulin lispro, insulin aspart, atau insulin glulisin(Dipiro et al.
2009).
Terapi pompa insulin (Continuous subcutaneous insulin infusion [CSII],
umumnya menggunakan insulin lispro atau aspart untuk mengurangiagregasi)
adalah bentuk paling canggih dari sistem insulin bolus basal. CSII lebih manjur
dalam mencapaikontrol glikemik yang baik daripada dosis gandainjeksi insulin.
Salah satu keuntungan dari terapi pompa adalah bahwa dosis insulin basal dapat
bervariasi, sesuai dengan perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari. Namun,
terapi pompa insulinmemerlukan perhatian yang lebih besar terhadap detail dan
frekuensi SMBG (self monitory blood glucose)(Dipiro et al. 2008).
Insulin harus disuntikkan secara subkutan dalam dengan melakukanpinched
(cubitan) dan jarum suntik harus membentuk sudut 450, atau900 bila jaringan
subkutannya tebal. Untuk penyuntikan tidak perlu menggunakan alkohol sebagai
tindakan aseptik pada kulit. Tempat penyuntikan dapat dilakukan di abdomen,
paha bagian depan, pantat, dan lengan atas. Penyuntikan ini dapat dilakukan
padadaerah yang sama setiap hari tetapi tidak dianjurkan untuk melakukan
penyuntikan pada titik yang sama. Rotasi penyuntikan sangat dianjurkan untuk
mencegah timbulnya lipohipertrofi atau lipodistrofi. Penyuntikan insulin kerja
cepat lebih dianjurkan di daerah abdomen karena penyerapan lebih cepat. Di
daerah paha dan pantat penyerapan insulin kerja menengah lebih lambat.
FARMAKOTERAPI DM TIPE 2

(PERKENI, 2011)
Keuntungan terapi insulin yaitu menghambat glikogenolisis dan
glukoneogenesis hepatik, meningkatkan sensitivitas insulin periferal, dan
meningkatkan sekresi insulin.
-
- Pasien simptomatis mungkin awalnya membutuhkan terapi dengan
insulinatau kombinasi terapi oral untuk menurunkan tokisisitas glukosa (yang
mungkin dapat menurunkan sekresi insulin sel dan memperburuk resistensi
insulin).
- Pasien dengan HbA1C sekitar 7 % atau kurang biasanya diterapi dengan
pengukuran pola hidup dengan atau tanpa sensitasi insulin. Pasien dengan
HbA1C >7% tetapi< 8% awalnya terapi dengan obat oral tunggal. Pasien
dengan nilai awal HbA1C yang lebih tinggi mungkin bisa mendapat
keuntungan dari terapi awal dengan dua agen oral. Sebagian besar pasien
dengan HbA1C > 9% hingga 10% membutuhkan 2 atau lebih agen untuk
mencapai target gula darah.
- Pasien obesitas ( > 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi bisa
memulai terapi dengan metformin, dititrasi hingga 2000 mg/hari.
tiazolidindion (rosiglitazone, pioglitazone) dapat digunakan pada pasien yang
intoleransi atau memiliki kontraindikasi dengan metformin.
- Pasien yang beratnya dikatakan normal dapat diterapi dengan insulin
secretagogus.
- Kegagalan terapi awal membutuhkan terapi tambahan dengan obat dari kelas
yang berbeda. Penggantian obat dari kelas yang berbeda dilakukan jika terjadi
intoleransi.
- Untuk alasan biaya dan efektifitas metformin dan insulin secretagogues
sering menjaditerapi first line dan second line.
- Terapi kombinasi oral awal untuk pasien denganHbA1c >9% sampai 10%
harus dipertimbangkan, dan beberapa kombinasiproduk oral Glucovance
(glyburide/metformin) dan Metaglip (glipizide/metformin) telah disetujui
sebagaipengobatan lini pertama (Dipiro et al, 2008).
DM Pada Pasien Anak dan Remaja
DM tipe 2 meningkat pada masa remaja. Obesitas dan aktivitas
fisiktampaknya merupakan penyebab dalam patogenesis penyakit ini. Agen oral
yang digunakan untuk anak-anak (10 sampai 16 tahun) adalah metformin,
meskipun sulfonilurea jugaumum digunakan dalam terapi. Thiazolidinediones
belum diteliti penggunaannya pada anak-anak(Dipiro et al. 2008).
DM Pada Pasien yang Lebih Tua
Pasien yang lebih tua terutama diobati dengan insulin secretagogues kerja
pendek,sulfonilurea dosis rendah (sebaiknya yang tidak long-acting),atau-
glukosidase inhibitor. Risiko asidosis laktat, yang meningkat pada usia yang
semakin tua dan penurunan fungsi ginjal, membuat terapi metformin lebih
bermasalah. Thiazolidinediones bisa menjadi alternatif lain pada beberapa pasien
yang mempunyai berat badan yang tidak diinginkan (Dipiro et al. 2008).

FARMAKOTERAPI DM GESTASIONAL
Pada DM gestasionalterapi dietuntuk meminimalkan fluktuasi glukosa darah
sangatpenting.Terapi insulin untuk pasien DM gestasional biasanya dimulai jika
kadar glukosa plasma puasa>105mg/dL, atau kadar glukosa plasma postprandial 1
jam>155 mg/dL,atau jika kadar glukosa plasma postprandial 2 jam >130 mg/dL.
Terapi insulin dilakukan dengan satu insulin NPH atau campuran insulin NPH dan
insulin reguler dalam rasio 2: 1 diberikan sebelum sarapan, cukup untuk mencapai
target glukosa.Meskipun pada label, sulfonilurea dikontraindikasikan
padakehamilan, ada percobaan yang mengevaluasikhasiat glyburide dibandingkan
dengan insulin dimulai setelah 11 minggu kehamilan.Kontrolglukosa darah yang
memadai dapat dicapai dibandingkanterapi insulin tradisional, dengan efek
samping hipoglikemia yang rendah pada kelompok glyburide. Glyburide tidak
terdeteksi dalam serum bayi.Pasien dengan DM gestasional harus dievaluasi 6
minggu setelah melahirkan untuk memastikan bahwa toleransi glukosa normal
telah kembali karena risiko jangka panjang pasien untuk pengembangan DM
cukup besar(Dipiro et al. 2008).
BAB III
KASUS DAN PENYELESAIAN

3.1.1 Kasus
Pasien Ny. N, umur 47 th, TB 151 cm, BB 58 Kg, datang ke RS dengan keluhan
lemas, dirawat sejak beberapa hari, lemas tidak berkurang, kadang disertai nyeri
perut, luka kaki (+) sejak 3 bulan yang lalu, sudah dirawat di Rumah Sakit tetapi
tidak berubah. Pasien mengeluh pandangan kabur, nyeri pada telapak kaki.
Diagnosa penyakit : Ulkus DM, DM tipe 2 non obes.
Riwayat pengobatan : -
Riwayat penyakit : DM tipe 2, punya luka gangrene di ke dua telapak kaki
sejak 3 bulan yang lalu.
Data Penunjang lain : Hasil endoskopi 15/11 Gastritis antrum, Gapping Pylorus,
Duodentis Gastropati
Data TTV :
Parameter
Nilai
Penyakit/ 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11
tanggal Normal
Tekanan
120/80 160/90 150/90 140/80 130/80 140/80 140/100 160/90
Darah
(mmHg)
Data Laboratorium:
Laboratorium Nilai 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 Ket
Rutin / Normal
Tanggal
GDS <140mg/dL 267 110 198 Tinggi
Hb 13,5-17,5 10,5 - Rendah
g/dL
Hematokrit 33-44 % 33 Rendah

Eritrosit 4,5-5,9 4,28 Rendah


Juta/mikroL
Leukosit 9,5 10,1

Na 13,6-14,5 13,8 13,5 13,2 Sedikit


mg/dL Rendah
K 3,5-5,1 3,1 2,57 2,3 Rendah
mg/dL
Cl 98-107 98 92,7 93 Sedikit
mg/dL Rendah
Calsium 1,08 0,97 1,15 1,14
PLT <150- - 174 174 Normal
400.103/ ml
WBC 4-10.103 - 14.103 14.103 Tinggi
SGOT 0-35 15 - - Normal
mikroL
SGPT 0-45 13 Normal
mikroL
Creatinin 0,8-1,3 7 6 8,3 4,9 Tinggi
mg/dL
Ureum <50 mg/dL 103 90 111 83 Tinggi
PT 10-15 detik 14,9 Normal
APTT 21-45 detik 24,8 Normal
Data Pengobatan:
Terapi (Nama Obat, Rute Dosis 10 11 12 13 14 15 16 17
Kekuataan)
Infus NaCl 0,9% Iv 20 tpm
Infus Metronidazol Iv 500 mg/8j
Aspilet 80 mg Po 1 dd 1
Vit B Complex Po 3 dd1
Captopril 25 mg Po 3 dd1
Asam Folat Po 3 dd1
CaCO3 Po 3 dd1
Kalitake Po 3 dd1
Inj. Cefrtiaxon Iv 2 g/24j
Clindamicin Po 300 mg/12j
Inj. Nuvorapid Iv 4-4-4
Inj. Ca Gluconas Iv 1 amp/12 j
3.1.2 Penyelesaian Kasus
3.1.2.1 Analisis SOAP
A. Subjektif
Identitas pasien : Wanita
Umur : 47 tahun
Keluhan : Lemas, mual muntah, nyeri perut, luka di kaki selama
3 bulan
Riwayat penyakit : DM tipe 2, punya luka gangrene di ke dua telapak kaki
sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat pengobatan

Diagnosa : Ulkus DM, DM tipe 2 non obes.


Masuk RS : 10 Nov 2013
B. Objektif
B.1 Data Tanda-Tanda Vital
Parameter
Nilai
Penyakit 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11
Normal
/ Tanggal
Tekanan
Darah 120/80 160/100 160/100 160/90 150/90 160/90 150/90 140/90
(mm Hg)

B.2 Data Laboratorium


Laboratorium Nilai Normal 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 Ket
Rutin /
Tanggal
GDS <140mg/dL 267 110 198 Tinggi
Hb 13,5-17,5 g/dL 10,5 - Rendah

Hematokrit 33-44 % 33 Rendah

Eritrosit 4,5-5,9 4,28 Rendah


Juta/mikroL
Leukosit 4-10 ribu/mm3 9,5 10,1 Normal

Na 13,6-14,5 13,8 13,5 13,2 Sedikit


mg/dL Rendah
K 3,5-5,1 mg/dL 3,1 2,57 2,3 Rendah
Cl 98-107 mg/dL 98 92,7 93 Sedikit
Rendah
Calsium 1-1,4 mmol/L 1,08 0,97 1,15 1,14 Normal
PLT <150-400.103/ - 174 174 Normal
ml
SGOT 0-35 mikroL 15 - - Normal
SGPT 0-45 mikroL 13 Normal
Creatinin 0,8-1,3 mg/dL 7 6 8,3 4,9 Tinggi
Ureum <50 mg/dL 103 90 111 83 Tinggi
PT 10-15 detik 14,9 Normal
APTT 21-45 detik 24,8 Normal
B.3 Data pengobatan
Terapi (Nama Obat, Rute Dosis 10 11 12 13 14 15 16 17
Kekuataan)
Infus NaCl 0,9% Iv 20 tpm
Infus Metronidazol Iv 500 mg/8j
Aspilet 80 mg Po 1 dd 1
Vit B Complex Po 3 dd1
Captopril 25 mg Po 3 dd1
Asam Folat Po 3 dd1
CaCO3 Po 3 dd1
Kalitake Po 3 dd1
Inj. Cefrtiaxon Iv 2 g/24j
Clindamicin Po 300 mg/12j
Inj. Nuvorapid Iv 4-4-4
Inj. Ca Gluconas iv 1 amp/12 j
C. Assesment

Problem Medik Subyektif Obyektif Terapi Analisis


GDS awal 267 mg/dL setelah pemberian Nuvorapid (insulin aspart) 4-4-
4 perhari DGS terakhir 198 mg/dL. untuk GDS > 250 mg/dL terapi
menggunakan long or intermediete acting insulin 10 unit perhari/0,2
Pasien mengeluh TD 160/90 Nuvorapid 4- perkilo perhari dapat ditingkatkan 2 unit. (Management of blood glucose
DM tipe 2 non lemas, mual, T : 36,9 4-4 in tipe 2 diabetes mellitus, 2009)
obes muntah, nyeri N : 72 Aspilet
RR : 16 Vit B Compl Pasien DM beresiko untuk terkena kardiovaskular, sehingga pengguna
GDS : 267 aspilet perlu diberikan sebagai anti platelet (Medscape.com)

Vit B compl untuk terapi neuropati pada pasien.


Semua infeksi kaki diabetik memerlukan pengobatan antibiotik,
namun tidak semua luka terinfeksi dari awal dan tidakk memerlukan
antibiotik. Premis utama adalah pengobatan antibiotik digunakan
untuk membersihkan infeksi dan bukan untuk penyembuhan luka
Lemas, mual, TD : 160/90 yang membutuhkan waltu lebih lama (Lipsky, B.A., 1999)
Inj. Ceftriaxon
Ulkus DM muntah, nyeri T : 36,9
Inj.
Wagner III telapak kaki N : 72 Lamanya pengobatan antibiotik harus ditentukan sesua dengan tingkat
Metronidazol
Gangrene RR : 16 keparahan infeksi, infeksi ringan hanya membutuhkan 2-4 minggu,
Clindamicin
GDS : 267 infeksi berat mungkin memerlukan 6-12 minggu / lebih. (Lipsky,
B.A, Berendt, A.R., 2006)

Antibiotik Ceptriaxon, metronidazol, clindamicin merupakan AB


yang disarankan pada DM ulkus pedis wagner III (Aguilar, 2009)
TD : 160/90
T : 36,9 Captopril 25
Captopril berfungsi sebagai antihipertensi, namun captopril juga
HT Stage 2 N : 72 mg
sebagai renal protektor sehingga aman bagi pasien gagal ginjal
RR : 16
10/11 Na
129; 11/11 Infus NaCl
Hiponatremia Na 125; 0,9% Pasien mengalami hiponatremia, sehingga diberi infus Nacl
12/11 Na
121

11/11 Ca CaCO3
- Pasien mengalami hipokalsemia sehingga diberikan CaCO3 dan Ca
Hipokalsemia 1,08; 12/11 Ca gluconat
gluconat
Ca 6,97

10/11 K 5,6;
11/11 K 6,1;
Hiperkalemia 12/11 K 5,4; Kalitake Pasien mengalami Hiperkalemia sehingga diberikan kalitake
14/11 K 4;
15/11 K 3,1
Pasien mengalami anemia defisiensi asam folat sehingga diberikan asam
Anemia Hb 10,5 Asam Folat
folat

D. Plan
1. Untuk terapi selanjutnya pasien dapat diberikan Anti Diabetika Oral sebagai pengganti insulin dengan tetap monitoring kadar
HbA1c.
2. Tekanan darah pasien sampai akhir pengobatan belum mencapai kondisi yang dikehendaki, dapat direkomendasikan
penambahan diuretik untuk membantu menurunkan tekanan darah, serta untuk mencegah terjadinya penyakit komplikasi.
3. Penanganan terapi untuk ulkus kaki diabetik sudah tepat. Pasien mengalami infeksi ulkus berat maka sesuai guideline nya
dapat diberikan terapi kombinasi antibiotik yaitu clindamycin 300 mg capsule 2x 1 dan infus metronidazole IV 500mg tiap 8
jam (IDSA Guideline, 2012).
(Bader, 2008)

4. Pemberian obat untuk gejala mual muntah dan gastritis yang dirasakan
pasien dapat diberikan, selama pasien dirawat di rumah sakit atau selama
bedrest. Namun, jika pasien tidak lagi mengalami mual, muntah dan gejala
gastritis, penggunaan obat ini dapat dihentikan.

Terapi Non farmakologi

a. Menjaga pola makan yang sehat


b. Mengganti gula dengan gula jagung
c. Diet rendah natrium
d. Menurunkan berat badan
e. Hindari stress, alcohol dan rokok
f. Menjaga kebersihan untuk mencegah infeksi menjadi tambah parah.

Monitoring :

1. Monitoring kadar gula darah pasien (GDS, GD 2 PP) GDS < 140 mg/dl
2. Monitoring tekanan darah pasien, setelah pemberian antihipertensi.
3. Monitoting klirens kreatinin pasien, komplikasi DM dapat menyebabkan
gagal ginjal.
4. Monitoring terhadap keluhan pasien dan tanda-tanda vital pasien
5. Monitoring efek samping obat.
6. Monitoring kadar kalium pasien, apabila dalam 3 hari masih mengalami
hipokalemia, maka dapat diberikan terapi Kalitake.
7. Monitoring kadar Hb pasien. Bila dalam 3 hari masih mengalami
penurunan maka dapat diberikan asam folat 3 kali sehari 1 tablet.

KIE Pada Pasien

1. Menjaga berat badan normal dan menurunkan berat badan apabila pasien
obesitas
2. Menjaga tekanan darah, lemak darah normal dan kadar gula darah terkontrol.
3. Menjaga pola makan pasien dan menghindari makanan tinggi gula dan
natrium.
4. Menjaga kebersihan daerah luka infeksi pasien.
5. Melakukan PIO kepada pasien tentang cara penggunaan insulin.
6. Olahraga ringan misal bersepeda atau jalan selama 30 menit.
7. Memberikan pengetahuan kepada pasien tanda tanda bila terjadi hipoglikemi
dan penanganannya.
DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2006. Standards of Medical Care in Diabetes.


America : American Diabetes Association.

Bastaki, S. 2005. Review Diabetes Mellitus and Its Treatment.International


Journal Diabetes and Metabolism. 13: 111-134.

Departemen Kesehatan RI. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes


Mellitus. Jakarta : Depkes RI.

Dipiro, J., Robert, T.C., Gary, C.Y., Gary, R.M., Barbara, G.W., and Michael,
E.P. 2009. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Seventh Edition.
United States of America : Mc Graw-Hill Companies.

Greene, R.J. and Harris, N.D. 2008. Pathologic and Therapeutics for
Pharmacists: A Basic for Clinical Pharmacy Practice. Third Edition.
London:Pharmaceutical Press.

Gunawan, S.G. 2009. Farmakologi dan Terapi.Fifth Edition. Jakarta :


Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI.

ISFI. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan.

Katzung, B.G. 2012. Farmakologi Dasar & Klinik. Tenth Edition. Jakarta : EGC.

Misnadiarly, 2006. Diabetes Mellitus: Gangren, Ulcer, Infeksi, Mengenal gejala,


menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi. First Edition. Jakarta : Pustaka
Populer Obor.

Sachdeva, M., Dhingra, S. and Parle, M. 2014. Dapagliflozin: A New Adjunct in


The Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.International Journal of Basic
and Clinical Pharmacology. 3 (4) : 741-747.

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel Ke Sistem. Sixth Edition. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sinclair A.J, and Paul F. 2001.Diabetes in Old Age. Second Edition. Britain :
Bokcraft Ltd.

Spring, 2003. Endocrine Pharmacotherapy Module : Overview of the Antidiabetic


Agent.
Tjay, T.H. and Rahardja, K.2003. Obat-Obat Penting. Sixth Edition. Cetakan
Pertama. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo.

Triplitt, C.L., Reasner, C.A. and Isley, W.A. 2008. Endocrinologic Disorders:
Diabetes Mellitus. In Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R.,
Wells, B.G., Posey, L.M. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.
Seventh Edition. New York: Mc Graw Hill.