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DEPARTAMENTO:

REGISTRAR MANUALMENT

FICHA DE DATOS DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE ANEMIA - NIOS Y NIAS

1) DNI Nio/a
N Celular Madre/Padre

Nombre del Nio/a: Apellidos:


N Doc. Identidad (mam o apoderado):
Sexo M F
Fecha Nacimiento.: _____ / ______ / ______
Direccion de la residencia habitual: REGISTRAR TODOS LOS DATOS
DNI .
Centro Poblado / Barrio / Urbanizacion: Altitud: msnm
DISTRITO: PROVINCIA:
Establecimiento de Salud donde se atiende:

Edad del Nio/a aos meses

2) Hemoglobina - =
g/dl
Valor observado Factor de correccion Valor corregido
(hemoglobinometro) REGISTRAR MANUALMENTE
FIRMA , SELLO Y DNI DEL PERS
Diagnstico Con Anemia Sin Anemia
(a partir del Valor Corregido)

(marcar con x)
CON ANEMIA: Si Bebe tiene menos de 2 meses de edad y su hemoglobina es menor a 13.5 g/dl
Si Bebe tiene de 2 a 5.9 meses de edad y su hemoglobina es menor a 9.5 g/dl
Si Nio/a tiene de 6 a 35.9 meses de edad y su hemoglobina es menor a 11g/dl
CON ANEMIA SEVERA Si la Hemoglobina es menor a 7 g/dl URGENTE Referir y Avisar!

Peso Adulto Kg

3) Peso Adulto + Nio/a Kg

Peso Nio/a Kg

4) Entrega de Gotas / Jarabe / Micronutrientes


(CANTIDAD)

N Frascos Gotas

N Frascos Jarabe

N Cajas Micronutrientes

Firma y sello del personal de salud


ESTA FICHA DEBE SER ENTREGADA AL PERSONAL DE SALUD REGISTRAR ADEMAS DN
SALUD
DEPARTAMENTO:
REGISTRAR MANUALM

FICHA DE DATOS DE DIAGNSTICO Y MANEJO DE ANEMIA - GESTANTES

1) DNI Gestante
N Celular

Nombre: Apellido:

Fecha Nacimiento.: _____ / ______ / ______ REGISTRAR TODOS LOS DATOS INDEPENDIENTEM
DNI .
Direccion de la residencia habitual:

Centro Poblado / Barrio / Urbanizacion: Altitud: msnm


DISTRITO: PROVINCIA:
Establecimiento de Salud donde se atiende:

2) Hemoglobina - =
g/dl
Valor observado Factor de correccion Valor corregido
(hemoglobinometro)

Diagnstico REGISTRAR MANUALMEN


(a partir del Valor Corregido)
Con Anemia Sin Anemia FIRMA , SELLO Y DNI DEL
(marcar con x)
CON ANEMIA Si la gestante tiene Hemoglobina menor a 11g/dl
CON ANEMIA SEVERA Si la gestante tiene Hemoglobina menor a 7g/dl.
URGENTE Referir y Avisar!

3) Entrega de Tabletas de Hierro con cido Flico y Dosis


(CANTIDAD)
N Tabletas

REGISTRAR ADEMA
Firma y sello del personal de salud DE SALUD

ESTA FICHA DEBE SER ENTREGADA AL PERSONAL DE SALUD