You are on page 1of 5

POMR

Nama : Ny. Sukma Pekerjaan : IRT


Usia : 33 tahun Tanggal periksa: 23 September 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Babat - Lamongan
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING
DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. S /33/ Ny. S /33/ Nyeri perut 1.1 Suspect ISK Kultur urin Infus RL 14 Keluhan Menjelaskan bahwa
Anamnesa Nyeri perut kanan dan kiri Pielonefritis USG Ginjal tpm pasien pasien harus MRS.
Keluhan utama : Nyeri Mual (+) bawah hebat DD Nefrolitiasis Inj. Santagesik UL Menjelaskan pada
perut Sumer (+) dan menetap DD Ureterolitiasis 1x500 mg pasien tentang terapi
RPS: Disuria Nausea Inj. yang diberikan dan
- Nyeri dirasakan di Nyeri tekan Febris Ondansentron tindakan yang akan
seluruh lapang perut seluruh regio 1x 4mg dilakukan.
terutama pada uluhati, terutama (generik) Menjelaskan kepada
perut bawah kanan dan hipogastrium pasien tentang
kiri UL : epitel 3-5 lpl AB spektrum perjalanan penyakit dan
- Nyeri sudah sejak 1 hari
Leukositosis luas. prognosisnya.
sebelum MRS Menjelaskan kepada
- Nyeri dalam kondisi / pasien bahwa harus
keadaan apapun tetap meminum obat sesuai
sakit dengan anjuran yang
- Nyeri mendadak dan telah diberikan.
terus-menerus Menjelaskan kepada
- Pasien hingga pingsan pasien bahwa harus
karena menahan nyeri menjaga makanan yang
- Pasien juga mengeluh dimakan sehari hari.
mual sejak 1 hari
sebelum MRS
- Mual dirasakan setiap
mau makan, muntah (-)
- Pasien juga mengeluhkan
sumer-sumer badan
sejak 1 hari kemarin
- BAK nyeri (+) sejak
kemarin
- BAB dalam batas normal

RPD :
- Belum pernah sakit
seperti ini
- DM (-), HT (-)
- Alergi obat dan makanan
(-)
RPK :
- DM (-), HT (-)
R.Sosial :
- Pasien yang kurang
menjaga kebersihan
saluran kencing

Pmx Fisik
KU : Tampak sakit
Kesadaran : Compos
Mentis, GCS 456
Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 72x/mnt, regular
RR : 20x/mnt
Tax : 37 C
Kepala/ Leher :
A(-)/I(-)/C(-)/D(-)
Kepala normosefali,
tanda trauma/benjolan
(-), rambut hitam, tidak
mudah dicabut.
Mata konjungtiva
Anemis (-/-), sclera
ikterus (-/-), mata
cowong (-), refleks
cahaya (+/+)
Hidung bentuk
normal, septum nasi di
tengah, deviasi (-),
epistaksis (-)
Mulut sianosis (-),
lidah kotor (-), tampak
hiperemi tonsil (-)
Leher deviasi trakea
(-), Pembesaran KGB :
(-), Tidak tampak
bendungan vena
jugularis, Tidak
tampak pembesaran
kelenjar tiroid
Thorax :
Paru
- Inspeksi:bentuk
normochest,
pergerakan dinding
dada simetris, retraksi
(-).
- Palpasi:deviasi trachea
(-), ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris,
tanda abnormalitas (-)
- Perkusi:sonor
+ +
+ +
+ +
- Auskultasi suara nafas
vesikuler
+ +
+ +
+ +
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor
- Inspeksi:dada kanan
dan kiri simetris,
kelainan bentuk dada
(-), pulsasi perikordial
(-), iktus tidak tampak
- Palpasi: ictus (-), thrill
(-)
- Perkusi: batas kanan di
ICS IV SL dekstra,
batas kiri di ICS V
MCL sinistra, batas
atas ICS III PSL
sinistra, S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi:Datar,
simetris, masa (-),
pulsasi pada dinding
abdomen (-),
- Palpasi : Supel, nyeri
tekan seluruh regio
abdomen terutama
hipogastrium,
hepar/lien tidak teraba,
defense muscular (-)
Murphy sign (-)
- Perkusi:Tympani,
shifting dullness (-),
- Auskultasi: Bising
Usus meningkat

Ekstremitas :
- Akral hangat kering
merah
- Edema
- -
- -

Pemeriksaan lab
DL
Hb : 12,1 g/dl
Leukosit : 36.560
/mm3
Hct : 41,7 %
Trombosit : 433,000
/mm3
Kimia Klinik
GDA : 106 mg/dL
BUN : 11 mg/dl
SK : 0.7 mg/dl
SGOT : 14 U/L
SGPT : 15 U/L
K / Na / Cl
K : 3.9 mmol/L
Na : 141 mmol/L
Cl : 104 mmol/L
Urin
Urin Lengkap
BJ : 1,025
PH : 5,0
Nitrit : Negatif
Protein : Negatif
Glukosa : Normal
Keton : Negatif
Urobilin : Normal
Bilirubin : Negatif
Sedimen Ery : 1-2 plp
Leko : 0-1 plp
Cylind : Negatif
Epitel : 3-5 plp
Bact : Negatif
Cryst : Negatif
Lain-lain : negatif
C +
r
y
s
t

N
e
g
a
t
i
f

+
+ +
-
-
- -
- -

You might also like