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O Paciente com Anemia


Marco Antonio Zago

CONCEITO DE ANEMIA O exemplo mais comum de anemia relativa a hemodi-


luio, que ocorre durante a gravidez. No entanto, como a
Anemia um termo que se aplica, ao mesmo tempo, a
hemodiluio no provoca quedas acentuadas da hemoglo-
uma sndrome clnica e a um quadro laboratorial carac-
bina nem sintomatologia, nveis de hemoglobina inferiores
terizado por diminuio do hematcrito, da concentrao
a 11-10,5 g/dL devem ser causados por uma das formas de
de hemoglobina no sangue, ou da concentrao de hem-
cias por unidade de volume. Em indivduos normais, os anemia desencadeadas ou agravadas pela gravidez, como
nveis de hemoglobina variam com a fase do desenvolvi- carncias de ferro ou folato, ou -talassemia heterozigtica.
mento individual, a estimulao hormonal, a tenso de oxi- Excludas as raras situaes de hemodiluio, a queda
gnio no ambiente, a idade e o sexo. Considera-se portador da concentrao de hemoglobina reflete uma verdadeira
de anemia o indivduo cuja concentrao de hemoglobina reduo da massa de eritrcitos. Os diferentes mecanis-
inferior a: mos conducentes anemia podem ser agrupados em trs
causas bsicas:
13 g/dL no homem adulto;
12 g/dL na mulher adulta; perdas sanguneas agudas (hemorragia aguda);
11 g/dL na mulher grvida; menor produo de eritrcitos;
11 g/dL em crianas entre seis meses e seis anos de diminuio da sobrevida dos eritrcitos.
idade;
12 g/dL em crianas entre seis e 14 anos de idade. Hemorragia aguda
As causas mais frequentes so: acidentes, cirurgias, he-
Esses valores aplicam-se para o nvel do mar, alterando-
morragias no tubo gastrointestinal, especialmente por lce-
-se significativamente em grandes altitudes, mas no so-
frem variaes com a raa, a regio geogrfica ou a idade ra pptica ou ruptura de varizes esofagianas, e hemorragia
avanada. Em particular, no ocorrem nveis de hemoglo- genital. A hemorragia aguda uma emergncia que exige
bina fisiologicamente mais baixos em idosos. De fato, a interveno imediata para cess-la e repor, por meio de
presena de anemia est associada a risco aumentado de transfuses, o plasma e as hemcias perdidos, para evitar
mortalidade em pacientes idosos, de modo que um baixo o choque hipovolmico. Quando o volume de sangue per-
nvel de hemoglobina nesses pacientes deve ser visto como dido no muito grande, o organismo dispe de mecanis-
sinal de doena. mos fisiolgicos que permitem a recuperao espontnea.
Podem-se reconhecer vrios perodos evolutivos da perda
sangunea aguda (Figura 8.1):
ETIOPATOGENIA
Devemos distinguir: Nas primeiras horas aps a hemorragia, a dosagem
de hemoglobina ou o hematcrito no refletem o
a) anemia verdadeira, caracterizada pela reduo da volume de sangue perdido, pois h perda propor-
massa eritrocitria, ou seja, do volume total de he- cional de plasma e de hemcias. A avaliao da gra-
mcias no organismo; vidade da anemia deve ser feita com base em sinais
b) anemia relativa ou por diluio, quando h au- clnicos, como frequncia cardaca, presso arterial,
mento do volume plasmtico, sem correspondente palidez cutaneomucosa, sudorese e temperatura das
aumento das hemcias. extremidades, estado de conscincia e fluxo urinrio.

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Figura 8.1 Evoluo do hematcrito e dos nveis de reticulcitos aps um episdio de sangramento agudo.

Aps a hemorragia, mecanismos hormonais (renina- a porcentagem de reticulcitos est diminuda ou normal;
-aldosterona, hormnio antidiurtico) provocam mesmo quando a porcentagem de reticulcitos est ligeira-
reteno de gua e de eletrlitos, recompondo o vo- mente elevada (2 a 5%), o aumento desproporcionalmen-
lume circulante. S ento ocorre diluio das hem- te pequeno em relao anemia (ou seja, no h aumento
cias, e a dosagem de hemoglobina (ou o hematcrito) do ndice de reticulcitos corrigido), e o nmero absoluto
diminui progressivamente para estabilizar-se em novo de reticulcitos est baixo. A menor produo de eritrci-
nvel 48 a 72 horas depois do episdio de hemorragia. tos pode ser resultante de um distrbio da diferenciao
Como consequncia da hipxia renal, h aumento eritroide, da proliferao dos eritroblastos na medula ssea
da eritropoetina, que estimula a medula ssea a au- ou de sua maturao.
mentar sua produo nos dias subsequentes, at que
a hemoglobina retorne aos nveis anteriores. No pe- Distrbios da diferenciao
rodo de produo acelerada, a partir do 3o ao 5o dia, A infiltrao ou substituio da medula ssea por
ocorre elevao do nmero de reticulcitos. um tecido anormal tambm pode comprometer a produ-
A sntese da hemoglobina para repor o sangue perdido o de outras clulas mieloides. Assim, nas leucemias
feita custa de mobilizao do ferro dos depsitos; agudas ocorre acmulo de clulas neoplsicas do tecido
para 100 mL de hemcias produzidas o organismo
hematopotico na medula ssea, com reduo das clulas
utiliza cerca de 100 mg de ferro dos depsitos.
mieloides normais. De maneira similar aos casos de apla-
Se a hemorragia no for to intensa que cause choque sia da medula ssea, as principais manifestaes clnicas
hipovolmico, o organismo recompe o sangue perdido em decorrem do comprometimento das trs sries mieloides:
duas a trs semanas aps a hemorragia. No entanto, em pa- anemia, infeces e manifestaes hemorrgicas. Alm
cientes previamente anmicos, ou em portadores de doenas disso, pode ocorrer infiltrao de outros rgos como
crnicas ou de deficincias subclnicas de ferro ou folato, a bao, fgado, linfonodos, meninges, pele e testculos. Ou-
perda hemorrgica pode no ser pronta ou completamente tras situaes em que ocorre infiltrao ou substituio
reposta, marcando o ponto inicial de instalao ou de exte- da medula ssea so representadas pelas leucemias cr-
riorizao clnica de um processo de anemia crnica. nicas, mieloma mltiplo, mielofibrose e metstases
carcinomatosas. As sndromes mielodisplsicas tam-

Anemias por menor produo


bm se caracterizam por um defeito da eritropoese, com
de hemcias
menor produo de hemcias; alm da anemia, podem
A maioria dos casos de anemia resulta da produo in- ocorrer outras citopenias, como leucopenia e tromboci-
suficiente de eritrcitos pela medula ssea. Nesses casos, topenia.

60 Tratado de Hematologia
O defeito pode afetar de maneira isolada ou predo-
Tabela 8.1 minantemente a srie vermelha: a manifestao clnica
principal ser a anemia, como aplasia pura da srie ver-

Etiopatogenia das anemias. melha, as insuficincias endcrinas, como o hipotireoi-
dismo e o hipopituitarismo, e a insuficincia renal, na
Anemias relativas (hemodiluio)
qual ocorre menor produo de eritropoetina consequente
Gravidez leso do parnquima renal.
Hipoalbuminemia As infeces, em especial as viroses, so causas frequen-
Insuficincia renal
tes de anemia; anemia uma manifestao particularmente
Insuficincia cardaca
comum na infeco por HIV, e as hepatites esto associa-
Anemias verdadeiras das ocorrncia de anemia aplstica.
Perdas sanguneas Distrbios da multiplicao celular
Agudas
Crnicas (resulta em deficincia de ferro)
A diferenciao de clulas hematopoticas primitivas
em proeritroblastos seguida de intensa proliferao ce-
Produo inadequada de eritrcitos lular, que proporciona a formao final de 8 a 32 eritr-
Deficincia de nutrientes essenciais: ferro, cido flico,
vitamina B12
citos a partir de cada proeritroblasto, que exige intensa
Deficincia de eritroblastos atividade sinttica por parte dos precursores. Os folatos
Aplasias globais mieloides e a vitamina B12 so essenciais para a sntese do DNA, e
Associadas a agentes qumicos ou fsicos as deficincias desses nutrientes tm como consequncia
Anemia aplstica adquirida um retardo ou bloqueio da sntese de DNA, levando a um
Aplasias e hipoplasias hereditrias
defeito da multiplicao celular e da maturao nuclear,
Eritroblastopenia isolada (aplasia pura de srie
vermelha) enquanto a sntese de RNA e das protenas no est com-
Associada ao timoma prometida. As anemias resultantes da carncia de vitamina
Associada a agentes qumicos B12 ou de folatos so coletivamente conhecidas por ane-
Imune mias megaloblsticas, e caracterizam-se por acentuada
Substituio da medula ssea (infiltrao)
hiperplasia eritroide da medula ssea, baixa liberao de
Leucemia, linfomas
Mieloma mltiplo
reticulcitos, e hemcias de volume aumentado (macroci-
Mielofibrose tose e hipercromia).
Carcinomas, sarcomas
Distrbios da maturao ou da hemoglobinizao
Anormalidades endcrinas
Hipotireoidismo Cada eritrcito contm cerca de 30 pg de hemoglobi-
Insuficincia adrenal (Addison) na, que atinge uma concentrao de 34 g/dL dentro da
Hipopituitarismo
hemcia, representando mais de 95% do peso seco da
Outras causas
Insuficincia renal crnica
clula. Por isso, quando a quantidade de hemoglobina
Doenas inflamatrias crnicas sintetizada por clula menor, formam-se hemcias com
Neoplasias (em especial, em fase avanada ou volume menor do que o normal. So, portanto, anemias
metasttica) microcticas e hipocrmicas. Os principais defeitos que po-
Infeces (como tuberculose, blastomicose e dem levar a uma hemoglobinizao deficiente so: a) a
calazar)
Cirrose heptica
carncia de ferro; b) as talassemias; c) as anemias side-
roblsticas.
Destruio excessiva de eritrcitos (sobrevida diminuda)
A maior parte do ferro corporal encontra-se nas hem-
Hemlise por defeitos extracorpusculares
Anticorpos (mecanismos imunolgicos)
cias como parte da hemoglobina. Na carncia de ferro os
Infeces depsitos esgotam-se, e o ritmo de sntese de hemoglobina
Sequestrao e destruio esplnica comprometido. Nos adultos normais, cerca de 97% da
Drogas, agentes qumicos e fsicos hemoglobina do tipo HbA, uma protena composta de
Hemlise por defeitos intracorpusculares dois pares de cadeias polipeptdicas denominadas e .
Hereditrios A sntese dos dois tipos de globinas codificada por genes
Defeitos das enzimas do metabolismo eritrocitrio
independentes, e em condies normais equilibrada, ou
Anormalidades quantitativas da sntese de globinas
seja, so produzidas quantidades equivalentes de cadeias
Anormalidades qualitativas da sntese de globinas
(talassemias) e . As talassemias so doenas hereditrias em que
Anormalidades da membrana eritrocitria a sntese de globinas desequilibrada; a reduo do ritmo
Adquiridos de sntese acarreta uma diminuio da quantidade total de
Hemoglobinria paroxstica noturna molculas completas de hemoglobina por hemcia (o que
Intoxicao pelo chumbo provoca hipocromia), e tambm um acmulo da cadeia

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cuja sntese no est afetada, que causa a leso e destruio expresso clnica muito variada, que depende da intensi-
das hemcias e eritroblastos. Por isso, as talassemias so dade da hemlise, a rapidez com que se instalou o quadro,
anemias microcticas hipocrmicas e, ao mesmo tem- eficincia da compensao pela medula ssea, e causa da
po, exibem um componente de eritropoese ineficaz e um doena. Por exemplo, a queda brusca de hemoglobina as-
componente hemoltico. sociada a uma hemlise aguda pode resultar em sintoma-
tologia muito intensa, com fraqueza, tontura e taquicardia,

Anemias por maior destruio das hemcias insuficincia renal aguda, enquanto que uma anemia hemo-
As hemcias humanas tm vida mdia de 120 dias a par- ltica crnica pode ser oligossintomtica.
tir da sada do reticulcito da medula ssea para o sangue
circulante. A reduo da vida das hemcias em circulao MANIFESTAES CLNICAS
produz uma sndrome hemoltica que pode levar ane-
As manifestaes clnicas da anemia so variadas e de-
mia. Em condies normais, as hemcias so destrudas no
pendem no apenas da anemia propriamente dita como tam-
interior de macrfagos, em rgos como o fgado, o bao
bm do mecanismo determinante. Igualmente varivel a
e a medula ssea. Nas anemias hemolticas, a hemlise exa-
intensidade dos sintomas, dependendo do grau da anemia
cerbada pode ser intravascular ou, mais frequentemente,
(concentrao de hemoglobina), idade do paciente, atividade
hemlise extravascular.
fsica, e velocidade com que se estabeleceu a anemia.
A hemlise intravascular devida a traumas diretos Todas as manifestaes clnicas da anemia decorrem
sobre as hemcias, fixao de complemento mem- da reduo da capacidade de transporte de oxignio do san-
brana eritrocitria ou toxinas exgenas, ocorrendo gue e consequente menor oxigenao dos tecidos. Numero-
liberao de hemoglobina no plasma. A hemoglobina sos mecanismos fisiolgicos atuam no sentido de compensar
pode ser excretada na urina, dando origem hemo- a reduzida capacidade de transporte de oxignio e, desta for-
globinria, que pois um sinal especfico de hemlise ma, minimizar a hipxia tissular. Esses mecanismos contri-
intravascular. buem para a gnese das manifestaes clnicas nas anemias.
Na hemlise extravascular, as clulas so captadas Os sinais e sintomas das anemias refletem, portanto:
pelos macrfagos no bao, no fgado e na medula
ssea (sistema mononuclear-fagocitrio), destrudas a hipxia no corrigida dos tecidos;
intracelularmente e digeridas. a participao dos mecanismos compensatrios.

Nas anemias hemolticas a produo de hemcias pela Sintomas ocasionados pela hipxia
medula ssea est aumentada, mas o aumento no sufi-
ciente para compensar a acentuada reduo de sua sobrevi- Os sintomas principais so: cefaleia, vertigens, tontu-
da. As principais manifestaes clnicas e laboratoriais ras, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cibras, clau-
compreendem: dicao intermitente e angina. Alm disso, anemias que se
manifestam nos primeiros anos de vida e que cursam com
Consequncias do aumento do catabolismo da nveis baixos de hemoglobina, como as anemias heredit-
hemoglobina, como elevao de bilirrubina indire- rias, podem comprometer ou retardar o desenvolvimento
ta (no conjugada), ictercia, hepatomegalia e esple- somtico, neuromotor e sexual.
nomegalia, litase biliar.
Consequncias da hiperplasia mieloide e da pro- S
intomas ocasionados pelos mecanismos
duo aumentada de eritrcitos: nmero elevado de compensatrios
reticulcitos, presena de clulas imaturas (eritro-
blastos) em circulao, alteraes esquelticas. As principais manifestaes envolvem os aparelhos
cardiovascular e respiratrio, que so os responsveis
As anemias hemolticas podem ser hereditrias ou por tentar compensar a reduzida capacidade de transpor-
adquiridas, crnicas ou de aparecimento abrupto. Tm te de oxignio e, dessa forma, corrigir a hipxia tissular.

Tabela 8.2
Principais mecanismos compensatrios nas anemias.

Diminuio da afinidade da hemoglobina pelo oxignio, condicionando maior liberao de oxignio por unidade de hemoglobina.

Aumento do volume minuto cardaco e, consequentemente, aumento da velocidade de circulao do sangue, o que permite que
cada unidade de hemoglobina seja utilizada mais vezes em cada intervalo de tempo.

Redistribuio do fluxo sanguneo, procurando proteger reas mais nobres e mais sensveis hipxia.

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Os principais mecanismos compensatrios nas anemias de decbito. Observe-se que a insuficincia cardaca neste
envolvem (Tabela 8.3): a) aumento do dbito cardaco; b) caso ocorre com o volume minuto cardaco aumentado
reduo da resistncia vascular sistmica global; c) redis- (acima do normal), embora ainda insuficiente para atender
tribuio do fluxo sanguneo para os diferentes tecidos; d) demanda metablica do organismo.
diminuio da afinidade da hemoglobina pelo oxignio. A reduo da afinidade da hemoglobina pelo oxignio
Como resultado do aumento do dbito cardaco, da um importante mecanismo compensatrio nas anemias,
redistribuio do fluxo sanguneo (privilegiando tecidos e e deve-se ao aumento da concentrao intraeritrocitria de
rgos mais sensveis hipxia) e a reduo da resistncia 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Esse composto, formado
perifrica, ocorrem manifestaes clnicas como palidez durante metabolismo da glicose, fixa-se molcula de he-
cutaneomucosa (vasoconstrio perifrica), taquicardia, moglobina desoxigenada, dificultando sua ligao com o
aumento da diferencial de presso, sopros no precrdio, oxignio. A diminuio da afinidade (desvio da curva para a
sopro arterial ou venoso no pescoo, choque da ponta im- direita) no altera a saturao da hemoglobina nos pulmes
pulsivo, e dispneia de esforo. (onde a PO2 elevada), mas leva a maior liberao de oxig-
O aparelho cardiovascular, e em especial o corao, nio nos tecidos. A P50 mdia de sangue anmico com hemo-
podem sustentar por tempo prolongado os mecanismos globina de 8 g/dL da ordem de 30 mmHg (comparada com
compensatrios. No entanto, quando a capacidade de com- 26 mmHg em normais), o que suficiente para aumentar em
pensao excedida, seja porque a anemia acentuada ou 25% a quantidade de oxignio liberada nos tecidos.
estabelece-se rapidamente ou, ainda, em consequncia de
Outras manifestaes
uma leso cardaca prvia, instala-se um quadro de insufi-
cincia cardaca com cardiomegalia, estase jugular, edema Algumas manifestaes clnicas observadas em pacientes
perifrico, hepatomegalia, congesto pulmonar e dispneia anmicos so sinais e sintomas de uma doena subjacente

Tabela 8.3
Tpicos relevantes na observao clnica e no exame de paciente com anemia.

Sinais ou sintomas que permitem identificar a presena de anemia (consequentes hipxia dos tecidos ou aos mecanismos
compensatrios)

fraqueza muscular palidez cutaneomucosa


claudicao intermitente dispneia
tonturas taquicardia
zumbidos nos ouvidos aumento diferencial de presso
amenorreia sopros cardacos
hipodesenvolvimento sinais de insuficincia cardaca

Sinais ou sintomas adicionais, que permitem identificar o tipo e a etiologia da anemia

manifestaes hemorrgicas febre


esplenomegalia infeces
adenomegalia hemorragia genital anormal
ictercia hemorragia gastrointestinal
dores sseas, diarreia
dores articulares manifestaes neurolgicas

Antecedentes pessoais e familiares

consanguinidade dos pais origem racial


presena de anemia em outros familiares retardo do desenvolvimento somtico, neuromotor ou sexual

Hbitos

profisso e ambiente de trabalho uso demedicamentos


alcoolismo contato com substncias txicas
alimentao (qualidade e quantidade dos alimentos) grupo de risco para HIV

Condies que provocam ou facilitam o aparecimento de anemia

perodos de crescimento insuficincia renal


gravidez doena infecciosa ou inflamatria crnica
neoplasias hipotireoidismo

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que conduziu anemia. Por exemplo, as principais queixas te de oxignio pelo sangue, resultante da diminuio da
de um paciente que desenvolve anemia ferropriva em con- concentrao de hemoglobina. A capacidade do sangue
sequncia da hemorragia crnica de uma lcera pptica po- de transportar oxignio pode ocasionalmente estar re-
dem estar relacionados com a lcera: dispepsia, pirose e dor duzida em outras situaes, alm da anemia. Isso ocorre
epigstrica. principalmente quando a funo da hemoglobina est al-
Alm disso, h manifestaes que podem acompanhar terada. Na intoxicao pelo CO, que tem uma afinidade
alguns tipos particulares de anemias, estando ausentes em pela hemoglobina cerca de 210 vezes maior do que o CO2,
outras, tais como: a hemoglobina convertida em carboxi-hemoglobina,
que no transporta oxignio. Em intoxicaes pelas sul-
manifestaes hemorrgicas e infeces na anemia fonas e nitritos ocorre a oxidao da hemoglobina (Hb-
aplstica ou leucemias agudas; -Fe++), com formao de metemoglobina (Hb-Fe+++),
esplenomegalia e linfonodomegalia em leucemias e tambm incapaz de transportar oxignio. Essas alteraes
linfomas; podem levar a manifestaes de anoxia tissular semelhan-
ictercia e esplenomegalia nas anemias hemolticas; tes anemia, embora os nveis de hemoglobina estejam
parestesias e outras manifestaes neurolgicas na normais.
anemia perniciosa;
dores sseas, fraturas sob trauma mnimo, e sndro- ANLISE DA OBSERVAO CLNICA
me de compresso de medula espinhal em mieloma Ao avaliar um paciente com anemia, vrios aspectos
mltiplo ou metstases carcinomatosas.Esses sinto- devem ser rigorosamente questionados e observados,
mas adicionais, quando analisados cuidadosamente,
incluindo: sinais ou sintomas que permitem identificar a
permitem, na maioria dos casos, um diagnstico
presena de anemia (consequentes hipxia dos tecidos
muito aproximado da causa e do mecanismo da ane-
ou aos mecanismos compensatrios), sinais ou sintomas
mia, que podem, ento, ser confirmados com base
adicionais, que permitem identificar o tipo e a etiologia
nos exames laboratoriais.
da anemia, antecedentes pessoais e familiares, hbitos
(incluindo alimentao, uso de medicamentos e contato
Intoxicaes e hipxia tecidual
com substncias qumicas), e identificao de condies
As manifestaes clnicas da anemia representam as que provocam ou facilitam o aparecimento de anemia
consequncias da reduo da capacidade de transpor- (Tabela 8.3).

quadro Metemoglobinemia

A metemoglobina forma-se pela oxidao do ferro da hemo- por gua ou alimentos contaminados ou com excesso de nitritos
globina de Fe++ a Fe+++, tornando-se incapaz de transportar ou nitratos, ou medicamentos como fenacetina ou sulfonamidas
oxignio. O acmulo de metemoglobina (acima de 15 a 40%) (em especial, dapsona).
denunciado pela cor marrom-escuro do sangue, provocando O tratamento das intoxicaes acompanhadas de metemo-
cianose e sintomas de hipxia (tontura, cefaleia, fraqueza muscu- globinemia tem por base o estmulo da metemoglobina-reduta-
lar, taquicardia). Concentraes acima de 60% podem provocar se por substncias como o azul de metileno ou cido ascrbico.
insuficincia circulatria e morte. O acmulo de metemoglobina Casos agudos, com metemoglobinemia acima de 10 a 15%, po-
pode ocorrer em doenas hereditrias (hemoglobinopatias M, dem ser tratados com 1 mg/kg de azul de metileno intravenoso,
em que a hemoglobina oxidada muito rapidamente, ou defei- dose que pode ser repetida se necessrio aps 8 a 12 horas
tos enzimticos como a deficincia de NADH-diaforase). Mais ou seguida de tratamento oral com azul de metileno ou cido
comum a ocorrncia de metemoglobinemia txica, provocada ascrbico.

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quadro Anemia e insuficincia cardaca

Cerca de 20% das pessoas com mais de 85 anos tm anemia o prognstico da insuficincia cardaca em qualquer idade, mas
segundo os limites estabelecidos pela Organizao Mundial da a associao particularmente frequente em idosos. A causa
Sade (12 g/dL para mulheres, 13 g/dL para homens). A presen- multifatorial, mas h muitas caractersticas comuns com a
a de anemia um importante risco prognstico: a mortalidade anemia da doena inflamatria crnica, com alterao do me-
de cinco anos de 1,6 a 2,4 (mulheres e homens, respectiva- tabolismo do ferro e certo grau de resistncia eritropoetina.
mente) vezes maior do que na populao no anmica, mesmo H iniciativas para tratar com eritropoetina os pacientes com
quando se faz correo para situaes preexistentes e capaci- insuficincia cardaca e anemia, mas os resultados ainda no
dade funcional. A presena de anemia piora consideravelmente so conclusivos.

REFERNCIAS CONSULTADAS
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