You are on page 1of 1

Forma FD-006

(A) Rmne la emitent (B) Se prezint la Banc Delegaia este valabil pn la


(data) (luna n litere) (anul)

(denumirea bncii) (denumirea emitentului Delegaiei) (numrul contului emitentului)

Delegaie de retragere a numerarului (Adresa juridic a emitentului) (codul fiscal al emitentului)


n SUMA (lei)

(n cifre)
Delegaie de retragere a numerarului Nr._________
Data emiterii
(data) (luna n litere) (anul)
(data) (luna n litere) (anul)
Dl (Dna) ,
(nume, prenume delegat)

Delegaia s-a eliberat actul de identitate (s./nr.)

eliberat de din
(numele, prenumele delegatului) (denumirea instituiei care a eliberat documentul) (data) (luna n litere) (anul)

cod personal este delegat() la


(cod personal) (denumirea bncii)

(seria i nr. buletinului de identitate) (localitatea) (codul fiscal al bncii) (codul bncii)

Semnturile emitentului: Pentru a ridica suma (lei)

1. Suma n litere

2.

Inclusiv pentru:
Semntura delegatului de primire a
Simbol Scopul plii SUMA (lei) Clasificaia economic
delegaiei

(semntura)

(data) (luna n litere) (anul)

TOTAL

Semntura delegatului

Conductorul L.
(prima semntur) emitentului
Contabil - ef
(a doua semntur)

(denumirea instituiei publice)

( codul IBAN) (cod fiscal)

Semnturile autorizate

Conductorul L.
(prima semntur) instituiei publice

Contabil - ef
(a doua semntur)

Meniunile Bncii

Verificat Verificat
Controlor nr. 1 Controlor nr. 2 Casier

Data retragerii numerarului

(data) (luna n litere) (anul)