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PANCREATITE AGUDA
Dr. Osvaldo Jos Luporini

A Pancreatite Aguda (PA) um processo inflamatrio de aparecimento

sbito (agudo) e de etiologia variada, geralmente acompanhado de
comprometimento sistmico. Conceitua-se pancreatite aguda como aquela
caracterizada, pela possibilidade de restituio antomo-patolgica do pncreas e
recuperao clnica e bioqumica do paciente, se a causa da agresso glndula
for removida.
O evento que d incio ao processo est relacionado a uma agresso direta
da glndula, geralmente por deficincia na drenagem e escoamento do suco
pancretico. Ocorre, uma auto-digesto da glndula pelas enzimas pancreticas.
Alguns autores acreditam que, uma vez deflagrado o processo de autlise
pancretica, a evoluo da pancreatite (se leve ou severa) j est pr-
determinada.
Os critrios de severidade incluem a presena de insuficincia orgnica
(choque, insuficincia pulmonar e insuficincia renal) ou a presena de
complicaes locais (especialmente necrose pancretica). Nestas circunstncias, a
evoluo natural (quer na modalidade edematosa, intersticial ou necrosante) faz-
se para a cura ou, nas formas graves, para a morte.

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

A impactao de clculos biliares ainda a causa mais comum de

pancreatite aguda. Outras condies que provocam a obstruo da ampola so:
tumor ampular, tumor pancretico e ascaridase. O mecanismo proposto consiste
no refluxo de bile para o interior do ducto pancretico, desencadeando a
autodigesto pancretica. O alcoolismo outra causa comum de PA; o lcool pode
atuar aumentando a sntese de enzimas responsveis pelo processo inflamatrio,
com leso txica direta do etanol e formao de cilindros proteinceos que
obstruem os dctulos. A hiperlipidemia responsvel por PA sobretudo em
pacientes diabticos mal-controlados e em alcoolistas; acredita-se que a lipase
pancretica metabolize triglicrides em cidos graxos livres, nocivos ao tecido
pancretico. A hipercalcemia causa pouco comum de PA, sendo uma complicao
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rara em pacientes portadores de hiperparatireoidismo; o mecanismo

desconhecido. Outras causas de PA so descritas no quadro abaixo:

ETIOLOGIA PATOGNESE
Doena do trato biliar
Alcoolismo- ingesto aguda
Obesidade e dietas gordurosas
Hiperlipidemia
Induzida por frmacos (corticides, diurticos,
sulfonamidas, anti-convulsivantes) Ativao da tripsina e enzimas
Refluxo do contedo duodenal no ducto pancretica
pancretico Prejuzo da microcirculao pancretica
Infeco (caxumba, hepatite B, CMV, herpes
simples)
Possibilidade de progresso da
Hipercalcemia pancreatite leve para uma necrosante
Traumatismos severa
Isquemia pancretica
Neoplasia pancretica
Fibrose cstica
Iatrognica (CPER)

PREVALNCIA E INCIDNCIA
A incidncia anual da pancreatite aguda de quase 10 casos por 100.000
habitantes na populao adulta. As manifestaes iniciais e as exacerbaes da
pancreatite crnica podem ser indistingveis das crises de pancreatite aguda e
devem ser tratadas como tais.
A pancreatite aguda biliar mais comum no sexo feminino (2:1), em
obesos e na faixa etria entre 50 a 70 anos, devido a caractersticas inerentes da
doena litisica biliar em geral.

DIAGNSTICO

Diagnstico clnico: Quase todos os pacientes com pancreatite aguda

apresentam dor abdominal, que geralmente se localiza no epigstrio,
irradiando-se para o dorso (dor em faixa) em aproximadamente metade dos
casos.

Diagnstico diferencial: isquemia ou infarto mesentrico, lcera gstrica

ou duodenal perfurada, obstruo intestinal e gravidez ectpica rota.

Recursos auxiliares:

o Laboratrio: Leucocitose e hiperglicemia so alteraes comuns na

PA, refletindo o grau de inflamao sistmica. Aumento dos valores
de uria e creatinina podem ocorrer devido insuficincia pr-renal
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(hipovolemia). Aumento da fosfatase alcalina e bilirrubinas sugerem

pancreatite biliar. A amilase pancretica costuma elevar-se no
primeiro dia e mantm-se elevada por 7-10 dias. A amilase pode
estar normal em casos de pancreatite crnica agudizada. Na PA a
amilase pode elevar-se em trs vezes ou mais o limite da
normalidade (>400UI/L). A lipase pancretica tambm se eleva na
PA, porm permanece por mais tempo elevada que a amilase (at 15
dias). Apresenta uma sensibilidade igual da amilase (85%), porm
uma especificidade maior (80%).

o Imagem: A radiografia simples de abdmen sempre um

importante exame a ser pedido nos quadros de abdome agudo. A PA
pode determinar uma srie de alteraes no RX:

Dilatao de alas;

leo localizado (ala sentinela);

Aumento da curvatura duodenal (aumento da cabea do

pncreas);

A ultrassonografia de abdmen pode ser utilizada no diagnstico de PA,

entretanto um mtodo de baixa sensibilidade para a deteco de
patologias pancreticas devido interposio de alas repletas de gs.

A tomografia computadorizada com contraste um excelente exame

para avaliao de pacientes com PA moderada ou grave, podendo no
evidenciar modificaes em 20% dos casos de PA leve. Tem alta
sensibilidade e especificidade e pode esclarecer as dvidas diagnsticas.
O principal uso da TC, entretanto, baseia-se na avaliao do
prognstico, j que evidencia a presena de necrose no tecido
pancretico e outras complicaes da PA, como os pseudocistos.

PROGNSTICO

Os preditores precoces de severidade nas 48 horas iniciais de hospitalizao

servem como primeiro aviso de que provvel ser um episdio severo (Critrios
de Ranson); o Escore de Balthazar correlaciona os achados da Tomografia
Computadorizada com a gravidade da pancreatite:
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Critrios de Gravidade de Pancreatite Aguda segundo Ranson

Pancreatite no Biliar Pancreatite Biliar

Critrios da apresentao inicial: Critrios da apresentao inicial:

Idade > 55 anos Idade >70 anos
Leuccitos > 16000/L Leuccitos > 18000/L
Glicemia > 200 mg/dL Glicemia > 220 mg/dL
DHL srico > 350 UI/L DHL srico > 250 UI/L
TGO > 250 UI/dL TGO > 250 UI/dL
Critrios que se desenvolvem nas 48 horas iniciais: Critrios que se desenvolvem nas 48 horas iniciais:
Queda do Ht > 10% Queda do Ht > 10%
Elevao da Creatinina srica > 5 mg/dL Elevao da Creatinina srica > 2 mg/dL
Ca+ srico < 8 mg/dL Ca+ srico < 8 mg/dL
PO2 arterial < 60 mmHg Seqestro de lquido > 4 litros
Dficit de base > 4 mEq/L Dficit de base > 4 mEq/L

Mortalidade associada aos critrios:

< 3 sinais: 0,9%
3 a 4 sinais: 16%
5 a 6 sinais: 40%
>6 sinais: 100%
Classificao: Pancreatite leve: 0 2 sinais na admisso; Pancreatite grave: 3 ou mais sinais na
admisso

Escore de Balthazar
ndice de gravidade = grau da pancreatite + grau de necrose

Grau da Pancreatite Grau de necrose ndice de Gravidade

Normal: 0 Nenhuma: 0 < 2 pontos: 4%
Somente aumento Um tero do pncreas: 2 morbidade e 0% de bito;
pancretico: 1 Metade do rgo: 4 3 a 6 pontos: 35%
Edema do pncreas e Mais da metade: 6 morbidade e 6% de bito;
gordura subjacente: 2 7 a 10 pontos: 90%
Uma coleo lquida: 3 morbidade e 17% de bito
Duas ou mais colees
lquidas: 4

O escore APACHE II outro mtodo estudado para estimar o prognstico,

usando critrios que levam em conta diversas funes orgnicas, totalizando 12
variveis fisiolgicas (respiratria, renal, circulatria, cerebral, etc). Sua
interpretao no simples e deve ser abreviada pelo clculo em sistema
especfico.

CONDUTA DO SERVIO

Nas pancreatites leves, o tratamento clnico geralmente suficiente. A

tomografia computadorizada (TC) ser solicitada conforme necessidade. Na
presena de evidncias de vigncia de obstruo da via biliar, a descompresso
endoscpica precoce est indicada. Durante a primeira semana de internao,
febre e leucometria alterada podem estar relacionadas Sndrome da Resposta
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Inflamatria Sistmica (SIRS) e antibioticoterapia profiltica no se faz necessria.

Descontaminao colnica pode diminuir a chance de contaminao da necrose
pancretica por translocao bacteriana. Aps a primeira semana de evoluo ou
em caso de piora clnica ou laboratorial evidente, novo exame de imagem dever
ser solicitado (TC). Antibioticoterapia poder ser iniciada nesse momento se
houver deteriorao de parmetros clnicos e/ou laboratoriais. Caso haja alguma
coleo pela TC, esta dever ser puncionada em ambiente assptico e o material
enviado para bacterioscopia e cultura. Caso a bacterioscopia seja positiva, o
paciente passa a ter indicao cirrgica mandatria. O planejamento teraputico
resumido no quadro abaixo:

PLANEJAMENTO TERAPUTICO
Tratamento Clnico Tratamento Invasivo

Pancreatite Aguda Leve: Colangio-Pancreatografia

Jejum Endoscpica Retrgrada (C.P.R.E.)
SNG (apenas se vmitos freqentes) de urgncia: se houver indcios de
Hidratao endovenosa obstruo da via biliar (por
Antiemticos elevao das enzimas canaliculares
Analgesia (Antiespasmdicos e dipirona) ou dilatao da via biliar ao Ultra-
Antibitico Profiltico (por 24 horas; usar som).
Cefalotina) apenas em:
o Idosos
o Imunossuprimidos Tratamento Cirrgico
o Esplenectomizados
o Doenas debilitantes (Formas Graves) Pacientes com
o Patologias associadas
piora progressiva e rpida do
quadro clnico
o Ictercia progressiva
Infeco confirmada em puno
Pancreatite Aguda Grave:
guiada por Tomografia
Jejum
SNG Computadorizada.
Hidratao endovenosa
Antiemticos
Analgesia
Monitorizao
Acesso venoso Central (P.V.C.)
N.P.P. (se jejum > 6 dias)
Antibiticos (opes):
o 1 - Ciprofloxacino + Metronidazol
o 2 - Imipenen
o 3 - Segundo resultados de cultura

TCNICA CIRRGICA

Das muitas tcnicas propostas, a necrosectomia da regio pancretica e

peripancretica,com drenagem ampla da cavidade pode trazer benefcios, caso
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haja indicao de necrose da glndula ou de coleo intraperitonial contaminada. A

inciso de escolha a subcostal bilateral.
As opes de realizar-se a MARSUPIALIZAO da retrocavidade dos
epplons ou da confeco de aberturas laterais no flanco esquerdo para drenagem
dependero do aspecto individual do caso. Muitas vezes, reintervenes
programadas sero necessrias, tendo em vista a progresso da necrose
peripancretica.

RESUMO ESQUEMTICO DE CONDUTA

ADMISSO DO Identificao de sinais

PACIENTE clnicos;
Exame fsico minucioso

Hemograma/enzimas especficas
Urina I
RX rotina de abdome agudo

USG abdomen TC com contraste

Confirmao
diagnstica

Prognstico

Critrios de Ranson

LEVE GRAVE
(0 2) (3 ou mais)

Tratamento Tomografia
clnico Computadorizada
(Critrios de Balthazar)

Tratamento Clnico Tratamento Cirrgico Indicado geralmente na

Necrose > 40% segunda semana de internao, por
Suporte clnico Necrose infectada
Antibioticoterapia Piora do estado geral
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Beckingham IJ, et al. ABC of diseases of liver, pancreas and biliary system. Acute
pancreatitis. BMJ 2001; 322: 595
2. Dervenis C, et al. Evidence-based assessment of severity and management of acute
pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 257
3. Abu-Zidan FM, et al. Severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of
oxidative stress markers and modified Glasgow criteria. Br J Surg 2000; 87: 1019
4. Gumaste V. Prophylactic antibiotic therapy in the management of acute
pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2000; 31: 6