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Tipologa psicosocial de las enfermedades crnicas


en los mayores dependientes
Luis de la Revillaa, Andrs Moreno Corredorb, Miguel ngel Prados Quelc y Fermn Quesadac

Objetivo. Conocer la tipologa psicosocial de PSYCHOSOCIAL NATURE


las enfermedades crnicas en las personas OF CHRONIC ILLNESSES
mayores dependientes. IN THE DEPENDENT ELDERLY
Diseo. Estudio observacional, transversal.
Objective. To find the psychosocial nature of
Emplazamiento. Dos zonas bsicas de salud
urbanas en Granada y Jan. chronic diseases in elderly dependent persons.
Design. Transversal, observational study.
Participantes. Participaron 105 pacientes
Setting. Two urban health districts in Granada
incluidos en el Programa de Atencin
Domiciliaria y Atencin Familiar en and Jan, Spain.
Participants. One hundred five patients
Personas Mayores Dependientes.
Mediciones principales. Se analiza la tipologa
included in the Family and Home Care
de la enfermedad crnica segn la programme for elderly dependent persons.
Main measurements. The type of chronic
clasificacin de Rolland modificada. Se
registran los tipos de incapacidad, las illness was analysed through the modified
variables demogrficas y la presencia de Rolland classification. Types of incapacity,
varias enfermedades. demographic variables and the presence of
Resultados. De los 105 participantes, el
multi-pathologies were recorded.
Results. 47.6% of the 105 participants were
47,6% tiene entre 70 y 79 aos. En cuanto a
los rasgos de la tipologa psicosocial, el between 70 and 79 years old. On their
94,2% tiene algn tipo de incapacidad, el psychosocial nature, 94.2% had some kind of
78% tiene un inicio gradual, el curso es disability, 78% had a gradual start, 61% had a
progresivo en el 61% y el 63,8% tiene un progressive course of disease, and 63.8% had a
pronstico posiblemente fatal. La tipologa possibly fatal prognosis. Psychosocial type
psicosocial B incapacitante, inicio gradual, Bincapacitating, gradual start, progressive
progresiva y posiblemente fatal and possibly fatalwas the most common
es la ms frecuente (44,7%). (44.7%).
Conclusion. The study of psychosocial type in
Conclusin. El estudio de la tipologa
psicosocial en personas mayores elderly dependent persons is an important
dependientes es un instrumento importante instrument for the analysis of families with
para el anlisis de las familias con chronic illnesses within them. Questions
enfermedades crnicas en su seno. Los relating to its progressive course and the fatal
aspectos relativos al curso progresivo y al prognosis may have a more determining
pronstico fatal pueden proporcionar un prognostic weight.
factor pronstico ms determinante.
Key words. Psychosocial type. Family care.
Palabras clave: Tipologa psicosocial.
Elderly dependent.
Atencin familiar. Mayores dependientes.

aFundacin para el Estudio de la


Atencin a la Familia. Programa de
Atencin Familiar de la Unidad
Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Granada. Emrito
del Servicio Andaluz de Salud.
Granada. Espaa.
bMedicina de Familia. Centro de
Salud del Valle. Jan. Espaa.
cMedicina de Familia. Centro de
Salud de Cartuja. Granada.
Espaa.

Correspondencia: L. de la Revilla.
Pedro Antonio de Alarcn, 30,
3. A. 18002 Granada. Espaa.
Correo electrnico:
lrevillla@terra.es

Manuscrito recibido el 11-7-2006.


Manuscrito aceptado para su
publicacin el 15-1-2007.

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De la Revilla L et al.
ORIGINALES Tipologa psicosocial de las enfermedades crnicas en los mayores dependientes

Introduccin
105 pacientes incluidos en el Programa de
os mdicos se forman de manera adecuada para
L conocer, diagnosticar y tratar los aspectos biomdicos
de las enfermedades crnicas, pero no suelen estar
Atencin Familiar en personas mayores dependientes

preparados para hacer frente a los aspectos psicosociales Edad

de estas dolencias. Desde el punto de vista mdico Gnero


tradicional, el diagnstico de una enfermedad especfica Pluripatologa
es un asunto primordial porque ello permite prescribir el
Incapacidad
plan teraputico ms correcto. Sin embargo, una
clasificacin diferente puede proporcionar un mayor Dependencia

vnculo entre el mundo psicolgico y el biolgico, y por


tanto, clarificar la relacin entre enfermedad crnica y Anlisis de la tipologa psicosocial
de las enfermedades crnicas
familia.
Steinglass et al1 sealan algunos factores como los
principales aspectos que relacionan a la familia con la
enfermedad crnica: a) la enfermedad crnica es capaz de Esquema general del estudio
producir efectos negativos en la familia, los cuales actan
Estudio observacional, transversal en el que se clasifica
sobre la funcin y organizacin familiar; b) a su vez, la
a los pacientes segn el comienzo, el curso, el pronstico
familia puede influir en el curso de la enfermedad crnica,
y la incapacidad de su enfermedad crnica.
entendiendo que la interaccin entre la familia y la
tipologa de la enfermedad puede tener una influencia
positiva o negativa sobre el curso del proceso crnico, y c)
la familia como recurso es la fuente principal de apoyo
social con que cuenta el paciente crnico para afrontar con El objetivo del presente trabajo es analizar las
xito los problemas que ocasiona la enfermedad; destaca el caractersticas de la tipologa psicosocial para el estudio
papel de la cuidadora principal, que es la que aporta el de las enfermedades crnicas de las personas mayores
mximo apoyo instrumental, afectivo y emocional. dependientes.
Los distintos profesionales (mdicos, psiclogos,
socilogos, enfermeros, trabajadores sociales, terapeutas)
que intervienen en el estudio de las afecciones crnicas
aportan sus particulares visiones desde perspectivas
Mtodos
individuales, familiares o sociales, pero ninguna tiene en Se incluy a 116 pacientes del Programa de Atencin Domicilia-
cuenta la totalidad del problema, es decir, la interaccin ria y Atencin Familiar en Personas Mayores Dependientes de
una consulta del Centro de Salud del Valle de Jan y de 2 con-
entre la enfermedad, el individuo, la familia y el contexto sultas del centro de Salud de Cartuja de Granada, que fueron
social. Pero es el mdico de familia el profesional ms atendidos durante el ao 2005. Se entiende por personas mayo-
idneo para caminar desde lo biolgico a lo familiar, y res dependientes a las que tienen ms de 65 aos y que, debido a
desde lo sanitario a lo social. la prdida de autonoma fsica, psicolgica o intelectual, necesi-
Para enlazar en la enfermedad crnica lo biomdico con tan algn tipo de ayuda para realizar las actividades diarias.
Se obtuvieron los datos acerca de la edad, el sexo, las enfermeda-
lo psicosocial existen serias dificultades, ya que no queda des crnicas, el nmero de problemas de salud por paciente, la ti-
claro cmo afectan a la enfermedad determinadas pologa psicosocial y los tipos de discapacidad, y se revisaron los
situaciones conductuales y emocionales de los miembros protocolos de los pacientes incluidos en el Programa de Atencin
de la familia y cmo, al revs, determinadas caractersticas Domiciliaria y Familiar de Personas Mayores.
de la enfermedad podran alterar la funcin y
organizacin de la familia. Con el objeto de resolver esta Tipologa psicosocial
situacin, Rolland2 ha ideado una tipologa psicosocial de Siguiendo a Rolland2, la tipologa psicosocial de las enfermeda-
las enfermedades crnicas. des crnicas se agrup en 4 apartados: comienzo, curso, prons-
tico e incapacitacin.
Los procesos crnicos en las personas mayores tienen
caractersticas, como la frecuencia de las polipatologas y 1. Comienzo: enfermedades agudas o de comienzo gradual. En
la discapacidad, que pueden modificar la clasificacin e las primeras, el proceso se instaura de forma repentina (p. ej., in-
incluso el uso de la tipologa psicosocial de acuerdo con farto agudo de miocardio) y en las segundas lo hace de una ma-
el planteamiento de su autor, que sobre todo obliga a nera ms lenta y gradual (p. ej., artritis reumatoide).
2. Curso: constante, progresivo y recurrente.
priorizar, entre las diferentes afecciones, las ms
relevantes o las que puedan repercutir ms en la funcin y Constante: es la enfermedad en que el proceso clnico se estabiliza
organizacin de la familia. tras su inicio (p. ej., accidente cerebrovascular [ACV]).

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TABLA Progresivo: la enferme- TABLA


Edad de los pacientes Tipologa psicosocial: incapacidad y comienzo
1 (n = 105) dad es continua, se modi- 3 (n = 105)
fica con el tiempo, presen-
60-69 aos 18 (17,14%) ta manifestaciones clnicas Incapacidad Comienzo
70-79 aos 50 (47,62%) en todo el curso del proce- Incapacidad, 100 (94,9%) Agudo, 23 (21,9%)
80-89 aos 33 (31,43%) so y tiene un carcter pro- No incapacidad, 5 (5,8%) Gradual, 82 (78,1%)
90 aos 4 (3,8%) gresivo en cuanto a su gra-
vedad (p. ej., enfermedad
de Alzheimer).
TABLA Tipologa piscosocial: curso y pronstico
Recurrente: la enferme-
TABLA Nmero de enfermedades dad cursa con perodos 4 (n = 105)

2 (n = 105) asintomticos o con es- Curso N. casos % Pronstico N. casos %

Una 22 (20,9%)
casas manifestaciones Constante 41 39 Fatal 15 14,3
clnicas seguidos de otros
Dos 33 (31,4%) Progresivo 64 60,9 Posiblemente fatal 67 63,8
sintomticos o con exa-
Tres 39 (37,1%) cerbaciones de los snto- Recurrente 0 0 No fatal 23 21,9
Cuatro 11 (10,4%) mas (p. ej., asma bron-
quial).

3. Pronstico: puede ser


gradual (tabla 3). El curso del proceso ms frecuente es el
fatal, es decir, que acorta drsticamente las expectativas de vida progresivo (60,9%) y no se apreci ningn caso de curso
(p. ej., cncer metastsico), posiblemente fatal (p. ej., enfermedad recidivante (tabla 4). Respecto al pronstico, el 63,8% fue
pulmonar obstructiva crnica [EPOC]) impredecible y que acor- catalogado como probablemente fatal a medio plazo (ta-
ta el tiempo de vida, o no fatal, cuando no afecta a las expectati- bla 4).
vas de vida (p. ej., artrosis).
4. Incapacidad: la enfermedad puede ser no incapacitante o, por
En cuanto a la categorizacin de las enfermedades crni-
el contrario, incapacitante. cas en las personas mayores dependientes, segn su tipolo-
ga psicosocial (tabla 5), se ha modificado la matriz de Ro-
Matriz de tipologa psicosocial lland2 de la siguiente forma: la enfermedad de Parkinson
Una vez analizadas las enfermedades que componen la configu- se incluy en el grupo de afecciones incapacitantes de co-
racin de tipologas psicosociales segn Rolland2 y vistas las ca- mienzo gradual y curso progresivo; por el contrario, la os-
ractersticas de las enfermedades en las personas mayores de
nuestro estudio, hemos modificado la matriz, incorporando algu- teoartrosis se incluy en el grupo de afecciones de curso
nas y cambiando otras de lugar. constante. Se incluyeron 2 nuevas afecciones en el aparta-
do de inicio gradual, curso progresivo y pronstico posi-
Tipos de incapacidad blemente fatal que no estaban dentro de los 32 tipos po-
Hay distintos tipos de incapacidad: a) motora, es la ms frecuen- tenciales de enfermedades de la matriz de Rolland, la
te (p. ej., ACV, coxartrosis); b) como consecuencia de un deterio- EPOC y la insuficiencia cardaca congestiva.
ro cognitivo (p. ej., enfermedad de Alzheimer); c) por insuficien-
te produccin de energa (p. ej., insuficiencia cardaca, EPOC), y Al analizar la tipologa psicosocial de las enfermedades
d) sensorial, en relacin con dficit oculares o auditivos (p. ej., ce- crnicas de los mayores identificamos 4 categoras, que se
guera o sordera). sealaron con las letras A, B, C y D.

Tipologa psicosocial A: incapacitante, de inicio gradual,


Resultados curso progresivo y pronstico fatal. Corresponde al 10,8%
de los casos.
Edad y sexo Tipologa psicosocial B: es la ms numerosa (44,7%) e
El 47,6% de los pacientes tenan 70-79 aos (tabla 1) y de incluye enfermedades incapacitantes, de comienzo gra-
ellos, 65 eran mujeres y 40, varones. dual, curso progresivo y posiblemente fatales.
Tipologa psicosocial C: se diferencia de la anterior slo
Polipatologas por el curso, ya que en las enfermedades de este grupo es
El 79% de los pacientes tena ms de un problema de sa- constante. Conforman el 18% de la casustica.
lud; asimismo, la presencia de 3 enfermedades en el mis- Tipologa psicosocial D: en este grupo se incluye al 17%
mo enfermo era la acumulacin de enfermedades ms fre- de los enfermos. Se trata de afecciones incapacitantes, de
cuente (tabla 2). En los 83 enfermos que tenan ms de comienzo gradual, con un curso constante y que no son fa-
una enfermedad se ha seleccionado la que, por sus caracte- tales.
rsticas psicosociales, consideramos que era la ms relevan-
te. Tipos de discapacidad
De los 100 mayores dependientes que mostraban algn ti-
Tipologa psicosocial po de discapacidad, la motora era la ms frecuente (45%),
El 94,2% de los pacientes estudiados tiene algn tipo de seguida por incapacidad debida a insuficiente produccin
incapacidad y en el 78% la enfermedad se inicia de forma de energa (27%).

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TABLA Categorizacin de las enfermedades crnicas


5 por tipo psicosocial

Incapacitante No incapacitante

Aguda Gradual Aguda Gradual

Fatal Progresiva Cncer de pulmn, 4 Mieloma, 1 Leucemia mieloide crnica, 2


Cncer de colon, 3 Leucemia aguda, 1 Total, 2 (1,9%)
Cncer de vejiga, 2 Total, 2 (1,9 %)
Cncer de ano, 1
Cncer gstrico, 1
Total, 11 (10,70%)
Recurrente
Posiblemente fatal Progresiva EPOC, 13
Enfermedad de Parkinson, 10
Enfermedad de Alzheimer, 5
Demencia, 9
Insuficiencia cardaca, 10
Total, 47 (44,7%)
Constante ACV, 15 Insuficiencia renal crnica, 1
IAM, 4 Total, 1 (0,95%)
Total, 19 (18,10%)
Recurrente
No fatal Progresiva Artritis reumatoide, 2
Arteriosclerosis obliterante, 1
Total, 3 (2,80%)
Constante Fractura fmur, 2 Osteoartrosis, 10
Total, 2 (1,90%) Ceguera, 5
Sordera 3
Total, 18 (17,10%)
Recurrente

ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.
Modificada de Rolland2,6.

Discusin curso, pronstico e incapacidad que d lugar a una mayor


carga de trabajo para la familia. La importancia de este he-
Las enfermedades crnicas afectan profundamente a la fa- cho se comprende mejor si recordamos que, en nuestro es-
milia y, a su vez, determinados problemas de adaptacin tudio, el 80% de los pacientes tena entre 2 y 4 problemas
familiar pueden repercutir de manera negativa en la enfer- de salud.
medad. Hay dificultades para encontrar puentes o puntos Aunque, en principio, el ajuste de la estructura familiar, los
de unin que relacionen la enfermedad crnica con la fa- cambios de roles, la resolucin de problemas y la conduc-
milia o lo biomdico con lo psicosocial. Precisamente para cin de emociones pueden ser los mismos para cualquier
resolver esta situacin, Rolland2 construy un modelo, una tipo de enfermedad crnica, la familia responde de forma
tipologa psicosocial, que permite caracterizar las enferme- distinta segn la forma de inicio del proceso. As, en los de
dades en trminos psicosociales, para lo cual utiliza un len- comienzo agudo, los cambios afectivos e instrumentales se
guaje comn y una clara definicin de conceptos que pue- tienen que producir en un breve espacio de tiempo y esto
dan ser aplicados por todos. requerir que la familia movilice con ms rapidez sus ha-
Al aplicar este modelo en personas incluidas en un Pro- bilidades en el enfrentamiento de las crisis.
grama de Atencin Domiciliaria y Atencin Familiar en El 78% de los pacientes de nuestro estudio tena un inicio
Mayores Dependientes3 nos encontramos con la dificultad gradual, lo que supone que, desde el punto de vista psico-
de que estos pacientes presentan mltiples enfermedades. social, esta variable debe desempear un escaso papel en
Esta circunstancia, que es bastante frecuente (Bilbao et al4, cuanto a su repercusin en la funcin familiar.
Hernando et al5), obliga a seleccionar, entre todas las en- Al estudiar el curso de las enfermedades en nuestra serie se
fermedades crnicas, la que tenga la variable de comienzo, ha constatado que no haba ningn caso de curso recu-

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fermedades, en situacin muy avanzada o terminal, las si-


Lo conocido sobre el tema ta en este nivel pronstico.
Laproducir
enfermedad crnica y la incapacidad pueden
efectos negativos en la familia.
La situacin creada por la futura prdida de un ser queri-
do hace extremadamente difcil que la familia se manten-
ga equilibrada y funcionalmente estable, de tal manera que
Lafamilia
interaccin entre la tipologa psicosocial y la
afecta a la evolucin de la enfermedad
el torrente de interacciones emocionales y afectivas puede
distraer a la familia de sus mltiples tareas prcticas y re-
crnica. trasar la resolucin de problemas, todo lo cual dificulta el
Secaracterizar
dispone del modelo de Rolland para
las enfermedades desde el punto
mantenimiento de la integridad familiar7.
Por otra parte, Simonton et al8 han observado que el
de vista psicosocial. aislamiento afectivo y social al que se someten las per-
sonas con enfermedades que amenazan gravemente la
Qu aporta este estudio vida puede ocasionar una nula o escasa respuesta tera-
putica.
SeRolland
encuentran dificultades para usar el modelo de
debido a las frecuentes polipatologas en
La enfermedad crnica puede ocasionar incapacidad, y
cuando esto ocurre, al proceso clnico se le aade un alto
las personas mayores. costo psicosocial. En nuestra casustica, el 95% de los pa-

Sepotenciales
modifican algunos aspectos de los 32 tipos
de enfermedades de la matriz de
cientes presentaba distintos grados y tipos de incapacidad.
Creemos, al igual que Viney et al9, que la presencia o au-
Rolland. sencia de una incapacidad grave puede usarse como la l-
nea divisoria fundamental a la hora de construir y evaluar
En las personas mayores, la tipologa ms
frecuente es la de curso progresivo, que tiene
la tipologa psicosocial de la enfermedad.
Los distintos tipos de incapacitacin ocasionan diferentes
valor predictivo para conocer las cargas ajustes familiares, ya que no es lo mismo la discapacidad
asistenciales y familiares. sensorial que la cognitiva. Bishop et al10 han sealado que
el efecto de la incapacitacin sobre la familia depende de
la interaccin entre el tipo de discapacidad y el rol que de-
sempeaba al paciente antes de verse afectado por la en-
rrente. En las de curso constante, despus de perodo ini- fermedad. La suma de distintos tipos de incapacidad agra-
cial ms o menos tormentoso, las familias se enfrentan a va la situacin y obliga a recabar mayores recursos
una situacin estable y predecible durante un perodo bas- informales y formales. Esto ocurra en el 16% de nuestros
tante prolongado, por lo que, en trminos generales, se pacientes.
reorganizan con facilidad (41 pacientes [39,5%] de este Los pacientes detectados en la tipologa psicosocial D, que
trabajo). constituyen el 17% del total, por tener un curso constante
El problema central de la familia con un enfermo crni- y un pronstico favorable, es probable que afecten poco a
co de curso progresivo es que tiene que enfrentarse al he- la funcin y organizacin familiar. Las enfermedades in-
cho de atender y cuidar a un enfermo que se encuentra cluidas en el grupo de tipologa psicosocial C, presente en
sintomtico de forma permanente, en el que, igualmen- el 18% de los casos, se coloca en una posicin intermedia
te, la discapacidad aumenta a grandes pasos o de forma ya que, a pesar de tener un curso constante, el inicio agu-
progresiva, y en el que tambin se constata que los pe- do y las esperanzas de vida reducidas suelen hacer que la
rodos libres de sntomas son cada vez menos frecuentes familia tenga que enfrentarse a un mayor estrs, porque
y de ms corta duracin. Esta situacin, como seal tiene que autoprotegerse frente a procesos de desintegra-
Rolland6, obliga a la familia a una continua adaptacin y cin y dao instaurados bruscamente y, a la par, obligarse
a sucesivos cambios de roles. Ms de la mitad de nues- a aunar esfuerzos que le permitan mejorar su destreza y
tros pacientes, el 61%, tena enfermedades de curso pro- competencia de forma rpida para resolver los nuevos pro-
gresivo, lo que puede suponer un riesgo de adaptacin blemas.
para las familias. La tipologa psicosocial B es la ms frecuente e incluye el
El pronstico es otro de los aspectos psicosociales que se 44,7% de los problemas de salud estudiados; en ella, el cur-
debe valorar. Las repercusiones en la familia son bien dis- so progresivo es lo ms determinante, ya que la progresivi-
tintas segn el pronstico de la enfermedad. En nuestro dad de la enfermedad suele provocar en la familia la nece-
estudio, el 78% de los pacientes presenta enfermedades fa- sidad de incrementar la atencin y los cuidados ofrecidos
tales (14,2%) o que reducen las esperanzas de vida al paciente. Por ltimo, en la tipologa psicosocial A, que
(63,8%). Esto tiene que ver con las caractersticas etarias conforma el 10,8% de la casustica, es el pronstico fatal lo
de la muestra ya que, al tratarse de ancianos, un 35% ma- que marca las diferencias. La situacin creada por la futu-
yor de 80 aos, se comprende que la evolucin de sus en- ra prdida de un ser querido hace extremadamente difcil

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ORIGINALES Tipologa psicosocial de las enfermedades crnicas en los mayores dependientes

3. De la Revilla L. Programa y protocolo de la atencin familiar en


que la familia se mantenga equilibrada y funcionalmente personas mayores. En: De la Revilla L, editor. Atencin domici-
estable, de tal manera que el torrente de interacciones liaria y atencin familiar en personas mayores. Vol. I. Granada:
emocionales y afectivas puede distraer a la familia de sus Fundacin para el Estudio de la Atencin a la Familia; 2003.
mltiples tareas prcticas y retrasar la resolucin de pro- 4. Bilbao I, Gastaminza AM, Garca JA, Quindimil JA, Lpez JL,
blemas, todo lo cual dificulta el mantenimiento de la inte- Huidrobo L. Los pacientes domiciliarios crnicos y su entorno
en atencin primaria de salud. Aten Primaria. 1994;13:188-90.
gridad familiar. 5. Hernando J, Iturrioz P, Toran P, el al. Problemas y necesidades
En conclusin, las tipologas psicosociales A y B muestran de salud de los pacientes crnicos domiciliarios. Aten Primaria.
unas peculiaridades negativas que pueden generar serias 1992;9:133-6.
demandas y cargas de trabajo a la familia, y de forma es- 6. Rolland JS. Families, illnes and disability. New York: Basic Bo-
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