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Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
Colecistitis y Colelitiasis

Gua de Prctica Clnica GPC


Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS- 237-09
Diagnstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis

Gua de Referencia Rpida


K 81 Colecistitis
K 80 Colelitiasis
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis

ISBN 978-607-8270-71-2

DEFINICIN
La Colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar ocasionada principalmente por clculos (litos) y con
menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones est presente y
la Colelitiasis es la presencia de litos (clculos) en la vescula biliar
La colecistitis es una de las principales causas de consulta en el servicio urgencias y en la consulta
externa de ciruga general. La colecistectoma electiva es la intervencin quirrgica ms frecuente en
los centros hospitalarios del pas.
Se presenta en el 5 - 20% de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta con ms
frecuencia en mayores de 40 aos, tanto en hombres como en mujeres, siendo ms frecuente en el sexo
femenino en relacin 2:1
En el ao 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecistitis, ocupando el primer lugar como causa de
consulta en ciruga general, siendo la colecistectoma la intervencin quirrgica que se realiza con ms
frecuencia en este mismo servicio; despus de la cesrea la colecistectoma es la segunda intervencin
quirrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS, con un total de 69,675 colecistectomas de
las cuales 47,147 se realizaron con tcnica abierta y 22,528 por laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis
ocuparon el sptimo lugar entre las veinte principales causas de egreso en el IMSS durante el ao 2007
y ocuparon el decimosptimo lugar entre las veinte principales causas de consulta por especialidad en
el mismo ao (Motivos de egresos. SUI-13, IMSS 2007)

ESTILOS DE VIDA
La Colecistitis y al Colelitiasis se pueden prevenir con:
El ejercicio fsico
Alimentacin sana
Control de la obesidad
Uso adecuado de hormonas en:
- Como mtodo anticonceptivo
- Climaterio

FACTORES DE RIESGO
Edad: ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del
30% en los mayores de 70 aos.
Sexo femenino.
Embarazo, sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol, normalmente son formas
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asintomticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los clculos menores de 10mm
habitualmente desaparecen tras el parto
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, en este caso con mayor riesgo
en mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de
estrgenos.
Otros frmacos como los fibratos y la ceftriaxona.
Antecedentes familiares de litiasis biliar.
Obesidad.
Prdida rpida de peso.
Nutricin parenteral.
Diabetes Mellitus.
Cirrosis heptica.
Enfermedades del leon
Enfermedad de Crohn
Dislipidemia
Enfermedades hepticas y metablicas.

DIAGNSTICO CLINICO
Colecistitis y Colelitiasis no complicada: La perforacin con peritonitis generalizada se
Signo de Murphy positivo sospecha cuando:
Masa en cuadrante superior derecho Existen signos de irritacin peritoneal
Dolor en cuadrante superior derecho difusa
Resistencia muscular en cuadrante Distensin abdominal
superior derecho Taquicardia
Nausea Taquipnea
Vomito Acidosis metablica
Hipotensin
Colecistitis aguda complicada: Choque
Vescula palpable
Fiebre mayor de 39 C
Calosfros La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados,
Inestabilidad hemodinmica de acuerdo a la afectacin a otros rganos
medido por pruebas de laboratorio:

Se debe de considerar el diagnostico de Grado I. Leve


colecistitis o colelitiasis cuando el paciente Grado II. Moderada
presente un signo o sntoma local y un signo Grado III. Grave
sistmico, ms un estudio de Imagenologa que
reporte positivo para esta patologa. (Cuadro I)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera pptica perforada Colangitis aguda bacteriana Infarto de miocardio
Apendicitis aguda Pielonefritis Rotura de aneurisma artico
Obstruccin intestinal Hepatitis aguda Tumores o abscesos hepticos
Pancreatitis aguda Hgado congestivo Herpes zoster
Clico renal o biliar Angina de pecho Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


Laboratorio
No hay prueba de laboratorio especficas para Para identificar la gravedad de la Colecistitis o
Colecistitis y Colelitiasis. Colelitiasis se solicitara:
Bilirrubinas
Pruebas de laboratorio que pueden ser de BUN
utilidad: Creatinina
Biometra hemtica en la cual se puede Tiempo de protrombina
encontrar leucocitosis
La amilasa srica es de utilidad para
Protena C Reactiva la cual puede identificar complicaciones como
encontrarse elevada y es de utilidad coledocolitiasis
para confirmar proceso inflamatorio.
Ante la presencia de fiebre y sospecha de
proceso infeccioso el mdico cirujano solicitara:
Hemocultivo
Cultivo de secreciones

Con la finalidad se la seleccin del agente


antimicrobiano.

Gabinete
Ultrasonido Gammagrafa biliar (Escintografa)

El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% Tienen sensibilidad del 97%


(sensibilidad) de los casos de colelitiasis, En caso de sospecha de colecistitis aguda, donde la
realizado por personal experimentado, por lo que clnica y la ecografa no fueron concluyentes debe
es la prueba no invasiva de primera eleccin. indicarse este estudio

Hallazgos ante la presencia de colecistitis: La Gammagrafa de vas biliares con Tc-HIDA


Engrosamiento de la pared vesicular ante la presencia de colecistitis reporta:
mayor de 5 mm Exclusin vesicular
Liquido perivesicular Signo de RIM (Aumento de la
Signo de Murphy ultrasonogrfico radioactividad alrededor de la fosa
positivo vesicular)

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Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4


cm diametral
Lito encarcelado Tomografa Axial Computada (TAC)
Imagen de doble riel
Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
Sombra acstica
Engrosamiento de la pared vesicular
Ecos intramurales.
Colecciones liquidas perivesiculares
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) Alargamiento vesicular
reas de alta densidad en el tejido graso
Hallazgos ante la presencia de colecistitis: perivesicular
Signos de pericolecistitis con imgenes de
alta densidad.
Alargamiento vesicular
Engrosamiento de la pared vesicular.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Para la disolucin de los clculos biliares en La seleccin del antibitico depender de:
pacientes en situaciones especiales (pacientes
con alto riesgo quirrgico y aquellos que La susceptibilidad local del germen, conocida
rehsan la ciruga ) el tratamiento de eleccin por medio del antibiograma
es con cidos biliares orales como: La administracin previa de antibitico
La presencia o no, de disfuncin renal o
cido ursodesoxicolico heptica
cido quenodeoxicolico La gravedad de la colecistitis aguda
Durante 1 a 2 aos
El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a
El cido ursodeoxocicolico se indica como gravedad de la colecistitis:
coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya que
de esta forma se logra mayor efectividad en la Colecistitis grado I ........ un antibitico
destruccin de los litos
Colecistitis grado II.......... doble antibitico
La administracin de AINEs (antinflamatorios Colecistitis grado III.......... doble antibitico
no esteroideos) en pacientes con clico biliar
es recomendable, para prevenir la aparicin de Agregar metronidazol cuando se detecta o se
colecistitis aguda sospecha presencia de anaerobios

Una vez iniciado el cuadro de colecistitis (Cuadro II)


aguda, la administracin de AINEs, no ha
demostrado remisin de la enfermedad.

En presencia de clicos biliares y para evitar el


progreso de la colecistitis se recomienda una
dosis de 75 mg de diclofenaco

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(intramuscular)

El manejo del dolor intenso en pacientes con


colecistitis aguda incluye narcticos como la
meperidina

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Litotricia

Es el tratamiento de primera eleccin en pacientes con las caractersticas abajo sealadas, que no han sido
tratados previamente

Indicaciones: Contraindicaciones:
Pacientes con litiasis nica Pancreatitis
No calcificada Alteraciones de la coagulacin
Con dimetros de 20 a 30 mm Quistes o aneurismas en el trayecto de las
ondas de choque

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La eleccin de la tcnica quirrgica para Colecistitis aguda depende de la gravedad del cuadro:

Grado I o leve:
Colecistectoma temprana por laparoscopia, es el procedimiento de primera eleccin.

Grado II o moderada:
Colecistectoma temprana por laparoscopia es de primera eleccin, sin embargo depender de la
experiencia del cirujano en la tcnica ya que la vescula puede presentar una inflamacin grave que haga
difcil el abordaje
Si el paciente presenta inflamacin grave de la vescula se recomienda un drenaje temprano que
puede ser quirrgico o percutneo.
Si el paciente se encuentra en la situacin previamente mencionada la colecistectoma temprana puede
ser difcil, por lo que se recomienda posponer la ciruga hasta que la inflamacin disminuya

Grado III o grave:


Manejo urgente de la falla orgnica
Tratamiento de la inflamacin local
Drenaje de vescula
La colecistectoma se realizara cuando las condiciones generales del paciente mejoren.

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La colecistectoma por laparoscopia en este caso tambin es de primera eleccin, sin embargo depender
de la pericia del cirujano y de si cuenta con el instrumental necesario para este procedimiento

La colecistectoma por laparoscopia se Factores que dificultan la realizacin de


prefiere a colecistectoma abierta, porque: colecistectoma por laparoscopia son:
Tiene menor mortalidad Sexo masculino
Menor incidencia de complicaciones Ciruga abdominal previa
Menor tiempo de estancia Presencia o antecedentes de ictericia
hospitalaria Colecistitis en fase avanzada
Incorporacin rpida a la actividad Infecciones graves
laboral

Complicaciones

Colecistectoma y laparoscpica: Colecistectoma por laparoscopia


Infecciones Lesin del conducto biliar
Ileo Lesin del intestino
Hemorragia intraperitoneal Lesin heptica
Atelectasia
Trombosis de venas profundas
Infeccin del tracto urinario

La Combinacin de extraccin de litos por endoscopia durante una colangio- pancreatografia retrograda
endoscpica (CPRE) y la colecistectoma por laparoscopia, son de utilidad en el tratamiento de
pacientes con colecisto y coledocolitiasis. El intervalo entre estos dos procedimiento es de pocos
das

CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante las sospecha de colecistitis aguda enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel
de atencin, de acuerdo a la gravedad ser a la consulta externa de ciruga general o al servicio de
urgencias
Ser evaluado una semana despus del egreso hospitalario en la consulta externa de ciruga general,
donde se valorara el alta del servicio y se realizara la contrarreferencia en todos los casos a su unidad
de primer nivel.

TIEMPO DE RECUPERACIN
Colecistectoma laparoscpica no complicada en promedio de 14 - 21 das.
Colecistectoma Abierta no complicada en promedio 21 das.
En los casos de colecistectoma laparoscpica o abierta complicadas los das de recuperacin varan
de acuerdo a la complicacin, y se les otorgara incapacidad laboral hasta que las complicaciones se
resuelvan. (Cuadro III)
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ESCALAS

Cuadro I. Clasificacin De Gravedad Para Colecistitis Y Colelitiasis: Tokyo


Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007

Clasificacin de gravedad de Colecistitis aguda

Grado Criterio
Colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfuncin
orgnica, solo cambios inflamatorios leves en la vescula biliar,
Grado I leve la colecistectoma se puede hace en forma segura con bajo
riesgo operatorio.

Colecistitis aguda acompaada cualquiera de las siguientes


condiciones:
Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3).
Masa palpable en cuadrante superior derecho de
abdomen.
Grado II Moderado
Duracin del cuadro clnico > 72 h.
Marcada inflamacin local (peritonitis biliar, absceso
perivesicular, absceso heptico, colecistitis gangrenada,
colecistitis enfisematosa.

Colecistitis aguda acompaada por disfuncin de cualquiera de


los siguientes rganos/sistemas:
Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere
tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o cualquier
dosis de dobutamina).
Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de
Grado III Grave conciencia).
Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2 promedio <300).
Disfuncin renal (oliguria, creatinina >2.0 mg/dl).
Disfuncin heptica (TP-INR >1.5)
Disfuncin hematolgica (plaquetas <100
000/mm3).

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Cuadro Ii. Tratamiento Antimicrobiano Para Colecistitis Y Colelitiasis: Tokyo


Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007
Colecisititis aguda Antibitico
1. fluoroquinolona orales
Levofloxacino
Ciprofloxacino
2. Cefalosporinas orales
Grado I Cefotiam
Cefcapene
Penicilinas de amplio espectro
Ampicilina con sulbactam
1. Penicilinas de amplio espectro
piperacilina con Tazobactam
Ampicilina con sulbactam
2. Cefalosporinas de segunda generacin
Grado II Cefmetazole
Cefotiam
Oxacefem
Flomoxef
1. Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin
Cefoperazon con sulbactam
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
Grado III Cefozopran
2. Monobactamicos (aztreonam)
3. Ante la sospecha de anaerobiosagregar
Metronidazol

Cuadro Iii Das De Incapacidad Segn La Tcnica De Colecistectomia


Tcnica usada para realizar Tiempo en das Tiempo en das Tiempo en das
la colecistectomia Mnimo Optimo Mximo

Laparoscpica 10 14 21

Laparoscpica complicada 14 21 28*

Abierta 14 21 28

Abierta complicada 21 28 45*

* Grupo redactor que elabor la presente Gua 2008. En casos espaciales queda a criterio del
mdico tratante.

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ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnostico de Colecistitis y Colelitiasis

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Algoritmo 2. Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis

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