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Si usted es un paciente,
su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.

Tratamiento quirrgico del cncer de


mama: Mastectoma. Indicaciones,
tcnicas y complicaciones.
Tratamiento conservador en el
cncer de mama.
Autor: Dr. Jos Antonio Alberro Adriz
Tomado de: http://www.uninet.edu

Introduccin
A finales del siglo pasado, casi simultneamente Halsted y Meyer sentaron las bases cientficas,
por primera vez, del tratamiento quirrgico del Cncer de mama y establecieron adems un
extremo rigor tcnico para la realizacin de las mastectomas radicales. Esta actitud supuso un
avance muy significativo en aquel momento en lo referente a supervivencia y control global de la
enfermedad, lo que hizo que dichas tcnicas se adoptaran de forma generalizada.

Sin embargo, esta metdica permiti comprobar que se "estancaban" las cifras en cuanto a
mejora de la supervivencia y control global de la enfermedad, y junto con la irrupcin de otros
tratamientos (Qt y Rt), las intervenciones sobre la mama tendieron a ser menos radicales,
imponindose una teora de patrn de crecimiento tumoral, de diseminacin hemtica, dejando
a los ganglios linfticos un papel biolgico pero no anatmico.

I) Carcinoma " in situ"

Cada vez se diagnostican con ms frecuencia, y en las campaas de diagnstico precoz suponen
alrededor de un 20 % de los cnceres diagnosticados.

* Ca. Lobulillar in situ

Esta lesin parece corresponder a un marcador de riesgo para el desarrollo ulterior de un


Carcinoma invasor de la mama tanto ipsi como contralateral, pero no parece ser un autntico
precursor de cncer de mama.

La posibilidad de padecer un cncer en el futuro en estos casos vara entre el 10 y el 37% de los
casos, segn los diferentes autores, aunque estos datos son difciles de estimar, valorndose
mejor como un riesgo relativo entre 6 y 12 veces superior al de la poblacin normal en ambas
mamas por igual.

La actitud ante estas lesiones tras la biopsia quirrgica, parece orientada hacia la abstencin
teraputica y la realizacin de un seguimiento expectante clnico y radiolgico.

* Ca. Ductal in situ


La incidencia es ms alta que la del Ca. Lobulillar In Situ y se discute menos el carcter precursor
directo hacia un cncer de mama invasor, aunque persisten todava dudas, que se describen
diferentes tipos y se habla de Ca. Ductal in situ Comedo no Comedocarcinoma, presentando
este ltimo un bajo grado nuclear, no necrosis y una evolucin que pudiera asemejarse a la de
Carcinoma lobulillar in situ.

Asimismo parece que a pesar del concepto "in situ", sin afectacin de la membrana basal, y por
consiguiente, "todava" regido por un origen local de la enfermedad, en funcin del tamao de la
lesin, se puede presentar una afectacin axilar metastsica, con una incidencia de hasta el 2%
de los casos para tumores mayores de 25 mm.

El mtodo diagnstico de estas lesiones es la mamografa, fundamentalmente por el hallazgo de


microcalcificaciones, pero la lesin tumoral, puede sobrepasar la imagen radiolgica en 2 cm. o
ms en el 20% de los casos.

A su vez al ser una lesin de crecimiento local, el tratamiento quirrgico va a ser capaz de "curar"
prcticamente todos los casos. Todas estas dudas sin resolver han provocado controversias
teraputicas sobre el mtodo ms adecuado para el control local de la enfermedad. En efecto,
cuando existen recidivas locales, stas son en un 50% de tipo infiltrante, lo que puede empeorar
el pronstico de la enfermedad.

Basndose en el Indice de Van Nuys, se est intentando delimitar mejor las alternativas
teraputicas en funcin del tipo de CDIS, otorgando una puntuacin con relacin a los 3 factores
pronsticos ms importantes del CDIS como son el grado nuclear, el tamao y el estado de los
bordes quirrgicos.

Segn el grado nuclear:

1 punto: Bajo grado nuclear sin necrosis.


2 puntos: Bajo grado nuclear con necrosis.
3 puntos: Alto grado nuclear con o sin necrosis.

Segn el tamao tumoral:

< de 15 mm:........... 1 punto


Entre 15 - 40 mm: .. 2 puntos
de 40 mm: ........... 3 puntos

Segn el margen quirrgico:

>10 mm: ................... 1 punto


Entre 1 y 9 mm: ........ 2 puntos
< 1 mm: .................... 3 puntos

Con ello, tras la suma de los puntos se distinguen 3 grupos de CDIS a los que se les puede
ofrecer 3 tratamientos diferentes:

3 - 4 puntos: ........... Segmentectoma sola.


5-6-7 puntos: ......... Segmentectoma + radioterapia.
8 - 9 puntos: .......... Mastectoma + reconstruccin inmediata

II) Carcinoma infiltrante

En este tipo de tumores, la actitud teraputica se divide entre el tratamiento conservador o no


mutilante y la mastectoma.
Est demostrado que estos 2 tipos de intervenciones quirrgicas presentan para tumores de
pequeo tamao una tasa de supervivencia similar, por lo que las indicaciones se van a basar
fundamentalmente en las caractersticas del tumor aunque tambin se van a ver condicionadas
por las caractersticas del entorno del paciente.

Nos vamos a detener a estudiar las caractersticas del tumor que pueden llevarnos a plantear un
tratamiento conservador una mastectoma: tamao tumoral y su relacin con el tamao de la
mama.

No debemos olvidar que el tratamiento conservador (TC) tiene una finalidad


fundamentalmente esttica, por lo que el tamao de la mama y la ciruga mamaria local
tienen que ser compatibles con un buen resultado esttico final.
Las indicaciones de TC varan entre T inf. o igual a 2 cm. (Veronesi) y T inf. o igual a 5
cm. (Fisher).
Hoy en da parece que la pauta ms aceptada son los 4 cm.
El estudio histolgico no modifica la indicacin de TC mastectoma.
No hay contraindicacin en funcin de la localizacin, por lo que se puede realizar TC
en localizaciones como el C.S.I. retroareolar con extirpacin del complejo areola-
pezn.
La multifocalidad y/o multicentricidad son contraindicaciones para un TC.
La existencia de unas mamas muy densas, en mujeres jvenes, hace difcil y poco fiable
el seguimiento de un TC por mamografa. Sin embargo s se puede realizar este
seguimiento por resonancia magntica nuclear.
Los ganglios axilares afectos no tienen una contraindicacin para el TC.
El TC siempre ser completado localmente con un tratamiento de radioterapia en la
mama restante, (con una sobreimpresin en el lecho tumoral), y en reas ganglionares
en funcin de la afectacin axilar, pero esto es igual para las mastectomas.

Existen tambin otros factores relacionados con las posibilidades del Hospital y sobre todo por
las caractersticas del paciente, como son: edad avanzada, patologas asociadas, alteracin de
las facultades mentales, lugar geogrfico entorno laboral y/o social en el que desarrolla su vida
etc. que pueden aconsejar la realizacin de una mastectoma para evitar un tratamiento
complementario como es la RT., y facilitar su seguimiento, y mejorar su calidad de vida.

Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas que vamos a poder utilizar en el control locorregional de los tumores
mamarios malignos van a ser fundamentalmente:

A nivel mamario:
o Tumorectoma.
o Segmentectoma Mastectoma segmentaria
o Cuadrantectoma.
o Mastectoma radical modificada.
A nivel axilar:
o Muestreo picking axilar.
o Vaciamiento axilar niveles I -II -III de Berg.

Tumorectoma
Se trata de la reseccin simple del tumor con mrgenes libres pero escasos (- de 1 cm.).

Segmentectoma o mastectoma segmentaria


Consiste en la extirpacin de un "segmento" mamario, incluyendo la tumoracin, con mrgenes
libres de entre 1 - 2 cm. y que debe llegar hasta la aponeurosis del pectoral mayor que se va a
extirpar junto con la pieza que enviaremos orientada al patlogo.

La incisin se debe de realizar inmediatamente por encima de la localizacin tumoral, y es


desaconsejable el realizar intervenciones de tumores malignos a travs de incisiones a distancia
(periareolares) y posterior tunelizacin.

Si existe una pequea retraccin cutnea, a la altura de la localizacin tumoral, se debe extirpar
una "elipse" cutnea, junto con el resto de la segmentectoma.

Si se ha llevado a cabo una biopsia previa, debemos extirpar en la segmentectoma definitiva


todo el rea afecta, incluyendo la piel.

Esta tcnica se puede tambin realizar para tumores retroareolares en los que va a ser necesario
realizar una extirpacin en bloque del complejo areola-pezn. A pesar de ello, el resultado
esttico es satisfactorio y posteriormente por "tatuaje" tcnicas de ciruga plstica sobre el
complejo areola-pezn, se logra una aceptable y natural imagen mamaria.

Cuadrantectoma
Esta tcnica quirrgica, implantada por Veronesi, tiene una finalidad local ms radical, y consiste
en extirpar el "cuadrante" mamario en el que se encuentra el tumor, incluyendo el segmento de
piel correspondiente y la aponeuroris del pectoral mayor.

El resultado esttico es en general menos satisfactorio que para la segmentectoma.

Su indicacin est reservada para tumores no mayores de 2-3 cm.

Se realiza englobando la cicatriz de biopsia anterior con por lo menos 2 cm. ms de margen
cutneo y glandular, hasta la aponeurosis del pectoral mayor, realizndose asimismo si la
tumoracin est profundamente localizada, la reseccin de la porcin superficial del pectoral
mayor correspondiente.

Cuando la localizacin del tumor afecta al C.S.E., se realiza la cuadrantectoma en "monobloc"


con el vaciamiento axilar. En las dems localizaciones se realizan 2 incisiones, pero dado que
es grande la extirpacin cutnea, son mejores los resultados estticos con incisiones radiales.

Mastectoma radical modificada


Una vez que nos planteamos la realizacin de una mastectoma, sta tiene que ser total y radical,
es decir:

Desde un punto de vista anatmico, el tejido mamario se extiende ms all de los lmites
de la mama y llega hasta la piel siguiendo los ligamentos de Cooper.
La extirpacin cutnea debe de adecuarse a la localizacin del tumor, as como a la
extirpacin de la areola y pezn, por lo que se aconseja un huso de piel con 4 cm. mnimo
de margen a cada lado del tumor, aunque en algunas localizaciones puede ser difcil
llegar a este margen.

La extirpacin glandular mamaria, va a tener como lmites:

El esternn en la parte interna.


La clavcula en la parte superior.
El recto abdominal anterior en la parte inferior.
El msculo dorsal ancho en la parte externa, incluyendo la prolongacin axilar de
Spencer antes de iniciar el vaciamiento axilar.

Las incisiones para realizar esta mastectoma son en general horizontales (Stewart) ya que
estticamente luego esa cicatriz se ve "menos", pero tambin pueden ser oblicuas o verticales
en funcin de la localizacin tumoral.

Esta tcnica es vlida y debe realizarse para toda mastectoma, tanto si es simple como radical,
radical modificada con conservacin y no desinsercin de los pectorales que es la ms habitual
ahora (tipo Madden) con desinsercin y extirpacin del msculo pectoral menor (tipo Patey).

No deberemos olvidar la reseccin de la grasa interpectoral que contiene una serie de ganglios
llamados plexo de Rotter, que son causantes en no pocos casos de recidivas locales que muchas
veces son difciles de controlar.

Muestreo o picking axilar


Consiste en la extirpacin de una serie de ganglios, al azar, en general macroscpicos, y que
van a corresponder en general al nivel I de Berg, para evaluar el pronstico y la actitud teraputica
postoperatoria.

Vaciamiento axilar
1. Parcial:
o Es la diseccin de los ganglios pertenecientes a los niveles I y II. Es una tcnica
mejor y en muchos casos suficiente para conocer el estado de la axila.
o En estos casos se marca el lmite superior del vaciamiento axilar con clips
metlicos, para que en caso de ser la axila positiva, completar la irradiacin de
esa axila, por encima de ese lmite junto con el rea supraclavicular.
2. Total completo:
o Consiste en la reseccin de los ganglios linfticos de los 3 niveles de Berg. Tiene
la ventaja que adems de dar una ms completa informacin del estado de la
axila, minimiza las secuelas de la asociacin ciruga y radioterapia axilar en
cuanto a la aparicin de linfedemas de la extremidad superior.

El vaciamiento axilar consiste en extirpar toda la grasa que se encuentra por debajo de la vena
axilar, a partir de su adventicia, y que tiene como lmites laterales el borde interno del pectoral
menor y el msculo dorsal ancho por fuera, y pretende extirpar todo el tejido conectivo y adiposo
que est en el rea del msculo latisimus dorsi, subescapular, serrato anterior y pectoral menor.
Este vaciamiento tiene como objetivos:

Determinar el pronstico de la paciente.


Clasificar por estadios la lesin para los tratamientos complementarios (quimioterapia-
hormonoterapia).
Controlar la enfermedad loco-regional y evitar as las recidivas a este nivel, que cuando
ocurren son muy difciles de tratar y provocan en la paciente una intensa sintomatologa,
con linfedema, dolor, etc.

Dado que el pronstico de las pacientes est significativamente relacionado con el nmero de
ganglios linfticos metastsicos, es fundamental obtener por lo menos una cifra superior a 10
ganglios para cuantificar ese pronstico y hoy en da para plantear incluso un tratamiento de
quimioterapia intensiva a altas dosis(cuando hay ms de 10 ganglios axilares positivos).

La media de extirpacin de ganglios axilares est por encima de los 15 ganglios.

Debemos preservar los nervios del serrato y del dorsal ancho, y cada vez ms se intentan
identificar y preservar los nervios intercostobraquiales que van a evitar en estas pacientes la
sensacin de hipoestesia o entumecimiento de la pared lateral torcica y de la cara interna del
brazo.

Debemos enviar la pieza orientada al patlogo, con la identificacin de los lmites de cada nivel.

Una apropiada fisioterapia y un drenaje linftico manual postoperatorio, pueden prevenir y evitar
la aparicin de gran parte de los linfedemas del brazo.

Hoy surge una nueva duda, y es la de determinar si el vaciamiento axilar es necesario en todos
los casos de cncer de mama, y se plantea esta duda fundamentalmente para los tumores
infiltrantes pequeos (menores de 1 cm. de dimetro) de hallazgo en general mamogrfico, y con
axilas clnicamente negativas, pero todava no hay una actitud generalizada.

Complicaciones
La ms frecuente es el seroma, que ocurre hasta en el 20% de los casos, y que a veces
obliga a punciones repetidas una vez quitados los redones. Debemos de tener cuidado
en la manipulacin para evitar las infecciones por drenajes prolongados.
Los hematomas, infecciones, etc. no deben suponer mas del 1% de los casos.
Necrosis parcial de los colgajos cutneos, que aunque es poco frecuente, aparece
cuando se ha debido realizar una gran extirpacin de tejido cutneo. Se va a solucionar
con cierta rapidez, con la realizacin de curas tpicas.
Hombro congelado: Se recupera con fisioterapia y paciencia. Se puede evitar si se
comienza una fisioterapia activa en el postoperatorio precoz.
Parestesias, disestesias, hipoestesias, etc. por la seccin de los nervios de los nervios
intercostobraquiales que debemos intentar respetar.
Linfedema: Es una patologa poco frecuente, si nos referimos a la elefantiasis. Pero los
pequeos linfedemas, que molestan y preocupan a la paciente, sobre todo los das de
calor tras haber realizado algn esfuerzo no habitual y que suponen un aumento del
dimetro sobre todo del antebrazo de no ms de 2 3 cm., pueden ocurrir hasta en el
30% de los casos, por lo que hay que ser sensible a este problema y aconsejar siempre
un drenaje linftico manual.

Debemos de optimizar los cuidados de la herida quirrgica, ya que cualquier infeccin, seroma
prolongado, hematoma, va a aumentar las secuelas de tipo linfedema, dolor, dificultades para la
movilizacin del brazo, etc.

La fisioterapia y el drenaje linftico manual, deben de formar parte de los cuidados


postoperatorios de forma sistemtica.

Asimismo en este aspecto se proseguir en el apoyo constante, tanto fsico como anmico de la
paciente, orientndole en el aspecto de la reconstruccin, prtesis, contacto con grupos de
apoyo, etc.

Todo ello, con el objetivo de conseguir que la paciente se reintegre en su medio a la mayor
brevedad, reiniciando su vida de la forma ms normal posible, y para lograrlo, defendemos que
el cncer de mama sea tratado dentro de un grupo o unidad especializada en patologa mamaria,
con especial dedicacin y sensibilidad a este problema, que no lo olvidemos, es de tal
envergadura que requiere la unin de todos para la defensa del derecho a una mayor calidad.

Atencin de enfermera
Ahora nos queda hablar de la atencin de enfermera a estas pacientes, en los diferentes
momentos de su proceso.
En el campo de la patologa Mamaria, la labor de la Diplomada en Enfermera, es mucho ms
amplia que la meramente asistencial y abarca aspectos diversos. Estas actuaciones de
Enfermera se concretan:

1. En el mbito de la Asistencia Primaria:


1. Elaborar una Buena Anamnesis sobre antecedentes familiares o personales de
Patologa Mamaria, valorando pequeas alteraciones que aparezcan en el seno,
enseando a las mujeres a conocer su propio cuerpo y en concreto la mama
normal.
2. En las campaas de Educacin Sanitaria, enseando a las mujeres a practicar
la Autoexploracin Mamaria, desmitificando tabes, tratamientos de belleza, etc.
3. En las campaas de Diagnstico Precoz de Cncer de Mama, mentalizando a la
mujer de la importancia de detectar el Cncer de Mama en estadios iniciales,
debido a su alta curabilidad, y para evitar mutilaciones. Animndolas a que
acudan a los Controles y a las Visitas de Seguimiento.
2. Atencin de enfermera en las consultas ginecolgicas y de unidad de mama
1. Colaborando en la realizacin de Pruebas Diagnsticas: Mamografa, Ecografa
y Citopuncin.
2. Ayudando a las mujeres a superar el miedo y la ansiedad que crean los
reconocimientos y controles.
3. Atencin de enfermera en el rea oncolgica
1. Usando correctamente los Frmacos que hay que administrar.
2. Aliviando el dolor.
3. Curando las heridas.
4. Escuchando, consolando y alentando.
5. Informando al mdico sobre los cambios en la evolucin de la Paciente.
4. Atencin de enfermera en el rea quirrgica
1. Preoperatorio:
1. Entrevista: es de vital importancia. La enfermera debe ser receptiva a la
angustia, inquietud, incertidumbre que manifiesta la paciente y su apoyo
debe dirigirse a racionalizar estos temores, situndolos en su justo punto
e involucrarla en el proceso teraputico.
2. Comprobacin de la documentacin clnica: pruebas de laboratorio,
pruebas radiolgicas y visita previa del anestesista.
3. Valoracin de Patologas Asociadas y/o Tratamientos en Curso.
4. Higiene Corporal.
5. Preparacin de Zona Quirrgica.
2. En el quirfano:
1. Apoyo emocional.
2. Preparacin del Utillaje.
3. Uso correcto del Instrumental Quirrgico y Recuento de Gasas.
4. Garantizar Esterilidad en el Campo Quirrgico.
5. Recogida de Muestras para enviar a AP.
3. En el postoperatorio: La enfermera es la primera persona que la paciente ve al
despertar. Por lo tanto debe propocionarle seguridad, tranquilidad y confort.
1. Control de Constantes Vitales.
2. Revisin de Sntomas y Signos.
3. Control del Dolor.
4. Revisin de Apsitos y Drenajes

En cuanto a los cuidados del Postoperatorio, seran los de cualquier enfermo quirrgico, haciendo
hincapi en infundir esperanza, no slo a la paciente, sino tambin a los familiares, y en potenciar
el autocuidado y la autoestima, que pueden verse disminuidas despus de una Ciruga Mutilante.

Sera interesante formar un Equipo Multidisciplinario de Apoyo, en el que estuvieran presentes


un Fisioterapeuta y un Psiclogo.

As mismo, ser importante realizar un programa de rehabilitacin, con ejercicios sencillos, que
irn amplindose en el domicilio. Ante la posibilidad del Linfedema, es necesario valorar la
prctica de Drenaje Linftico Manual.
Es muy importante insistir en la necesidad de presentarse la enferma a las visitas de seguimiento
y control.

La Enfermera tambin tendr que hacer de soporte en las pacientes tratadas con Quimioterapia,
ya que al estigma de la Mastectoma, se une el tratamiento insidioso, la Alopecia y detrs de
todo, el miedo a la muerte.

DEBE DOMINAR:

Caractersticas de cada citosttico.


Efectos secundarios.
Tcnica de administracin de citostticos.

TECNICA DE ADMINISTRACION:

Zona anatmica
Eleccin vena
Material
Administracin

ANTE UNA EXTRAVASACION:

Parar inmediatamente
Aspirar
Hielo seco
Control directo de la lesin

PORTALES DE ACCESO VENOSO CENTRAL: EL FUTURO

Ser tambin responsabilidad de Enfermera la formacin de Voluntarias de Programas como el


de "Seguir Adelante", o "Asociacin de Mastectomizadas", etc.

Y por ltimo, los cuidados a la Enferma Terminal, los Cuidados Paliativos que proporcionan una
muerte digna. "La Enfermera debe ser esa mano que cuida, que acoge y que acompaa desde
el principio hasta el fin".

Bibliografa
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