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M.

GONZLEZ MARTNEZ,
ET AL Rev Obstet Ginecol Venez 2014;74(2):134-137

Nueva gua de consenso de la Sociedad Americana


de Colposcopia y Patologa Cervical sobre lesiones
premalignas y malignas de cuello uterino
Drs. Gerardo Gonzlez Martnez1, Jos Nez Troconis1,2
1
Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo, IVSS, Maracaibo, Zulia.
2
Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Zulia.

El 21 de marzo de 2013, la Sociedad Americana de pruebas anormales y su seguimiento (2).


de Colposcopia y Patologa Cervical (ASCCP, por Si comparamos estas guas con las correspondien-
sus siglas en ingls), public la actualizacin de las tes al ao 2006, estas guas de consenso actualizadas
guas de consenso para el manejo de las pruebas de en esta oportunidad son un tanto complicadas, sobre
pesquisa anormales de cncer de cuello uterino y de todo para aquellos gineclogos que no manejan un
sus lesiones preinvasivas (1). gran nmero de pacientes con patologa cervical y
Un grupo de 47 expertos representando 23 tambin para proveedores de salud a nivel primario.
sociedades profesionales, organizaciones sanitarias Sin embargo, debemos acotar, que estas nuevas
internacionales y agencias federales, se reunieron en guas de consenso han entrado en la era digital y
la ciudad de Bethesda, Maryland, Estados Unidos de ya existe una aplicacin para telfonos inteligentes
Norteamrica (EE.UU) del 14 al 15 de septiembre de (Smart Phones) donde el mdico introduce los datos
2012 con el fin de actualizar las guas de consenso de de la paciente, los cuales incluyen: edad, resultado
la ASCCP publicadas en el ao 2007. La meta del de la citologa, status de infeccin por VPH y si est
grupo fue revisar las guas de consenso anteriores, embarazada o no. Al analizar estos datos, el software
correspondientes al ao 2006 y publicadas en el nos mostrar el algoritmo de manejo correspondiente
ao 2007 basadas en evidencias para el manejo de para una paciente en particular (1). La aplicacin se
pacientes con pruebas de pesquisa para cncer cervico- llama ASCCP Mobile. La ventaja de esta aplicacin
uterino cuyo resultado sea anormal y aquellas lesiones reside en que el clnico no necesita memorizar todos
diagnosticadas como premalignas. estos algoritmos o tener a mano en el escritorio la
Estos nuevos protocolos incorporan intervalos copia fsica de los mismos.
de pesquisa ms largos y lo que estos expertos Ahora bien, qu cambios han ocurrido y qu
denominan co-testing (CT) y que podramos traducir necesitamos actualizar con estas nuevas guas de
como pruebas adicionales que se refiere al uso de consenso? Antes de comenzar debemos conocer
pruebas de diagnstico molecular de la infeccin por las 3 razones por las cuales estas guas han sido
virus del papiloma humano (VPH). actualizadas.
Adicionalmente a la revisin de la literatura actual La primera es que nuestros conocimientos han
para problemas especficos, datos de casi 1,4 millones avanzado considerablemente desde la publicacin
de mujeres quienes pertenecen al estudio del Kaiser de las ltimas guas en el ao 2007. Desde el ao
Permanent Medical Center Northern California 2003 el KPMCNC ha estado utilizando el CT, lo
(KPMCNC), aportan evidencia sobre el riesgo de cual es la combinacin de la citologa cervical ms
lesiones cervicales premalignas y malignas en un la determinacin de la presencia de VPH de alto
perodo de ms de ocho aos despus de resultados riesgo (VPH-AR), en mujeres mayores de 30 aos

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NUEVA GUA DE CONSENSO DE LA SACPC

de edad (2). Katki y col. en el KPMCNC, han estado cervico-vaginal (CCV) insatisfactoria. En EE.UU
trabajando con el National Cancer Institute (NCI) el 1 % del total de las CCV son catalogadas como
de EE.UU, desarrollando una base de datos que les no satisfactorias; en nuestro pas recientemente
permita el seguimiento de millones de citologas Nez Troconis y col. reportaron un 8 % de CCV
cervicales tomadas en KPMCNC. Como resultado insatisfactorias (6). La nueva gua de consenso
de este esfuerzo tenemos ahora informacin adicional recomienda que cuando se reporte una CCV
que logra llenar las brechas que se presentaron insatisfactoria con resultados de VPH negativo, o
cuando se desarrollaron las guas en el ao 2007. desconocido o no practicado se debe repetir la CCV
Los datos aportados por KPMCNC nos llevan a un en 2-4 meses sin necesidad de repetir la prueba del
mejor entendimiento sobre la vigilancia y pesquisa VPH pero para mujeres 30 aos a quienes se le
del cncer cervical y sus lesiones premalignas. De tal ha practicado el CT y la CCV es insatisfactoria y el
forma, este equipo de consenso est en una posicin VPH es positivo, se debe repetir la CCV en 2-4 meses
envidiable y son capaces de desarrollar unas guas de o realizar la colposcopia. Esta ltima es tambin
consenso basadas en el verdadero riesgo existente. recomendada si se obtiene en la paciente dos CCV
La segunda razn por la cual las guas de consenso no satisfactorias seguidas.
necesitaban una actualizacin es que las nuevas guas Otra rea no discutida previamente se relaciona
de consenso publicadas por la American Cancer con la calidad de la citologa reportada como negativa
Society en marzo de 2012, se enfoca en extender el pero con ausencia o cantidad inadecuada de clulas
intervalo de pesquisa desde el momento de iniciar la endocervicales (CE). En EE.UU ha sido reportada las
misma (3). Organizaciones de salud norteamericanas CCV negativas con ausencia o nmero insuficiente
recomiendan retrasar el inicio de la pesquisa a partir de clulas endocervicales entre el 10 % al 20 %, en
de los 21 aos de edad y de realizar la citologa cada nuestro pas Nez Troconis y col. reportaron un
3 aos hasta que la mujer alcanza los 30 aos de 2,1 % (6).
edad. Para las edades desde los 30 hasta los 65 aos Segn el consenso actual, a las mujeres entre 21-29
de edad, el enfoque preferido de pesquisa es el CT, aos con un reporte citolgico de estas caractersticas
utilizando la citologa y la determinacin de VPH-AR se recomienda el esquema rutinario o sea una CCV
a intervalos de cada 5 aos (4). La razn por la cual cada 3 aos. Para las mujeres 30 aos con CCV
se extiende el intervalo de tiempo de la pesquisa se negativa con ausencia o escasas CE acompaado de
basa en el hecho de que la adicin de la prueba VPH- una prueba del VPH no conocida o no realizada, se
AR a la citologa ha resultado en un incremento en sugiere la realizacin de la determinacin del VPH.
la deteccin de NIC-3 con el concomitante descenso En caso de que no se realice la prueba del VPH, se
en la deteccin de NIC-3 o cncer en subsecuentes recomienda repetir la CCV en 3 aos. Si el VPH es
rondas de pesquisa. Este incremento en el diagnstico negativo, se sugiere realizar el CT en 5 aos o la CVV
con el CT se traduce en un bajo riesgo despus de un sola en 3 aos. Si el VPH es positivo, se debe repetir
resultado negativo durante la pesquisa, permitiendo un el CT en un ao. Si se realiz la genotipificacin
intervalo ms largo entre pesquisa y pesquisa con un del 16 y 18 y uno de los 2 resulta positivo, se debe
porcentaje de incidencia de cncer similar o ms bajo realizar la colposcopia pero si la genotipificacin es
que con la citologa sola a intervalos ms cortos. Si el negativa se sugiere el CT en 1 ao.
porcentaje de incidencia de cncer cervical asociado El extender en el tiempo la toma de una nueva
con la citologa a intervalos de tres aos es aceptable, citologa cervical en nuestro pas, podra acarrearnos
CT a intervalos de 5 aos provee un riesgo similar o sorpresas un tanto desagradables, sobre todo porque la
ms bajo de cncer (3). aparicin de lesiones premalignas y malignas de cuello
Finalmente, la tercera razn es que las guas uterino en nuestro medio no solo estn determinadas
de consenso necesitaban ser actualizadas debido a por la presencia del VPH sino asociada a otros factores
que el uso de genotipificacion del VPH ahora ha ya descritos como lo son la malnutricin y el hbito
sido aprobado e incluido por la Food and Drug tabquico (7).
Administration (FDA) de EE.UU. en la pesquisa de En relacin con las CCV reportadas como clulas
cncer cervico uterino (5). escamosas atpicas de significado indeterminado
Despus de esta introduccin, vamos a revisar (ASCUS, por sus siglas en ingls), la nueva gua
algunos cambios claves en las nuevas guas de de consenso hace considerables cambios en el
consenso comparado con la gua anterior. manejo de pacientes: la colposcopia inmediata no
Previamente no haba sido tratada la citologa es recomendada de entrada, esta ha sido una prctica

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utilizada por largo tiempo. La nueva gua de consenso con LIE-BG fue bajo y por tanto segn el comit de
sugiere dos enfoques: 1. realizar la prueba de VPH-AR expertos no justifica la colposcopia (10).
y manejar estos casos bajo la premisa del resultado de Similarmente, mujeres a las cuales se les realiza
la prueba viral: si la prueba del VPH resulta positiva se colposcopia basndose en la presencia de ASCUS,
recomienda realizar la colposcopia pero si el resultado LIE-BG o VPH-AR 16/18 positivo y la colposcopia
es negativo se recomienda realizar el CT en 3 aos. no refleja NIC 2/3, se manejarn con el CT en 12
2. Solo repetir la citologa 12 meses despus; si la meses. El mismo enfoque aplica para pacientes que
nueva citologa resulta negativa, la paciente va a una fueron tratadas por NIC 2/3.
nueva pesquisa (citologa) en 3 aos pero si reporta En la presente comunicacin nos limitamos a
ASCUS se recomienda una colposcopia. describir los cambios que se han realizado en relacin
Asimismo, en las pacientes entre los 21 y 24 aos con la gua anterior, por tanto invitamos a visitar la
con CCV con ASCUS, se recomienda la realizacin pgina web de la ASCCP para que puedan revisar
de una nueva CCV a los 12 meses, la realizacin de la con ms detenimiento esta nueva gua de consenso
prueba del VPH es aceptable y se esta resulta positiva y conozcan con mayor profundidad los cambios
se recomienda repetir la CCV en 1 ao, de manera que realizados a la gua anterior no sin antes comentarles
la realizacin de la colposcopia o repetir la prueba del que las guas son una orientacin para el manejo
VPH no es recomendable. Si la prueba del VPH es de cada paciente pero a su vez cada paciente debe
negativa se recomienda volver al esquema rutinario manejarse individualmente. Nuestra realidad social
de una CCV en 3 aos. Otra consideracin o reto es muy diferente a aquella donde se elaboran estas
en el manejo de pacientes con ASCUS, es la mujer guas de consenso, de tal forma que debemos ser
entre 21 y 24 aos de edad, las cuales son tratadas crticos al momento de analizar estas guas y tratar
de la misma forma que seran tratadas en la ausencia de adaptarla a nuestra propia realidad.
de ASCUS. En pacientes con ASCUS entre 21 y 24
Autor Responsable:
aos de edad se les debera repetir la citologa en 12 Dr. Gerardo Gonzlez Martnez.
meses aun si son VPH-AR positivas. Si la citologa Correo electrnico: gergon68@yahoo.com
resulta negativa, se repite la citologa nuevamente en Telfono: 0261-793-6053
12 meses. Despus que la paciente haya tenido dos Celular: 0414-361-5015
citologas consecutivas negativas, ella podr volver
a su pesquisa de rutina, lo cual significa para este
grupo etario realizar la nueva citologa en tres aos. REFERENCIAS
El mismo enfoque es tomado para pacientes entre
1. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney
21 y 24 aos de edad con lesin intraepitelial de bajo WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus
grado (LIE-BG) en el resultado de citologa. guidelines for the management of abnormal cervical
El otro cambio en las nuevas guas de consenso cancer screening tests and cancer precursors. J Low
es el uso de las tcnicas de CT con citologa y Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S1-S27.
determinacin de VPH-AR con las cuales se est 2. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T,
reduciendo el nmero de visitas para seguimiento Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical cancer risk
las cuales se requieren durante el manejo de estas for women undergoing concurrent testing for human
pacientes. papillomavirus and cervical cytology: A population-
based study in routine clinical practice. Lancet Oncol.
Sumado a esto, la estrategia de seguimiento solo
2011;12:663-672.
con citologa ha sido restringida a pacientes por debajo 3. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M,
de 30 aos de edad. Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer
Tambin hay un nfasis considerable en el estatus Society, American Society for Colposcopy and
viral de las pacientes. Un ejemplo de esto es cuando Cervical Pathology, and American Society for Clinical
se prefiere el enfoque de manejar una paciente con Pathology screening guidelines for the prevention and
LIE-BG cuyo resultado de VPH-AR es negativo y early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin.
se realiza CT en 12 meses, en lugar de realizar la 2012;62:147-172.
colposcopia inmediatamente, a pesar de que la LIE- 4. Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, Bibbins-Domingo
K, Curry SJ, Flores G, et al. for the U.S. Preventive
BG est fuertemente asociada con infeccin por
Services Task Force. Screening for cervical cancer:
VPH, con un estimado de 77 % de positividad (8,9), U.S. Preventive Services Task Force recommendation
sin embargo, en la cohorte KPMCNC el riesgo de statement. Ann Intern Med. 2012;156:880-891.
neoplasia intraepitelial cervical-3 (NIC-3) en mujeres

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NUEVA GUA DE CONSENSO DE LA SACPC

5. Stoler MH, Castle PE, Solomon D, Schiffman M; 8. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B,
American Society for Colposcopy and Cervical Poitras NE, Lorey T, et al. Five-Year Risk of CIN 3+ to
Pathology. The expanded use of HPV testing in Guide the Management of Women Aged 21 to 24 Years.
gynecologic practice per ASCCP-guided management J Low Genit Tract Dis. 2013;17(Suppl):S64-S68.
requires the use of well-validated assays. Am J Clin 9. Moore G, Fetterman B, Cox JT, Poitras N, Lorey
Pathol. 2007;127:335-337. T, Kinney W. Lessons from practice: Risk of CIN3
6. Nez Troconis J, Romero R, Raggio L, Gonzlez or cancer associated with an LSIL or HPV-positive
M, Aquino C. Citologas cervico-vaginales no ASC-US screening result in women aged 21-24. J
satisfactorias en el Hospital Manuel Noriega Trigo Lower Genit Tract Dis. 2010;14:97-102.
de Maracaibo. Rev Obstet Ginecol Venez. 2013;73:33-
10. Katki HA1, Gage JC, Schiffman M, Castle PE,
39. Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow-up testing
7. Nez Troconis J, Delgado M, Gonzlez J, Mindiola after colposcopy: Five-year risk of CIN 2+ after a
R, Velsquez J, Conde B, et al. Prevalence and colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. J Low Genit
risk factors of human papillomavirus infection in Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S69-S77.
asymptomatic women in a Venezuelan urban area.
Invest Clin. 2009;50:203-212.

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de Obstetricia y Ginecologa

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sogvzla02@gmail.com Telef. (0212) 4510895
Contacto para la industria: e-mail: sogvzla.eventos@gmail.com Telef. (0212) 3104680
Pgina web: www.sogvzla.org

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