RUMAH SAKIT TEBET No.

RM : ___________________________________
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Web:http//rstebet.com- Tempelkan Stiker Jika ada
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com

ASESMENAWAL &ULANG
PASIEN TAHAP TERMINAL

Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............................

Rujukan : Tidak Ya, RS,,,,,. Puskesmas,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..
Dokter ..........................................................................................................
Diagnosis rujukan..................

Asesmen Ulang Tanggal :

1. Gejala Seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SPO 2 < Normal t.a.k
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Ikontinensia urine
Sulit Menelan Distensia abdomen t.a.k
InkontinensiaFeses Sulit berbicara
1.3 Nyeri
Tidak Ya ............................................................................................................................
1.4 Perlambatan sirkulasi
Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
2. Faktor faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktivitas fisik pindah posisi ....................................................................
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan
Mual Perubahan persepsi sensori pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif
Konstipasi Defisit perawatan diri Nyeri akut Nyeri kronis
RUMAH SAKIT TEBET
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Web:http//rstebet.com-
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com
No. RM : ___________________________________
Telp
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Tgl Lahir : ___________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
RUMAH SAKIT TEBET
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Web:http//rstebet.com-
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com
No. RM : ___________________________________
Telp
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Tgl Lahir : ___________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
RUMAH SAKIT TEBET
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810
021 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Web:http//rstebet.com-
Email:marketing@rstebet.com/admin@rstebet.com
No. RM : ___________________________________
Telp
Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Tgl Lahir : ___________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada