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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 563-570) ARTCULO ESPECIAL

Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista:


Adopcin de guas de prctica
R. Valero, V. Mayoral, E. Mass, A. Lpez, S. Sabat, R. Villalonga, A. Villalonga, P. Casals, P. Vila, R. Borrs, C. Aez,
S. Bermejo, J. Canet
Secci Via Aria (SEVA) de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor.

Introduccin cas de los pacientes. Aunque no hay estudios que com-


paren la efectividad de los diferentes algoritmos, los
Los algoritmos de manejo de la va area difcil expertos coinciden en que su uso y una correcta planifi-
(VAD) comprenden un conjunto de estrategias organiza- cacin mejoran los resultados del manejo de la va
das para facilitar la eleccin de las tcnicas de ventila- area11. Sin embargo, la influencia de las guas sobre la
cin e intubacin con ms probabilidad de xito y menor prctica clnica es difcil de definir, compleja de anali-
riesgo de lesin de la va area. Las recomendaciones zar y variable en el tiempo. Un diseo esmerado, unido
estn basadas en la revisin exhaustiva y sistemtica de a campaas de difusin peridicas, facilitara su apren-
la evidencia disponible y en la opinin de los expertos. dizaje y retencin pudiendo mejorar su efectividad.
La meta es garantizar la oxigenacin del paciente en una Algunos algoritmos tienen estructura de rbol e
situacin de potencial riesgo vital, rpidamente cam- incluye mltiples opciones para cada situacin. Este es
biante, que exige una toma de decisiones gil. Su objeti- el caso del algoritmo de la ASA, en los que el listado
vo principal es disminuir el nmero y la gravedad de los de tcnicas y dispositivos opcionales aparece en un
incidentes crticos as como las complicaciones que se anexo. Esta disposicin no es fcil de recordar, como
pueden producir durante el abordaje de la va area1. Los se refleja en varios estudios realizados tanto entre resi-
objetivos secundarios son promover una evaluacin ade- dentes como especialistas12-14. Por otro lado, el algorit-
cuada de la va area y el aprendizaje y entrenamiento de mo de la DAS tiene un diseo de diagrama de flujo
las diferentes tcnicas de control de la va area2. con planes secuenciales y un nmero limitado de
Desde hace unos aos, diversas sociedades naciona- opciones y tcnicas en cada punto. Comprende tres
les de Anestesiologa (Americana3, Francesa4, Cana- diagramas de control de la VAD no prevista para las
diense5, Alemana6, Italiana7) han editado sus algoritmos situaciones de anestesia electiva, induccin de secuen-
de manejo de la va area. Tambin se han creado socie- cia rpida y situacin de ventilacin e intubacin
dades internacionales especficas para promocionar la imposible, pero no contempla la VAD prevista.
prctica segura del manejo de la va area mediante la El algoritmo de manejo de la VAD que presentamos se
investigacin y la educacin, como la SAM (Society for proyect con la intencin de abarcar la valoracin preope-
Airway Management, www.sam.zorebo.com), la DAS ratoria de la va area, el desarrollo de diferentes esque-
(Difficult Airway Society, www.das.uk.com) y la EAMS mas de control de la VAD, en situaciones que requieren
(European Airway Management Society, abordajes especficos (situacin de reanimacin y emer-
www.eams.eu.com). De estas, la ASA (American gencias, ventilacin unipulmonar, pediatra y obstetricia) y
Society of Anesthesiology) y la DAS han publicado el abordaje de la extubacin de este tipo de pacientes.
recientemente sus algoritmos8,9 y muchas instituciones y Hasta hoy se han desarrollado los esquemas de actuacin
Servicios de Anestesiologa han hecho sus propias ver- para la evaluacin preoperatoria de la va area y el mane-
siones10. Esta diversificacin responde a la necesidad de jo de la situacin de VAD prevista y no prevista.
adaptar las estrategias recomendadas a los recursos El objetivo de este trabajo es difundir el algoritmo
humanos y materiales de cada entorno, los conocimien- de evaluacin y manejo de la va area difcil adopta-
tos y experiencia personales as como a las caractersti- do por la Societat Catalana dAnestesiologia, Reani-
Corespondencia:
maci i Teraputica del Dolor (SCARTD).
Ricard Valero
Servicio de Anestesiologa.
Hospital Clnic de Barcelona
Villarroel, 170
Mtodos
08036 Barcelona
E-mail: rvalero@clinic.ub.es El grupo de trabajo de la Seccin de la Va Area
Aceptado para su publicacin en noviembre de 2008. (SEVA) de la SCARTD elabor un protocolo de valo-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 9, 2008

Fig. 1. Trptico divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. 1a: anverso, VAD PREVISTA; 1b: reverso, VAD NO PREVISTA. Esta figura
se puede visualizar en su formato original en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf).

racin preoperatoria de la va area y un algoritmo de cacia demostrada, la facilidad de aprendizaje, la dis-


manejo de la VAD, basado en la evidencia publicada en ponibilidad del material considerado como mnimo
la literatura y la opinin de expertos. Se realiz un pro- obligatorio y su difusin en nuestro entorno. Tras
ceso de bsqueda y evaluacin de guas de prctica clni- ello, se elabor un conjunto de materiales de difu-
ca existentes sobre el manejo de la VAD, seleccionando sin, trpticos (Figuras 1 y 2) y psters (Figura 3),
aquellas que cubran el objetivo de este trabajo, para lo con objetivos divulgativos y docentes. Esta iniciati-
cual se consult con las siguientes bases de datos: The va se enmarc dentro de un proyecto orientado a
Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/), conseguir una mejor aplicacin de prcticas seguras
National Guideline Clearinghouse (http://www.guideli- en el manejo de la va area, QUAVA (Qualitat en la
ne.gov/), Scottish Intercollegiate Guidelines Network via aria), desarrollado conjuntamente por la
(http://sign.ac.uk/), National Institute for Health and Cli- SCARTD y el Instituto Universitario Avedis Dona-
nical Excellence (http://www.nice.org.uk/), New Zealand bedian, con la financiacin del Ministerio de Sani-
Guidelines Group (htp://www.nzgg.org.nz/index.cfm). dad y Consumo y el Departament de Salut de la
Igualmente se consultaron las siguientes bases de datos: Generalitat de Catalunya, dentro del Programa
Pubmed, Tripdatabase, Fisterra, Cochrane, Scirus, con las Alianza para la seguridad de los pacientes. Los
palabras claves algorithm, guidelines, prediction, difficult algoritmos se presentaron en una sesin ordinaria de
intubation, difficult ventilation, difficult airway manage- la sociedad y se pusieron al alcance de todos sus
ment, airway preoperative assessment. Esta bibliografa miembros en la pgina web de la SEVA
es consultable en el archivo electrnico (http:/www.seclar.es/ (www.scartd.org/seva), dando paso a un periodo de
revistasedar/sedar2008/figuras/gpractica1.pdf). debate durante el cual se modificaron, basndose en
Para la eleccin de las tcnicas y los dispositivos los comentarios y sugerencias recibidos, para ser
incluidos en cada plan se tuvieron en cuenta su efi- finalmente adoptado por la SCARTD.

Fig. 2. Cuadrptico divulgativo de la evaluacin de la va area difcil. 1a: anverso; 1b: reverso. Esta figura se puede visualizar en su formato original
en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c92.pdf).

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R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica

rior: tumores y masas tiroideas, inflamaciones, quema-


duras, radiodermitis cervical (debe sospecharse ante la
imposibilidad del desplazamiento de la piel sobre la
trquea), angina de Ludwig
Patologa del raquis cervical: traumatismos, artri-
tis reumatoide, espondilitis
Macroglosia: acromegalia, sndrome de Down,
mixedema
Patologa mandibular: anquilosis temporomandi-
bular, micrognatia, retrognatia
Hipertrofia de la amgdala lingual.
3- Signos y sntomas sugestivos de obstruccin de
va area (disnea, disfona, disfagia, estridor).
Tras ello, se debe hacer una exploracin de los par-
metros antropomtricos asociados a VAD, que actan
como factores predictivos de intubacin difcil15-18 y de
ventilacin difcil con mascarilla facial19,20.
Para valorar la va area, el paciente debe estar en
sedestacin, debe explorarse de frente y de perfil y es
aconsejable seguir siempre el mismo orden en la
exploracin para no olvidar ninguna medida: 1-
Exploracin frente al paciente: test de Mallampati
Samsoon y valoracin de la apertura oral (distancia
interdental). 2- Exploracin con el paciente de perfil:
valoracin del grado de subluxacin mandibular,
movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromento-
niana y retrognatia.
El test de Mallampati-Samsoon se realiza con el
paciente sentado, la cabeza en posicin neutra y se
Figura 3. Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area dif- pide que abra la boca, saque la lengua y fone (ej: diga
cil. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la pgina
web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar.2008/figuras/ aaa)21. Se valoran 4 grados segn la visualizacin de
c93.pdf). las estructuras farngeas (vula, pilares, y paladar
blando): Clase I- visin de vula, fauces, paladar blan-
Algoritmo de prediccin y manejo de la VAD do y pilares amigdalinos. Clase II- pilares amigdalinos
no visibles. Clase III- slo paladar blando, no se ve la
El algoritmo incluye los esquemas de actuacin pared farngea posterior. Clase IV- slo paladar duro
para la evaluacin de la va area y el manejo de la visible. Para mejor objetivacin del test es recomenda-
situacin de VAD prevista y no prevista. ble que la imagen de los cuatro grados est presente en
la hoja de preanestesia, de tal manera que slo haya
Prediccin de la VAD que marcar el grado que corresponde al paciente. Esta
exploracin permite adems verificar el estado de la
La deteccin de la posible va area difcil nos con- denticin, la movilidad lingual y apreciar si el pacien-
dicionar la tcnica ms adecuada para el control de la te es portador de piercing.
misma. La valoracin de la va area debe realizarse La distancia interdental se valora con mxima aper-
en el conjunto de la valoracin preoperatoria, ya que tura bucal y ligera extensin ceflica y se mide en la
ante un paciente con sospecha de VAD se requiere una lnea media la distancia interincisiva (o la distancia
preparacin previa y una adecuada informacin. entre el borde de oclusin de las encas, en el pacien-
En primer lugar se debe valorar la presencia de fac- te edentado). Se valora en tres grados: Grado 1: 5
tores de riesgo de VAD. cm. Grado 2: 5-3,5 cm. Grado 3: <3,5 cm.
En la historia clnica se debe investigar: La subluxacin mandibular valora la capacidad de
1- Antecedentes de dificultad en el manejo de la va deslizar la mandbula por delante del maxilar superior.
area. Los grados son: > 0 Los incisivos inferiores se pueden
2- Enfermedades asociadas a VAD, tales como: colocar por delante de los superiores. = 0 Los incisi-
Patologa de la va area y del mediastino ante- vos inferiores como mximo se quedan a la altura de
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los superiores. < 0 Los incisivos inferiores quedan por S- SAOS o Snoring: historia de ronquidos diarios.
detrs de los superiores. E- Edad > 55 aos.
El rango de movimiento de la cabeza y el cuello se Con todos estos factores se puede establecer un
valora con el paciente sentado, cabeza en posicin ndice multivariante predictivo. En nuestro algoritmo
neutra y de perfil respecto al anestesilogo. Coloca- definimos el siguiente ndice (Tabla 1) basndonos en
mos un dedo ndice en la prominencia occipital infe- los publicados previamente en la literatura15-20.
rior del paciente y el otro dedo ndice en su mentn.
Luego solicitamos al paciente que extienda lo mximo Manejo de la va area difcil
que pueda la cabeza hacia atrs y valoraremos la
movilidad en tres grados segn la alineacin de los dos El algoritmo est organizado en planes de actua-
ndices (cuanto menor sea el rango de movilidad, cin secuenciales para facilitar su comprensin, cum-
mayor ser la dificultad de la va area): >100: El plimiento y aprendizaje. El paso de un plan al
dedo ndice colocado en el mentn se eleva ms que el siguiente depender de la situacin de la ventilacin y
de la prominencia occipital. 90: Los dos dedos ndi- oxigenacin del paciente. La eleccin de la tcnica,
ces quedan situados en el mismo plano. <80: El dedo en cada plan, vendr dada por la experiencia del anes-
ndice del mentn queda por debajo del de la promi- tesilogo, la disponibilidad de material adicional y el
nencia occipital tipo y grado de urgencia de la intervencin quirrgi-
La distancia tiromentoniana mide el espacio larn- ca.
geo anterior. Es la distancia que hay entre la promi- El algoritmo, al igual que la mayora de guas actua-
nencia del cartlago tiroides y el borde inferior de la les, resalta unos aspectos bsicos que deben tenerse
snfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en siempre presentes:
hiperextensin. Cuando es inferior a 6,5 cm se consi-
dera predictivo de VAD. Antes de empezar
Para la prediccin de la ventilacin difcil con mas-
carilla facial, se puede seguir la regla nemotcnica Antes de empezar la induccin anestsica, se debe
OBESE: establecer cules sern los planes alternativos ms
O- Obesidad: ndice de masa corporal > 26 kg.m-2. adecuados en caso de fracaso de la intubacin y ase-
B- Barba. gurar la disponibilidad inmediata del material necesa-
E- Edentacin. rio (carro de VAD)22 y ayuda experta. Todas las tcni-
cas de manejo de la va area requieren experiencia
previa, por tanto, la mejor eleccin en cada caso ser
TABLA 1 aquella tcnica que ms se domina. La preoxigenacin
ndice de prediccin de va area difcil (VAD) antes de la induccin anestsica retrasa el descenso de
utilizada en el algoritmo, con siete tems y un
rango de puntuacin total de 0 a 45,
la saturacin arterial de oxgeno durante los sucesivos
considerndose predictivo de VAD una intentos de intubacin. Debe hacerse en todos los
puntuacin 11 pacientes con un buen sellado de la mascarilla facial
siguiendo el mtodo clsico (administracin de frac-
Factor de riesgo Valor Puntuacin
cin inspirada de oxgeno (FiO2) 1, volumen corriente,
Historia de intubacin difcil No 0 durante 3 minutos) o rpido si no se dispone de tiem-
S 10
Patologa asociada a intubacin difcil No 0 po (FiO2 1, 4 inspiraciones a capacidad vital mxima,
S 5 en 30 s)23.
Sntomas de obstruccin de la va area No 0
y/o 2 o ms criterios de ventilacin difcil S 3
Apertura oral y subluxacin Durante todo el proceso
mandibular >5 cm y luxacin > 0 0
3,5-5 cm y/o luxacin =0 3
<3,5 cm y/o luxacin <0 10 La demanda de ayuda y del carro de VAD se debe
Distancia tiromentoniana 6,5 cm 0 realizar en el momento en que se prev o detecta la
<6,5 cm 4 dificultad de control de la va area que no se ha podi-
Mximo rango de movimiento
de cabeza y cuello >100 0 do resolver con la estrategia planificada inicialmente.
90 2 Durante todo el proceso debe asegurarse la oxigena-
<80 5
Clase de Mallampati 1 0
cin del paciente mediante todos los medios disponi-
2 2 bles. Los criterios clnicos y de monitorizacin suges-
3 6 tivos de empeoramiento o imposibilidad de
4 8
Suma total 11=VAD oxigenacin y ventilacin nos orientarn hacia el plan
ms adecuado de actuacin.
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R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica

Va area difcil no prevista presente, se puede plantear un intento adicional de


intubacin con laringoscopia directa en condiciones
Se define como una va area difcil detectada tras ptimas. De lo contrario, se ha de optar por una tcni-
la induccin anestsica, en ausencia de ventilacin ca alternativa. La eleccin depender de las causas que
espontnea. provoquen la dificultad, y la experiencia personal,
teniendo en cuenta que la tcnica con ms probabili-
Plan A: 1 tcnica de intubacin dades de xito es aquella en la que se tiene ms habi-
lidad. Entre otras opciones, se contemplan:
El segundo intento de intubacin se debe hacer Intubacin oral o nasal con fibrobroncoscopio
mejorando todas las condiciones posibles para hacer (FBS), manteniendo la ventilacin manual simultnea
una laringoscopia ptima si no se haba hecho previa- con mascarilla facial con diafragma, o bien alternando
mente: los intentos de intubacin con ventilacin con masca-
Extensin de la cabeza y flexin del cuello con rilla facial normal. Esta tcnica tiene una de las ms
cojn de unos 7 cm. En pacientes obesos puede ser til altas tasas de xito, pero requiere un mayor entrena-
elevar el trax o colocar un cojn en la zona interesca- miento tutelado y ayuda experta. La presencia de san-
pular. gre dificulta extremadamente la visin y puede hacer
Presin tiroidea externa dirigida hacia arriba, a la fracasar la intubacin.
derecha y posterior (maniobra BURP: back up right Intubacin a travs de mascarilla larngea (ML).
pressure). La LMA Fastrach ha sido diseada con este fin, por
Si la visin no mejora, otras opciones tiles son: lo tanto, sera la ms indicada. Es fcil y rpida de
Cambiar la medida y forma de la pala de larin- colocar, permite ventilar adecuadamente en prctica-
goscopio. mente todos los casos (aplicando, si hace falta, las
Utilizar guas elsticas y maleables diseadas maniobras de correccin recomendadas: elevacin del
para facilitar la intubacin traqueal a ciegas (Esch- mango, la retirada parcial y reinsercin con el baln
mann, Frova, Boussignac,...). La insercin traqueal hinchado) y permite intubar a ciegas o con ayuda de
de la gua elstica se confirma por la sensacin de FBS. Durante los intentos de intubacin con FBS se
clic repetido al topar con los anillos traqueales, o puede mantener la ventilacin mediante adaptadores
bien si se encuentra una cierta resistencia alrededor con diafragma para tubo o para mascarilla. Es reco-
de los 45 cm al entrar en el rbol bronquial. Despus mendable el uso del tubo de silicona anillado diseado
se avanza el tubo guiado, preferentemente bajo visin a tal fin, ya que el ngulo de salida que adopta en el
laringoscpica, rotndolo ligeramente para sobrepa- orificio interno de la mascarilla es el idneo para que-
sar el plano gltico. Esta tcnica es simple y fcil de dar enfrentado al orificio gltico y minimiza el riesgo
aprender y tiene un elevado ndice de xito en manos de lesin de las estructuras glticas. Esta tcnica es
expertas. fcil de aprender y se considera que requiere una expe-
Tras cada intento, se debe ventilar con mascarilla riencia mnima de 20 usos.
facial, con cnula oro/nasofarngea y con ayuda a cua- Utilizacin de laringoscopios especiales y vide-
tro manos si es preciso, manteniendo una oxigenacin olaringoscopios (Storz, McCoy, Airtraq, True-
ptima durante todo el procedimiento. view, Glidescope, etc...), que pueden mejorar la
Se considera aceptable realizar hasta un mximo de visin laringoscpica, en muchos casos, aunque tam-
3 intentos con laringoscopia convencional, la duracin bin se requiere experiencia previa. El uso de guas
de los cuales depender de la tolerancia del paciente a y estiletes facilitan la intubacin. La ventilacin se
la apnea. debe mantener con mascarilla facial tras cada inten-
Si no se ha conseguido intubar la trquea, a partir de to.
este momento se debe pedir AYUDA INMEDIATA y Si no se consigue intubar la trquea tras dos inten-
el CARRO DE VAD, si no se haba hecho previamen- tos con estas tcnicas o bien no se dispone de material
te, y decidir la estrategia24: Si la ventilacin con mas- y ayuda para intentarlo, deber evaluarse (con priori-
carilla y la oxigenacin son correctas: pasar a PLAN dad) si la ventilacin con mascarilla facial o larngea
B. Si la ventilacin es difcil o la oxigenacin empe- es adecuada: Si la ventilacin es correcta, se debe
ora: pasar a PLAN C. Si la ventilacin ya no es posi- plantear DESPERTAR AL PACIENTE o bien conti-
ble: pasar a PLAN D. nuar sin intubacin si el tipo de ciruga lo permite y no
se puede posponer la intervencin. Si la ventilacin
PLAN B: 2 tcnica de intubacin empieza a ser difcil, pasar a PLAN C. Si la ventila-
cin es imposible (VA AREA URGENTE), pasar a
En caso de que otro anestesilogo ms experto est PLAN D.
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Plan C: 1 tcnica de ventilacin de rescate Va area difcil prevista

Si previamente, en el plan B, no se haba pro- Plan A: 1 tcnica de intubacin


bado la colocacin de una mascarilla larngea,
estara indicado hacer un mximo de dos intentos La tcnica de eleccin es la intubacin con el
de insercin para intentar conseguir una ventila- paciente despierto en ventilacin espontnea, siempre
cin eficaz. Una buena opcin es la LMA Fas- y cuando el paciente sea capaz de colaborar y haya
trach tal y como se ha explicado antes. A partir recibido la informacin y la preparacin necesarias. La
de aqu, si la ventilacin mejora y la oxigenacin informacin ha de incluir los motivos de la dificultad
se mantiene se pueden plantear las siguientes y el riesgo, una explicacin detallada de la preparacin
opciones: y tcnica prevista, las posibles alternativas y la actua-
-Intentar intubar a ciegas (con el tubo anillado de cin en caso de fracaso. Es importante tranquilizar y
silicona especial para la LMA Fastrach, ya que se transmitir confianza al paciente.
obtienen mayor tasas de xito en la intubacin a cie- La preparacin debe incluir:
gas), o mejor con la ayuda de FBS, si est disponible. Sedacin personalizada evitando la prdida de
La ventilacin simultnea se puede mantener a travs la respiracin espontnea y tono muscular, ajustando
del tubo o de la ML con los conectores con diafragma las dosis de sedantes y analgsicos. Tambin es muy
correspondientes. recomendable administrar un antisialogogo para dis-
-Mantener la ventilacin con la ML y despertar al minuir las secreciones.
paciente. Anestesia tpica de la cavidad orofarngea o naso-
-Mantener la ventilacin con la ML hasta el final de farngea con diferentes preparaciones de anestsicos
la ciruga si no se puede diferir. locales (gel, spray, grgaras, nebulizaciones), con o sin
Si la ventilacin es imposible debe considerarse una vasoconstrictor.
VA AREA URGENTE: pasar a PLAN D. Anestesia laringotraqueal (spray a medida que se
avanza spray as-you-go, spray con catter, puncin
Plan D: Va area urgente - 2 tcnica de rescate transtraqueal, etc.).
de ventilacin/oxigenacin Administracin ininterrumpida de oxgeno por va
oral o nasal durante todo el proceso.
Ante la imposibilidad de ventilacin y de intubacin Las posibles tcnicas incluyen:
con las tcnicas anteriores, la prioridad es conseguir Intubacin con fibrobroncoscopio oro/nasotra-
una ventilacin suficiente para recuperar y mantener la queal. Es la tcnica de eleccin por la elevada proba-
oxigenacin, con tcnicas de rescate no invasivas o bilidad de xito de intubacin bajo visin directa y
invasivas. porque es poco invasiva. La ventilacin espontnea
La primera tcnica recomendable (no invasiva) es facilita la localizacin de la glotis. Es especialmente
la insercin del Combitube o Easytube, a ciegas o til cuando la apertura de la boca y la movilidad de la
con la ayuda de laringoscopio. La colocacin es rpi- cabeza y del cuello son limitadas.
da (< 20 s) y si es correcta, permite la ventilacin en Laringoscopia diagnstica, bajo anestesia local y
casos en que no se ha conseguido por otros medios. La ventilacin espontnea, en condiciones ptimas (posi-
tcnica puede ser traumtica y por lo tanto requiere cin de la cabeza, presin externa, laringoscopio...).
experiencia previa. Est indicada cuando los criterios de intubacin difcil
La segunda tcnica (invasiva) es la CRICO- no son concluyentes y/o no se puede aplicar la tcnica
TIROTOMA que consiste en la colocacin de anterior. Si la visin laringoscpica es un grado I II
una cnula de acceso a la va area a travs de la (clasificacin de Cormack-Lehane) se proceder a la
membrana cricotiroidea (Patil, Melker, intubacin bajo anestesia local o bien tras la induccin
Quicktrach, PCK set,...). Esta tcnica es rpi- de anestesia general. Si la visin es de grado III se
da en manos expertas y permite ventilar adecua- puede proceder a la intubacin slo si se tiene expe-
damente si se usa un sistema de alta presin riencia y ayuda suficiente. Si la visin es de grado IV
(ventilacin jet). Tambin se puede realizar una debe realizarse otra tcnica de intubacin con el
cricotirotoma quirrgica y colocar un tubo de paciente despierto. Si esta alternativa no es posible, se
mayor dimetro con o sin neumotaponamiento debe realizar una traqueotoma o cancelar el caso.
que permita ventilar con menos presin, pero se Tcnicas de intubacin a ciegas con el paciente
tarda ms y tiene ms riesgo de sangrado. Estas despierto, entre las que se incluyen:
tcnicas requieren entrenamiento previo como Intubacin con LMA Fastrach. La insercin de
mnimo en maniques. la ML se tolera bien si la preparacin del paciente se
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R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica

ha hecho correctamente. Las tasa de xito de la intu- no. El peso especfico de alguno de los parmetros
bacin a ciegas es similar a la que se encuentra en la valorados en la exploracin podra sufrir alguna
intubacin con LMA Fastrach en pacientes sin difi- modificacin con respecto a su capacidad de predic-
cultad prevista de manejo de la va area. Requiere cin.
una apertura bucal mnima de 2 cm. En las guas de prctica clnica y los estudios de los
Intubacin nasal a ciegas. La insercin nasal del que emanan, lo habitual es exponer las recomendacio-
tubo se tolera bien y una vez se llega a la nasofaringe nes para la evaluacin y la eleccin de la tcnica por
se puede guiar y dirigir escuchando la respiracin del separado. En los algoritmos que se han presentado se
paciente a travs del mismo o bien colocando un cap- plantean ambas estrategias como un continuo para
ngrafo en su extremo. Puede ser til inflar el baln resaltar mejor la relacin entre una correcta evaluacin
para ayudar a dirigir la punta. Se requiere experiencia y la eleccin de la tcnica adecuada.
previa en esta tcnica. La participacin de un nmero importante de hospi-
La va quirrgica (traqueotoma reglada o percut- tales en la fase de correccin y consenso final ha sido
nea) con el paciente despierto puede plantearse como fundamental, y pone de manifiesto el esfuerzo por
primera opcin especialmente en casos de intubacin facilitar su comprensin e implementacin a escala
con fibrobroncoscopio previsiblemente muy difcil o local, teniendo en cuenta la manera habitual de traba-
imposible, pacientes no colaboradores, previsin de jo de los anestesilogos. Se ha hecho un especial nfa-
traqueotoma en el postoperatorio, lesiones laringo-tra- sis en la simplificacin del mismo con el objetivo de
queales o fracaso de las tcnicas anteriores de intuba- acotar los recursos mnimos y las tcnicas imprescin-
cin traqueal con el paciente despierto (con la mejor dibles para garantizar la seguridad del paciente en
tcnica posible y con el anestesilogo ms experto). cada una de las situaciones propuestas. Estos puntos
Esta opcin debe plantearse siempre y cuando se constituyen las diferencias con otros algoritmos ya
hayan descartado otras opciones de manejo anestsico, descritos en la literatura, sin pretender enmendar ni
tales como: ventilacin con mascarilla facial, ventila- superar a ninguno de ellos.
cin con mascarilla larngea, anestesia locorregional o Las guas de prctica clnica requieren un proceso
cancelacin del caso. de implantacin, sobre el que influyen ciertos facto-
res que condicionan que los clnicos las utilicen en
mayor o menor grado: su formato y presentacin, un
Discusin lenguaje claro y preciso, la provisin de un material
educativo25. La creacin de estos algoritmos no tiene
La aplicacin clnica de la evidencia cientfica dis- sentido si no van seguidos de una divulgacin cient-
ponible es una estrategia bsica en la mejora de la fica y no se consigue su aplicacin sistemtica. Debe
seguridad en anestesia. Sin embargo, la gran cantidad asociarse a un esfuerzo docente continuado que
de informacin al alcance del clnico es a menudo dif- repercuta sobre la formacin del colectivo de profe-
cil de gestionar individualmente en un entorno deter- sionales implicados y permita mejorar la seguridad y
minado. Es necesario, por tanto, identificar la mejor calidad asistencial en el manejo de la VAD. La ela-
evidencia disponible y luego realizar un proceso de boracin de este instrumento se ha acompaado de
adaptacin local que tenga en cuenta los aspectos un proyecto diseado para promover su divulgacin
estructurales, los recursos disponibles y las competen- cientfica, evaluar su impacto e identificar las barre-
cias de los anestesilogos a ese nivel. ras que podran dificultar su aplicacin sistemtica
En este contexto nos planteamos seleccionar y orga- (proyecto Quava). Es posible que de esta iniciativa
nizar las estrategias de evaluacin preanestsica y de surjan propuestas de mejora para hacer el protocolo
abordaje de la va area ms adecuadas para los ms sensible y especfico, adems de identificar ele-
pacientes y anestesilogos de nuestro entorno. mentos que lo hagan ms comprensible a los aneste-
El algoritmo de evaluacin clnica para la predic- silogos.
cin de la VAD incorpora conceptos y mesura par- La eleccin de estas recomendaciones y las diferen-
metros validados por trabajos precedentes 15-18. Un tes tcnicas expuestas pretenden recoger, de manera
valor aadido que suponemos a este algoritmo es que nada restrictiva, la forma habitual de manejo de la va
para la prediccin de la va area tambin se han teni- area de los anestesilogos siguiendo los estndares de
do en cuenta los parmetros de ventilacin difcil, ya calidad y buena praxis. Son, en todo caso, recomenda-
que las caractersticas de la ventilacin son determi- ciones que deben asistir al anestesilogo en su toma de
nantes a la hora de decidir el plan de actuacin. Sin decisiones y no estndares de obligado cumplimiento.
embargo, no se ha completado todava su estudio Estas recomendaciones son extrapolables a otros mbi-
especfico de validacin sistemtica en nuestro entor- tos, pero probablemente no en su totalidad, dado que la
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 9, 2008

experiencia y disponibilidad de las diferentes tcnicas o 2. Mass E. Los retos de futuro de la va area en Anestesiologa. Rev
Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(3):137-9.
dispositivos pueden variar de un contexto a otro. Se 3. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated
debe tener en cuenta que el nivel de evidencia de las report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
recomendaciones en relacin a la VAD imprevista, al Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98(5):1269-
77.
igual que se explicita en otras guas como la de la DAS9, 4. Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Stra-
encajan el de grado IV (informes de comits de exper- tgies et algorithmes de prise en charge dune difficult de contrle des
tos, opiniones y experiencias), debido a que en muchas voies ariennes: Question 5 Socit Franaise d'Anesthsie et de Ra-
nimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27(1):41-5.
ocasiones, no es posible realizar estudios controlados en 5. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque
el manejo de la va area difcil imprevista. De ah que P, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D. management. Can J Anaesth. 1998;45(8):757-76.
6. Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway management. Lei-
El desarrollo de este algoritmo y la difusin que se tlinie der Deutschen Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivme-
hace de l en el presente artculo, pretenden ponerlo al dizin. Ansthesiologie & Intensivmedizin. 2004;45:302-6.
alcance de los anestesilogos espaoles y plantearlo 7. Petrini F, Accorsi A, Adrario E, Agro F, Amicucci G, Antonelli M, et
al. Recommendations for airway control and difficult airway manage-
como punto de partida para futuras propuestas. ment. Minerva Anestesiol. 2005;71(11):617-57.
8. Rosenblatt WH, Whipple J. The difficult airway algorithm of the Ame-
rican Society of Anesthesiologists. Anesth Analg. 2003;96(4):1233.
9. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway
Agradecimientos Society guidelines for management of the unanticipated difficult intu-
bation. Anaesthesia. 2004;59(7):675-94.
Los autores quieren agradecer al equipo de profe- 10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE, Gibbs MA
et al. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. Gui-
sionales que han participado en el estudio QUAVA, y delines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic
especialmente a Carola Orrego del Institut Universi- injury. J Trauma. 2003;55(1):162-79.
tari Avedis Donabedian cuyos comentarios y sugeren- 11. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ. Strategies and algorithms for
management of the difficult airway. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
cias ayudaron a mejorar el resultado final. 2005;19(4):661-74.
Investigadores del estudio QUAVA: Investigadores 12. Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS, Lippert A, Ruhnau B,
principales: Victor Mayoral (Hospital Universitari de Rasmussen LS. Residents lack knowledge and practical skills in hand-
ling the difficult airway. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(8):1014-8.
Bellvitge), Ricard Valero (Hospital Clnic de Barcelona). 13. Kristensen MS, Moller J. Airway management behaviour, experience
Investigadores: Jordi Llorca (Fundaci Althaia -Man- and knowledge among Danish anaesthesiologists-room for improve-
resa), Sergi Sabat, Daniel Hernando (Fundaci Puig- ment. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(9):1181-5.
14. Borg PA, Stuart C, Dercksen B, Eindhoven GB. Anaesthetic manage-
vert), Rosa Borrs (Institut Universitari Dexeus), Her- ment of the airway in The Netherlands: a postal survey. Eur J Anaest-
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