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DATOS DE FILIACIN

Nombre y Apellidos: NN
Edad: 12 aos
Sexo: Femenino
Etnia: Mestizo
Ocupacin: Estudiante
Instruccin: Estudiante
Religin: Catlica
Estado civil: Soltera
Lugar de nacimiento: Urquidi
Lugar de residencia: Costa Rica
Fecha de ingreso: 04/10/2016
Hora de ingreso: 02H00 am
Fecha de realizacin de la HC: 10/10/2005
Fuente de la historia: Mixta (paciente-hijo)

MOTIVO DE CONSULTA

Presenta masa abdominal y cansancio fcil.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere presentar decaimiento, inapetencia, enflaquecimiento, dolor abdominal tipo opresivo,
intermitente, localizado en hipocondrio y flanco izquierdo desde hace un ao. Desde hace 5 meses la
paciente y la madre notan la presencia de una masa en la mencionada regin, adems de aumentar el
decaimiento y tendencia al sueo. Consulta en un centro mdico donde le indican tratamiento
antiparasitario.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Perinatales, producto del 7mo embarazo de 9 meses de gestacin parto domiciliario sin
complicaciones.

Inmunolgicos

Vacunas desconocidas, sin cicatriz de BCG.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

La madres es bebedora constitudinaria y tiene 3 hermanos fallecidos de causa desconocida.

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Dieta: Comida calrica.
Alcohol: No refiere
Tabaquismo: No refiere
Tipo de vivienda: arrendada y de adobe, posee solo servicio de luz. Paciente vive en zona rural, de
estatus socioeconmico bajo.
REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

Dems aparatos y sistemas en aparente buen estado

SIGNOS VITALES

FC: 100 x'

FR: 23 x'

T: 36.5 x'

TA: 100/90

EXAMEN FSICO
Tipo de constitucin: Normolineo
Estado aparente de salud: Regular
Facies: Plida.
Posicin: Decbito dorsal activo.

Estado Nutricional: Malo- enflaquecida P: 28 Kg

PIEL Y FANERAS: Piel a temperatura ambiente, piel ligeramente ictricas, poco panculo adiposo.
Uas no conservadas en estructura e higiene. Llenado capilar de 3 segundos.
CABEZA: Normoceflica, con cabello de implantacin y distribucin normal. Cabello desprendible a
la traccin simple. Cuero cabelludo sin alteraciones.
Ojos: escleras ligeramente ictricas, isocoricas norreactivas, reflejos consensual y de acomodacin
conservados.
Odo: Implantacin de pabelln auricular normal, conducto auditivo externo permeable.
Nariz y Senos Paranasales: Tabique nasal normal, fosas nasales permeables.
Boca: Labios y mucosas orales secas, y ligeramente ictricas. Conductos salivales, vula y amgdalas
sin alteracin.
CUELLO:
Inspeccin: simtrico, movimientos sin alteraciones, no presenta lesiones a la inspeccin;
fosas supraclaviculares y supraesternales sin alteraciones a la inspeccin.
Palpacin: Ausencia de adenopatas palpables. Tiroides sin alteraciones.

Trax:

Inspeccin: simtrico

Palpacin: Elasticidad y expansibilidad normales

Percusin: Claro pulmonar


Auscultacin: murmullo pulmonar

Cardiopulmonar: R1 y R2 normales, pulso sincrnico con latido cardiaco.

Abdomen:

Auscultacin: Ruidos hidroareos en nmero de 7 por minuto.

Inspeccin: Globoso se observa circulacin colateral

Palpacin: Se palpa bazo de consistencia dura. Hgado no logra palparse.

Percusin: Timpanismo generalizado.

Inguinogenital
No valorado

Lumbar: No valorado.

Sacrococcgea: No valorado.

Extremidades

Extremidades con masa muscular atrfica.

DIAGNOSTICO SINDRMICO:
1. Sndrome doloroso abdominal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Hepatitis viral aguda tpica
2. Hepatitis por VHB y VHC
3. Enfermedad de Wilson
4. Cirrosis posnecrtica o criptgena
5. Cirrosis biliar primaria
6. Esteatohepatitis no alcohlica
7. Artritis reumatoide
8. Lupus eritematoso sistmico
9. Dficit alfa 1 antitripsina
10. Hepatitis por drogas
11. Hemocromatosis
12. Colangitis esclerosante

DIAGNSTICO ETIOLGICO:
1. Infeccin viral crnica producida por hepatitis crnica de diferente seriado
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. Hepatitis viral aguda tpica
2. Hepatitis por VHB y VHC

Exmenes complementarios
Laboratorio:

Eritrocitos. 3.200.000/mm3

Leucocitos 4.100 mm3

Hematocrito 29 %

Hemoglobina 9.6 gr%

Plaquetas 49.000 mm3.

Perfil heptico:

Bilirrubina total: 4.5 mg/dl

Bilirrubina directa: 2.4 mg/dl

Bilirrubina indirecta 2.7 mg/dl

GOT 100 U/1 GPT 50 U/L

Fosfatasa alcalina 812 mU/ml

Esofagoscopia

Vrices Esofgicas grado III.

Endoligadura endoscopica.
Ecografa doppler

Hgado disminuido de volumen en grado importante, va biliar intra y extraheptica sin signos de
dilatacin, importante aumento de volumen del bazo (15.5 cm) cuyo borde alcanza el nivel de la
cresta iliaca.

Doppler color y pulsado muestran:

Hepatopata crnica difusa, esplenomegalia.

Perfil inmunolgico

AMA positivo 1/40; ASMA positivo 1/80; ANA positivo 1/80


Test de Elisa: HBcAc negativo; H.Bs.Ag Negativo; HVC-Ac negativo baciloscopia aspirado gstrico
seriado: 1er a 3ra muestra negativo

DIAGNSTICO DEFINITIVO
Hepatitis crnica autoinmune en fase de cirrosis e hipertensin portal.

TRATAMIENTO
Administra de prednisona y/o azatioprina
En caso de que paciente no responda al tratamiento por estar en etapa avanzada usar ciclofosfamida y
ciclosporina y en aquellos que no responden a ninguna terapia el nico tratamiento eficaz es el
trasplante heptico.

Evolucin
La hepatitis autoinmune no fue una de las primeras interpretaciones que se plantearon luego de la
admisin de la paciente, ya que se pens en masa abdominal en estudio y a lo largo de su evolucin,
constituy uno de los primeros diagnsticos diferenciales que se corrobor con los laboratorios. No se
realiz la biopsia heptica por decisin de junta mdica (gastroenterologa, hematologa y pediatra)
que posteriormente di su alta.

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662005000200013#f1