You are on page 1of 2

Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS

Kepada Yth:
Rektor
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Harlan Kasyfil Aziz
Tempat & Tanggal Lahir : Padang/ 29 September 1988
Alamat : Jl. Nusa Indah no 61
RT 003, Kelurahan Rawasari, Kecamatan Kota Baru
Jambi
Alumni Universitas : Universitas Jambi
Lulus Pend. Profesi(dr.) :2015
Sumber Biaya Pendidikan : Mandiri
Instansi Asal Bertugas : RSU Kambang, RSUD H. Abdul Manaf
Lama Pengalaman Kerja : 1 tahun
No.Surat Ijin Praktek : 136/0501/A4/DU/II/2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengkuti Pendidikan Lanjutan Dokter di
Universitas Padjadjaran pada Program Studi Ilmu Bedah untuk Gelombang I, Tahun Akademik
2017/2018 (Periode Maret 2017).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-persyaratan
yang dibutuhkan (terlampir).
Demikian surat permohonan ini, saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,

(Harlan Kasyfil Aziz)

Tembusan:

1. Koordinator Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL) FK.UNPAD


2. Ketua Program Studi Ilmu Bedah FK UNPAD.