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I Frequncia de Residncia Apoio Material e Acesso a novos

Elementos da Rede Vnculo (Tipo de Relao) Sexo Idade Durabilidade Apoio Emocional Apoio Informativo Companhia social
A Contactos (disperso) Instrumental contactos RECIPROCIDADE DE APOIO
R Refira o nome das Refira o vnculo que a pessoa tem
pessoas com que se consigo. Refira o Refira h Use os nmeros: Vive: Estima-o(a), d-lhe Ajuda-o(a) nas coisas do D-lhe informaes
S relaciona, so sexo de quanto tempo 1-Diariamente dia-a-dia, Indica-lhe a quem deve Pensando no apoio que d a estas
P significativas na sua Na famlia especifique o cada Refira qual a conhece ou 2-Algumas vezes por 1-Na mesma casa afecto e carinho num Empresta-lhe dinheiro teis. Faz-lhe companhia. recorrer e/ou apresenta-
parentesco (me, pai, filho, faixa etria 2-No mesmo bairro/rua clima de simpatia e Esclarece-o(a). Diz-lhe pessoas que referiu, pode afirmar
vida e o/a apoiam. cnjuge, irmo, tio, etc...). elemento de cada mantm um semana 3-Na mesma terra compreenso. ou bem em caso de onde deve recorrer. lhe pessoas novas.
Use o tipo de relacionamento 3-Semanalmente necessidade. que:
identificao que Os tcnicos podem ser um mdico, elemento com cada 4-Algumas vezes por ms 4-At 50Km
um psiclogo, um assistente social, M-Masculino
5-A mais de 50km  D apoio maior parte destas
N desejar (1 nome, etc. F-Feminino elemento 5-Algumas vezes por ano
alcunha ou iniciais) Nvel de apoio ou ajuda percebida: 1. nenhum; 2. algum; 3. muito pessoas
Famlia____________________
M  65 anos  D a apoio a algumas destas
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 pessoas
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
 D apoio a poucas destas pessoas
M  No d apoio a nenhuma destas
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos pessoas
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos MUDANA PERCEBIDA NO
M
Amigo(a) Vizinho
F
 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 TAMANHO DA REDE COM A
Rel. trabalho/estudo Tcnico  < 18 anos APOSENTAO
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos Se est aposentado. Pensando nas
Famlia____________________
M
 65 anos pessoas que tm sido significativas
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 na sua vida, considera que, desde
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos que se aposentou o nmero de
M pessoas com que se relaciona:
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos  muito menor do que antes
Famlia____________________  65 anos
M  menor do que antes
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos  aproximadamente o mesmo
Famlia____________________
M  65 anos  maior do que antes
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3  muito maior do que antes
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos PERDAS
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Nos ltimos anos perdeu algum
Famlia____________________  65 anos importante para si, que colocaria na
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 rede?
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos  sim  no
Famlia____________________  65 anos
M Quem?
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos ______________________________
Famlia____________________
M  65 anos Motivo:
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ______________________________
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
F
Rel. trabalho/estudo Tcnico  < 18 anos CORTES RELACIONAIS
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos Ao longo da sua vida, cortou relaes
Famlia____________________  65 anos com pessoas importantes para si
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 (familiares e amigos, p.ex.)?
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
 sim  no
Famlia____________________  65 anos
M Com quem?
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos ______________________________
Famlia____________________  65 anos Motivo:
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ______________________________
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos SATISFAO COM A REDE
Famlia____________________  65 anos
Amigo(a) Vizinho
M
 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
 nada  pouco  muito
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 SATISFAO COM O SUPORTE
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
SOCIAL
M  nada  pouco  muito
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Famlia____________________  65 anos
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos TEM CUIDADOR?
Famlia____________________  65 anos (algum que cuida de si e o/a
M
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 acompanha de perto)
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos
Assinale na rede quem o/a seu
Famlia____________________  65 anos
M cuidador(a):
Amigo(a) Vizinho  18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos Informal n_____
Famlia____________________ Formal (pago/instituio) n _____
 65 anos
Amigo(a) Vizinho M
 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Tcnico F  < 18 anos

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