You are on page 1of 32

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Meureubo


2. Kode Organisasi : 1.02.22
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan : Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Meureubo

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Meureubo

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan bela
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan d
langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.00.00.4.1.5.22.01 Rp 129,998,000 PPH


Jasa Giro Rp 316,766

Jumlah Pendapatan Rp 130,314,766 Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkap
administarsi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas keru
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Meulaboh, 5 Februari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

dr. Hj. Andi Lidiawati


NIP.19690604 200212 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Meureubo


2. Kode Organisasi : 1.02.22
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan : Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Meureubo

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Meureubo

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan bela
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan d
langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.00.00.4.1.5.22.01 #REF! PPH


Jasa Giro Rp 486,614

Jumlah Pendapatan #REF! Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkap
administarsi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas keru
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Meulaboh, 5 Maret 2015


Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

dr. Hj. Andi Lidiawati


NIP.19690604 200212 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Meureubo


2. Kode Organisasi : 1.02.22
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan : Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Meureubo

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Meureubo

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan bela
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan d
langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.00.00.4.1.5.22.01 #REF! 1.02.01.28.22.5.2.2.03.18


Jasa Giro #REF! PPH

Jumlah Pendapatan #REF! Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkap
administarsi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas keru
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Meulaboh, 5 April 2015


Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

dr. Hj. Andi Lidiawati


NIP.19690604 200212 2 001
RINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
AT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
omor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015

: Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Meureubo (Kapitasi)

gung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan belanja yang
hak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
n Januari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.

BELANJA
Jumlah

Rp 63,354

Rp 63,354

belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan


eriksaan aparat pengawas.

kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas kerugian daerah


ggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Meulaboh, 5 Februari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

dr. Hj. Andi Lidiawati


NIP.19690604 200212 2 001
RINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
AT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
omor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015

: Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Meureubo (Kapitasi)

gung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan belanja yang
hak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
n Februari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.

BELANJA
Jumlah

#REF!

#REF!

belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan


eriksaan aparat pengawas.
kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas kerugian daerah
ggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Meulaboh, 5 Maret 2015


Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

dr. Hj. Andi Lidiawati


NIP.19690604 200212 2 001

RINTAH KABUPATEN ACEH BARAT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
AT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
omor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015

: Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Meureubo (Kapitasi)

gung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan belanja yang
hak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
n Maret Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.

BELANJA
Jumlah

#REF!
#REF!

#REF!

belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan


eriksaan aparat pengawas.

kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas kerugian daerah


ggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Meulaboh, 5 April 2015


Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

dr. Hj. Andi Lidiawati


NIP.19690604 200212 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 980/001/Dinkes/2015
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat Memohon Kepada :
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 250,083,903
2. Pendapatan Rp 130,314,766
3. Belanja Rp 63,354
4. Saldo Akhir Rp 380,335,315
Untuk Bulan Januari Tahun Anggaran 2015
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi
1.02 1.02.22

Program Kegiatan
28 22
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.00.00.4.1.5.22.01 Rp 129,988,000 PPH


Jasa Giro Rp 316,766

Jumlah Pendapatan Rp 130,304,766 Jumlah Belanja

Meulaboh, 10 Februari 2015


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,

dr. H. Zafril Luthfy. RA, M.Kes


NIP.19630605 199703 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 980/001/Dinkes/2015
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat Memohon Kepada :
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 380,335,315
2. Pendapatan #REF!
3. Belanja #REF!
4. Saldo Akhir #REF!
Untuk Bulan Januari Tahun Anggaran 2015
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi
1.02 1.02.22

Program Kegiatan
28 22
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.00.00.4.1.5.22.01 #REF! PPH


Jasa Giro #REF!

Jumlah Pendapatan #REF! Jumlah Belanja


Meulaboh, 10 Maret 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,

dr. H. Zafril Luthfy. RA, M.Kes


NIP.19630605 199703 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT


SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 980/001/Dinkes/2015
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat Memohon Kepada :
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal #REF!
2. Pendapatan #REF!
3. Belanja #REF!
4. Saldo Akhir #REF!
Untuk Bulan Januari Tahun Anggaran 2015
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi
1.02 1.02.22

Program Kegiatan
28 22
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

1.02.01.00.00.4.1.5.22.01 #REF! 1.02.01.28.22.5.2.2.03.18


Jasa Giro #REF! PPH

Jumlah Pendapatan #REF! Jumlah Belanja

Meulaboh, 10 April 2015


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,

dr. H. Zafril Luthfy. RA, M.Kes


NIP.19630605 199703 1 003
NAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
AN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 980/001/Dinkes/2015

kukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

Nama FKTP
UPTD Puskesmas
Meureubo

BELANJA
Jumlah

Rp 63,354

Rp 63,354

Meulaboh, 10 Februari 2015


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,

dr. H. Zafril Luthfy. RA, M.Kes


NIP.19630605 199703 1 003
NAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
AN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 980/001/Dinkes/2015

kukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

Nama FKTP
UPTD Puskesmas
Meureubo

BELANJA
Jumlah

#REF!

#REF!
Meulaboh, 10 Maret 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,

dr. H. Zafril Luthfy. RA, M.Kes


NIP.19630605 199703 1 003

NAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT


AN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 980/001/Dinkes/2015

kukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

Nama FKTP
UPTD Puskesmas
Meureubo

BELANJA
Jumlah

#REF!
#REF!

#REF!

Meulaboh, 10 April 2015


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,

dr. H. Zafril Luthfy. RA, M.Kes


NIP.19630605 199703 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PECATA
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA PUSKESMAS : dr.Hj. Andi Lidiawati


BENDAHARA JKN : Afrina, AMK
BULAN : Januari 2015
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN
1 Saldo Awal Rp 250,083,903

2 1/15/2015 Transfer dana dari Giro Rek BNI untuk Kapitasi Rp 129,998,000
Bulan Januari 2015

3 1/31/2015 Jasa Giro Rp 316,766

4 1/31/2015 PPH

JUMLAH BULAN INI Rp 130,314,766


JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI Rp 380,398,669

Meulaboh, 5 Februari 2
Mengetahui, Bendahara JKN
Ka. UPTD Puskesmas Meureubo UPTD Puskesmas Meure

dr. Hj. Andi Lidiawati Arina, AMK


NIP.19690604 200212 2 001 NIP.19750419 200012 2
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PECATA
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA PUSKESMAS : dr.Hj. Andi Lidiawati


BENDAHARA JKN : Afrina, AMK
BULAN : Februari 2015
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN
1 Saldo bulan lalu Rp 380,398,669

2 2/11/2015 Transfer dana dari Giro Rek BNI untuk Kapitasi Rp 131,329,000
Bulan Februari 2015

3 2/28/2015 Jasa Giro Rp 486,614

4 2/28/2015 PPH

JUMLAH BULAN INI Rp 131,815,614


JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI Rp 512,214,283

Meulaboh, 5 Maret 20
Mengetahui, Bendahara JKN
Ka. UPTD Puskesmas Meureubo UPTD Puskesmas Meure
dr. Hj. Andi Lidiawati Arina, AMK
NIP.19690604 200212 2 001 NIP.19750419 200012 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PECATA
PENDAPATAN DAN BELANJA

KEPALA PUSKESMAS : dr.Hj. Andi Lidiawati


BENDAHARA JKN : Afrina, AMK
BULAN : Maret 2015
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN
1 Saldo bulan lalu Rp 512,214,283

2 3/13/2015 Transfer dana dari Giro Rek BNI untuk Kapitasi Rp 131,978,000
Bulan Maret 2015
3 3/13/2015 Penarikan Pembayaran jasa pelayanan kapitasi
bulan Januari 2015
4 2/28/2015 Jasa Giro Rp 779,633
2/28/2015 PPH

JUMLAH BULAN INI Rp 132,757,633


JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI Rp 644,971,916

Meulaboh, 5 April 201


Mengetahui, Bendahara JKN
Ka. UPTD Puskesmas Meureubo UPTD Puskesmas Meure

dr. Hj. Andi Lidiawati Arina, AMK


NIP.19690604 200212 2 001 NIP.19750419 200012 2
AT

ANGKA PECATATAN

BELANJA SALDO
Rp 250,083,903

Rp 380,081,903

Rp 380,398,669

Rp 63,354 Rp 380,335,315

Rp 63,354
Rp 63,354 Rp 380,335,315

Meulaboh, 5 Februari 2015


Bendahara JKN
PTD Puskesmas Meureubo

Arina, AMK
NIP.19750419 200012 2 001
AT

ANGKA PECATATAN

BELANJA SALDO
Rp 63,354 Rp 380,335,315

Rp 511,664,315

Rp 512,150,929

Rp 97,323 Rp 512,053,606

Rp 97,323
Rp 160,677 Rp 512,053,606

Meulaboh, 5 Maret 2015


Bendahara JKN
PTD Puskesmas Meureubo
Arina, AMK
NIP.19750419 200012 2 001

AT

ANGKA PECATATAN

BELANJA SALDO
Rp 160,677 Rp 512,053,606

Rp 644,031,606

Rp 77,998,800 Rp 566,032,806

Rp 565,253,173
Rp 155,927 Rp 565,097,246

Rp 78,154,727
Rp 78,315,404 Rp 566,656,512

Meulaboh, 5 April 2015


Bendahara JKN
PTD Puskesmas Meureubo

Arina, AMK
NIP.19750419 200012 2 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 31 JANUARI 2017

Bersama ini kami Laporkan Realisasi atas penggunaan Anggaran dana Kapitasi JKN untuk bulan Januari 2016 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)


KODE
URAIAN ANGGARAN
REKENING BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
(Rp)
1 2 3 4 5 6=(4+5)
4.1.5.22.03 Pendapatan 972,208,914.00 ### 90,169,377.00 268,447,508.00

4.1.5.22.01 Restribusi Pelayanan Kesehatan Dana 972,208,914.00 89,946,000.00 89,946,000.00


Kapitasi
Jasa Giro 223,377.00 223,377.00
5.2 Belanja 972,208,914.00
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 909,612,844.00
5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 113,074,964.00
5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 39,124,964.00
Belanja Perangko, Materai Dan Benda
2,250,000.00
5.2.2.01.04 Pos Lainnya
5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak 1,850,000.00
Non kendaraan
Belanja BBM Fogging 1,850,000.00
5.2.2.01.09 Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya 68,000,000.00
5.2.2.02 Belanja Bahan/Material 30,000,000.00
5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-Obatan 30,000,000.00
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 594,325,348.00
5.2.2.03.06 Belanja Iuran Internet 8,000,000.00
5.2.2.03.18 Belanja Jasa Upah 583,325,348
5.2.2.03.19 Belanja Jasa Tenaga
Ahli/Instruktur/Narasumber 3,000,000.00

5.2.2.05 Belanja Perawatan Kendaraan


Bermotor 9,000,000.00

5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service (Kendaraan) 1,500,000.00


5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
1,500,000.00
(Kendaraan)
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan
6,000,000.00
Pelumas (Kendaraan)
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 28,000,000.00
5.2.2.06.01 Belanja Cetak 20,000,000.00
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 8,000,000.00
5.2.2.07 Belanja Sewa Rumah/Gedung/ 1,800,000.00
Gudang/parkir
Belanja sewa ruang pertemuan 1,800,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 7,310,000.00
Belanja Makanan Dan Minuman
7,310,000.00
5.2.2.11.04 Kegiatan
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas 96,102,532.00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 41,102,532.00
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02 55,000,000.00
Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah
5.2.2.17 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan
Bimbingan Teknis PNS
17,000,000.00
5.2.2.17.03 Bimbingan Tekhnis JKN 17,000,000.00
5.2.2.20 Belanja Pemeliharaan 13,000,000.00
5.2.2.20.04 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan 13,000,000.00
Mesin (Non Kendaraan)
5.2.3 Belanja Modal 62,596,070.00
5.2.3.28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin-
Pengadaan alat Rumah Tangga
5.2.3.28.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin- 24,431,000.00
Pengadaan Mobilair
5.2.3.29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
Pengadaan Komputer 19,500,000.00

5.2.3.29.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -


Pengadaan Personal Komputer 13,800,000.00

5.2.3.29.05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -


Pengadaan Peralatan Personal 5,700,000.00
Komputer (printer)
5.2.3.35 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
Pengadaan Alat Kesehatan 18,665,070.00

5.2.3.35.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -


18,665,070.00
Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan
PPH

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah dan sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenaranya.

Demikian Laporan Realisasi ini di buat untuk diginakan sebagaimana mestinya.

Meulaboh, 5 Januari 2017


Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee

dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004
PITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 31 JANUARI 2017

SELISIH/KURANG
(%)
(Rp)

7 8
27.61 882,039,537.00

9.25
882,262,914.00
(223,377.00)
972,208,914.00
909,612,844.00
113,074,964.00
39,124,964.00

2,250,000.00
1,850,000.00
-
1,850,000.00
68,000,000.00
30,000,000.00
30,000,000.00
594,325,348.00
8,000,000.00
583,325,348.00

3,000,000.00

9,000,000.00
1,500,000.00

1,500,000.00

6,000,000.00
28,000,000.00
20,000,000.00
8,000,000.00
1,800,000.00
-
1,800,000.00
7,310,000.00

7,310,000.00
96,102,532.00

41,102,532.00

55,000,000.00

17,000,000.00
17,000,000.00
13,000,000.00

13,000,000.00
62,596,070.00

19,500,000.00

13,800,000.00

5,700,000.00

18,665,070.00

18,665,070.00
-

unaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah

Meulaboh, 5 Januari 2017


Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee

dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 28 FEBRUARI 2017

Bersama ini kami Laporkan Realisasi atas penggunaan Anggaran dana Kapitasi JKN untuk bulan Februari 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)


KODE
URAIAN ANGGARAN
REKENING BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
(Rp)
1 2 3 4 5 6=(4+5)
4.1.5.22.03 Pendapatan 972,208,914.00 ### 89,664,282.00 358,111,790.00

4.1.5.22.01 Restribusi Pelayanan Kesehatan Dana 972,208,914.00 89,946,000.00 89,424,000.00 179,370,000.00


Kapitasi
Jasa Giro 223,377.00 240,282.00 463,659.00
5.2 Belanja 972,208,914.00 - -
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 909,612,844.00 - 86,543,200.00 86,543,200.00
5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 113,074,964.00 - -
5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 39,124,964.00 - -
Belanja Perangko, Materai Dan Benda
2,250,000.00 - -
5.2.2.01.04 Pos Lainnya
5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak 1,850,000.00 - -
Non kendaraan - -
Belanja BBM Fogging 1,850,000.00 - -
5.2.2.01.09 Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya 68,000,000.00 - -
5.2.2.02 Belanja Bahan/Material 30,000,000.00 - -
5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-Obatan 30,000,000.00 - -
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 594,325,348.00 - 54,473,600.00 54,473,600.00
5.2.2.03.06 Belanja Iuran Internet 8,000,000.00 - 506,000.00 506,000.00
5.2.2.03.18 Belanja Jasa Upah 583,325,348 - 53,967,600.00 53,967,600.00
5.2.2.03.19 Belanja Jasa Tenaga
Ahli/Instruktur/Narasumber 3,000,000.00 - -

5.2.2.05 Belanja Perawatan Kendaraan


Bermotor 9,000,000.00 - 400,000.00 400,000.00

5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service (Kendaraan) 1,500,000.00 - -


5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
1,500,000.00 - -
(Kendaraan)
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan
6,000,000.00 - 400,000.00 400,000.00
Pelumas (Kendaraan)
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 28,000,000.00 - -
5.2.2.06.01 Belanja Cetak 20,000,000.00 - -
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 8,000,000.00 - -
5.2.2.07 Belanja Sewa Rumah/Gedung/ 1,800,000.00 - -
Gudang/parkir - -
Belanja sewa ruang pertemuan 1,800,000.00 - -
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 7,310,000.00 - -
Belanja Makanan Dan Minuman
7,310,000.00 - -
5.2.2.11.04 Kegiatan
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas 96,102,532.00 - 23,869,600.00 23,869,600.00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 41,102,532.00 - -
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02 55,000,000.00 - 23,869,600.00 23,869,600.00
Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah
5.2.2.17 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan
Bimbingan Teknis PNS
17,000,000.00 - 7,800,000.00 7,800,000.00
5.2.2.17.03 Bimbingan Tekhnis JKN 17,000,000.00 - 7,800,000.00 7,800,000.00
5.2.2.20 Belanja Pemeliharaan 13,000,000.00 - -
5.2.2.20.04 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan 13,000,000.00
Mesin (Non Kendaraan) - -

5.2.3 Belanja Modal 62,596,070.00 - -


5.2.3.28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin- - -
Pengadaan alat Rumah Tangga - -
5.2.3.28.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin- 24,431,000.00 - -
Pengadaan Mobilair - -
5.2.3.29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
Pengadaan Komputer 19,500,000.00 - -

5.2.3.29.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -


Pengadaan Personal Komputer 13,800,000.00 - -

5.2.3.29.05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -


Pengadaan Peralatan Personal 5,700,000.00 - -
Komputer (printer)
5.2.3.35 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
Pengadaan Alat Kesehatan 18,665,070.00 - -

5.2.3.35.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin -


18,665,070.00 - -
Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan
PPH - -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah dan sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenaranya.

Demikian Laporan Realisasi ini di buat untuk diginakan sebagaimana mestinya.

Meulaboh, 5 Februari 2017


Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee

dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004
PITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 28 FEBRUARI 2017

SELISIH/KURANG
(%)
(Rp)

7 8
36.83 882,544,632.00

18.45
882,784,914.00
(240,282.00)
- 972,208,914.00
9.51 823,069,644.00
- 113,074,964.00
- 39,124,964.00
-
2,250,000.00
- 1,850,000.00
-
- 1,850,000.00
- 68,000,000.00
- 30,000,000.00
- 30,000,000.00
9.17 539,851,748.00
6.33 7,494,000.00
9.25 529,357,748.00

-
3,000,000.00

4.44
8,600,000.00
- 1,500,000.00
-
1,500,000.00

6.67
5,600,000.00
- 28,000,000.00
- 20,000,000.00
- 8,000,000.00
- 1,800,000.00
-
- 1,800,000.00
- 7,310,000.00
-
7,310,000.00
24.84 72,232,932.00
-
41,102,532.00
43.40 31,130,400.00
45.88 9,200,000.00
45.88 9,200,000.00
- 13,000,000.00

-
13,000,000.00
- 62,596,070.00

-
19,500,000.00

-
13,800,000.00

-
5,700,000.00

-
18,665,070.00
-
18,665,070.00
-

unaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah

Meulaboh, 5 Februari 2017


Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee

dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004

You might also like