Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS MEUREUBO
SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 098/JKN/PUSK-MRB/2015
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan bela
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan d
langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkap
administarsi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas keru
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan bela
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan d
langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkap
administarsi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas keru
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan bela
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan d
langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkap
administarsi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjwab sepenuhnya atas keru
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
gung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan belanja yang
hak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
n Januari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
BELANJA
Jumlah
Rp 63,354
Rp 63,354
gung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan belanja yang
hak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
n Februari Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
BELANJA
Jumlah
#REF!
#REF!
gung jawab atas semua realisasi pendaptan yang telah diterima dan belanja yang
hak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
n Maret Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.
BELANJA
Jumlah
#REF!
#REF!
#REF!
Program Kegiatan
28 22
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Program Kegiatan
28 22
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Program Kegiatan
28 22
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Nama FKTP
UPTD Puskesmas
Meureubo
BELANJA
Jumlah
Rp 63,354
Rp 63,354
Nama FKTP
UPTD Puskesmas
Meureubo
BELANJA
Jumlah
#REF!
#REF!
Meulaboh, 10 Maret 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat,
Nama FKTP
UPTD Puskesmas
Meureubo
BELANJA
Jumlah
#REF!
#REF!
#REF!
2 1/15/2015 Transfer dana dari Giro Rek BNI untuk Kapitasi Rp 129,998,000
Bulan Januari 2015
4 1/31/2015 PPH
Meulaboh, 5 Februari 2
Mengetahui, Bendahara JKN
Ka. UPTD Puskesmas Meureubo UPTD Puskesmas Meure
2 2/11/2015 Transfer dana dari Giro Rek BNI untuk Kapitasi Rp 131,329,000
Bulan Februari 2015
4 2/28/2015 PPH
Meulaboh, 5 Maret 20
Mengetahui, Bendahara JKN
Ka. UPTD Puskesmas Meureubo UPTD Puskesmas Meure
dr. Hj. Andi Lidiawati Arina, AMK
NIP.19690604 200212 2 001 NIP.19750419 200012 2
2 3/13/2015 Transfer dana dari Giro Rek BNI untuk Kapitasi Rp 131,978,000
Bulan Maret 2015
3 3/13/2015 Penarikan Pembayaran jasa pelayanan kapitasi
bulan Januari 2015
4 2/28/2015 Jasa Giro Rp 779,633
2/28/2015 PPH
ANGKA PECATATAN
BELANJA SALDO
Rp 250,083,903
Rp 380,081,903
Rp 380,398,669
Rp 63,354 Rp 380,335,315
Rp 63,354
Rp 63,354 Rp 380,335,315
Arina, AMK
NIP.19750419 200012 2 001
AT
ANGKA PECATATAN
BELANJA SALDO
Rp 63,354 Rp 380,335,315
Rp 511,664,315
Rp 512,150,929
Rp 97,323 Rp 512,053,606
Rp 97,323
Rp 160,677 Rp 512,053,606
AT
ANGKA PECATATAN
BELANJA SALDO
Rp 160,677 Rp 512,053,606
Rp 644,031,606
Rp 77,998,800 Rp 566,032,806
Rp 565,253,173
Rp 155,927 Rp 565,097,246
Rp 78,154,727
Rp 78,315,404 Rp 566,656,512
Arina, AMK
NIP.19750419 200012 2 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 31 JANUARI 2017
Bersama ini kami Laporkan Realisasi atas penggunaan Anggaran dana Kapitasi JKN untuk bulan Januari 2016 sebagai berikut:
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah dan sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenaranya.
dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004
PITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 31 JANUARI 2017
SELISIH/KURANG
(%)
(Rp)
7 8
27.61 882,039,537.00
9.25
882,262,914.00
(223,377.00)
972,208,914.00
909,612,844.00
113,074,964.00
39,124,964.00
2,250,000.00
1,850,000.00
-
1,850,000.00
68,000,000.00
30,000,000.00
30,000,000.00
594,325,348.00
8,000,000.00
583,325,348.00
3,000,000.00
9,000,000.00
1,500,000.00
1,500,000.00
6,000,000.00
28,000,000.00
20,000,000.00
8,000,000.00
1,800,000.00
-
1,800,000.00
7,310,000.00
7,310,000.00
96,102,532.00
41,102,532.00
55,000,000.00
17,000,000.00
17,000,000.00
13,000,000.00
13,000,000.00
62,596,070.00
19,500,000.00
13,800,000.00
5,700,000.00
18,665,070.00
18,665,070.00
-
dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 28 FEBRUARI 2017
Bersama ini kami Laporkan Realisasi atas penggunaan Anggaran dana Kapitasi JKN untuk bulan Februari 2017 sebagai berikut:
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah dan sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenaranya.
dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004
PITASI JKN PADA FKTP UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KABUPATEN ACEH BARAT
PER 28 FEBRUARI 2017
SELISIH/KURANG
(%)
(Rp)
7 8
36.83 882,544,632.00
18.45
882,784,914.00
(240,282.00)
- 972,208,914.00
9.51 823,069,644.00
- 113,074,964.00
- 39,124,964.00
-
2,250,000.00
- 1,850,000.00
-
- 1,850,000.00
- 68,000,000.00
- 30,000,000.00
- 30,000,000.00
9.17 539,851,748.00
6.33 7,494,000.00
9.25 529,357,748.00
-
3,000,000.00
4.44
8,600,000.00
- 1,500,000.00
-
1,500,000.00
6.67
5,600,000.00
- 28,000,000.00
- 20,000,000.00
- 8,000,000.00
- 1,800,000.00
-
- 1,800,000.00
- 7,310,000.00
-
7,310,000.00
24.84 72,232,932.00
-
41,102,532.00
43.40 31,130,400.00
45.88 9,200,000.00
45.88 9,200,000.00
- 13,000,000.00
-
13,000,000.00
- 62,596,070.00
-
19,500,000.00
-
13,800,000.00
-
5,700,000.00
-
18,665,070.00
-
18,665,070.00
-
dr.Hj.SITI HAWANI
Nip.19640707 200003 2 004