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nvsjcfnAdmd/dm

2%35-%. jeros, la cual es superior a las expectativas y calidad de vida


El trasplante heptico peditrico (THP) es la nica alternativa de los pacientes sin trasplante. Las reas de mayor desarrollo
de tratamiento para nios que padecen enfermedades hep- de nuestro centro y que presentan los mayores desafos son
ticas terminales, ya sean stas agudas o crnicas. el trasplante heptico en nios menores de 10 kilos, en falla
En Chile el THP representa aproximadamente un 20% del to- heptica aguda, y el uso de donante vivo.
tal de trasplantes de hgado realizados en nuestro pas.
Objetivo: Exponer las indicaciones, procedimientos y princi- Palabras clave: Trasplante heptico peditrico.
pales complicaciones del THP desde el punto de vista terico
y realizar un estudio descriptivo de la experiencia recogida
por el grupo de trasplante peditrico de Clnica Las Condes 35--!29
y Hospital Luis Calvo Mackenna desde 1994 a 2009 en esta Pediatric liver transplantation (PLT) is the only therapeutic
materia. option for children with acute or chronic end stage liver
Material y Mtodos: Se recolectaron los datos de 209 tras- disease. In Chile PLT represents approximately 20% of all liver
plantes hepticos realizados a 173 pacientes menores de 18 transplants performed.
entre 1994 y 2009 en ambos centros, realizando estadstica Objective: To present indications, procedures and main
descriptiva y curvas de sobrevida de Kaplan y Meier. complications of PLT from an theoretic point of view and
Resultados: Las principales causas de trasplante fueron Atre- describe the experience achieved by the pediatric liver
sia de Vas Biliares (48%) y Falla heptica aguda (28%). Cua- transplant team of Clnica Las Condes and Hospital Luis Calvo
renta y un trasplantes se realizaron en nios menores de 10 Mackenna from 1994 to 2009 in this eld.
kilos. Se trasplantaron con donante vivo 27% de los casos. Methods: Data from 209 liver transplants performed in 173
Las complicaciones vasculares se presentaron en 13% de los patients younger than 18 years old, between 1994 and 2009
casos y las biliares en 14%. Rechazos moderados o severos se were analyzed with descriptive statistics. Kaplan-Meiers
diagnosticaron en 36% de los trasplantes. Enfermedad por actuarial survival graphs were calculated.
Citomegalovirus se detect en 30% de los pacientes dentro Results: The main liver diseases leading to PLT were Biliary Atresia
del primer ao post trasplante y sndrome linfoproliferativo (48%) an dAcute Liver Failure (28%). Forty-one transplants
en 5%. La sobrevida actuarial de pacientes a 1 ao ha sido de were performed in children weighting b 10 kilograms. Living
76%, a 5 aos de 67% y a 10 aos de 65%. donor was used in 27% of the cases. Vascular complications
Conclusin: Los resultados del THP en trminos de sobrevida occurred in 13% and biliary reoperations performed in 14%.
y complicaciones es similar a la experiencia de centros extran- Moderate and severe acute graft rejection was diagnosed in

365 Bsudvmp!sfdjcjep;!42.23.1:
Bsudvmp!bqspcbep!qbsb!qvcmjdbdjo;!41.12.21
;42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ $2-!2)/52)"%-9#/,3=
;42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ $2-!2)/52)"%-9#/,=

36% of the transplants. Cytomegalovirus disease occurred fermedad, pudiendo presumir un pronstico vital y qu calidad de vida
in 30% of the cases and post transplant lymphoproliferative puede esperarse.
disease in 5%. Actuarial patients survival at 1 year has been
76%, at 5 years 67% and at 10 years 65%. Con estos datos se podr realizar una estimacin de la necesidad del
Conclusion: Results of PLT in terms of survival and trasplante, sopesando riesgos y benecios. A partir de este punto, se
complications is comparable to foreign transplant centers, evaluar cul es el momento oportuno para incluir al paciente en la
which is superior to life expectancy and quality of life of these lista de espera como candidato, y para ello debe considerarse cunto
patients without liver transplant. The areas that have exhibit es el tiempo medio en la lista de espera en nuestro pas, debido a que
major development in our center and represent the biggest los pacientes con enfermedad muy avanzada o desnutricin grave los
challenge are liver transplant in small children, in patients riesgos del trasplante y la morbilidad post operatoria se incrementan en
with acute liver failure, and the use of living donors. forma considerable (3-5).

Key Words: Pediatric liver transplant. El momento adecuado del trasplante ser aquel en el que la propia en-
fermedad presente complicaciones graves, un deterioro importante de la
calidad de vida o riesgo de muerte comparado con los riesgos asumibles
42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ del trasplante y los inconvenientes de la inmunosupresin prolongada,
El trasplante heptico peditrico (THP) es la nica alternativa de trata- asumiendo que al trasplantar el benecio potencial a obtener sea cla-
miento para nios que padecen enfermedades hepticas terminales, ya ramente positivo.
sean stas agudas o crnicas.
El momento oportuno ser aquel en que exista (4, 5):
En Chile el THP representa aproximadamente un 20% del total de tras- A Disfuncin bioqumica que hace presumir una menor supervivencia
plantes de hgado realizados en nuestro pas. Las indicaciones de tras- sin trasplante que con l.
plante heptico en nios pueden clasicarse en las siguientes (1, 2): B Ascitis importante, refractaria al tratamiento mdico.
C Colangitis a repeticin o peritonitis bacteriana, que requiere antibio-
terapia agresiva con hospitalizaciones prolongadas.
).$)#!#)/.%3$%42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ D Episodios recidivantes de sangrado digestivo por hipertensin portal
 %NFERMEDADES#OLESTSICAS intraheptica o supraheptica, con riesgo vital y sin otras alternativas
Atresia de vas biliares, hipoplasia de conductos biliares, sndrome de teraputicas ya sean quirrgicas o radiolgicas.
Alagille, colestasis intraheptica progresiva familiar o hereditaria, hepa- E Prurito intratable que condiciona una mala calidad de vida.
titis neonatal, colangitis esclerosante primaria.
 %NFERMEDADESCRNICASNOCOLESTSICASCIRROSIS En casos de insuciencia heptica aguda debe descartarse siempre la
Hepatitis autoinmune, hepatitis por virus B, hepatitis por virus C. existencia de enfermedad hematolgica o tumoral.
 %NFERMEDADESMETABLICASQUECAUSANCIRROSIS
Dcit de alfa 1 anti tripsina, tirosinemia tipo I, enfermedad de Wilson, El grado de urgencia para realizar el trasplante estar denido por la
glucogenosis III, IV y I, hemocromatosis neonatal, brosis qustica, de- esperanza de vida si el trasplante no se realizara. Los enfermos con
fectos de oxidacin de los cidos grasos, enfermedades de la cadena insuciencia heptica aguda grave, los trasplantados que presenten
respiratoria mitocondrial sin compromiso sistmico, brosis heptica falla primaria del injerto dentro de los 3 meses post-trasplante y los
congnita. que presenten trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses
 %RRORESINNATOSDELMETABOLISMO post-trasplante tienen prioridad absoluta sobre cualquier otro candida-
Crigler-Najjar tipo I, defectos del ciclo de la urea, alteraciones del meta- to, pudiendo ser activados como urgencia. En el resto de los candidatos
bolismo de aminocidos ramicados, hiperoxaluria tipo I, hipercoleste- el trasplante se realizar en forma electiva (3, 4, 6).
rolemia familiar homozigota.
 4UMORES
Malignos y benignos, no resecables. %6!,5!#). $% ,! #/.$)#). '%.%2!, 9 (%04)#! $%,
 -ISCELNEAS PACIENTE
Enfermedad bropoliqustica, sndrome de Caroli, enfermedad veno-  %VALUACINPSICOSOCIAL
oclusiva, tumores neuroendocrinos metastticos En los resultados del trasplante heptico a largo plazo inuyen en forma
 2ETRASPLANTE decisiva la motivacin, disciplina, conocimientos y capacidad de los padres
o cuidadores para cumplir las indicaciones mdicas en cuanto a medica-
Una vez que se ha conrmado el diagnstico etiolgico y si el pacien- mentos y cuidados, as como disponer de un medio ambiente adecuado.
te es susceptible de ser trasplantado, se debe realizar una evaluacin Por esta razn se debe realizar una evaluacin social y familiar con el n
funcional heptica que nos aproximar al estado evolutivo de la en- de proporcionar las condiciones y el adiestramiento necesarios.

366
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Se requiere de personal de asistencia social que evale al grupo familiar  %VALUACINCARDIOLGICAYPULMONAR


desde el punto de vista social, cultural y econmico, en lo referente a El trasplante heptico est asociado con importantes cambios hemodi-
enfrentar la vida con un miembro de su grupo familiar que requerir nmicos durante las fases quirrgica y anheptica, por lo que se requiere
tratamiento inmunosupresor de por vida, con complicaciones tardas evaluacin de la funcin cardaca y respiratoria previo al trasplante. Debe
post trasplante y los tratamientos que estas conllevan. efectuarse electrocardiograma, ecocardiografa con contraste de burbujas
y gases en sangre arterial. Los pacientes con atresia de vas biliares tienen
Adems, se recomienda apoyo psicolgico familiar que les oriente en mayor incidencia de enfermedades cardacas congnitas, especialmente
pautas de conducta adecuadas para que a medida que aumenta la edad defectos del tabique atrial y ventricular, los pacientes con sndrome de
del paciente ste sea el responsable de sus cuidados favoreciendo as su Alagille tienen estenosis de rama pulmonar, en los pacientes sometidos
autonoma personal (3). a quimioterapia previamente por tumores hepticos, as como en los con
tirosinemia tipo I y los con acidemias orgnicas pueden desarrollar mio-
 %VALUACINHEPTICA cardiopata por lo que deben ser evaluados en forma especca buscando
Se debe realizar una completa y cuidadosa anamnesis clnica, que se esta complicacin. En algunos casos especiales es necesario efectuar ca-
acompaar de exmenes bioqumicos y hematolgicos: grupo sangu- teterizacin cardaca para determinar si la funcin cardaca es adecuada
neo, hemograma, estudio de coagulacin, y si fuera necesario estudio de para soportar los efectos hemodinmicos del trasplante heptico o si
la funcin plaquetaria, funcin heptica: (transaminasas glutmico oxa- se requiere de ciruga cardaca previo a l. En caso de ser inoperable, el
loactica y pirvica, bilirrubina total y directa, fosfatasas alcalinas, amonio, trasplante heptico pudiera estar contraindicado (3, 6).
proteinemia, albuminemia, gammaglutamiltranspeptidasa, determinacin
de alfa-feto protenas y estudio de autoinmunidad, y otras pruebas que Las hepatopatas crnicas en etapa avanzada pueden presentar altera-
fueran necesarias para llegar al diagnstico etiolgico, si ste no est acla- ciones en el intercambio pulmonar de gases, si se asocian con sndrome
rado al momento de ser evaluado para trasplante heptico. hepatopulmonar (shunt arteriovenoso pulmonar) por vasodilatacin in-
trapulmonar o por shunt anatmico intrapulmonar. El sndrome hepato-
No es necesario hacer estudio de histocompatibilidad en el caso de tras- pulmonar es infrecuente en el nio, se caracteriza por ser un trastorno
plante heptico. de ventilacin-perfusin con shunt intrapulmonar derecho-izquierdo y
defecto de difusin, hipoxemia arterial con presin arterial de oxgeno
Dentro del estudio de imgenes se debe hacer una ecografa abdominal menor de 70 mmHg y gradiente alvolo-arterial de oxgeno aumen-
con doppler, donde se evaluar la ecogenicidad del parnquima hepti- tada (mayor de 15 mmHg), ocasionalmente puede existir una alteracin
co, ujo portal, dimetro de la vena porta, ndice de resistencia arteria en la difusin de dixido de carbono que no es concordante con la
heptica, ujos vasculares esplnicos y pancreticos, y se descartar trom- normalidad de la espirometra. Estas alteraciones pueden remitir post
bosis vasculares o tumores. Si fuera necesario se harn otros estudios de trasplante y, por lo tanto, la existencia de un Sndrome Hepatopulmonar
imgenes complementarios como resonancia magntica, tomografa axial progresivo y sintomtico puede ser indicacin de trasplante, aunque la
computarizada, angiografa espleno-mesentrico-portal o cavografa. hepatopata est estable, y siempre y cuando la hipoxemia responda a
la administracin de oxgeno. En casos de PaO2 menor a 50 mmHg,
Debe evaluarse la repercusin general de la enfermedad heptica sobre hipoxemia grave, existe mayor mortalidad peri operatoria (3, 6).
otros rganos y descartar patologas independientes de su hepatopata
(3-6). La hipertensin pulmonar es otra complicacin vista en los cuadros de
cirrosis y se clasica en leve Presin Arteria Pulmonar Media (PAPM) de
 %VALUACINDELESTADONUTRICIONAL 25-35 mmHg, moderada (PAPM sistlica de 36-45) y grave (PAPM ma-
Los pacientes con hepatopata crnica avanzada generalmente se en- yor o igual a 46 mmHg). Estas dos ltimas condiciones contraindican
cuentran con desnutricin severa. La etiologa es multifactorial y est el trasplante por la alta mortalidad perioperatoria precoz secundaria
claramente relacionada con mayor morbilidad pre y post-trasplante, lo a insuciencia cardaca derecha, adems, de no ser reversible con el
que justica efectuar conductas teraputicas para mejorar el estado trasplante heptico, en esta situacin debera plantearse trasplante he-
nutricional, si es posible, con aportes calricos y proteicos sucientes patopulmonar (3, 6).
segn la edad, usando suplementos alimentarios y diferentes tcnicas
de alimentacin como alimentacin enteral continua si fuera nece-  %VALUACINRENAL
sario y en situaciones en que sta no es tolerada por complicaciones Debe efectuarse estudio de la funcin renal, adems de urocultivo y
como ascitis o hemorragia variceal intratable es necesario usar nutri- ecografa renal, para descartar que exista alguna lesin orgnica asocia-
cin parenteral. da. Los pacientes con hepatopata avanzada descompensada, frecuen-
Se deben evitar los ayunos prolongados, ajustar los horarios para dar temente, presentan insuciencia renal prerrenal o incluso un sndrome
mayor frecuencia de comidas al da, evitando deplecin de glucgeno hepatorrenal. Si el cuadro es prerrenal mejorar con la reposicin de
y mejorando el balance nitrogenado. Si existiera hiperamonemia debe lquidos lo que no ocurrir si es un sndrome hepatorrenal, glomerulo-
administrarse frmulas en base a aminocidos ramicados (4, 5). pata o necrosis tubular aguda.

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;42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ $2-!2)/52)"%-9#/,3=

El sndrome hepatorrenal revierte con el trasplante, aunque en muchas Respecto de las ABSOLUTAS se reere a situaciones en que el trasplante
oportunidades se asocia con una mayor mortalidad post operatoria. es tcnicamente imposible o estados en que existe una enfermedad de
sta puede disminuirse sometiendo al paciente a dilisis pre y post ope- base extraheptica, en los cuales la baja supervivencia post trasplante
ratoria, si fuera necesario, con lo que la sobrevida a largo plazo puede hacen prohibitiva esta terapia o incapacita al paciente para mantener
ser buena, pero tendrn mayor morbilidad (infeccin, mayor estada en autonoma, de acuerdo a su edad, despus del trasplante. Se consideran
unidad de cuidados intensivos). Si est presente una lesin estructural CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS las enfermedades neurolgicas gra-
previa con insuciencia renal y el paciente est en dilisis previa al tras- ves e irreversibles, neoplasias hepticas con metstasis o la presencia
plante, deber evaluarse el trasplante hepatorrenal (3, 6). de metstasis hepticas de otro tumor primario, enfermedad terminal,
septicemia o infeccin activa no controlada fuera del rbol biliar. La
 %VALUACINDELDESARROLLONEUROLGICO inmunosupresin agrava mucho estos cuadros (3, 6).
Debido a que el objetivo del trasplante es mejorar la calidad de vida es
importante evaluar la presencia de alteraciones neurolgicas o psicolgi- En el caso de hipertensin pulmonar moderada a grave (presin de ar-
cas pre-existentes y la necesidad de tratamiento, esto es particularmente teria pulmonar media mayor de 35 mmHg) con o sin insuciencia car-
importante en nios con falla heptica fulminante ya que la presencia de daca, es considerada una contraindicacin absoluta ya que no revierte
dao cerebral irreversible es una contraindicacin de trasplante (3, 5, 6). post trasplante y tiene alta mortalidad perioperatoria (3).

 %VALUACINDENTAL Respecto de las CONTRAINDICACIONESRELATIVAS stas se encuentran


La enfermedad heptica avanzada tiene efectos adversos sobre todos asociadas a la presencia de un compromiso grave de otro rgano sin
los aspectos del crecimiento y desarrollo incluyendo la denticin, entre tratamiento alternativo y a la trombosis no tumoral de la vena porta.
estos est la hipoplasia del esmalte e hiperplasia gingival, adems debe En relacin a esta ltima situacin la ciruga tendra mayor riesgo de
establecerse una buena higiene dental previa al trasplante. complicaciones, para lo cual deber hacerse un estudio exhaustivo an-
giogrco mesentrico y evaluar alternativas tcnicas que permitieran
 %STUDIOSEROLGICODEINFECCIONESPREVIAS mejorar los resultados del trasplante (3, 6).
Establecer susceptibilidad a virus de Epstein Barr (a travs de IgG), ci-
tomegalovirus (IgG), virus de inmunodeciencia humana (con test de Tambin son contraindicaciones relativas el sndrome hepatorrenal y la
ELISA), virus de hepatitis B (Ag de supercie VHB y anticuerpos anti- encefalopata heptica, cuando existe alteracin electroencefalogrca
core VHB) y hepatitis C (IgG), parvovirus B19 (IgG), varicela zoster (IgG) grave y se presuman secuelas. Ambas situaciones estn asociadas a ma-
si el antecedente de varicela clnica es negativo o no precisable, virus yor morbilidad y menor supervivencia post trasplante (3, 5, 6).
linfotrpico de clulas T humano (HTLV-I/II) (IgG), virus herpes simple
(IgG), toxoplasma (IgG), enfermedad de Chagas (IgG), les (VDRL), y re- En el caso de pacientes con enfermedades neoplsicas malignas tra-
accin de tuberculina al paciente y su grupo familiar, investigacin que tadas, y sin recada, de origen no heptico, se recomienda un mnimo
es discutible, pero considerando la situacin epidemiolgica actual de de dos aos desde el momento terico de la curacin para efectuar el
tuberculosis, sta debe ser descartada, y prever que paciente no ser trasplante heptico (3).
expuesto una vez iniciada su terapia inmunosupresora a un contacto
con esta enfermedad (3, 6). Existen situaciones en que est claramente denido que hay mayor mor-
bilidad postoperatoria y estas son (3, 5, 6):
 6ACUNAS %DADMENORDEUNAO: debido a que con alta probabilidad, por el
Adems de exigir el esquema que corresponda a su edad segn el Progra- tipo de donante disponible en mayor frecuencia, el injerto deber ser
ma Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del MINSAL debern haber recibido segmentario o reducido, lo que aumenta la morbilidad. Tambin la in-
vacuna anti neumococo tipo 7 valente dos dosis separadas por 2 meses, munosupresin, a tan corta edad, aumenta el riesgo de primoinfeccin
anti Varicela 1 dosis, pero en mayores de 13 aos deben recibir 2 dosis se- o reactivacin del virus Epstein Barr y mayor frecuencia de sndrome
paradas por 1 mes y como mnimo 1 mes antes del trasplante, anti Hepa- linfoproliferativo.
titis A 2 dosis separadas por 6 meses desde el ao de edad, anti-hepatitis $ESNUTRICINGRAVE
B en los nacidos antes del ao 2005, 3 dosis con esquema de 0, 1 y 6 %NCEFALOPATAHEPTICAGRADO))) )6
meses o esquema acelerado 0,7 y 21 das; A y anti Neisseria meningitidis 3NDROMEHEPATORRENAL
C 1 dosis en mayores de 1 ao; a los nacidos antes del julio de 1996 debe -LTIPLESCIRUGASPREVIAS
administrrseles 1 dosis de anti-Haemophillus Inuenzae tipo b (3).
La sobrevida del THP vara, dependiendo de la etiologa del dao hep-
tico. Sin embargo los trasplantes electivos tienen una sobrevida al ao
CONTRAINDICACIONES que en buenos centros puede superar el 90% y a 5 aos el 80%-85%, la
Las contraindicaciones del trasplante heptico pueden ser: absolutas o que ha ido mejorando en los ltimos aos ya que en la dcada del 90 no
relativas. superaban el 70% al 75% a cinco aos, en la mayora de los centros.

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La sobrevida de pacientes sometidos a trasplante por falla heptica ful- hgado proveniente de donante cadver, habitualmente los segmentos II
minante es menor, con sobrevida a 5 aos de un 75% aproximadamen- y III que entregan un volumen que en nuestro pas representa aproxima-
te dependiendo de las series (7-10). damente 150 a 250 gramos es decir se pueden trasplantar nios de 15 y
hasta 20 o 25 kilos. Si se adiciona el segmento IV, tambin izquierdo, se
puede obtener un volumen de 400 gramos, aproximadamente.
SISTEMA DE LISTA DE ESPERA
Chile tiene un sistema nacional de lista, en que los pacientes que estn El hgado dividido es una tcnica en que la mitad ms grande del h-
a la espera de un rgano se encuentran inscritos en el Instituto de Salud gado, es decir el lbulo derecho, se destina a un receptor adulto y el
Pblica y, estn debidamente clasicados por grupos sanguneo. En la izquierdo, ms pequeo, es injertado en el paciente peditrico.
medida que se cuenta con donantes se van distribuyendo los diferentes
rganos a los pacientes. En el caso especco de hgado, el tiempo de Otra alternativa es la utilizacin del llamado hgado auxiliar, donde no
enrolamiento en dicha lista es, despus del grupo sanguneo, el principal se efecta extraccin del hgado nativo y se pone slo un segmento de
criterio para la asignacin. hgado del donante en el receptor.

Actualmente existe un nuevo sistema de priorizacin por gravedad lla- Y por ltimo la tcnica del donante vivo relacionado, en la cual el padre
mado PELD, (Pediatric End Stage Liver Disease). Este sistema permite o la madre donan una parte de su hgado para su hijo (9). Pueden ser
trasplantar a los pacientes ms graves, pero no se encuentra vigente otros familiares cercanos. El trasplante heptico peditrico con donante
en nuestro pas, sin embargo est en vas de estudio su pronta imple- vivo representa una excelente alternativa para poder trasplantar en for-
mentacin. La utilizacin del PELD ha sido criticada por algunos sectores ma precoz a los nios que estn en lista de espera, evitando con esto
ya que sus probables ventajas no estaran claramente demostradas (11). el deterioro de su cuadro. Sus resultados son similares a los de nios
Un puntaje de 15 es considerado, en muchos pases, como la cifra mni- trasplantados con donante cadver, sin embargo la oportunidad de la
ma para ingresar a la lista de espera. El paciente continuar con el tra- intervencin permite nalmente disminuir la mortalidad en la lista de
tamiento de la enfermedad de base y de las eventuales complicaciones espera (9, 12). Desafortunadamente, no siempre se puede realizar esta
que pudiera presentar, manteniendo sus controles mdicos frecuentes y, tcnica. Hemos estudiado, en nuestro medio, las causas por las cuales
segn lo requiera su situacin clnica, repitiendo los exmenes de labo- algunos potenciales donantes no llegan a materializarse como tales.
ratorio pertinentes. Paralelamente debe instituirse un soporte emocional Un 36,4% ha rechazado serlo por temor a complicaciones quirrgicas,
al nio y a sus padres, o ncleo familiar, para sobrellevar la ansiedad y el un 18,2% por dependencia de drogas ilcitas, un 18,2% por razones
impacto psicolgico que involucra la espera de un rgano mdicas y un 9,1% por razones tcnicas (anatoma desfavorable que
amenaza el xito del trasplante) (13).
El sistema nacional de distribucin asegura que los rganos provenientes
de donantes peditricos son destinados a receptores peditricos, lo que
representa una clara ventaja para este grupo de enfermos, comparado 42!30,!.4%9&!,,!(%04)#!&5,-).!.4%
con la legislacin de otros pases donde no existe esta consideracin. La falla heptica fulminante (FHF) ha sido denida en pediatra como la
Aquellos pacientes portadores de falla heptica fulminante (FHF) y los presencia de evidencia bioqumica de injuria heptica, en ausencia de en-
que han sido trasplantados hace menos de tres meses y presentan trom- fermedad heptica conocida. A esto se suma coagulopata y encefalopata
bosis vasculares o fallas primarias del injerto pueden ser activados como (14). El trasplante por falla heptica fulminante representa en algunas
prioridad nacional. Tambin existen algunas excepciones para casos de series un 13% de las indicaciones de trasplante (14). En nuestro progra-
descompensacin grave de pacientes crnicos, hospitalizados en unida- ma hemos reportado una incidencia de 20,4%. La causa es desconocida
des de cuidados intensivos o con algn tipo de soporte vital. en un 48,1%, infeccin por virus de hepatitis A en un 37% (10, 15). El
porcentaje de retrasplante en nuestra experiencia es de 14,8% con una
sobrevida actuarial de 1 y 5 aos de 74,1% (15). Dada la escasez de
4#.)#!15)22')#! rganos que se asocia a mortalidad en los casos de hepatitis fulminante,
En los nios existe, a diferencia de los adultos, mayores limitaciones donde la urgencia para obtener los mismos es mxima, es que se han
para la obtencin de rganos ya que por ser ms pequeos no pue- postulado diferentes alternativas, dentro de ellas est el uso de injertos de
den recibir el injerto completo. La masa heptica a trasplantar debe ser, grupo AB0 incompatible y la tcnica de donante vivo relacionado. Nuestro
idealmente, mayor de un 1%. Sin embargo se han realizado trasplantes grupo ha reportado la utilizacin del AB0 incompatible en un 1,3% de
con porcentajes de tejido heptico de hasta un 0,6% del peso corporal. todos los trasplantes hepticos y un 8,8% de los trasplantes por falla he-
Lo ideal es que sea entre un 1% y un 2%. De acuerdo a lo anterior es ptica fulminante (16). Es un procedimiento de elevada complejidad y alto
necesario efectuar algn tipo de reduccin del hgado completo para costo. No es infrecuente que los pacientes deban ser retransplantados.
poder injertarlo en la cavidad abdominal de los nios, especialmente
cuanto stos tienen un peso bajo. Se describen las siguientes tcnicas: Otra tcnica utilizable es la de donante vivo relacionado. Esta opcin
El hgado reducido, consiste en seleccionar los segmentos izquierdos del teraputica tiene la ventaja de permitir obtener un injerto antes que el

369
;42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ $2-!2)/52)"%-9#/,3=

paciente se deteriore en forma irreversible. Nuestra experiencia repor- drome colestsico. En este caso el estudio se inicia con una ecotomo-
tada de 43 pacientes portadores de falla heptica fulminante, en 16 grafa abdominal. Si hay dilatacin de la va biliar debe hacerse una
de ellos (37,2%) se realiz el trasplante con injertos provenientes de colangiografa por resonancia magntica (RM).
donante vivo relacionado (17). En todos los casos los padres se ofre-
cieron como voluntarios. La evaluacin preoperatoria de los donantes El tratamiento consiste en solucionar la obstruccin a travs de procedi-
se complet en menos de 12 horas. El estudio incluy una entrevista, mientos percutneos, endoscpicos o quirrgicos.
anamnesis, examen fsico, estudio bioqumico, pruebas de funcin hep-
tica, electrocardiograma, eco doppler heptico y estudio imagenolgico En caso que haya dao heptico irreversible, o existan complicaciones
del hgado con angioTAC, asegurando la posibilidad tcnica de realizar biliares intrahepticas secundarias a isquemia, o dao por reperfusin
las anastomosis respectivas y un volumen del injerto de a lo menos un el tratamiento ser el retrasplante (18).
1%. Los candidatos fueron evaluados por especialistas independientes,
otorgando los pases preoperatorios respectivos. #OMPLICACIONESVASCULARES
Las complicaciones vasculares pueden dividirse en precoces y tardas.
Uno de los factores ms importantes al utilizar esta tcnica es tener una La obstruccin del vaso es la ms frecuente en el post operatorio
baja morbilidad y ausencia de mortalidad. No encontramos complicacio- inmediato. La trombosis arterial se sospecha por alteracin de las
nes importantes en los donantes en este estudio y no hubo mortalidad pruebas hepticas y aumento de la LDH. Su conrmacin se realiza
en la serie (17). por estudio doppler, angio TAC, angio RM o angiografa directa. Esta
ltima alternativa permite el tratamiento endovascular en casos se-
leccionados. La gran mayora de estos pacientes deber resolverse
#/-0,)#!#)/.%3 quirrgicamente.
Los problemas del implante en su perodo post trasplante inmediato
son, mayoritariamente, rechazo celular agudo, trombosis vasculares, En caso de trombosis portal hay intenso compromiso del estado gene-
complicaciones biliares, infecciones y toxicidad por drogas. ral, alteracin de las pruebas hepticas, coagulopata e hipoglicemia. El
tratamiento es la reintervencin inmediata.
2ECHAZOCELULARAGUDO
El rechazo celular agudo en pacientes trasplantados peditricos se Las complicaciones vasculares alejadas son trombosis, estenosis y dila-
presenta hasta en un 60% (9). Nuestro grupo ha presentado estudios taciones aneurismticas. Pueden comprometer la arteria heptica, vena
donde este porcentaje es de 50% (10). El rgimen de inmunosupre- porta y venas suprahepticas. Estas condiciones producen alteraciones
sin utilizado habitualmente incluye un esquema triasociado basado inespeccas de las pruebas hepticas cuando hay obstrucciones par-
en esteroides, anticalcineurnicos (ciclosporina o tacrolimus) y micofe- ciales. Si hay una trombosis alejada aguda su presentacin es similar
nolato mofetyl o cido micofenlico. Estas ltimas drogas vienen a re- al cuadro post trasplante inmediato con citolisis, aumento de LDH y
emplazar a la azatioprina, ampliamente utilizada en aos previos. To- compromiso del estado general. Lo ms frecuente es que frente a alte-
dos los episodios de rechazo son comprobados a travs de una biopsia raciones inespeccas de las pruebas hepticas se encuentren estenosis
percutnea bajo gua ecogrca. El tratamiento inicial consiste en tres arteriales o portales que pueden ser tratados endovascularmente con
bolos de metilprednisolona, en dosis de 20 mg/kg administrados en dilataciones o prtesis. En algunos casos es preciso hacer reconstruccio-
das alternos. En casos de fracaso, debe considerarse la utilizacin de nes vasculares ms complejas ante la presencia de estenosis o aneuris-
anticuerpos (10). mas portales utilizando parches de Poli Tetra Fluorano Expandido (PTFE)
o de vena safena.
#OMPLICACIONESBILIARES
Las complicaciones biliares han sido consideradas como el taln de La estenosis de arteria heptica puede llevar a isquemia mantenida de
Aquiles del trasplante heptico. la va biliar intraheptica con sus consecuentes complicaciones. En ca-
sos severos puede ser necesario un retrasplante.
La mayora tiene su origen en el perodo precoz peri trasplante, ya sea
dao por preservacin, isquemia/reperfusin, trombosis de arteria hep- La oclusin de las venas suprahepticas puede ocasionar un sndrome
tica o isquemia heptica no obstructiva, en caso de pacientes con shock de Budd-Chiari agudo o crnico. En el primer caso se maniesta por
hipovolmico prolongado. Tambin puede ser por problemas tcnicos en un cuadro asctico severo, falla primaria del injerto y derrame pleural.
la realizacin de las anastomosis biliares o por combinacin de factores. El tratamiento es la reoperacin. Si se presenta en forma crnica. ste
En el postoperatorio inmediato se presenta como fstula biliar, manifes- puede ser indistinguible de una cirrosis heptica descompensada de otra
tada por salida de bilis por los drenajes. El tratamiento ms frecuente etiologa. En este caso, el tratamiento, en la medida que las alteraciones
es la reoperacin. sean reversibles, puede ser dilatacin con baln percutneo transyugular
o quirrgico. Si existe un dao irreversible, la alternativa es el retrasplante
Puede presentarse en el perodo alejado post trasplante como un sn- (19 -22).

36:
;2%6-%$#,).#/.$%3   =

%VENTOSTROMBTICOS cer estenosis biliares intrahepticas, barro biliar e infartos hepticos.


Los eventos trombticos, no relacionados con el trasplante mismo, El diagnstico nal es a travs de una biopsia heptica.
fundamentalmente trombosis venosa profunda, contribuyen en forma
signicativa a la morbimortalidad de los nios trasplantados. El sn- El algunos casos afortunados, detectados precozmente, el injerto puede
drome postebtico puede desarrollarse hasta 2 aos despus de una ser rescatado aumentado y/o cambiando el esquema de inmunosupre-
trombosis venosa profunda. Sin embargo el rol del tratamiento prolc- sin. En la mayora de los casos es necesario un retrasplante (25 - 27).
tico anticoagulante, con el objetivo de prevenir trombosis venosas en
extremidades, y el consiguiente tromboembolismo pulmonar, no est 3NDROMELINFOPOLIFERATIVO04,$  Su incidencia vara entre un 2%
claramente determinado en nios (23). y un 5% de los pacientes trasplantados, siendo mucho ms frecuente en
la poblacin peditrica. Se asocia a la presencia de virus de Epstein-Barr,
%NFERMEDADVENO OCLUSIVA sobreinmunopresin y/o uso de anticuerpos.
Enfermedad poco frecuente caracterizada por oclusin no trombtica de
las venas hepticas de pequeo calibre. Se asocia a mltiples etiologas, Su presentacin es variable con alteraciones inespeccas de las pruebas
siendo las ms frecuentes el uso de algunas drogas anticancerosas y an- hepticas asociado con ebre y linfoadenopata. Las formas ms avan-
ticonceptivos. La irradiacin del hgado es otro factor desencadenante. zadas pueden presentarse como obstruccin intestinal. El estudio por
En su forma crnica se presenta con hiperbilirrubinemia, elevacin de imgenes puede revelar desde pequeas linfoadenopatas toracoabdo-
transaminasas y, en casos ms graves con trombocitopenia. minales, hasta grandes masas, con compromiso visceral. El diagnstico
se efecta por biopsia heptica (28).
La biopsia revela brosis intimal y estenosis de las vnulas hepticas
terminales con brosis y prdida del lumen. Puede haber proliferacin El tratamiento consiste en disminucin y hasta suspensin de la inmu-
endotelial. En casos ms severos los hallazgos son similares al sndro- nosupresin, asociando a terapia especca anti CD 20, si el inmunofe-
me de Budd Chiari, pudiendo llegas hasta la cirrosis. El tratamiento es notipo es acorde y, eventualmente quimioterapia. Ocasionalmente es
fundamentalmente del factor etiolgico (24). necesaria una intervencin quirrgica para solucionar problemas obs-
tructivos del tracto gastrointestinal, o reseccin quirrgica del tumor
Una complicacin alejada es la disfuncin tarda del injerto, denida cuando sea posible (24, 29, 30).
como un inadecuado funcionamiento del hgado trasplantado en un
perodo alejado, habitualmente transcurridos ms de 2 meses post tras- La incidencia de PTLD, recientemente reportada en nuestra serie de pacien-
plante, luego de un perodo de funcionamiento adecuado del injerto. tes trasplantados peditricos fue de 8 casos de un total de 197 trasplantes
realizados en 157 receptores menores de 15 aos lo que representa un 5%,
Debe diferenciarse de la falla o disfuncin primaria del injerto, que se acorde con los reportes internacionales (30). La mitad aparecieron durante
presenta en el perodo post trasplante inmediato y que se relaciona con los 2 primeros aos post-trasplante. El 87,5% se present con masas abdo-
dao por preservacin, isquemia/reperfusin, hgado graso, isquemia minales o torcicas. El tratamiento efectuado fue la disminucin drstica o
fra o caliente prolongada o simplemente desconocido. suspensin de la inmunosupresin, utilizacin de anticuerpos monoclonales
y ciruga en casos de complicaciones obstructivas intraabdominales. La mor-
La disfuncin tarda del injerto se asocia tanto a presentacin de nuevas talidad de nuestra serie fue de un 37,5% (30).
patologas, recurrencia de enfermedades conocidas o como consecuen-
cia de problemas ocurridos en las etapas tempranas post trasplante )NFECCIONESVIRALESLas infecciones virales pueden recurrir o presen-
como perodos de isquemia que pudiera producir alteraciones biliares tarse de novo post trasplante, tal es el caso de las infecciones por virus
alejadas. Existen patologas nuevas y recurrentes, las que trataremos en hepatitis B y C. Existe otra infeccin viral que se puede presentar prima-
forma separada. riamente en el injerto, tal es la infeccin por citomegalovirus (CMV) que
trataremos en esta seccin.

0!4/,/'!3.5%6!3 )NFECCIN POR #-6 Entre el 50% 90% de los adultos han tenido
2ECHAZOCRNICOPuede presentarse en forma excepcional en pacientes exposicin a este virus. La infeccin es ms frecuente, en aquellos recep-
sin antecedentes de cuadros de rechazo anterior. Lo ms frecuente es que tores CMV seronegativos que han recibido un injerto CMV seropositivo.
aparezca en aquellos pacientes que han presentado mltiples episodios Estos pacientes deberan ser tratados con ganciclovir en el periodo post
de rechazo, resistentes a esteroides o rechazo persistente. Se presenta, trasplante inmediato. Pese a lo anterior, no es infrecuente su presenta-
en general, despus de los 2 meses y hasta varios aos post trasplante, cin que puede ser ocasional, crnica o persistente.
representado entre un 2% y un 17% de los pacientes trasplantados.
Su presentacin es ms frecuente entre el primer y tercer mes post
Los pacientes pueden ser asintomticos, pero sin pruebas hepticas re- trasplante. Clnicamente hay presencia de un cuadro febril, asociado a
velarn un patrn colestsico y citolisis. En etapas tardas puede apare- pruebas hepticas con un patrn hepattico. Tienen eco doppler normal.

371
;42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ $2-!2)/52)"%-9#/,3=

El diagnstico se efecta a travs de una antiginemia o Reaccin de La enfermedad se mantiene silente por alrededor de 3 meses y luego
Polimerasa en Cadena (PCR) especca para este virus (31). Las infeccio- se maniesta como hepatitis aguda, pudiendo progresar a cirrosis en
nes por CMV en nuestra serie representan un 29.8% (10). menos de un ao.

#OLESTASIAPURA Existen algunos pacientes que presentan sndromes El diagnstico de recurrencia es sencillo, pocos meses post trasplante
colestsicos alejados, sin alteraciones de la va biliar intra o extraheptica. se presenta elevacin de las transaminasas. Se detecta antgeno de
Debe descartarse la ingesta de drogas que pudieran originar el cuadro. supercie VHB positivo y DNA-VHB en suero.
La biopsia heptica muestra reactividad lobular y se encuentra reaccin
La etiologa es desconocida, probablemente multifactorial. El tratamien- inmunohistoqumica positiva para antgeno de supercie y antgeno anti
to con cido usodeoxiclico tiene resultados en algunos casos. Oca- core (HbcAg).
sionalmente hay prurito asociado, el que debe tratarse con medidas
habituales (29). El mejor tratamiento es la prevencin de la recurrencia. Se debe usar
pretrasplante gammaglobulina para inmunidad pasiva (no sirve vacu-
(EPATITIS!UTOINMUNEDENOVOSe describi en 1998, se encontr nar), se administra va endovenosa durante el intraoperatorio en la fase
disfuncin del injerto asociado a hallazgos de laboratorio de autoin- anheptica y posteriormente en forma diaria por 6 das, luego mensual-
munidad. Se desarrolla tardamente, aproximadamente 24 meses post mente hasta obtener niveles de anticuerpos anti antigeno de supercie
trasplante en pacientes trasplantados por indicacin distinta a hepatitis sobre 100 UI/L. en aquellos paciente que eran antgeno e y DNA negati-
autoinmune. vo antes del trasplante, pero cuando eran antgeno e o DNA positivos el
La mayora de los que presentan esta complicacin responde a un au- nivel que se requiere es sobre 500 UI/l. Para disminuir costos se puede
mento o al agregado de Prednisona junto con azatioprina asociado a su continuar con administracin va intramuscular, en lugar de endovenosa.
tratamiento con Ciclosporina o FK (32, 33). Se han utilizado varias drogas para tratar la recurrencia de VHB, entre
ellas destaca la lamivudina, que ha logrado hacer una depuracin de
100% del virus (24, 35).
0!4/,/'!32%#522%.4%3
(EPATITIS!UTOINMUNE(!) Est aceptado actualmente que la HAI (EPATITIS#Existe una tasa de casi el 100% de recurrencia por VHC
recurre post trasplante. La recurrencia se estima en aproximadamente del injerto dentro de los 2 primeros aos post trasplante. Es poco fre-
un 30%. cuente en nios, pero s lo es en adultos, dado que el trasplante en ese
grupo etario por cirrosis secundario a infeccin viral por virus C, es mu-
$IAGNSTICO Es ms difcil hacer el diagnstico de la HAI que recurre cho ms frecuente.
que el diagnstico inicial. El tratamiento estndar para infeccin crnica por VHC es interfern
ms ribavirina. El retrasplante es un tratamiento efectivo, ampliamen-
La mayora de los trasplantes por HAI mantienen autoanticuerpos positi- te aceptado para los pacientes con VHC que desarrollan cirrosis en el
vos e hipergammaglobulinemia independiente de la funcin heptica o de nuevo hgado. La excepcin son pacientes con hepatitis colestsica -
las caractersticas histolgicas, por lo tanto, los autoanticuerpos y la hi- brosante (24,36).
pergammaglobulinemia no son concluyentes para hacer el diagnstico.
%NFERMEDADESMALIGNASHEPATOBILIARESLa indicacin de trasplante
La recurrencia aparece muchos meses despus del trasplante y a medida en esta patologa es discutible. En el caso de hepatoblastoma la recidiva
que pasa el tiempo aumenta el riesgo. es mucho ms frecuente en aquellos casos en que el trasplante heptico
fue indicado como salvataje despus del fracaso de un intento de ciruga
Hay acuerdo en que a los pacientes trasplantados por HAI no debera sus- resectiva. Otra indicacin es el hepatocarcinoma asociada a cirrosis.
pendrseles los corticoides. No est claro el rol del aumento de dosis de
otras drogas inmunosupresoras como tacrolimus o ciclosporina (32 - 34). Los pacientes deben controlarse y estudiarse para pesquisar eventua-
les recidivas tumorales ya que mucho de ellas son asintomticas y sin
(EPATITIS " Hasta hace algunos aos se consideraba una contrain- alteraciones de las pruebas hepticas hasta estadios avanzados de la
dicacin para el trasplante heptico, con una tasa de recurrencia de enfermedad (8, 37).
80% y una mortalidad de 50%. La prolaxis y el tratamiento actual han
llevado a una mejora en el resultado del trasplante por virus B.
%.&/15%$)!'.34)#/$%,!3#/-0,)#!#)/.%3
Est documentado que el VHB puede vivir en clulas distintas a los he- La frecuencia de controles en el seguimiento de pacientes trasplantados
patocitos, (clulas del bazo, mdula sea, pncreas). Se postula que y el estudio realizado es cada una de dichas consultas es variable segn
el virus reinfecta el injerto desde estas clulas en el primer mes post los diferentes grupos trasplantolgicos y debe adaptarse a las caracters-
trasplante. ticas personales de cada paciente y su historia. Elementos importantes

372
;2%6-%$#,).#/.$%3   =

a considerar es cual fue la indicacin de trasplante, y las caractersticas genolgico de eleccin es le TAC multicorte. En la mayora de los casos
del donante. Existen enfermedades que no recurren en el injerto como el contar con dos estudios por imgenes concluyentes, sumado al an-
enfermedad de Wilson, deciencia de alfa 1 antitripsina, atresia de vas tecedente de patologa tumoral previa, son sucientes para el diagns-
biliares extraheptica, tumores benignos, hepatitis fulminante por virus tico. El nivel de alfa feto protena puede ser de gran ayuda en casos de
A, hepatitis fulminante de causa desconocida, enfermedad por depsito hepatocarcinoma o hepatoblastoma. Si persiste duda debe considerarse
de glicgeno, polineuropata amiloidtica familiar, tirosinemia, dcit una biopsia heptica, considerando que el riesgo de diseminacin en
de ornitin transcarbamilasa. Hay otras que s lo hacen, como tumores pacientes inmunosuprimidos es elevado.
malignos, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar
primaria y colangitis esclerosante primaria. El estudio de carga viral, antigenemia para CMV, estudio de anticuerpos,
etc., debe adoptarse a cada paciente segn sospecha clnica. Debe ser se-
Es diferente el enfoque que se dar con los pacientes trasplantados por riado y programado ya que en muchos casos son asintomticos en etapas
cirrosis y virus C que otro por atresia biliar. Tambin es diferente si era tempranas. Si no se tiene un diagnstico certero, o si se desea certicar
un donante joven sano que otro aoso, con alteraciones vasculares o una hiptesis diagnstica debe recurrirse a la biopsia heptica. sta es
hgado graso. mejor realizarla con marcacin previa bajo ecografa y, en casos seleccio-
nados como trasplante con hgado reducido y alteraciones anatmicas
Ante una historia de ciruga compleja, tiempos de isquemia fra o calien- severas de la caja torcica debe realizarse bajo gua ultrasonogrca.
te prolongada o antecedente de trombosis arterial se debe estar atento
ante la aparicin de eventuales complicaciones biliares tardas intra o
extrahepticas. 2%35,4!$/3
En el programa conjunto de trasplante heptico peditrico Clnica Las
Sin embargo podemos esbozar una estrategia general del estudio que Condes - Hospital Luis Calvo Mackenna, desde sus inicios en 1994 hasta
permita indicar un tratamiento adecuado. noviembre 2009, hemos efectuado 209 trasplantes en 173 nios me-
nores de 18 aos. Las principales causas de trasplante son presentadas
Lo primero es observar si las pruebas hepticas tienen un patrn colest- en la siguiente tabla:
sico o hepattico. Posteriormente debe analizarse la historia del paciente
y sus eventuales riesgos de complicacin, reinfeccin viral, sndrome lin-
foproliferativo, complicaciones biliares, etc. La historia debe ser acuciosa 4!",!%4)/,/'!$%,$!/(%04)#/15%
para detectar consumo de drogas que producen dao heptico. ,,%6!,42!30,!.4%!,/3.)/3

Posteriormente debe hacerse un ecodoppler que permitir descartar al- DIAGNSTICO .-%2/ PORCENTAJE
teraciones vasculares como estenosis de arteria heptica o vena porta,
obstruccin de venas suprahepticas, etc. Si existe sospecha de alguna Atresia de vas biliares 83 
de ellas deber realizarse estudios angiogrcos ms avanzados como &ALLAHEPTICAAGUDA 49 
angio TAC, angio RM o angiografa directa. /TROS3NDROMESCOLESTSICOS  
%NFERMEDADESMETABLICAS  
El tratamiento puede ser endovascular o quirrgico dependiendo de los
hallazgos y las caractersticas del paciente. (EPATITISAUTOINMUNE 6 
(EPATOBLASTOMA 2 
Si hay dilatacin de la va biliar intraheptica debe descartarse de Otros  
problemas biliares como colecciones, biliomas o abscesos. Una TAC,
Retrasplante 40 
idealmente multicorte, permitir evidenciarlos. El tratamiento puede ser
percutneo o quirrgico. Si se encuentra dilataciones saculares intrahe- Un paciente recibi un trasplante hepatorrenal.
pticas debe realizarse una colangio RM. Puede complementarse con 36 nios fueron retrasplantados, 4 de ellos 2 veces.
biopsia heptica. Si el contexto es de una ictericia progresiva, formacin
de abscesos y otras complicaciones como consecuencia de una va biliar Las principales complicaciones postrasplante en nuestro grupo fueron,
isqumica el tratamiento deber ser, probablemente, un retrasplante. al igual que en centros de similares condiciones a nivel mundial, quirr-
Si existe sospecha de un sndrome linfoproliferativo, debe investigarse el gicas, infecciosas e inmunolgicas.
tumor, realizndose biopsia y fenotipicacin. Adems debe realizarse
TAC de cerebro, trax, abdomen y pelvis y mielograma para tener un Las complicaciones vasculares se presentaron en 27 casos (13%), 13
estudio del estadio de la enfermedad. trombosis de arteria heptica, 11 trombosis de vena porta y 3 trombosis
de ambos vasos. En 30 pacientes hubo que reintervenir la va biliar en
Si hay sospecha de recurrencia de enfermedad tumoral, el estudio ima- el post trasplante (14%).

373
;42!30,!.4%(%04)#/0%$)42)#/ $2-!2)/52)"%-9#/,3=

Se registraron 60 episodios de rechazo agudo moderado (29%) y 15 de 47,7% de los casos. La sobrevida y resultados del trasplante heptico
rechazo agudo severo (7%), 1 de los cuales llev a prdida del injerto. en nios pequeos en un programa chileno son comparables favora-
blemente con series extranjeras y lo valida como terapia en este grupo
La sobrevida actuarial de los trasplantes hepticos peditricos en nues- de alto riesgo.
tro grupo es de 76,2% a 1 ao, 66,9% a 5 aos y 64,9% a 10 aos.
La sobrevida global de injerto es de 69% a 1 ao, 58,6% a 5 aos y
52,3% a 10 aos. RETRASPLANTE
El retrasplante heptico peditrico est indicado en caso de falla del in-
jerto original debido a complicaciones. La sobrevida del paciente y del
42!30,!.4%%..)/3-%./2%3$%+' injerto es menor que en el trasplante original. Representa un 19,3% de las
El trasplante en pacientes peditricos menores de 10 kg. representa un indicaciones de trasplante en nuestro programa (40). Los reportes interna-
importante desafo para los equipos quirrgicos y anestsicos por las cionales sealan un porcentaje de retrasplante que vara entre un 8-29%
dicultades tcnicas involucradas en cuanto a accesos venosos, mane- (9). La sobrevida actuarial reportada por nuestro grupo es de un 76% a 1
jo de la hipotermia, reposicin de volumen, tcnicas de anastomosis y y 5 aos en aquellos pacientes que fueron retrasplantados una vez y de un
control de hemorragias, entre otras. La mayora de los estudios denen 60% a 1 y 5 aos en pacientes con ms de un retrasplante.
el peso de 10 kilos como un lmite en el que aumentaran las complica-
ciones. La sobrevida actuarial de series internacionales llega al 73% al La falla primaria del injerto representa un 30% de las indicaciones de
ao, 66% a 5 aos y 63% a 10 aos (38). retrasplante en nuestro programa, siendo otras causas importantes la
trombosis de la arteria heptica y el rechazo crnico, con un 20% cada
De los 209 trasplantes realizados por nuestro grupo, 41 han sido en una (40). El retrasplante adems presenta un alto impacto econmico
receptores menores de 10 kilos. Esta experiencia la hemos comunicado por los costos involucrados.
recientemente en eventos cientcos internacionales (39). Nuestros re-
sultados sealan que las patologas primarias fueron: Cabe destacar que en nuestra serie, reportamos 2 pacientes retrasplan-
tados por prdida del injerto por AB0 incompatible, pese a haber utili-
zado plasmafresis y agresivos esquemas de inmunosupresin. Dado
4!",!INDICACIONES DE TRASPLANTE EN que los 2 pacientes presentaban un cuadro de hepatitis fulminante, el
.)/3-%./2%3$%+),/3 primer injerto, incompatible, sirvi de puente para poder tener la opcin
de un segundo injerto, habiendo sobrevivido ambos casos (40). Debe-
DIAGNSTICO .-%2/ PORCENTAJE mos destacar que el porcentaje de retrasplante ha disminuido en forma
signicativa en los ltimos 5 aos.
Atresia de va biliar  

3NDROMEDE!LLAGILLE 3  
#!,)$!$$%6)$!
(EPATITISFULMINANTE 2   La calidad de vida en los pacientes trasplantados peditricos tambin ha
(EPATITISNEONATAL 2   sido un tema de constante preocupacin. Mltiples reas han sido eva-
luadas por diferentes autores considerando las ms importantes la salud
2E TRASPLANTES    mental, funcionamiento fsico, desarrollo cognitivo y habilidades para el
diario vivir (41). Algunos estudios revelan que tanto el desarrollo fsico
#AUSASMISCELNEAS 4 
como psicosocial son algo menores en nios trasplantados, comparados
con la poblacin general. Sin embargo, la mayor diferencia es observada
La edad promedio al trasplante fue de 1,3+/- 0,5 aos, siendo 22 en el rea del desarrollo escolar con alteraciones del aprendizaje en
(54%) hombres. Los donantes cadavricos (DC) fueron 18 (43,9%) comparacin con sujetos no transplantados. Es probable que la prdida
utilizndose injerto completo en 9 (50%) y en el resto injerto reducido. de das de clases, debida a controles o enfermedades relacionadas con
Los donantes vivos relacionados (DVR) fueron 23 (56,1%) utilizndo- su trasplante pueda inuir en estos resultados. Otro problema impor-
se en todos ellos los segmentos II y III como injertos. Fue necesario tante que ha sido detectado, es la falta de adherencia al tratamiento el
re-operar 21 casos (51,2%), por trombosis portal (TVP) 8 (38,1%), que puede llegar a un 30% (41). Esto se hace ms patente durante la
para aseo quirrgico 6 (28,6%), por ltracin biliar 4 (19,1%), por adolescencia, en que un sentimiento de rebelda se desarrolla progresi-
obstruccin Intestinal 2 (9,5%), por trombosis de la arteria heptica vamente llevando al incumplimiento del tratamiento inmunosupresor.
2 (9,5%) y para explorar la va biliar en 1 caso (4,8%). La sobrevida
actuarial (Kaplan-Meier) de pacientes y del injerto al 1 ao fue 75,7% En nuestra experiencia algunos pacientes han perdido el injerto por este
y a 5 y 10 aos 67,1%. La TVP fue la principal causa de prdida de motivo (40). Adems quisimos investigar si las interacciones familiares
injertos (42,8%). La causa de muerte ms frecuente fue la sepsis en el de nuestros nios trasplantados eran normales. Para ello efectuamos un

374
;2%6-%$#,).#/.$%3   =

'2&)#/3/"2%6)$!!#45!2)!,$%0!#)%.4%3-%./2%3$%!/33/-%4)$/3!
42!30,!.4%(%04)#/ 3%0!2!$/30/20%3/

 

 

 

 

 
!/30/3442!30,!.4%
1  10 

estudio donde se evaluaban 3 factores del entorno familiar comparan- Pese a que el entorno familiar pueda ser normal, la no adherencia al tra-
do nios trasplantados versus sanos. Los elementos estudiados fueron: tamiento durante la adolescencia, sumado a la transferencia a centros
respeto a reglas y lmites de comportamiento, relaciones de alianza u trasplantolgicos de adultos, donde deben comenzar por conocer a sus
oposicin entre los miembros de la familia y respeto a la jerarqua fami- nuevos equipos tratantes, constituyen una problemtica adicional para
liar. Nuestros resultados demostraron que no haba diferencias entre la estos pacientes y un constante motivo de preocupacin para los que
estructura familiar y el comportamiento en ambos grupos con un nivel estamos involucrados en su cuidado.
socioeconmico similar (42).

2%&%2%.#)!3")",)/'2&)#!3

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