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UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

NOMBRE DEL CURSO :

CUIDADO ENFERMERO AL NIO ENFERMO.

DOCENTE DE PRCTICA :
LIC. MARIA ELVIRA ORCHESSI.

DOCENTE DE TEORIA:
LIC. VIOLETA ZAVALETA GUITIERREZ.

TITULO DEL TEMA :

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

ALUMNO:

GLORIA LEON JULCA.

SECCION:

NOCHE.

2017 - I
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INDICE

INTRODUCCION.
I VALORACIN

Datos generales
Valoracin y agrupacin por dominios
Confrontacin con la literatura y anlisis e interpretacin de datos

II DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Formulacin de Diagnostico de Enfermera


Priorizacin de Diagnostico de Enfermera

III PLANTEAMIENTO

Plan didctico de enfermera

IV EJECUCION

Ejecucin

V EVALUACIN DEL PAE

a.-Evaluacin del plan didctico


b.-Evaluacin global del proceso de enfermera

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico que


brinda cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma
eficiente el cual es basado en la obtencin de datos del cliente, con ello
formular diagnsticos y posteriormente, realizar un plan de cuidado para
resolver cualquier problema detectado. Es una herramienta que le permite
a la enfermera (o) proporcionar un trato personalizado, as como realizar la
evaluacin de la evolucin del nio posterior a las intervenciones otorgadas.
Permite al profesional de enfermera concentrarse en el conjunto de
conocimientos exclusivos de la enfermera en cuanto a la resolucin de los
problemas del paciente. El profesional de enfermera utiliza opiniones,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del
paciente a los problemas reales o potenciales de la salud. Es decir la serie de
acciones sealadas, pensadas para cumplir el objetivo de enfermera,
mantener el bienestar optimo del paciente, y si este estado cambia,
proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de enfermera que la
situacin exija para llevarle de nuevo al estado de bienestar.

El PAE est formado por 5 etapas las cuales se van desarrollando mostrando
las necesidades de salud del paciente as como la evolucin, en base a las
intervenciones establecidas. Valoracin, diagnsticos, planeacin, ejecucin
y evaluacin. En caso de que ste bienestar no se puede conseguir, el
proceso de enfermera debera contribuir a la calidad del cliente, elevando
al mximo sus recursos para conseguir la mayor calidad de vida posible y
durante el mayor tiempo posible.

Es por ello en esta parte de la prctica hospitalaria se aplica el PAE al nio


Reynaldo Bendezu yerik de 09 meses de edad quien se encuentra
hospitalizado en el servicio de pediatra del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza con la finalidad de brindar cuidados y satisfacer sus necesidades.

Nuestra misin como enfermeras es brindar un servicio de enfermera con


ptima calidad cientfica, honestidad y profundo contenido humano.

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VALORACIN.

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:


NOMBRES Y APELLIDOS : Reynaldo Bendezu Yerik
EDAD : 09 meses
FECHA DE NACIMIENTO : 06/ 011/ 2016
FECHA DE INGRESO : 09/04/2017
SEXO : masculino
LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
DOMICILIO ACTUAL : Las Flores de villa mzQ lote 4 San Juan de Miraflores
RELIGIN : Catlico
SERVICIO : Hospitalizacin Peditrica.
CAMA : 06
N DE HISTORIA CLNICA : 2812875
FECHA DE LA TOMA DE INFORMACIN:15/04/2017

B. ANTECEDENTES GENERALES Y Qx:

Ninguno.

C. DX MDICO:

Neumona ,SOB leve


D. TRATAMIENTO:

Va salinizada
Ceftriazona 450mg EV c/12 horas.
Dexametasona 1mg EV c/8 horas
Nebulizacion c/ 6 gotas de salbutamol y 5cc SF c/4 horas.
Clorofenamina 1mg EV c/8 horas.
Paracetamol 135mg VO c/6 horas.
Oz hmedo si soz menor 92%

E. EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina : 12.1
Hematocrito : 36
Leucocitos : 22,600
Plaquetas : 440,000
Segmentados : 62

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Linfocitos : 3.5
Monocitos : 02
F. ASPECTO GENERAL
FR : 46 por minuto.
FC : 100 por minuto.
T : 36.7C.
Sat : 96%
PESO : 9.300 kg
TALLA : 65 ctm.
G. EXAMEN FSICO (CFALO CAUDAL)
Neurolgico: consciente, despierta reactiva a los estmulos.
Crneo y la cara: cabeza normo ceflica, cabello seco.
Ojos: simtricos, pupilas isocoras reactivas a la luz.
Nariz: tabique nasal recto, fosas nasales permeables.
Boca y garganta: boca, lengua hmeda.
Odos: simtrico y buena audicin.
Trax: Se realiza auscultacin de murmullo vesicular de ACP con presencia de sibilancias,
con mayor predominio en hemitorax izquierdo y tiraje sub costal a la observacin.
Abdomen: presencia de enbalonamiento (distencin abdominal)
Genitales: sin inflamacin, realiza miccin espontanea.
Recto: normales.
Miembros superiores: realiza movimientos de flexin, extensin, aduccin y abduccin,
rotacin, pronacin, dentro de los lmites normales; tambin lleva va perifrica en
miembro superior derecho.
Miembros inferiores: realiza movimientos de flexin, extensin, aduccin y abduccin,
rotacin, pronacin, dentro de los lmites normales.
Piel: test triguea, hidratada, sin signos de pliegue, llenado capilar 2.

VALORACION POR DOMINIOS.

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD


La seora Korne bendezu de 28 aos de edad madre de Yerik se observa cansada refiere que
no conoce sobre la enfermedad y de los cuidados de su nio, no conozco los signos de
alarma, y los cuidados que debo tener con l, ya que por primera vez esta hospitalizado por
este cambio de clima con un grado de estudios secundarios completos, tambin ha cumplido
con el calendario de vacunas y los servicios bsicos en su domicilio.

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DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO1: Promocin
de la salud
CLASE 2: Gestin de la Salud Korne se observa cansada y conoce sobre la
enfermedad.
Primera vez esta hospitalizado por este
cambio de clima.
Tambin cuenta con todas sus vacunas.
los servicios bsicos en su domicilio

DOMINIO 2: NUTRICIN

Yerik de 09 meses de edad tiene reflejo de deglucin, presenta de piezas dentarias


incompletas, su peso actual es de 9.300 gr y mide 65cm. Se observa actualmente con una
tolerancia oral, en el abdomen presencia de ruidos hidroaereos depreciable. Presenta piel y
mucosas hmedas, exmenes de laboratorio: Hemoglobina: 12.1 gr/dl, Leucocitos: 22,600,
Hematocrito 36 %, Plaquetas 440,000

DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 2: Nutricin

CLASE 1: Ingestin reflejo de deglucin


Dentadura incompleta.
su peso actual es de 9.300 gr y mide 65cm.
CLASE 4: Metabolismo Hemoglobina: 12.1 gr/dl, Leucocitos: 22,600,
Hematocrito 36 %, Plaquetas 440,00
Presenta piel y mucosas hmedas
CLASE 5: Hidratacin

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO

Yerik de 09 meses de edad, piel de test triguea, hidratada, sin signos de pliegue, llenado
capilar 2. Con frecuencia respiratoria 46x profunda, presenta dificultad para respirar, Hace
deposicin 1 vez al da, orina 3 veces al da de color mbar, abdomen depresible a la palpacin.

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DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 3: Eliminacin e
Intercambio
CLASE 2: gastrointestinal Aabdomen globuloso a la palpacin un
poco depresible.
CLASE3: Funcin tegumentaria. piel de test triguea, hidratada, sin signos
de pliegue, llenado capilar 2.
CLASE 4: funcin respiratoria. frecuencia respiratoria 46 x
dificultad para respirar.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

A la valoracin actividad fsica no evaluable paciente en cama. Al momento de la valoracin se


encuentra somnoliento y realizando bao, Al control de las funciones vitales se evidencia:
FR=46 por minuto; FC= 100 por minuto; T= 36.7 C. Saturando o2 96%, con murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares.

DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: Reposo/Sueo.
CLASE 2: Actividad/ Ejercicio. Falta de ejercicios.
murmullo vesicular en ambos campos
CLASE4: Respuestas pulmonares
Cardiovasculares/Pulmonares. Sat 96%
FR: 46 por minuto.
FC: 100 por minuto.
T: 36.7C
paciente en cama.
Al momento de la valoracin se
encuentra somnolienta.
realizando bao.
CLASE 5: Autocuidado.

DOMINIO 5: PERCEPCIN /COGNICIN.

Yerik de 09 meses de edad, a la valoracin se encuentra conectada con su entorno, audicin


normal, visin normal, con Glasgow 11 (apertura ocular 4, respuesta motora 6 y respuesta
verbal 1).

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DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 5: Percepcin /
Cognicin.
CLASE 1: atencin. conectada con su entorno, audicin normal,
visin normal
CLASE 3: sensacin/percepcin. Glasgow 11 (apertura ocular 4, respuesta
motora 6 y respuesta verbal 1)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN.
Madre de Yerik afronta su situacin de la enfermedad de su hijo, pero refiere que se siente
preocupada que cuanto tiempo su hijo va estar hospitalizado

DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO6: Autopercepcin.
CLASE 1: Auto concepto Preocupada que cuanto tiempo su hijo va
estar hospitalizado.

DOMINIO 7: ROL /RELACIONES


La seora Korne refiere que Yerik es su nico hijo y ella est a cargo del cuidado y su esposo
es quien trabaja para cubrir los gastos de ellos, Vive con su esposo.

DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO7: Rol/Relaciones.
CLASE 1: Roles del cuidador. su esposo es quien trabaja para cubrir
los gastos de ellos.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
rganos genitales claramente definidas, no se evidencia ninguna anormalidad.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.


Seora Korne se le observa, intranquila, preocupada, ansiosa porque ya se est cansando.

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DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO9: Afrontamiento/Tolerancia
al estrs. se le observa, intranquila, preocupada,
CLASE 2: Respuesta de ansiosa porque ya se est cansando.
afrontamiento.

DOMINIO 10: VALORES /CREENCIAS


Paciente usuaria es catolica, eso no impide cumplir con el tratamiento indicado de su hijo. No
presenta datos significativos.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN


Yerik a la valoracin fsica presenta VP en miembro superior izquierdo con fecha de insercin
el (12 /04/17) Resultados de laboratorio: leucocitos=22,600, plaquetas=440,000, segmentados
62; linfocitos=3,5; monocitos=02. T: 36.7C.

DOMINIO / CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS.

DOMINIO 11: Seguridad/


Proteccin. Resultados de laboratorio:
leucocitos=22,600
CLASE 1: Infeccin. plaquetas=440,000,
segmentados=62
linfocitos=43.5
CLASE 2: Lesin fsica. monocitos=0.2,T: 36.7C
VP en miembro superior
izquierdo con fecha de insercin
el (12/04/17)

DOMINIO 12: CONFORT


Yerik a la valoracin se le observa tranquila, no presenta facies de dolor.

DOMINIO /CLASES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 12: CONFORT


CLASE 1: confort fsico a la valoracin se le observa tranquilo,
no presenta facies de dolor.

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DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Yerik pesa actual mente 9.300 gr y mide 65 cm.
DOMINIO / CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 13: crecimiento y pesa actual mente 9.300 gr.


desarrollo mide 65 cm.
Clase 1:Desarrollo

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