You are on page 1of 21

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

INTRODUCCION

La anemia hemoltica ms frecuente en la poblacin mundial es la anemia de clulas falciformes

(ACF). Las anemias hemolticas se caracterizan por una disminucin de la vida media del glbulo

rojo inferior a 120 das, con un aumento de la eritropoyesis a nivel medular, que se expresa por

incremento de reticulocitos en sangre perifrica. Estos son un ndice de respuesta medular con

valores normales de 40000 a 75000, y cuando son superiores a 100.000 se asocian a hemlisis o

sangrado.

La hemlisis puede ser extravascular como ocurre de manera fisiolgica cuando el glbulo rojo

cumple su vida media y es atrapado por los macrfagos esplnicos, as como en algunas anemias

hemolticas asociadas a defectos de membrana y las hemoglobinopatas; o intravascular cuando

los eritrocitos son destruidos en la circulacin, como en las transfusiones incompatibles,

enzimopatas o el sndrome hemoltico urmico.

Existen diferentes variantes de hemoglobina (Hb) tantas letras del abecedario y por nombres

segn el sitio de hallazgo. La hemoglobina est formada por 4 cadenas de globina cada una con

un grupo hem y un tomo de hierro central. Hay 6 tipos de cadenas de globina humana, alfa, beta,

delta, psilon, zeta y gamma, y de las combinaciones dos a dos se forman los diferentes tipos de

Hb; las combinaciones 2:2 de cadenas de globina alfa y beta constituyen la Hb A que

corresponde al 97% en el nio mayor de 1 ao, la Hb A2 constituida por la proporcin 2:2 de

cadenas alfa y delta con un 1 a 3.5% y la Hb fetal (F) formada por 2 alfa y 2 gamma que

corresponde al 1% o menos del total siendo esta ltima mayor en el menor de un ao.
Las anemias hemolticas pueden ser corpusculares o intrnsecas, usualmente congnitas como las

anormalidades en la membrana, hemoglobinopatas y defectos enzimticos; y extracorpusculares

o extrnsecas, generalmente adquiridas que puede ser por mecanismos inmunes o no inmunes.

En relacin a la clnica de las anemias hemolticas, es comn la palidez por la anemia, la ictericia

por aumento de la bilirrubina indirecta secundaria a la hemlisis temprana y la esplenomegalia.

La ictericia no es un hallazgo constante en la hemlisis, as como la esplenomegalia, la cual

estar presente en relacin al tipo de hemlisis.

Las hemoglobinopatas ms frecuentes son las estructurales, en donde la alteracin es cualitativa

por un cambio de 1 o ms aminocidos de la cadena de globina, como en la ACF, seguidas por

las talasemias, caracterizadas por la disminucin o ausencia total de la sntesis de una o varias

cadenas de globina siendo defectos cuantitativos. Estas dos constituyen las alteraciones

monognicas ms frecuentes en el mundo. La ACF es la ms frecuente con una incidencia de

1/600 recin nacidos en Estados Unidos y en Espaa algunas regiones con incidencia de 1/5000

neonatos; en Colombia no hay registros con respecto a la incidencia y prevalencia.

La transmisin de la ACF es autosmica dominante. Los homocigotos (SS), no sintetizan Hb A

y poseen eritrocitos con un 90% de Hb S. El portador o heterocigoto (AS) tiene hemates con Hb

A mayor al 50% y Hb S de 20 40% y son usualmente asintomticos.

La Hb S se debe a una mutacin en el gen de la cadena beta de globina, en el cromosoma 11, en

su sexto codn, donde se sustituye adenina por timina, generando el cambio de cido glutmico

por valina; esto conlleva a la polimerizacin de la Hb en condiciones de baja oxigenacin,

originndose un cambio en la morfologa del eritrocito adquiriendo la forma falciforme.


Se sabe que la mutacin surgi de manera independiente en 5 ocasiones diferentes, hace unos

4.000 aos y en relacin con la malaria. Estos polimorfismos modulan la expresin de la

enfermedad. En frica son cuatro: Benn 50-70% de la poblacin con Hb S africana, Bant

repblica centroafricana del 15 al 30%, Senegal 5 a 15% y Camern. El Bant es el que

representa mayor gravedad. Surgi una quinta mutacin, la indo-arbica o haplotipo asitico

caracterizado por altos niveles de Hb F y curso leve. La Hb S confiere proteccin al paludismo

por Plasmodium Falcparum aumentando la supervivencia en portadores.

FISIOPATOLOGIA

El evento primordial de la clnica y complicaciones en el paciente con ACF son producidas por

la vaso - oclusin y la isquemia tisular secundaria.

La Hb S a bajas concentraciones de oxgeno es menos soluble que la Hb A, lo cual genera

polmeros y rigidez del eritrocito siendo menos deformables y causando su destruccin precoz.

Los cambios constantes de oxigenacin - desoxigenacin producen lesin en la membrana del

hemate, alteracin de la bomba de iones y deshidratacin celular; lo anterior condiciona a

destruccin intravascular temprana. Esta hemlisis genera reduccin del xido ntrico

conllevando a vaso-oclusin y activacin plaquetaria. La exposicin de la fosfatidilserina

secundario al dao de membrana, activa la cascada de la coagulacin producindose un

incremento en la viscosidad sangunea local. Otros factores que influyen en la vaso-oclusin e

isquemia son la activacin del endotelio, el incremento de las propiedades adhesivas de clulas

rojas y leucocitos reducen el flujo sanguneo. Adems la leucocitosis y trombocitosis habitual

aumentan la viscosidad sangunea.


La Hb S puede polimerizar con otros tipos de Hb siendo la Hb F con la que polimeriza menos,

esto es un mecanismo protector en los pacientes con ACF que condiciona una mayor o menor

severidad.

DIAGNOSTICO

El hemograma en el SS muestra anemia normoctica normocrmica, usualmente leucocitosis y

trombocitosis, asociados a reticulocitosis. Si es S-beta talasemia habr microcitosis. La

sedimentacin globular estar disminuida por la rigidez de los glbulos rojos. Es usual en sangre

perifrica la policromatofilia, normoblastos, clulas falciformes y dianocitos. La siclemia es una

prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la presencia de clulas falciformes pero

no hace diagnstico y es poco til en recin nacidos y lactantes por el alto contenido de Hb F. La

electroforesis de hemoglobina en el recin nacido es ASF, en el mayor de 1 ao AS en los

heterocigotos y en el homocigoto ser SS o SF. Ver tabla 1 para los diferentes sndromes

falciformes.

Tabla N_1__ SINDROMES FALCIFORMES, SEVERIDAD CLINICA


Y CARACTERISTICAS
SINDROME CLINICA Hb (g/dl) VCM (fl) RET (%) E. DE Hb (%)
AS Asintomtico Normal Normal Normal A: 55-60
S: 35-45
SS Severa 7.5 85 5-30 S:80-96
F:2-20
SC Leve- 11 80 2-6 S:50-55
moderada
C:45-50
SB0 T. Moderada- 8.5 65 3-20 S:50-85, A2: > 3.5
severa
y F:2-30
SB+ T. Leve- 10 72 2-6 S:50-80, A2:3.5
moderada
A:10-30 y F:0-20

SS/ T. Leve- 10 70 5-10 S:80-100


moderada
F:0-20
S/HFPA Asintomtico 14 85 1-3 S:60-80
F:15-35
HPFA: Hemoglobina fetal persistente aumentada; T: Talasemia; RET:
Reticulocitos; E.: Electroforesis
Tabla 1 SNDROMES FALCIFORMES, SEVERIDAD CLNICA Y CARACTERSTICAS
Tomado de: Cela 2010 & Lanzkowsky 2011

MANIFESTACIONES CLINICAS

La sintomatologa es secundaria a la anemia hemoltica crnica, la vaso oclusin en los

diferentes rganos y la asplenia funcional la cual predispone a la infeccin siendo una causa

importante de muerte en la edad peditrica. Otras manifestaciones asociadas son el secuestro

esplnico, la aplasia eritroide y las complicaciones rgano especificas, que disminuyen la

calidad de vida y predisponen a mayor mortalidad.

Usualmente el paciente sin crisis presenta palidez, ictericia, esplenomegalia, peso bajo por la

hipoxia y niveles de Hb entre 6 y 8 gr/dl. La Hb S tiene poca afinidad por el oxgeno y no

siempre hay sintomatologa de anemia con niveles bajos de Hb; Sin embardo se debe evitar la

sobrecarga de volumen por el riesgo de Cor anmico.

APLASIA PURA TRANSITORIA ERITROIDE


Es el freno en la produccin de glbulos rojos a nivel medular, asociado a infeccin

generalmente al parvovirus B19 y se presenta a cualquier edad. Se caracteriza por disminucin

brusca de la Hb, usualmente inferior a 5 gr y puede descender hasta 1 gramo, con

reticulocitopenia. El recuento de leucocitos y plaquetas son normales.

Esta puede persistir por 10 a 14 das, siendo su manejo la observacin, el cido flico para

prevenir la megaloblastosis y la transfusin si se requiere.

SECUESTRO ESPLENICO

Se presenta entre los 6 y 24 meses de edad, usualmente puede ser fatal. Se caracteriza por

esplenomegalia progresiva y masiva con atrapamiento de grandes cantidades de sangre en el

bazo, produciendo dolor abdominal, nuseas y vmitos. El nivel de Hb puede caer bruscamente

seguido por shock hipovolmico y muerte.

En el hemograma hay anemia y puede haber trombocitopenia asociada. Se sospecha cuando

aumenta la necesidad de transfusin en forma repetida cada 30 a 45 das, debido a que estos

pacientes requieren en promedio de 2 a 3 transfusiones al ao. La esplenectoma es el tratamiento

de eleccin si el episodio es mayor asociado a falla multisistmica o ms de dos episodios

menores.

CRISIS HIPER-HEMOLTICAS

A pesar de ser una anemia hemoltica, se describen estas crisis asociadas a infecciones y ciertos

medicamentos, o durante una crisis vaso-oclusiva severa, los cuales aumentan la destruccin del
glbulo rojo, con una marcada disminucin de la hemoglobina, reticulocitosis y exacerbacin de

la ictericia.

CRISIS VASO OCLUSIVAS

Son las que generan las principales manifestaciones y complicaciones de esta patologa. Dentro

de las crisis seas encontramos la dactilitis siendo la primera manifestacin en el lactante y

caracterizada por edema del dorso de manos y pies, dolor, fiebre, derrame articular, leucocitosis

con neutroflia, disminucin del movimiento secundaria al compromiso de las falanges, llanto e

irritabilidad. Es ms comn en las estaciones fras y asociadas a infecciones. Con el tiempo el

tejido medular rojo es reemplazado por tejido fibroso, el cual presenta menos demanda de

oxgeno y puede perdurar en situaciones de anaerobiosis. Por la injuria continua aparecen los

dedos marfanoides o bradi-dactilia, adems de las epfisis en cono y metfisis con cavidades.

Las crisis de dolor seo caractersticas de esta patologa son las ms frecuentes, representadas por

la isquemia de la mdula sea. Afecta usualmente a huesos largos y tambin planos. Si hay fiebre

realizar cultivos para descartar infeccin por Staphylococcus Aureus y Salmonella.

Los dolores seos son 50 veces o ms frecuentes que la osteomielitis. La intensidad, duracin y

caractersticas del dolor son variables, comprometiendo mltiples sitios a la vez. En caso que se

sospeche de infeccin debe completarse el estudio con imgenes diagnsticas y pruebas

bacteriolgicas que pueden incluir la puncin.

Cuando los dolores seos mejoran y de manera residual persiste dolor seo nico con o sin signos

inflamatorios podemos estar ante la presencia de una infeccin o un infarto seo.

El tratamiento fundamental es la hidratacin evitando la sobrecarga de volumen, cuya tasa hdrica

depender del nivel de hemoglobina. Los dolores leves pueden ser tratados ambulatoriamente con
lquidos orales, acetaminofn e ibuprofeno. Si el dolor es moderado a severo es prioritaria la

hospitalizacin para evitar mayor isquemia tisular a rganos blancos y su manejo incluye lquidos

parenterales a 1800 cc/m2sc/da o menos inicialmente dependiendo del nivel de hemoglobina,

analgsicos por horario como el tramadol 1 a 2 mg/kg/dosis intravenoso cada 6 8 horas,

alternando con acetaminofn 15 mg/kg/dosis cada 6 8 horas o ibuprofeno 5 10 mg/kg/dosis

cada 6 a 8 horas. No se debe suministrar analgsicos con dosis - respuesta si no se logra el control

del dolor. Si es refractaria a este manejo se debe considerar la transfusin de hemates.

En urgencias se debe tener presente que hidratar, suministrar analgesia, controlar dolor y dar

manejo ambulatorio en casos de dolores severos, en vez del manejo intrahospitalario descrito

aumenta la tasa de reingresos siendo ms complejo su control requiriendo mayor estancia,

medicamentos, transfusiones y riesgo de secuelas con ausencia escolar y mala calidad de vida.

La necrosis avascular es ms frecuente en la cabeza femoral y en la segunda dcada de la vida,

aunque puede encontrarse en mueca y es menos comn en los huesos tubulares largos. Hay

reportes de osteonecrosis en el talus y calcneo. Es comn en los SS, hemoglobinopatas S-alfa

talasemia y en la SC. La cabeza femoral al ser parte de una articulacin de carga, recibe el peso

corporal con lo que se produce una obstruccin de los sinusoides medulares, necrosis y colapso.

El 50% pueden ser asintomticos, pero la progresin genera dolor y alteracin de la marcha, con

limitacin de la rotacin interna.

El diagnstico temprano se hace con la resonancia magntica, detectando los cambios seos

incipientes en pacientes asintomticos o con poca clnica. El manejo general inicialmente incluye

ortopedia y reposo de la articulacin para limitar el movimiento, anti-inflamatorios no esteroideos

y por ltimo descompresin y prtesis


SINDROME DE TORAX AGUDO (STA)

Tiene su mayor incidencia en la adolescencia y con la infeccin son causas frecuentes de muerte

y hospitalizacin. Debe sospecharse ante dolor torcico, asociado a tos, disnea, fiebre, siendo

indistinguible de una neumona. Su etiologa ms frecuente en nios son las infecciones por

Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, seguida por Neumococo, Parvovirus B 19 y

otros virus. Otras causas son la embolizacin grasa secundaria a necrosis de la medula sea

posterior a una crisis vaso-oclusiva, por oclusin vascular pulmonar (trombosis in situ) y por

hipoventilacin con hipoxemia y vaso-oclusin subsiguiente como en el infarto costal o en la

anestesia general.

Su tratamiento incluye hidratacin, analgesia, antibioticoterapia de amplio espectro

(cefalosporinas y macrlidos), oxigenoterapia que puede requerir ventilacin mecnica,

broncodilatadores, dexametasona y transfusin o exanguinotransfusin

DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal es una manifestacin comn que puede semejar un abdomen agudo

quirrgico. Puede producirse por obstruccin de vasos mesentricos o por infarto heptico,

esplnico o de ndulos linfticos. Otras causas son la necrosis papilar renal, infarto vertebral y

costal. Una causa importante es la colelitiasis que se puede presentar en edades tempranas. El

dolor abdominal con fiebre, ictericia obstructiva y aumento de enzimas hepticas nos hace

diagnstico de colestasis intraheptica.

PRIAPISMO
Del griego Priapus que era el dios de la fertilidad y la suerte. Es una ereccin mantenida y

dolorosa. Se produce por obstruccin del flujo de salida venosa e ingurgitacin secundaria de los

cuerpos cavernosos. La consulta a urgencias se estima en un 30%, aunque podra ser superior, sin

embargo en muchos casos no consultan por temor social. La ereccin fisiolgica es usual en la

madrugada por la deshidratacin y la acidosis, con aumento de la polimerizacin y rigidez del

eritrocito. Como factores predisponentes se encuentran la masturbacin, infeccin y trauma

local.

Pueden ser episodios cortos, mltiples e intermitentes durante 3 horas, generalmente nocturnos,

que aparecen como premonitorios de episodios largos y su tratamiento es la hidratacin oral,

analgsicos, micciones frecuentes, ejercicios, baos con agua caliente y el apoyo de urologa.

Los episodios prolongados mayores de 3 horas pueden ser concomitantes a manifestaciones

neurolgicas y cuando persisten ms de 4 horas pueden generar injuria irreversible y disfuncin

sexual. Su tratamiento es intrahospitalario con lquidos endovenosos, analgesia, aspiracin del

cuerpo cavernoso seguido de irrigacin con adrenalina (1:1.000.000) o incluso una infusin con

fenilefrina y un agente alfa adrenrgico. Considerar la exanguinotransfusin si persiste, la cual se

ha asociado a eventos neurolgicos. Si continua se debe realizar derivacin cavernosa - esponjosa

o cavernosa safena. Se han descrito frmacos que eviten la recurrencia temprana como la

pseudoefedrina, hidroxiurea, inyecciones de leuprolide, adems de un protocolo de transfusiones

por 6 a 12 meses.

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

Aunque frecuente no tiene una alta mortalidad pero sus secuelas generan deterioro de la calidad

de vida. Se produce por el dao de la clula falciforme a la ntima vascular, lo que genera

proliferacin de fibroblastos y musculo liso, producindose estrechez del lumen de las arterias
cerebrales y esto un aumento de la velocidad de flujo dejando zonas isqumicas con posterior

revascularizacin. Esta angiognesis posterior se denomina enfermedad de moyamoya

confirmndose con la angioresonancia de cerebro.

La forma isqumica es la ms frecuente con una prevalencia del 11% antes de los 20 aos, siendo

mayor en la primera dcada con 1.02 por cada 100 nios de 2 a 5 aos y 0.79 por cada 100 nios

de los 6 a 9 aos.

Los vasos ms comprometidos son la arteria cartida interna y la cerebral media izquierdas.

Pueden haber episodios asintomticos o infartos silenciosos en 20 a 30 %, que se diagnostican

por resonancia magntica de cerebro ya que son microvasculares y el doppler transcraneal (DTC)

no es til, ya que este ltimo detecta en mayor proporcin las macrovasculopatas.

Los sntomas incluyen cefalea, convulsiones, hemiparesia, alteracin en la marcha, habla, del

estado mental y cognitivo. Puede haber recuperacin motora pero el dficit neurocognitivo

habitualmente persiste.

Su tratamiento es la exanguinotransfusin automatizada (eritrocitoafresis) o manual

(flebotomias) para reducir la Hb S un 30% o menos y elevar la Hb a 10 gr/dl. Si no es posible lo

anterior realizar la transfusin de eritrocitos para alcanzar el mismo nivel de Hb. Por tener

recurrencia elevada el paciente debe ingresar a transfusiones crnicas de manera indefinida y

debe acompaarse de rehabilitacin.

Otras alternativas son la estimulacin de la Hb fetal, trasplante de precursores hematopoyticos y

revascularizacin.

Para evaluar el riesgo y prevenir la enfermedad cerebro vascular isqumica, se utiliza el doppler

transcraneal, el cual mide la velocidad del flujo en las arterias cerebrales grandes y debe
realizarse peridicamente entre los 2 y 16 aos. Su valor normal es de 170 cm/seg o menor.

Velocidades inferiores a 70 cm/seg indican estenosis severa y riesgo aumentado de ECV. Ver

tabla 2.

Tabla N __2_ DOPPLER TRANSCRANEAL (tabla 2)

Ultimo resultado de DTC cm/seg Intervalo para realizar DTC

Normal : < 170 Anual

Condicionante bajo: 170 184 3 6 meses

Condicionante alto: 185 199 6 semanas a 3 meses

Anormal: 200 219 Repetir en 2 semanas

Anormal alto: 220 o mayor Iniciar tratamiento

cm/seg: Centmetros por segundo

Tabla 2 Resultado Doppler Transcraneal


TOMADO DE: Cela 2010 & Lanzkowsky 2011

INFECCION

Es la causa ms frecuente de muerte en los primeros 5 aos. Es secundaria al hipoesplenismo

funcional causado por el siclaje intraesplnico que conduce a fibrosis progresiva y

autoesplenectomia, la cual favorece las infecciones por grmenes encapsulados y riesgo de

sepsis. Las infecciones por Neumococo son 300 a 600 veces ms frecuentes. En menores de 5

aos con fiebre, debe realizarse hemograma, hemocultivo, uroanalisis, urocultivo, radiografa de

trax e iniciar cefalosporina de tercera generacin; pero si hay compromiso pulmonar adicionar

claritomicina.
Todos los pacientes deben recibir profilaxis con penicilina oral desde los 3 meses a dosis de 250

mg/da hasta los 3 aos y despus 500 mg/da hasta los 5 aos. Por lo anterior requiere el

concurso de infectologia e inmunizacin adecuada (tabla 3).

Tabla N _3__ESQUEMA RECOMENDADO DE VACUNACION (tabla 3)

Hepatitis B 0, 2, 6 y 12 meses

Influenza 6 meses, luego anualmente

Haemophilus Influenzae 2, 4, 6, 12 15 meses


tipo b

Meningococo

Vacuna 9 23 meses: 2 dosis de 0,5 ml


polisacrida >2 aos: 1 dosis de 0,5 ml
Vacuna conjugada <1 ao: 3 dosis de 0,5 ml
>1 ao: 1 dosis de 0,5 ml
Neumococo

Vacuna conjugada 2 6 meses: 3 dosis con un intervalo de 8 semanas; 4ta dosis a


de 13 valencias los 12 15 meses de edad
7 11 meses*: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas: 3ra dosis
a los 12 15 meses de edad.
12 23 meses*: 2 dosis con un intervalo de 8 semanas
24 60 meses*: 2 dosis con un intervalo de 8 semanas. Luego
una dosis de vacuna polisacrida de 23 valencias por lo menos 2
semanas despus de la ltima dosis de la vacuna conjugada de
23 valencias
Vacuna Refuerzo entre los 3 5 aos para todos los nios que hayan
polisacrida de 23 completado el esquema con la vacuna conjugada. Luego
valencias continuar refuerzo cada 5 aos
Tabla 3 Esquema Recomendado de Vacunacin
Tomado de: Telfer 2011

Las complicaciones crnicas deterioran la calidad de vida e incluyen compromiso de rganos

como corazn, cerebro, pulmn, rin, hgado, ojos, piel entre otros; siendo una enfermedad

silente en muchos de ellos pero con complicaciones graves e irreversibles al diagnstico. En

relacin al desarrollo pondoestatural y gonadal, se comprometen desde el segundo ao de vida


aplanando la curva. Al final de la adolescencia puede recuperarse la altura pero no el peso de los

controles sanos. La maduracin sexual mxima se alcanza a los 17 aos en promedio. El Sulfato

de Zinc a dosis de 220 mg, 3 veces al da desde los 10 aos ha mostrado mejora significativa en

el crecimiento y desarrollo gonadal.

TRATAMIENTO

Se recomienda realizarse en centros de referencia para esta patologa donde haya un manejo

integral incluyendo el recurso humano y fsico, ya que el manejo inadecuado y sus

complicaciones disminuyen la sobrevida la cual no es superior a los 45 aos segn reportes. El

diagnstico temprano permite un mejor manejo en la edad peditrica y disminuye o evita

complicaciones tardas.

Todo procedimiento quirrgico es de riesgo mayor y los pacientes deben hospitalizarse

previamente para evaluar necesidad de transfusin, doppler transcraneal reciente, hidratacin,

antibiticos y valoracin por anestesia. Factores como el frio, deshidratacin, stress, hipoxia,

infeccin, trauma y medicamentos estn asociados a polimerizacin y vaso-oclusin.

Las cirugas ms frecuentes en estos pacientes son la colecistectoma por colelitiasis,

esplenectoma en secuestros esplnicos graves o repetidos, adenoidectoma y amigdalectoma en

hipertrofias con obstruccin de va area y colocacin de catteres centrales permanentes.

El tratamiento es integral (tabla 4) y para el seguimiento del paciente se recomienda estudios en

forma peridica (tabla 5). Durante la revisin se explic el manejo de los eventos ms

importantes. Otras modalidades teraputicas son las transfusiones, hidroxiurea y trasplante.

Tabla N __4_ MANEJO INTEGRAL EN ACF (tabla 4)


INTERVENCION MEDIDA CORRECTIVA
Educacin sanitaria Consejera gentica, estudios a los padres
Deteccin de complicaciones por estudios de
rutina
Tratamiento de soporte Consulta de asintomticos
Atencin primaria, hospitalaria y
especializada
Administracin de cido flico
Dieta adecuada
Puericultura, educacin, ejercicio e
hidratacin
Prevencin de infecciones Vacunas contra encapsulados, Hepatitis A y
B, gripe y varicela
Profilaxis con penicilina
Fiebre especialmente sin foco: mayor
cobertura antibitica (sospechar neumona,
meningitis, osteomielitis)
Control de crisis dolorosa en casa: lquidos
orales y analgsicos
Crisis severas: hospitalario
Anemia severa Transfusiones compatibles y leucoreducidas
Evitar sobrecarga frrica y transmisin de
enfermedades

Evitar progresin a largo plazo Estimuladores de la produccin de Hb F


Trasplante de progenitores hematopoyticos

Tabla 4 Manejo Integral en ACF


Tomado de: Madero-Lpez 2008, Lanzkowsky 2011 & Wang 2015;

Tabla N __5_ ESTUDIOS EN ACF Y PERIODICIDAD (tabla 5)

ESTUDIOS INICIALES FRECUENCIA

Hemograma y reticulocitos Al diagnostico Trimestral

Funcin heptica, renal y Al diagnostico Anual


uroanalisis
HIV- Hepatitis B, C Anual si recibe transfusiones
Radiografa (Rx) de trax Al diagnostico Cada 3 aos

Ecografa de abdomen Al diagnostico Sntomas de colelitiasis

Eco doppler transcraneal 2 aos Segn reportes previos


RMN de cerebro y Clnica, retardo neurodesarrollo
Angioresonancia cerebral o DTC anormal
Funcin pulmonar 5 aos Cada 3 aos

Evaluacin oftalmolgica 5 aos Cada 3 aos

Ecocardiograma doppler 5 aos Cada 3 aos

Rx/Resonancia magntica de Sntomas de necrosis avascular


cadera
Tabla 5 Estudios en ACF y Periodicidad
Tomado de: Cela 2010, Lanzkowsky 2011 & Damanhouri 2015

TRANSFUSIONES

Usualmente estos pacientes requieren transfusin de hemates con niveles de Hb de 5 gr/dl o

inferiores si no estn asociados a un evento agudo o una complicacin crnica (tabla 6).

Tabla N _ 6 _ INDICACIONES DE TRANSFUSION EN ACF

TRANSFUSION AGUDA TRANSFUSION CRONICA

Crisis aplasica ECV


Secuestro esplnico Ultrasonido doppler transcraneal anormal
Sndrome de trax agudo Sndrome de trax agudo recurrente
Previo a ciruga bajo anestesia general Hipertensin pulmonar
Falla multiorgnica aguda Recurrencia de crisis dolorosa que no cede
Oclusin retiniana arterial con el manejo convencional
Accidente Isqumico Transitorio

Tabla 6 Indicaciones de Transfusion en ACF


Tomado de: Cela 2010, Lanzkowsky 2011 & Damanhouri 2015
La aloinmunizacin en ACF es aproximadamente del 17% y la mayor frecuencia es a Kell y Rh

(C y E). Idealmente debe realizarse fenotipo de clulas rojas al momento del diagnstico y los

concentrados leucoreducidos.

Existen tres tipos de modalidades transfusionales: las simples utilizadas en secuestro esplnico,

aplasia eritroide, previo a ciruga e insuficiencia cardiaca. Exanguinotransfusin en crisis graves

como ECV, STA con mala evolucin, priapismo y crisis de dolor refractarias la cual se puede

realizar en forma automatizada o manual; y esta ltima por va central o perifrica. Todas las

extracciones y transfusiones pueden ser realizadas por la misma va. Con Hb entre 8 y 9 gr/dl, se

remover 5 cc/kg de sangre, luego se infundirn 5 cc/kg de solucin salina 0,9% (SSN), y

posteriormente se transfunde hemates a 15 cc/kg. Cuando la Hb es mayor a 9 gr/dl se practica

flebotoma de 5 cc/kg de sangre con infusin posterior de 10 cc/kg de SSN, una segunda

flebotoma de 5 cc/kg y transfusin de 15 cc/kg de hemates; y la ltima modalidad es la

profilctica peridica generalmente mensual ante riesgo de ECV, STA a repeticin y ulceras

crnicas.

SOBRECARGA DE HIERRO

Consecuencia de regmenes transfusionales crnicos conllevando al acumulo temprano de hierro

en la infancia, lo cual produce dao cardiaco, heptico y de glndulas endocrinas. El monitoreo

de la sobrecarga se puede realizar por la medicin de los niveles de ferritina srica y

concentracin de hierro en hgado o corazn por resonancia magntica. Otra manera menos

utilizada es la biopsia heptica indicada cuando se requiere diagnostico histolgico.

Recientemente se est introduciendo la medicin de fracciones de hierro no unido a transferrina

que representa el hierro plasmtico lbil responsable de la accin cataltica oxidativa por la

formacin de radicales libres a nivel celular heptico, cardiaco y endocrino.


Las indicaciones de quelacin del hierro son una carga transfusional acumulada de 120 cc/kg o

mayor, niveles de ferritina de 1.000 ng/ml o mayor y concentracin heptica de hierro mayor de

5-7 mg/gr de peso seco.

El nico quelante oral en nuestro medio es el deferasirox y los estudios han mostrado eficacia

similar a la deferoxamina utilizada por va subcutnea o endovenosa. Aun faltan estudios que

demuestren la eficacia para remover el hierro cardiaco. La dosis es 20 40 mg/kg/da, su vida

media de 12 16 horas con eliminacin intestinal. Su presentacin es en tabletas de 250 y 500

mg. Tiene mnimos efectos adversos sobretodo gastrointestinal; adems se ha descrito elevacin

de transaminasas, rash y aumento de creatinina.

HIDROXIUREA

Los pacientes con niveles de Hb F presentes o aumentados se asocian a menos vaso-oclusin. La

hidroxiurea es un estimulador de la produccin de Hb F pero requiere de varios meses para

obtener el efecto deseado. Se caracteriza por su rpida absorcin, alta biodisponibilidad y

adecuada tolerancia. Otros efectos mediatos son la hidratacin celular, aumento de xido ntrico,

disminucin de leucocitos, plaquetas y adhesividad del hemate.

Las indicaciones son: tres o ms eventos vaso-oclusivos severos en 1 ao y que usualmente

ameriten hospitalizacin, prevencin de un STA recurrente, priapismo persistente sin respuesta a

manejo convencional, prevencin de ECV recurrente y con doppler transcraneal anormal

asociados o no a transfusiones. Hay estudios recientes de su utilizacin en doppler anormal para

evitar progresin a ECV.

La dosis inicial es de 15 20 mg/kg/da por va oral y se incrementa 5 mg/kg/da cada 8 semanas

hasta una dosis mxima de 35 mg/kg/da. Su presentacin es en tabletas de 500 mg. La toxicidad
es infrecuente y se sospecha cuando los neutrfilos son < 1000/mm3, plaquetas < 80000/mm3,

cada de hemoglobina 2 gr/dl y reticulocitos < 80000 /mm3. Se han reportado efectos adversos

en el crecimiento, desarrollo y teratgenos, adems de cada del cabello, cambios pigmentarios

en piel, alteraciones gastrointestinales y reduccin de conteo espermtico y motilidad.

Realizar hemograma cada 4 semanas hasta estabilizar y luego cada 8 -12 semanas. Otros

moduladores son los butiratos y la decitabina.

TRASPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS

Ofrece la mayor supervivencia libre de enfermedad en un 85% con hermano HLA idntico segn

reportes en ms de 200 pacientes. La intencin es curativa y los mejores resultados se obtienen

en nios pequeos asintomticos por lo que la decisin debe individualizarse.

La literatura reporta tres criterios asociados a mal pronstico y la elegibilidad del candidato a

trasplante como la dactilitis antes del ao, hemoglobina menor de 7 gr/dl durante el segundo ao

y leucocitosis en ausencia de infeccin. La sobrecarga de hierro por mltiples transfusiones

aumenta la mortalidad. Los candidatos deben tener enfermedad SS o SB0 talasemia, ser menor de

16 aos y donante con HLA idntico. Entre las indicaciones descritas en la literatura se

encuentran el ECV con duracin mayor de 24 horas, trax agudo recurrente, episodios de dolor

severos recurrentes, nefropata falciforme, alteracin de la funcin neuropsicolgica y resonancia

magntica anormal, enfermedad pulmonar falciforme, retinopata proliferativa bilateral con

alteracin visual mayor y osteonecrosis de mltiples articulaciones.

A pesar de los avances actuales en el manejo de la anemia de clulas falciformes cabe recalcar

que la expectativa de vida de estos pacientes se ubica en 45 aos, y cuyo pronstico depende del
tipo de sndrome falciforme que padezca cada pciente, el seguimiento, el control y la educacin

que puedan recibir.

En conclusin la anemia de clulas falciformes, al ser la anemia ms frecuente en la poblacin


mundial y ante la gran mezcla de razas en Latinoamrica, es imperativo generar cambios con
Respecto a la enseanza a enfermos, instituciones de salud, pero an ms la consejera gentica
a los todo a padres es la mejor manera de poder disminuir la carga social de esta entidad. Por
parte de los enfermos aprender a consultar a instituciones de salud, y a evitar al mximo los
factores diferentes a la infeccin que pueden desencadenar la crisis reducira el nmero de
Hospitalizaciones y mejorara la calidad de vida de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA

1. Vermylen C. Hematopoietic stem cell transplantation in sickle cell diseas. Blood Rev.
2003;16:163-166
2. Odivre M, Lapoumroulie C, Elion J. Hydroxyure et drpanocyte: rle des protines
dadhrence. Arch Pediatr.2009;16:95-98
3. Ghazi A, jarullah J, Marouf S, Hindawi S, Mushtaq G, Kamal M. Clinical biomarkers in
sickle cell disease. Saudi J Biol Sci. 2015;22:24-31
4. Farina F, Rampazzo P, Sainati L, Manara R, Onofri A, et al. Transcranial doppler
sonography in children with sickle cell disease and silent ischemic lesions. Perspect
Med.2012;1:269-271
5. Rees D, Williams T, Galdwin M. Sickle-cell disease. Lancet Haematol.2010;376:2018-
2031
6. Wang W. Newborn screening for sickle cell disease: necessary but no sufficient. J Pediatr
(Rio J).2015;91:210-212
7. Vick L, Gosche J, Islam S. Partial splenectomy prevents splenic sequestration crisis in
sickle cell disease. J Pediatr Surg.2009;44:2088-2091
8. Wang W. Effect of hydroxyurea on growth in children with sickle cell anemia: Results of
the HUG-KIDS Study. Hematology Division, St Jude Childrens Research Hospital.
2002; 225-229
9. Elagouz M, Jyothi S, Gupta B, Sivaprasad S. Sickle cell disease and the eye: old and new
concepts. Surv Ophthalmol.2010; 55:359-377
10. Chantrathammachart P, Pawlinski R. Tissue factor and thrombin in sickle cell anemia.
Thromb Res. 2012; 570 572
11. Gladwin M, Sac hdev V. Cardiovascular abnormalities in sickle cell disease. J Am Coll
Cardiol. 2012; 59: 1123-1133
12. Marsella M, Borgna Pignatti C. Transfusional iron overload and iron chelation therapy in
thalassemia Major and sickle cell disease. Hematol Clin N Am; 2014: 703-727
13. Lanzkowsky P. Hemoglobinopathies; sickle cell disease. Manual of Pediatric Hematology
and oncology. Fith edition. New York: Elsevier; 2011. P. 200-231
14. Madero L. Drepanocitosis y otras hemoglobinopatas estructurales. Hematologia y
Oncologia Pediatricas. Tercera edicin. Madrid: Ergon; 2015 .p. 177-183
15. Stuart O, Nathan D, Ginsburg D, Look T, et al. Sickle cell disease. Nathan and oskis
Hematology of infancy and childhood. Seventh edition. Philadelphia: Elsevier; 2009.P.
949-1014