E 44-176

Ciruga de los traumatismos

recientes de la columna cervical
T. Cloch, J.-M. Vital

La columna vertebral cervical se divide en dos entidades funcionales: la columna cervical

superior (O-C1-C2) y la columna cervical baja o subaxial. La columna cervical superior
es la principal localizacin de la movilidad, sobre todo en rotacin, por lo que es la que
est ms expuesta a los traumatismos (la fractura de la odontoides es la fractura ms
frecuente de la columna cervical). En la columna cervical superior, las tcnicas histricas
de cerclaje se han sustituido progresivamente por artrodesis ms rgidas, utilizando tor-
nillos segn dos tcnicas principales: la tcnica de atornillado C1-C2 transarticular de
Magerl y el atornillado al nivel de las apsis articulares de C1 y de los pedculos de C2
de Harms. Al nivel de la columna cervical inferior, la va anterior permite solucionar una
gran parte de los problemas de traumatologa. En todos los casos, esta ciruga siempre es
compleja, debido s la proximidad de las estructuras nobles (arterias vertebrales, mdula
y races), lo que requiere unos conocimientos anatmicos perfectos, completados con un
estudio preoperatorio completo, sobre todo mediante tomografa computarizada (TC).
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Traumatologa cervical; Ciruga cervical; Tcnica de Magerl;

Tcnica de Harms; Columna vertebral, va anterior; Columna vertebral, va posterior

Plan Segn Pascal-Moussellard [1] , este ngulo debe estar com-

Tcnicas quirrgicas
Columna cervical superior
Columna cervical inferior
Indicaciones
Lesiones de la columna cervical superior
Lesiones de la columna cervical inferior
Conclusin
 Tcnicas quirrgicas
Columna cervical superior
Tcnicas posteriores
Artrodesis occipitocervical
Las tcnicas modernas de artrodesis occipitocervical
consisten en la utilizacin de placas atornilladas occipi-
tales. Estos sistemas son ms rgidos y ms seguros que
las tcnicas histricas que empleaban hilos metlicos. La
cabeza del paciente se ja con un cabezal de Mayeld
(Fig. 1), despus de vericar que no existe una fractura
del crneo. Es fundamental recordar que la posicin en la
que se ja la cabeza determina la orientacin de la mirada
en el postoperatorio. Por tanto, debe realizarse una ja-
cin occipitocervical que produzca una mirada horizontal
o ligeramente descendente. Lo ideal es evaluar el ngulo
occipitocervical medido entre la lnea de Mac Gregor (que
contina al paladar seo) y el platillo inferior de C2.
prendido entre 0 y 30 (Fig. 2). La mesa se coloca con la
1 cabeza del paciente ligeramente sobreelevada, para redu-
1 cir la hemorragia venosa peroperatoria. La va de acceso
7 posterior debe exponer siempre el occipucio desde la tube-
rosidad occipital externa a la membrana atlantooccipital
9
posterior. Una diseccin subperistica disminuye sensi-
9
blemente la hemorragia procedente de los plexos venosos
12
de la regin suboccipital. El grosor mximo del occipucio
26 se sita al nivel de la tuberosidad occipital externa: entre
10 y 15 mm. Sin embargo, el seno transverso est situado
por delante de esta tuberosidad. Por tanto, la posicin
ideal de los tornillos occipitales se sita bajo la tubero-
sidad occipital externa, cerca de la lnea central entre las
dos lneas occipitales superior e inferior [1, 2] . En todos los
casos, la longitud ideal del tornillo est determinada por
la tomografa computarizada (TC) preoperatoria y, segn
Pascal-Moussellard [1] , debe tener una longitud mnima de
7 mm. La placa occipital prolongada por vstagos se une
a la columna cervical baja mediante tornillos poliaxiales
articulares posteriores (cf infra) (Fig. 3). Si se realiza la ja-
cin de C2, no es necesario jar C1. La artrodesis se efecta
mediante un injerto de producto local de descorticacin o,
mejor, con un injerto tricortical encastrado entre el occi-
pucio reavivado y la apsis espinosa de C2, movilizado
a partir de la cresta ilaca posterior. Es necesario utilizar
uno o varios dispositivos transversos. La alternativa a la
utilizacin de los tornillos poliaxiales es el uso de ganchos
sublaminares.
Cerclaje C1-C2
Las tcnicas de cerclajes metlicos son el mtodo his-
trico de artrodesis posterior atlantoaxial. El mtodo de

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

Volume 9 > n 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)81542-X
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 1. Colocacin con cabezal de

Mayeld en posicin dorsal ligeramente
inclinada hacia delante (A, B).

A B

Figura 2. ngulo occipitocervical entre la lnea que une el

paladar seo y el borde posterior del agujero occipital y la lnea
que pasa por el platillo inferior de C2. Su valor normal es de
0-30 .

Gallie consiste en un cerclaje mediante un hilo metlico

sublaminar en C1 que rodea la apsis espinosa de C2
(Fig. 4). El mtodo de Brooks es un cerclaje mediante un
hilo metlico sublaminar al nivel de C1 y de C2. En estos
dos mtodos, el hilo metlico sostiene un injerto corti-
coesponjoso ilaco. El injerto (si es posible, bicortical),
debe encastrarse perfectamente en el arco posterior de C1
y la espinosa de C2 (Fig. 3). El paso del hilo metlico es ms
complejo en la tcnica de Brooks. Los hilos exibles de
titanio con tensores especcos son menos neuroagresivos
(Songer). Estos mtodos clsicos tienen como inconve-
niente principal un dcit de estabilidad primaria, sobre
todo en rotacin (aunque con una mayor estabilidad rota-
toria con la tcnica de Brooks que de Gallie), lo que
provoca una tasa elevada de seudoartrosis.
Artrodesis transarticular de C1-C2 de Magerl (Fig. 5)
Esta tcnica se describi en 1987 [3] . Se trata de un
atornillado transfacetario C1-C2. El paciente se coloca en
posicin dorsal inclinada hacia delante, con la cabeza en
un cabezal de Mayeld. Se accede a la apsis articular
posterior C1-C2, se reseca su cpsula y se realiza el reavi-
vamiento de la supercie con una cureta cervical pequena,
procurando no lesionar el eje medular por un curetaje
demasiado medial. El punto de entrada del tornillo se
sita en la masa lateral de C2, 3 mm en sentido craneal
y 2 mm en sentido lateral respecto al borde inferomedial
Figura 3. Fijacin occipitocervical.
de la apsis articular inferior de C2. La direccin craneo-
caudal se gua mediante uoroscopia en el plano sagital.
En el plano coronal, el tornillo se orienta totalmente hori-
zontal. Debe ser monocortical, porque la cartida interna
est justo delante del arco anterior de C1. En la mayora de
los casos, se utilizan tornillos canulados, con rosca parcial
y autorroscantes. El injerto seo suele realizarse entre el
arco posterior de C1 y C2, jando un injerto ilaco encas-
trado mediante un cerclaje metlico o con hilo de sutura
no reabsorbible. La jacin de Magerl proporciona una
neutralizacin de las rotaciones y una estabilidad prima-
ria que permite una mejora importante de la tasa de fusin
respecto a los cerclajes, pero no permite la reduccin.
Artrodesis C1-C2 de Harms (Fig. 6)
Esta tcnica de artrodesis atlantoaxial, descrita por
Harms y Melcher [4] , utiliza un atornillado de las masas
laterales de C1. La TC preoperatoria debe estudiarse con
cuidado, en particular las relaciones de la arteria verte-
bral, que se expone en esta ciruga. El paciente se coloca
en posicin dorsal inclinada hacia delante y en un cabe-
zal de Mayeld. El punto de entrada se sita en el centro
de la masa lateral de C1 y el tornillo se dirige 10 en sen-
tido medial y 20 en sentido craneal. El tornillo pedicular

2 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

Figura 4. Cerclaje de Gallie (A, B).

A B C

D E F

Figura 5. Artrodesis transarticular C1-C2 de Magerl con cerclaje de Brooks.

A. Direccin de los tornillos transarticulares.
B. Control radiolgico postoperatorio.
C. Control postoperatorio mediante TC en corte sagital.
D. Control postoperatorio mediante TC en corte axial.
E-G. Atornillado guiado con navegacin.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
Figura 6.
Figura 7. Relaciones vasculonerviosas del atornillado de la
masa articular de C1 1. Plexo venoso: 2. arteria vertebral; 3.
nervio de Arnold.
de C2 tiene un punto de entrada situado en el cuadrante
craneal y medial de la supercie posterior del istmo de
C2. Su direccin es de 20-30 en sentido craneal y medial.
Los vstagos son curvos para obtener un pequeno grado
de lordosis. El injerto de hueso autlogo procede de pro-
ducto local de descorticacin; puede aplicarse en los arcos
posteriores o incluso en la supercie articular atlantoaxial,
despus de su reavivamiento. Tambin puede usarse un
injerto ilaco tricortical de 3,5 cm de longitud y 2 cm de
ancho, para encastrarlo entre el arco posterior de C1 y la
apsis espinosa de C2. Un estudio realizado en cadveres
ha demostrado que esta tcnica, y sobre todo la jacin
pedicular de C2, proporcionaba los mejores resultados en
trminos de resistencia mecnica [5] y permite una reduc-
cin de un desplazamiento anteroposterior entre C1 y
C2. Su dicultad principal consiste en la colocacin del
tornillo en el macizo articular de C1, que requiere una
diseccin de los plexos venosos y del nervio de Arnold,
que se desplaza hacia arriba o hacia abajo segn los auto-
res, y que puede incluso sacricarse respecto al tornillo.
Este ltimo puede ser no roscado en esta porcin extrasea
para evitar cualquier irritacin del nervio. Una diseccin
subperistica es la mejor garanta contra la lesin de los
plexos venosos. Si se produce una lesin de estos plexos
venosos, el uso de gasas hemostticas, e incluso de geles,
es preferible a la microcoagulacin. La arteria vertebral
est muy cerca de la cara lateral del macizo articular de
C1 y puede afectarse con facilidad si la broca, la terraja o
el tornillo se deslizan lateralmente (Fig. 7).
4 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
C
Artrodesis C1-C2 de Harms (A-C).
Punto importante
Para la artrodesis occipitocervical, se debe jar
la cabeza de forma que la mirada del paciente sea
horizontal, controlando el ngulo occipitocervical.
Los cerclajes se han sustituido por las tcnicas
de Harms y Magerl.
La tcnica de Magerl est condicionada porque
la orientacin del tornillo C1-C2 es difcil por una
cifosis torcica muy marcada.
La tcnica de Harms permite maniobras de
reduccin, pero es complicada debido a las rela-
ciones con el nervio de Arnold, los plexos venosos
y la arteria vertebral.
Los sistemas modulares facilitan en gran medida
las conexiones entre los implantes.
La TC preoperatoria es indispensable para iden-
ticar la arteria vertebral y para prever la longitud y
la direccin de los tornillos, que se controlan mejor
durante la intervencin mediante la navegacin
con el escner O-Arm.
Debe senalarse que la exigencia tcnica del
atornillado transarticular C2-C1 (Magerl) es rela-
tivamente importante y expone al riesgo de lesin
de la arteria vertebral, por lo que la conformacin
anatmica debe evaluarse en la fase preoperatoria;
gracias a que limita los movimientos en rotacin, la
asociacin con un cerclaje de tipo Gallie permite
una artrodesis de calidad con una estabilizacin
primaria en todos los planos.
Atornillados que se utilizan con menos frecuencia
Atornillado de los cndilos occipitales (Fig. 8). Se
trata de una tcnica muy rara, de rescate, que se faci-
lita en gran medida por la navegacin y que puede verse
dicultada por los plexos venosos [6] .
Atornillado translaminar de C2 (Fig. 9). Esta tc-
nica fue descrita inicialmente por Wright en 2004 [7] para
reducir el riesgo de lesin de la arteria vertebral en las
fusiones atlantoaxiales. El atornillado translaminar de C2
se utiliza en la fusin C1-C2, o en cualquier otro mon-
taje en el que deba incorporarse el axis. Despus de una
colocacin y una exposicin convencionales, el punto de
entrada se marca con la fresa motorizada de alta velocidad,
situado en la unin entre la apsis espinosa y la lmina;

Figura 8. Atornillado de los cndilos occipitales (A, B). 1. Tor-
nillo poliaxial.
Figura 9. Atornillado translaminar de C2.
a continuacin, se atraviesa la lmina respetando su angu-
lacin, identicada previamente en la TC, dirigindose en
un sentido ms bien dorsal, para disminuir el riesgo de
entrada en el conducto vertebral. La ausencia de entrada
en el conducto vertebral debe controlarse con un palpa-
dor esfrico. Los tornillos son de dimetro 4,0 y tienen una
longitud de 30 mm. Deben ser obligatoriamente poliaxia-
les.
Atornillado aislado de los pedculos de C2. El punto
de introduccin del tornillo ha sido bien descrito por
Roy-Camille y se sita en el cuadrante superomedial del
macizo articular de C2. La introduccin de una esptula
en el conducto permite reconocer el borde medial del
pedculo e identicar la orientacin en el plano coro-
nal. La orientacin del oricio y del atornillado es de
20 en sentido superomedial y debe controlarse mediante
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
Figura 10. Doble uoroscopia.
el amplicador de brillo en proyeccin lateral. El torni-
llo tiene 30 mm de longitud en promedio. La anatoma
de estos pedculos se ha revisado con detalle reciente-
mente [8] .
Tcnicas anteriores
Atornillado de la odontoides
Esta osteosntesis se realiza con el paciente en dec-
bito supino; es fundamental llevarla a cabo con doble
uoroscopia (frontal y lateral) (Fig. 10). Se deben cum-
plir dos condiciones indispensables antes de comenzar
la intervencin: la reduccin en los dos planos, lograda
con maniobras externas bajo control uoroscpico con
doble proyeccin, y las posibilidades tcnicas de atorni-
llado: manubrio esternal que diculta el eje de atornillado,
cifosis cervical rgida que impide la posibilidad de efec-
tuar el taladro en el eje ideal. Si existe un desplazamiento
anterior del fragmento superior de la odontoides, la colo-
cacin de un cojn bajo los hombros facilita la reduccin
(Fig. 11) y, al contrario, si existe un desplazamiento pos-
terior, la colocacin de un cojn bajo la cabeza permite la
reduccin (Fig. 12). Por ltimo, si estas maniobras no son
sucientes, la reduccin puede completarse utilizando un
instrumento curvo aplicando directamente una presin
hacia atrs sobre el fragmento desplazado hacia delante.
Los dos instrumentos clave de esta ciruga son: una valva
profunda o un separador contraacodado que se apoya en
el arco anterior de C1 para facilitar la exposicin, que se
realiza por una cervicotoma alta centrada en el disco C2-
C3, y un ostetomo curvo no. El ostetomo curvo se
utiliza para realizar la reseccin de la cuna anterosupe-
rior del cuerpo de C3, lo que crea un autntico carril
anterior en el cuerpo de C3, que permite a continuacin
proporcionar un punto de entrada inferior y posterior en
el cuerpo de C2. Con este mismo n, se puede utilizar una
fresa motorizada para realizar un pequeno espacio en la
parte superior de C3, preparando el eje de atornillado y el
punto de entrada para el futuro taladro. Si no se respeta
esta tcnica, se corre el riesgo de desplazamiento ante-
rior del tornillo, por la ruptura de la cortical anterior del
cuerpo de C2. El tornillo utilizado es un tornillo con rosca
parcial de dimetro 3,5, con el n de garantizar una buena
compresin del foco (Fig. 13). Algunos cirujanos anaden
un segundo tornillo, que debe ser de rosca completa. Se
debe senalar que esta tcnica puede provocar a veces una
fusin anterior entre C2 y C3, que suele tolerarse bien y
no provoca ninguna consecuencia clnica.
Es necesario utilizar una placa que ascienda entre el arco
anterior de C1 y la apsis odontoides y que se atornilla
en el cuerpo de C2 si se quiere tratar una fractura con un
trazo oblicuo en sentido anteroinferior. Esta utilizacin de
placa-tornillo tambin se propone en el tratamiento de
5
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

A B
Figura 11. Reduccin en extensin con un cojn debajo de los hombros (A, B).

A B
Figura 12. Reduccin en exin con un cojn debajo de la cabeza (A, B).

a
A B C

Figura 13. Fractura tipo II de la odontoides con trazo oblicuo en sentido inferior y posterior tratada mediante atornillado.
A. TC preoperatoria (trazo oblicuo en sentido inferior y posterior)
B. TC postoperatoria.
C. Punto de entrada a detrs de la cara anterior de C2 para salir por el punto b, vrtice de la odontoides.

6 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


A B
C D
las seudoartrosis tratadas por va anterior; se asocia a un
injerto de la odontoides y del cuerpo, de forma similar a la
tcnica de Matti-Russ como en las fracturas del escafoides
(Fig. 14).
Punto importante
El atornillado anterior de la odontoides se realiza
mediante control con dos amplicadores de brillo.
El punto de entrada del tornillo de odontoides
debe realizarse en la porcin anterior del disco C2-
C3, para evitar un retroceso y un desplazamiento
del tornillo.
Atornillado transarticular C1-C2 anterior
y ascendente (Fig. 15)
Vaccaro [9] ha propuesto el atornillado biarticular C1-C2
por va preesternocleidomastoidea y retrofarngea, inicial-
mente por dos vas derecha e izquierda y despus por una
sola va unilateral. Es necesario utilizar una mesa radio-
transparente y dos amplicadores de brillo. El punto de
entrada de los tornillos se sita bajo el labio inferior, apun-
tando a la interlnea C1-C2, 5 mm lateralmente respecto
a la base de la odontoides. El trayecto asciende con una
orientacin superolateral de 25 , pasando por el medio
de las apsis articulares (que pueden reavivarse con una
cureta), controlado por el amplicador de brillo. La lon-
gitud promedio es de 15-20 mm.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
Figura 14. Seudoartrosis de la odon-
toides tratada mediante tornillo-placa
anterior e injerto.
A. TC sagital preoperatoria.
B. TC coronal preoperatoria.
C. Radiografa lateral postoperatoria.
D. TC sagital postoperatoria.
Va transoral
Ren Louis ha propuesto esta va de acceso para realizar
osteosntesis de la odontoides o para tratar las seudoar-
trosis. Esta va es bastante directa, pues slo requiere la
incisin de la pared farngea. Se ve facilitada en gran
medida por la utilizacin de un separador especco, sobre
todo el de Crockard. En 1994, Goel [10] describi el uso de
una placa en T con colocacin de los tornillos en las masas
laterales de C1 y en los cuerpos de C2.
Columna cervical inferior
Tcnicas anteriores
Discectoma/artrodesis transdiscal (Fig. 16)
El paciente se coloca en una posicin dorsal ligeramente
inclinada hacia delante para disminuir la hemorragia
venosa intra y extrarraqudea. La cabeza se mantiene en
un comps de Gardner sometido a traccin por un peso
de alrededor del 10% del peso del cuerpo, lo que suele
permitir una buena reduccin del foco de fractura. Se
suele colocar un cilindro (toalla enrollada) en la lordo-
sis del cuello, lo que permite restaurar la lordosis cervical.
Los hombros del paciente se sitan en traccin para per-
mitir una visualizacin uoroscpica adecuada del nivel
operado, sobre todo cerca de la charnela cervicotorcica.
El amplicador de brillo puede dejarse colocado durante
todo el procedimiento quirrgico para controlar, si es
preciso y durante todo momento, la progresin de los
procedimientos hacia atrs, en direccin al conducto ver-
tebral. La artrodesis anterior se realiza por va anterior
preesternocleidomastoidea, en la mayora de los casos por
una incisin horizontal derecha si el cirujano es diestro
7
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
Figura 15. Atornillado anterior C1-C2 (A, B).
A B
o izquierda si es zurdo, o siempre a la izquierda para el
nivel C7-T1 para reducir el riesgo de lesin del nervio
recurrente. La distraccin intersomtica se realiza con un
separador de Caspar. Se debe efectuar una discectoma
completa; en la mayora de los casos, el ligamento lon-
gitudinal posterior se debe abrir, sobre todo si existen
signos neurolgicos. Los agujeros de conjuncin tam-
bin se abren rodeando las apsis unciformes, con una
pinza de Kerrison. Una vez realizada la discectoma y
tras haber logrado una reduccin adecuada, se inserta
un injerto ilaco en el espacio intersomtico (injerto tri-
cortical), despus de reavivar los platillos con la cureta
e incluso con una fresa motorizada. En la mayora de
los casos en traumatologa, es preferible utilizar injertos
en lugar de espaciadores intersomticos. Se utiliza una
placa anterior para unir las dos vrtebras adyacentes. El
injerto transdiscal puede ser ilaco tricortical, pero cada
vez se utilizan ms los espaciadores con injerto ilaco y
sntesis complementaria mediante placa, con resultados
idnticos. En cambio, el uso de espaciadores autnomos
(stand-alone) con sistema de anclaje integrado no est indi-
cado en traumatologa. Las placas anteriores modernas
son poco voluminosas y nas, pero poseen una gran rigi-
dez. En traumatologa, se recomienda utilizar placas con
tornillos bloqueados en la placa. Estas placas bloqueadas
tambin tienen la ventaja de poder usar tornillos poliaxia-
les que permiten adaptarse mejor a la conformacin de los
cuerpos vertebrales. Adems, estas placas se pueden cur-
var segn se precise. Los tornillos utilizados son tornillos
unicorticales, en general de 14-18 mm de longitud.
Corporectoma (Fig. 17)
La cervicotoma se realiza en la mayora de los casos
mediante una incisin horizontal. En primer lugar, los dis-
cos supra y subyacentes al nivel afectado se resecan por
completo. A continuacin, el cuerpo vertebral se reseca
por completo mediante una fresa motorizada de alta velo-
cidad y con una pinza-gubia hasta el muro posterior.
ste se reseca con la pinza de Kerrison. A continuacin,
se realiza la reconstruccin del segmento mediante un
8 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 16. Ejemplo de discecto-
ma/artrodesis transdiscal, fractura de los
istmos de C2 tipo 2 de Effendi tratada
mediante injerto + placa C2-C3 (A, B).
injerto tricortical o con un espaciador metlico o de
politer-eter-cetona (PEEK) que se llena con productos de
corporectoma, lo que tiene la ventaja de evitar la iatro-
genia del sitio donante ilaco. En ambos casos, se utiliza
una placa anterior larga descrita previamente. Es obligato-
rio mantener una contencin postoperatoria con collarn
durante al menos 6 semanas.
Tcnicas posteriores
Atornillado articular posterior (Fig. 18)
El paciente se coloca sobre cuatro cojines, en posicin
dorsal inclinada hacia delante, con los hombros en trac-
cin para liberar la visin radiolgica del nivel operado. La
cabeza del paciente se coloca en un cabezal de Mayeld. La
tcnica de Magerl consiste en un atornillado de las apsis
articulares de C3 a C6. Una vez expuestos los macizos arti-
culares, el punto de entrada se sita 2 mm ms medial que
el centro de la masa lateral. La direccin del tornillo es de
30 en sentido lateral y de 25 en sentido craneal. En esta
posicin, el perforador laminar suele contactar con la ap-
sis espinosa de la vrtebra subyacente, lo que conrma la
direccin correcta del tornillo. Los tornillos utilizados son
de 10-20 mm de longitud. Las supercies articulares se rea-
vivan ates de unir los tornillos poliaxiales con los vstagos.
El injerto seo se realiza con un injerto ilaco o con pro-
ducto local de descorticacin. En la actualidad, se preere
el atornillado articular posterior de Magerl en lugar de
la tcnica de Roy-Camille, que optaba por un atornillado
con el mismo punto de entrada, pero con una direccin
del tornillo totalmente horizontal segn la tcnica con-
vencional, que es ms peligrosa, porque expone al riesgo
de lesin radicular en el agujero de conjuncin si se utiliza
un tornillo demasiado largo.
Atornillado pedicular cervical
Este mtodo se ha desarrollado por los autores japo-
neses, en especial por Abumi [11] . El punto de entrada
posterior del tornillo se sita ligeramente lateral al centro
del macizo articular y cerca del borde posterosuperior de

A B
la carilla articular superior. A continuacin, los tornillos
se introducen de forma convergente con una angula-
cin de 30-40 . La direccin en el plano craneocaudal se
determina por la uoroscopia lateral. Esta tcnica, an
controvertida, se utiliza poco en pases como Francia,
debido a sus elevados riesgos neurolgicos y vasculares. En
cualquier caso, debe reservarse a equipos experimentados
y puede facilitarse por el uso de la navegacin.
 Indicaciones
De forma general, el tratamiento de las fracturas de la
columna vertebral debe cumplir dos objetivos: descom-
primir las estructuras nerviosas (mdula espinal, races)
y lograr la consolidacin de las estructuras raqudeas
(obtencin de una estabilidad raqudea denitiva al nal
del tratamiento).
Los elementos que deben tenerse en cuenta para inte-
grarlos en el rbol de decisiones son los siguientes:
estructuras nerviosas comprometidas por un desplaza-
miento (fractura, luxacin);
potencial de consolidacin de las lesiones del conti-
nente raqudeo frente a inestabilidad denitiva de las
lesiones del segmento mvil raqudeo.
Por tanto, se pueden contraponer los tratamientos
ortopdicos puros (reduccin mediante maniobras exter-
nas/contencin con collarn cervical, e incluso con cors
de tipo halo) que slo estn indicados en las lesiones seas
sin potencial de inestabilidad como secuela, frente a los
tratamientos quirrgicos que proporcionan una estabili-
dad primaria y que son indiscutibles cuando se observa
una afectacin discoligamentaria.
Cuando existen trastornos neurolgicos, es decir, si
persiste una compresin, su liberacin es el elemento
principal de toda la estrategia. Puede realizarse por
maniobras de reduccin (luxacin) o por acceso directo
(fragmentos seo y/o discal conictivos); si no existe
compresin permanente, hay que tratar de buscar los ele-
mentos indicativos de una lesin del segmento mvil
raqudeo.
Desde el punto de vista tcnico, la estabilizacin y la
descompresin se realizan en la mayora de los casos por
va anterior para la columna cervical inferior; la va poste-
rior se reserva a las laminectomas extensas y a la mayora
de las lesiones de la columna cervical superior.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
Figura 17. Ejemplo de corporectoma,
fractura en lgrima con trastornos neuro-
lgicos (A, B).
Lesiones de la columna cervical superior
Fracturas de los cndilos occipitales
Se trata de fracturas que pueden pasar desapercibidas
debido a su clnica escasa: dolor cervical o cefalea mec-
nica aislada. Anderson las ha clasicado en tres tipos: el
tipo 1 es una conminucin condlea, el tipo 2 es una
avulsin condlea incompleta y el tipo 3 una avulsin
completa del cndilo. Los dos primeros tipos se consi-
deran estables. Las fracturas no desplazadas y estables
se tratan funcionalmente. Las fracturas desplazadas sin
afectacin ligamentaria se tratan con un collarn rgido
y en las fracturas desplazadas con afectacin ligamenta-
ria puede realizarse una jacin quirrgica craneocervical,
que es excepcional.
[1214]
Luxacin occipitocervical
Esta lesin compromete el pronstico vital. Una vez
pasada la fase crtica, es obligatorio realizar una ciru-
ga, pues se trata de una lesin puramente ligamentaria
que provoca una gran inestabilidad. La va posterior es
la nica posible. La colocacin debe ser muy cuidadosa,
porque existe una inestabilidad grave, que obliga a man-
tener perfectamente la alineacin de la cabeza y del
tronco al girar al paciente. Durante la ciruga, es indis-
pensable mantener la cabeza con un cabezal de Mayeld.
Desde el punto de vista tcnico, se debe realizar una ja-
cin craneocervical, que se extiende en la mayora de
los casos hasta C2, y asociar un injerto masivo postero-
lateral.
Lesiones del atlas
Pueden afectar a las masas laterales y los arcos anterior
y posterior. La fractura de Jefferson, causada por un meca-
nismo de compresin axial, asocia una fractura de estos
arcos anterior y posterior, por lo que existe una separacin
de las masas laterales. En la proyeccin con la boca abierta
o en los cortes coronales de TC, Lee [15] estima que si la
suma de los desplazamientos laterales de las masas latera-
les de C1 respecto a las apsis articulares de C2 es mayor
de 7 mm, existe una ruptura del ligamento transverso.
El tratamiento ortopdico puede utilizase en todas estas
fracturas si estn poco desplazadas. Asocia durante varios
das una traccin mediante comps de Gardner para ase-
gurar un alineamiento adecuado de las articulaciones
9
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
Figura 18. Atornillado articular posterior segn Magerl (A) y totalmente horizontal (B).
occipito-C1-C2, seguida de un mantenimiento con
minerva. En las fracturas de Jefferson con desplazamiento
(y por tanto, con separacin) importante de las masas
laterales de C1, se puede intentar siempre este trata-
miento ortopdico con una traccin durante 2-3 semanas
mediante un comps de Gardner, seguido de una inmo-
vilizacin preferentemente con un cors de tipo halo,
mediante el que se puede mantener una distraccin cra-
neotorcica (Fig. 19). Si el alineamiento no es adecuado
o si se sospecha una ruptura del ligamento transverso, se
puede plantear una ciruga, en la mayora de los casos por
va posterior, que se realiza con el paciente sometido a
traccin; la estabilizacin se efecta mediante atornillado
al nivel de las masas laterales de C1 y al nivel de los pedcu-
los de C2 con la tcnica de Harms; una compresin entre
los dos vstagos puede corregir el desplazamiento lateral
de las apsis articulares de C1. Se debe senalar que la
fractura del arco posterior del atlas puede asociarse a otras
10
lesiones, sobre todo la fractura de la odontoides, lo que
contraindica en la mayora de los casos el cerclaje-injerto
posterior C1-C2 que suele proponerse en las fracturas de
C2.
Esguince grave C1-C2 (o luxacin directa
anterior C1-C2) relacionada
con una ruptura del ligamento transverso [16]
Es una lesin inestable que expone al retroceso de la
odontoides contra la mdula espinal en el movimiento
de exin. Esta lesin se diagnostica en las radiografas
simples por un aumento anormal de la distancia AO (ms
de 5 mm en los ninos y ms de 3 mm en adultos). Puede
diagnosticarse mejor en las radiografas dinmicas en e-
xin. Es una lesin eminentemente quirrgica y que se
trata en la mayora de los casos por una artrodesis poste-
rior C1-C2 con injerto y cerclaje. La consolidacin puede
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

A B
D E
Figura 19. Fractura de Jefferson. Las echas muestran la distraccin.
A. TC axial preoperatoria.
B. TC coronal preoperatoria.
C. Vista lateral de un cors-halo.
D. Vista posterior de un cors-halo.
E. TC axial postoperatoria.
F. TC coronal postoperatoria.
mejorarse con un atornillado transarticular C1-C2 segn
la tcnica de Magerl o mediante atornillado segn la tc-
nica de Harms. La artrodesis C1-C2 reduce la movilidad
en rotacin un 50% en los adultos y mucho menos en los
ninos, que tienen una gran capacidad de compensacin.
Punto importante
Las fracturas del atlas se tratan en la mayora de
los casos de forma ortopdica.
El esguince grave C1-C2 siempre es quirrgico.
La artrodesis C1-C2 reduce un 50% las rotacio-
nes de la cabeza.
Subluxacin rotatoria C1-C2 (Fig. 14)
Se trata de una lesin bastante especca de los pacien-
tes peditricos, debido a su laxitud; se produce en
circunstancias bastante banales, como una mala postura
por la noche o despus de una anestesia general por una
ciruga otorrinolaringolgica. Monckeberg et al han revi-
sado esta lesin [17] y estiman que las imgenes observadas
sobre todo en la TC (Fig. 15) con rotacin de C1 res-
pecto a C2 eran bastante parecidas a las observadas en un
paciente que presenta un tortcolis simple. El tratamiento
es inicialmente siempre ortopdico, sobre todo si la lesin
se diagnostica precozmente; se realiza una traccin con
collarn de Sayre durante 2 o 3 das, seguida de una inmo-
vilizacin con un collarn simple durante varios das. Es
posible que se produzca una recidiva en los ninos con
gran laxitud o si el diagnstico es tardo. En este ltimo
caso, se puede observar una irreductibilidad, que obligar
a realizar un intento de reduccin con anestesia general,
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
C
F
seguido del uso de una minerva. Si esto fracasa, hay que
realizar una ciruga de artrodesis posterior C1-C2, que es
excepcional.
[18, 19]
Fracturas de la odontoides (Fig. 13)
El tratamiento ortopdico con inmovilizacin
mediante minerva durante 2 meses se propone siempre
en las fracturas de tipo II de la clasicacin de Alonzo
y Anderson (base de la odontoides) no desplazadas
y, sobre todo, en las fracturas de tipo I (punta de la
odontoides) y III (cuerpo vertebral de C2) (Fig. 16). Las
fracturas de tipo II no desplazadas que se traten de forma
ortopdica requieren un seguimiento muy frecuente,
porque presentan un alto riesgo de desplazamiento. En
las fracturas desplazadas de tipo II de la base de la odon-
toides, siempre puede proponerse una reduccin con un
comps y con tratamiento postural. El paciente se coloca
en exin si el desplazamiento es posterior, con un cojn
detrs de la cabeza, o en extensin, si el desplazamiento
es anterior, con un cojn bajo los hombros. Despus
de conseguir la consolidacin de la fractura en buena
posicin tras este perodo de 2-3 semanas, se propone
el uso de una minerva durante 2 meses. Sin embargo,
este tipo de tratamiento ortopdico es tericamente
inaplicable en pacientes ancianos que toleran mal estas
inmovilizaciones prolongadas; suele ser preferible realizar
un tratamiento quirrgico que se puede efectuar por va
posterior con un cerclaje C1-C2 asociado a un atornillado
de Magerl o de Harms. Este procedimiento es imposible
si existe una fractura asociada del arco posterior; es ms
fcil si el desplazamiento de la odontoides se realiza
hacia atrs, con la posibilidad de una correccin en
exin gracias a la utilizacin de un injerto ilaco de
gran tamano. El inconveniente de esta ciruga por va
posterior es la colocacin peroperatoria, que siempre es
perjudicial en decbito prono para los pacientes con
insuciencia cardaca y respiratoria, y por la disminucin
11
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
A B
D E
de la rotacin un 50% en los adultos, sobre todo en los
ancianos.
El atornillado de la odontoides es una posibilidad tc-
nica quirrgica que se ha propuesto ms recientemente.
La indicacin tpica es la fractura de tipo II con un trazo
oblicuo en sentido inferior y posterior. En cambio, se
sabe que un trazo oblicuo en sentido inferior y anterior
constituye una contraindicacin para el atornillado. Por
ltimo, hay que tener en cuenta que en las fracturas de
la odontoides asociadas a una luxacin C1-C2, la trac-
cin externa mediante un comps de Gardner permite
una reduccin fcil en la mayora de los casos, que se
sigue de un doble tiempo quirrgico con atornillado de
la odontoides y atornillado-cerclaje C1-C2. La alternativa
es el atornillado de la odontoides reforzado por el atorni-
llado anterior de los macizos C1-C2 de abajo hacia arriba
(Fig. 20).
[20]
Fractura del istmo de C2
Esta fractura se parece a las lesiones que afectan al arco
posterior de C2, es decir, al istmo, pero tambin a los ped-
culos y los macizos articulares. Todas estas lesiones tienen
como elemento comn ser secundarias a un traumatismo
en extensin. Las fracturas poco desplazadas de tipo I de la
clasicacin de Effendi se tratan siempre de forma ortop-
dica. Se realiza una inmovilizacin mediante una minerva
con colocacin del paciente en extensin, lo que supone
una posicin de reduccin paradjica, porque el meca-
nismo del traumatismo es en extensin. En los tipos II de
Effendi, donde existe un desgarro del disco C2-C3, siem-
12
C
Figura 20. Fractura-luxacin de la odon-
toides tratada por doble tiempo (atorni-
llado + cerclaje).
A. Corte coronal preoperatorio.
B. Corte sagital medial preoperatorio.
C. Corte parasagital preoperatorio.
D. Radiografa lateral postoperatoria.
E. TC postoperatoria.
pre hay una indicacin para el tratamiento ortopdico, en
ocasiones con una primera fase de reduccin en decbito
supino, hiperextensin y ligera traccin, seguida de una
inmovilizacin con minerva durante 2 meses. Si existe un
defecto de reduccin de la separacin interfragmentaria,
puede plantearse una ciruga por va anterior con discec-
toma C2-C3 y artrodesis mediante injerto y placa C2-C3
(Fig. 17). La accesibilidad cada vez mayor de la resonancia
magntica (RM) permite el estudio agudo del estado del
disco C2-C3. Sin embargo, hay que matizar que este estu-
dio slo tiene valor positivo; no se puede descartar una
afectacin discal aunque la RM sea normal. Algunos equi-
pos tambin han descrito el atornillado de los pedculos
de C2 por va posterior: es muy exigente desde el punto de
vista tcnico, pues se debe colocar el tornillo en el ped-
culo C2 entre la arteria vertebral por fuera y la mdula por
dentro; en este caso, la navegacin parece necesaria. En la
lesin de tipo III de Effendi con luxacin C2-C3 unila-
teral, siempre se propone un tratamiento ortopdico con
un intento de reduccin por traccin externa. Si fracasa
la reduccin, el tratamiento quirrgico se realiza siempre
por va anterior como se ha descrito (cf supra). Si existe
una impactacin irreductible C2-C3, en ocasiones se debe
plantear un primer tiempo de reduccin por va posterior.
Lesiones de la columna cervical inferior
Aqu se describen estas lesiones segn la clasicacin de
Argenson (Fig. 21), que distingue las lesiones de tipo A en
compresin, las lesiones de tipo B en exin, las lesiones
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
 Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

de tipo C en extensin, las lesiones de tipo D en rotacin, Lesiones en compresin (tipo A)

bien detalladas por Argenson, y por ltimo las lesiones de
tipo E con la hernia discal traumtica aislada.
I II
I II
Afectan al cuerpo vertebral y provocan pocas lesiones
ligamentarias, lo que permite un tratamiento ortopdico
bien adaptado a las lesiones de predominio seo. Si se
anade un componente de exin, existira una distrac-
cin de las estructuras ligamentarias posteriores y, por
tanto, una inestabilidad duradera ms importante, lo que
no viene al caso.
A
III
Hundimiento del platillo superior (tipo A1)
Afecta en la mayora de los casos al cuerpo de C7. Por
tanto, se debe diagnosticar esta fractura mediante una pro-
yeccin del nadador para visualizar adecuadamente la
B charnela cervicotorcica y, sobre todo, mediante la TC,
III que es una exploracin obligatoria en la traumatologa
de la columna cervical. La inmovilizacin con minerva se
utiliza en la mayora de los casos durante 2 meses.

Fractura conminuta de C7 (tipo A2)

C En ocasiones se complica con una tetrapleja. En tal
I II III
caso, el tratamiento es quirrgico y la mayora de las veces
debe realizarse una corporectoma de C7 por va anterior
(Fig. 22), con injerto ilaco C6-T1 y placa de titanio ator-
nillada C6-T1. Si no hay trastornos neurolgicos, y a pesar
del retroceso de la pared posterior, puede proponerse una
D traccin mediante comps de Gardner para corregir este
I II III
retroceso, seguida de una inmovilizacin con minerva.
Es bien conocida la capacidad de reabsorcin de estos
retrocesos de la pared posterior residuales despus de la
traccin, siempre que la fractura se estabilice adecuada-
E mente de forma externa y que consolide bien.
Figura 21. Clasicacin de las lesiones traumticas de la Lesin de tipo lgrima (tear-drop) (tipo A3)
columna cervical baja segn Argenson. Es caracterstica de las lesiones que se producen despus
A. Compresin. de un mecanismo de compresin asociada a una exin,
B. Flexin. como se observa en los impactos en agua poco profunda
C. Extensin. o en las cadas deportivas contra el suelo, con la cabeza
D. Rotacin. primero. Desde el punto de vista anatmico, se observa
E. Hernia. la esquina anteroinferior desprendida de la vrtebra, que

A B C
Figura 22. Fractura conminuta de C7 (A, echas) tratada mediante corporectoma, injerto y placa (A-C).

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 13

E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
A B
B
Figura 24. Lesiones discoligamentarias en la fractura en
lgrima (A, B).
da nombra a la lesin (tear-drop = lgrima que cae), pero
tambin existen otras lesiones caractersticas (Fig. 23):
presencia de un trazo sagital en el cuerpo;
retrolistesis causante de una reduccin ms o menos
grave del dimetro del conducto vertebral, que pro-
voca con frecuencia trastornos neurolgicos medulares
profundos;
trazos en las dos lminas que se observan en las for-
mas ms graves, sobre todo con trastornos neurolgicos
graves.
Las lesiones no afectan nunca a C7, en la mayora de
los casos a C5 (en el 60% de los casos) y en menos oca-
siones a C6 (en el 23% de los casos). Se trata de lesiones
seas, pero tambin discoligamentarias, siempre con un
desgarro del disco inferior, pero con afectacin o no del
disco superior (Fig. 24). Si hay trastornos neurolgicos,
se plantea siempre una corporectoma total con doble
discectoma supra y subyacente, injerto y estabilizacin
mediante placa atornillada (Fig. 17). En cambio, si no
hay trastornos neurolgicos, se puede plantear una va
transdiscal a dos niveles, e incluso a un nico nivel si la
discografa realizada del disco superior es normal, es decir,
si no muestra una fuga del producto radiopaco al con-
ducto vertebral (Figs. 25 a 27). La RM no permite siempre
analizar adecuadamente estas lesiones discales.
14
Figura 23. Fractura en lgrima de C6
(A, echa) con trazo sagital corpreo (B,
echa) y trazos en las lminas (crculos).
B
C
Figura 25. Discografa peroperatoria.
A. Control con amplicador de brillo.
B. Discografa negativa.
C. Discografa positiva.
Lesiones en exin (tipo B)
Esguince benigno (tipo B1)
Se producen sobre todo despus de un mecanismo de
latigazo cervical. Este diagnstico es en realidad un diag-
nstico de exclusin; se efecta mediante la realizacin
de radiografas dinmicas, en general tres semanas des-
pus del traumatismo, perodo durante el que el paciente
ha estado inmovilizado con un collarn cervical exible.
Si en estas radiografas dinmicas no se observan los cri-
terios de inestabilidad que se han descrito en el esguince
grave, se estima que el paciente no tiene una lesin grave
del disco y de los ligamentos y que la inmovilizacin
externa carece de utilidad. La rehabilitacin es el nico
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
 Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

A B C
Figura 26. Fractura en lgrima sin trastornos neurolgicos con discografa positiva del disco superior (echas) tratada mediante injerto
intersomtico a los dos niveles (A-C).

A B C
Figura 27. Fractura en lgrima sin trastornos neurolgicos con discografa negativa del disco superior (echa) tratada mediante injerto
intersomtico slo al nivel inferior (A-C).

tratamiento que debe proponerse en estos esguinces que
entran en el marco de las lesiones por latigazo (whiplash
injury de la literatura anglosajona).
Esguince grave (tipo B2)
Puede sospecharse por un pinzamiento discal simple
hacia delante en la radiografa lateral y una prdida de
alineamiento de las carillas articulares (Fig. 28). En rea-
lidad, se diagnostica en las radiografas dinmicas, sobre
todo en la realizada en exin. Existe un esguince grave
si se observan los cuatro criterios siguientes:
separacin anormal de las apsis espinosa;
descubrimiento de ms del 50% de la apsis articular
inferior;
separacin al nivel de las paredes posteriores de 3 mm;
ngulo mayor de 15 entre las dos lneas paralelas a la
pared posterior de las vrtebras afectadas (Figs. 29 y 30).
La RM propuesta por Rihn [21] suele ser decepcio-
nante; puede mostrar lesiones al nivel de los ligamentos
posteriores (Fig. 31), que son poco especcas, pero nunca
ha proporcionado informacin adecuada sobre el desgarro
discal ni sobre la afectacin del ligamento longitudinal
posterior.
La asociacin de estos cuatro signos muestra que existe
una ruptura de todos los elementos del segmento mvil de
Junghans, es decir, de atrs hacia delante: los ligamentos
supraespinosos, interespinosos, las cpsulas articulares,
el ligamento longitudinal posterior y la parte posterior
del disco. El ligamento longitudinal anterior es el nico
elemento que no est roto. Se trata de una lesin liga-
mentaria grave que slo se puede estabilizar mediante
ciruga. Es bastante lgico proponer una artrodesis ante-
rior. Durante el acceso anterior, se observa que el disco
est totalmente desgarrado; se sustituye por un injerto
seo ilaco, que se estabiliza con una placa. Algunos auto-
res preeren operar esta lesin por va posterior mediante
una placa atornillada al nivel de los macizos articulares
supra y subyacentes e injerto.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 15

E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
Figura 28. Esguince grave C4-C5; radiografa simple lateral
donde se observa el pinzamiento discal (echa) y la prdida de
paralelismo de las carillas articulares.
2
1
3 micas (A, B).
4
Figura 29. Esguince grave; los cuatro criterios radiolgicos en
la radiografa dinmica en exin. 1: > 15 ; 2: > 3 mm; 3: > 50%;
4: > 15 .
Luxacin biarticular (tipo B3)
Se trata de una lesin cuyo mecanismo es idntico al del
esguince grave, con un desplazamiento slo ligeramente
ms marcado, pero de consecuencias dramticas, porque
en la mayora de los casos provoca una tetrapleja debido
al cizallamiento medular. Por tanto, la reduccin debe rea-
lizarse de urgencia, en tres fases que deben sucederse con
rapidez [22] :
reduccin por traccin progresiva con colocacin de un
comps de Gardner (Fig. 32). El paciente debe colocarse
preferentemente en exin, con una almohada detrs
de la cabeza; se aplica una traccin con un peso que
se aumenta progresivamente hasta alcanzar, si es nece-
sario, el mximo, es decir de 4 kg (peso de la cabeza) +
2 kg por nivel, situado por encima del crneo. Debe ejer-
cerse una traccin suciente, pero no excesiva para no
agravar la lesin medular si existe. Se realiza un control
16
B
Figura 30. Esguince grave de C4-C5 en las radiografas din-
frecuente mediante una radiografa lateral y esta trac-
cin sin anestesia general no debe durar ms de 2 horas
despus del ingreso del paciente;
reduccin bajo anestesia general (Fig. 33). Si fracasa la
reduccin, el paciente se lleva al quirfano, donde se
anestesia y se realiza una o dos tracciones en exin del
cuello, con control mediante el amplicador de brillo
(Fig. 21). Si fracasa esta ltima maniobra, se plantea la
reduccin quirrgica;
reduccin quirrgica. En la experiencia de los auto-
res de este artculo, se realiza por va anterior con
cervicotoma, lo que permite identicar un desgarro
total del disco. La abertura del espacio intersomtico
mediante un distractor de Caspar permite la reduccin
(Figs. 34 y 35). El espacio distal se llena con un injerto
seo y se estabiliza con una placa atornillada. La ven-
taja de esta va anterior es que permite identicar una
posible hernia [23, 24] , que se debe resecar (Fig. 36).
Se puede efectuar una ciruga por va posterior, en cuyo
caso debe realizarse una RM para descartar esta hernia que
se asocia en ocasiones y que, en opinin de los autores de
este artculo, es una autntica contraindicacin para la
va posterior. La reduccin por esta va posterior se realiza
en la mayora de los casos despus de la reseccin de la
parte alta de las apsis articulares inferiores para reducir
con ms facilidad los macizos articulares. La estabilizacin
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

A B
A B
se realiza mediante atornillado articular. Algunos auto-
res recomiendan un injerto anterior secundario tras esta
reduccin por va posterior. Hay que tener en cuenta que
durante las reducciones por traccin sin anestesia gene-
ral o por traccin con anestesia general, se puede pasar
por un estadio intermedio de luxacin uniarticular, que
es ms difcil de reducir (cf infra).
Lesiones en extensin (tipo C)
Esguinces en extensin (tipo C1)
Se denominan benignas si no hay ninguna lesin
sea asociada. Si se realiza una RM, en ocasiones se
encuentra una ruptura del ligamento longitudinal ante-
rior, que suele observarse en C2-C3. Tambin puede
observarse una lesin de tipo fractura en lgrima inver-
tida, correspondiente a un arrancamiento de una esquina
anterior de una vrtebra por el efecto del ligamento lon-
gitudinal anterior. Las apsis espinosas sometidas a una
sobrecarga posterior tambin pueden fracturarse. En tal
caso, se habla de esguince grave en extensin, pero pue-
den tratarse de forma ortopdica, porque el riesgo de
desplazamiento anterior secundario es escaso.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
Figura 31. Esguince grave de C4-C5,
con RM que muestra sobre todo una
hipersenal posterior (A, echas) y la ciru-
ga anterior realizada (B).
Figura 32. Reduccin de una luxacin
biarticular (echas) por traccin externa
(A, B).
Traumatismos en extensin en caso de estenosis
del conducto vertebral cervical (tipo C2)
Son muy frecuentes, pues afectan a pacientes ancianos y
con artrosis, que suelen realizar actividades fsicas suscep-
tibles de exponer a impactos sobre la cabeza o el cuello. El
cuadro tpico corresponde a un sndrome de Khan y Sch-
neider con tetrapleja incompleta que afecta sobre todo
a la motricidad distal de los miembros superiores. Las
radiografas simples muestran un conducto estrecho con
un ndice de Torg a menudo menor de 0,8. La RM per-
mite identicar la estenosis (Fig. 37B) y, en ocasiones, la
hipersenal medular. Esta RM puede ser dinmica, en cuyo
caso muestra un aumento de la estenosis en extensin.
Se deben realizar radiografas dinmicas en proyeccin
lateral (Fig. 37C, D) para descartar cualquier inestabilidad
provocada por el accidente. Si no se observa una hernia
discal en la RM y no hay inestabilidad en las radiogra-
fas dinmicas, se puede proponer una inmovilizacin
externa y un seguimiento. La ciruga se puede plantear
secundariamente si no hay una mejora de la evolucin
de los trastornos neurolgicos. En cambio, si se observa
una inestabilidad o una hernia, se debe plantear una ciru-
ga precoz, que en la mayora de los casos se efecta por va
17
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

2
A B
Figura 33. Maniobras bajo anestesia general de reduccin de una luxacin biarticular (A, B).

Figura 34. Maniobras a foco abierto de

reduccin de una luxacin biarticular.
A. Introduccin del distractor intersom-
tico.
B. Distraccin que coloca las articulacio-
nes punta con punta (echa).
C. Reduccin de las apsis articulares
(echa).
D. Injerto + placa.

A B

C D

18 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


A B
A B
anterior, con descompresin transdiscal, e incluso corpo-
rectoma (Fig. 37E, F) si la lesin es amplia y en cifosis. Se
pueden proponer una laminoplastia en caso de estenosis
extensa en una columna cervical en lordosis.
Fracturas-luxaciones complejas (tipo C3)
Son secundarias a mecanismos en extensin con des-
plazamientos secundarios en exin. Se trata de lesiones
a menudo complejas que requieren una reduccin pri-
mero por va posterior y, a menudo, un doble tiempo
con injerto anterior. Si la traccin mediante comps de
Gardner ha permitido un alineamiento adecuado de los
desplazamientos, puede bastar con una ciruga de estabili-
zacin por va anterior (Fig. 38), pero no se debe pasar por
alto el riesgo de desplazamiento secundario, que en los
traumatismos con gran desplazamiento inicial requiere
un complemento de osteosntesis por va posterior para
lograr una estabilizacin circunferencial.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
Figura 35. Artrodesis anterior por luxa-
cin biarticular (A, B).
Figura 36. Esguince grave asociado a
una hernia discal (A, B).
Lesiones en rotacin (tipo D)
Argenson las ha descrito detalladamente [25] . Su caracte-
rstica comn es que provocan una lesin de un solo lado
al nivel de los macizos articulares, en ocasiones con com-
presin radicular y, excepcionalmente, con compresin
medular. El disco intervertebral siempre est afectado,
porque se produce un desgarro por el movimiento de rota-
cin.
Luxaciones uniarticulares (tipo D1)
Suelen diagnosticarse por una imagen en la proyeccin
lateral en orejas de burro, que indica la rotacin y, por
tanto, la imagen de doble contorno de las dos apsis
articulares de la misma vrtebra; la TC es un comple-
mento indispensable (Fig. 39). Estas lesiones suelen ser
quirrgicas si existe una neuralgia cervicobraquial por
compresin del lado luxado y en la mayora de los casos se
operan porque se relacionan con lesiones de predominio
19
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

A B C

D E F
Figura 37. Traumatismo en extensin en caso de estenosis del conducto vertebral cervical.
A, B. Imgenes preoperatorias.
C, D. Radiografas dinmicas preoperatorias.
E, F. Radiografa y RM postoperatorias.

20 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

Figura 38. Traumatismo en extensin

de tipo fractura-luxacin tratado por va
anterior exclusiva (A, B).

A B

A B C
Figura 39. Luxacin uniarticular (C4-C5) izquierda (echa) (A, B).
A. Radiografa lateral.
B. Radiografa frontal.
C. Corte sagital del lado derecho, normal.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 21

E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 39. (continuacin) Luxacin uniarticular (C4-C5) izquierda (echa) (A, B).
D. Corte sagital del lado izquierdo, luxado.

1 Figura 40. Maniobras bajo anestesia general de reduccin de una

luxacin uniarticular.
2

3
4

Figura 41. Maniobras a foco abierto de reduccin de

una luxacin uniarticular; se debe realizar la distraccin
del lado ms abierto (A, B).

A B

22 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


A B
D E
Figura 42. Luxacin uniarticular C4-C5 izquierda.
A. Radiografa preoperatoria.
B. Radiografa postoperatoria.
C. Corte sagital medial preoperatorio.
C. Corte sagital medial postoperatorio.
D. Corte sagital del lado izquierdo, luxado, preoperatorio.
F. Corte sagital del lado izquierdo, luxado, postoperatorio.
ligamentario. Los autores de este artculo suelen optar por
la ciruga por va anterior, con discectoma, distraccin y
colocacin de un injerto alto que permite obtener en la
mayora de los casos una reduccin de la luxacin uniarti-
cular. Esta reduccin se puede intentar siempre mediante
la aplicacin de traccin, como en las luxaciones biarticu-
lares, e incluso mediante maniobras externas asimtricas
bajo anestesia general (Fig. 40) con inclinacin del lado
contralateral a la luxacin, seguida de una rotacin homo-
lateral cuando las articulaciones estn punta con punta,
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176
C
F
como puede observarse mediante el amplicador de bri-
llo en proyeccin de tres cuartos. Cuando se emplea
la va anterior, se observa que el disco est totalmente
desgarrado, con una separacin entre los platillos verte-
brales ms marcada en el lado luxado; para la reduccin
a foco abierto, se debe distraer este lado (Fig. 41). La
reduccin se estabiliza mediante un injerto intersom-
tico con placa (Fig. 42). Muchos autores preeren realizar
esta ciruga por va posterior, con reduccin directa
de la luxacin uniarticular y estabilizacin mediante
23
E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical

Figura 43. Fractura-separacin del macizo articular

con horizontalizacin en proyeccin lateral (A, B).

A B

Figura 44. Fractura-separacin del macizo articular y las posibles

afectaciones discales (A, B).

A B

Figura 45. Fractura-separacin del

macizo articular C6-C7 con discografa
C5-C6 negativa (echa) tratada mediante
artrodesis anterior C5-C6 (A, B).

7
7

A B

atornillado articular e injerto. Algunos autores comple-
tan esta reduccin-jacin posterior mediante un injerto
anterior intersomtico.
Fracturas uniarticulares (tipo D2)
En las radiografas laterales, estas fracturas provocan
una separacin moderada y en la TC una triple imagen
en los cortes axiales. Si no existe una neuralgia cer-
vicobraquial, siempre puede plantearse un tratamiento
ortopdico. En el caso contrario, la va anterior soluciona
el problema, al igual que en los casos de luxacin uniarti-
cular.
Fracturas-separacin del macizo articular (Fig. 43)
(tipo D3)
Son secundarias a un mecanismo en rotacin-
extensin. El diagnstico se realiza al observar una
horizontalizacin del macizo articular en las proyec-
ciones lateral y frontal.En estas fracturas, que afectan
sistemticamente a dos segmentos, como en la lesin en
lgrima, el disco inferior siempre est afectado, pero el

24 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical  E 44-176

A B C

E F

Figura 46. Fractura-separacin del macizo articular complicada con luxacin (echas).
A, B. Anatoma en corte sagital.
C-E. Va retrovascular asociada para reducir directamente la luxacin.
F, G. Radiografas pre y postoperatorias.

disco superior puede estar indemne (Fig. 44). En estos
casos, tambin puede plantearse la realizacin de una
discografa. Si se realiza un acceso anterior, se injerta
el disco inferior y, en ocasiones, el disco superior si la
discografa es positiva (Fig. 45). Si existe una luxacin
asociada a una fractura-separacin del macizo articu-
lar, un procedimiento interesante consiste en realizar un
acceso retrovascular para reducir con un gancho para
osteotos el macizo articular y jar a continuacin por
va anterior prevascular ambos discos que enmarcan la
fractura-separacin del macizo articular (Fig. 46). Se trata
de un procedimiento complejo que slo pueden realizarlo
los cirujanos que tengan una amplia experiencia con las
vas anteriores cervicales. Un procedimiento ms sencillo

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 25

E 44-176  Ciruga de los traumatismos recientes de la columna cervical
A B
consiste en realizar por va posterior una reduccin-
estabilizacin mediante la placa especca denominada
en teja, que permite un montaje de tipo perchero, des-
arrollada por el equipo de La Piti-Salptrire [26] (Fig. 47).
Hernia discal traumtica (tipo E)
Puede asociarse a distintas lesiones, sobre todo las luxa-
ciones que acaban de describirse, pero puede aparecer de
forma aislada. Esta hernia puede ser medial, preligamenta-
ria y provocar una compresin medular, o posterolateral,
como las hernias blandas que se producen en la mayora
de los casos fuera de un contexto traumtico. Si no existen
signos neurolgicos, siempre es posible comenzar por un
tratamiento mdico y esperar una reabsorcin de esta her-
nia. Si existen trastornos neurolgicos, se debe plantear
una ciruga, que se realiza por va anterior con discec-
toma, reseccin de la hernia y estabilizacin mediante
injerto (o, en ocasiones, con un espaciador) y placa atorni-
llada. En algunos casos, se puede plantear la colocacin de
una prtesis cervical si el disco es muy alto y si el paciente
es joven. En el contexto traumtico, antes de plantear
una artroplastia, hay que comprobar la integridad de las
estructuras ligamentarias (proyecciones dinmicas inter-
pretables, RM sagital en secuencia STIR [recuperacin de la
inversin de tau corto] de los ligamentos inter y supraes-
pinosos). En caso de incertidumbre, se debe preferir una
artrodesis.
 Conclusin
Se puede estimar que en el 75% de los casos, se pro-
pone un acceso anterior, con la ayuda de las tcnicas de
reduccin por traccin o mediante maniobras externas
para lograr un alineamiento adecuado. Hay que recordar
Puntos esenciales
En la columna cervical superior, las tcnicas de
artrodesis atornilladas han sustituido a las de cer-
clajes.
El atornillado transarticular de Magerl se preere
respecto al atornillado pedicular cervical bajo.
Los esguinces de la columna cervical deben eva-
luarse con radiografas dinmicas a los 15 das y
constituyen una indicacin quirrgica obligatoria.
Las fracturas de la odontoides de tipo 1 y 3 de
Anderson y de Alonzo requieren en la mayora de
los casos un tratamiento ortopdico.
La va anterior es la ms utilizada para la
columna cervical inferior.
26
Figura 47. Tratamiento de una fractura-
separacin del macizo articular mediante
placa de tipo perchero (A, B).
tambin que hay lesiones asociadas en el 20-25% de los
casos y que el estudio radiolgico debe ser lo ms com-
pleto posible, asociando radiografas simples, radiografas
de tres cuartos para visualizar bien los arcos posteriores,
as como radiografas dinmicas sobre todo para diagnos-
ticar inestabilidades como en los esguinces graves. La TC
es absolutamente imprescindible para analizar bien el arco
posterior; la RM tiene lugar si existe una discordancia
anatomoclnica, sobre todo en lo referente a los trastor-
nos neurolgicos. Es menos especca de lo que podra
esperarse para el anlisis de las lesiones ligamentarias y
discales.
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T. Cloch, Chef de clinique-assistant hospitalier (thibaultcloche@yahoo.fr).

J.-M. Vital, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Unit Rachis 1, Hpital Pellegrin, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Cloch T, Vital JM. Ciruga de los traumatismos recientes de la
columna cervical. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2017;9(1):1-27 [Artculo E 44-176].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 27