You are on page 1of 79

dr. Nico A. Lumenta, K.

Nefro, MM, MHKes


Komisi Akreditasi Rumah Sakit

21 STANDAR , 81 ELEMEN PENILAIAN


BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)

No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3


Penilaian 12 PAP.3.5 3
1 PAP.1 2 13 PAP.3.6 3
2 PAP.2 4 14 PAP.3.7 3
3 PAP.2.1 5 15 PAP.3.8 4
4 PAP.2.2 4 16 PAP.3.9 3
5 PAP.2.3 4 17 PAP.4 7
6 PAP.2.4 2 18 PAP.5 4
7 PAP.3 4 19 PAP.6 5
8 PAP.3.1 4 20 PAP.7. 5
9 PAP.3.2 3 21 PAP .7.1 6
10 PAP.3.3 3 21 Std 81 EP

2
BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

No Standar Elemen
Penilaian
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
1 PAP.1 2
2 PAP.2 4
3 PAP.2.1 5
4 PAP.2.2 4
5 PAP.2.3 4
6 PAP.2.4 2
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
7 PAP.3 4
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
8 PAP.3.1 4
PELAYANAN RESUSITASI
9 PAP.3.2 3 3
PELAYANAN DARAH
10 PAP.3.3 3
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
11 PAP.3.4 3
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG
DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
12 PAP.3.5 3
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
13 PAP.3.6 3
PELAYANAN PASIEN RESTRAIN
14 PAP.3.7 3
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
15 PAP.3.8 4

4
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO
TINGGI
17 PAP.3.9 3
PENYEDIAAN MAKANAN
18 PAP.4 7
TERAPI GIZI TERINTEGRASI
19 PAP.5 4
PENGELOLAAN NYERI
20 PAP.6 5
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
21 PAP.7. 5
22 PAP.7.1. 6
22 Std 81 EP
(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP) 5
GAMBARAN UMUM
Tangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan
dan pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkan
komunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikan
bhw rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung dan
merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.
Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulang
pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi
organ/jaringan) dan asuhan utk risiko tinggi atau kebutuhan populasi
khusus yg membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dgn banyak disiplin dan staf klinis
lain. Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran yg
jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi,
hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).
Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberi
asuhan terlatih (care giver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu
staf klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.:
DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA (Clinical Team Leader)
PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,
menggunakan Alur Klinis terintegrasi / Integrated Clinical Pathway,
Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi / Integrated Discharge
Planning
Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager yg menjaga kesinambungan
pelayanan
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersama
PPA harus memastikan:
asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik,
berdasarkan asesmen
rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien
respons pasien terhadap asuhan dimonitor
rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan
yang seragam kepada pasien

Elemen Penilaian PAP.1.


1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan utk bekerja sama memberikan proses
asuhan seragam dan mengacu pd peraturan
perUUan yg berlaku (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
PAP.1. (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.1.
Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg
sama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk
melaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkat
mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi
pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan
kpd populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja,
dipandu oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan yg
seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RS
menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm
seminggu dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn
peraturan perUUan yg berlaku yg membentuk proses
pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
(Maksud dan Tujuan PAP.1.)
Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb:
a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh
PPA yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya
setiap hari (3-24-7).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yg sama.
c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan
anestesi, sama di semua unit pelayanan di RS.
d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan
keperawatan yg setara diseluruh RS
e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.:
metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen
awal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen
Nyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage,
pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi lumbal dsb.
Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara
efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk
asuhan yg sama di seluruh RS.
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013 J Ashton, 2002


Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan
koordinasi pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien.

Elemen Penilaian PAP.2.


1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan
terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
di dan antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2,
EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
di dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi
lain ttg kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.
(D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.2.
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan
melibatkan banyak PPA dan dapat melibatkan berbagai unit
pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan
pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan
SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih
baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk
melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih
baik. (Contoh, asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi
disiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, manajer
pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan
Tujuan).
Pelayanan berfokus pd pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan
vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing2 PPA
adalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikal
pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat
pelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk integrasi tsb,
dengan komunikasi yg intensif/ memadai dengan PPA.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.)
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien,
mencakup elemen a.l. sbb:
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat PAP
4, PAP 2, PAP 5)
DPJP sbg Ketua tim PPA (Clinical Team Leader).
PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,
memakai a.l. dgn Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
PPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/ Clinical Pathway,
Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT
Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning
terintegrasi
Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat utk memfasilitasi
dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus,
setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Dmk juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi
pasien dicatat dlm CPPT (lihat juga PAP.5, EP 2).
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:


(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Konsep
Person Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan


Core Concept Terintegrasi

Integrasi Intra-Inter PPA


Perspektif Pasien (AP 4, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
Perspektif PPA
(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Asuhan Terintegrasi
Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. DPJP sbg Clinical Leader


2. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
3. Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga
4. CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis


Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA


mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb Tugas Delegatif
Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
Ilustrasi Pra Rumah Sakit

Sakit : (kompleks): FKTP


Harus dirawat
Pasien Puskesmas
DM, Gangrene Kaki, di Rumah Sakit!!
Keluarga Dr Praktek
Batuk (KP) Klinik 24 jam
(Dirumah (Kasus kompleks,
(Literasi kes yg I X berobat)
rendah)

???
Rumah Sakit Pasien
sesuai kebutuhan Keluarga
Pasien

Rumah Sakit
Case
Rumah Sakit
Manager
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb

(Dirumah)
Discharge Planning Periksa Lab
Proses Adm di RS Ro, USG
Proses Proses Adm di luar RS : Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb Biopsi
Di Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial, Konsultasi
Psikologis, Spiritual Spesialis Lain
Operasi
ICU
Harus Pem Ro diluar
DIRUJUK Komplikasi..
Urusan Panjang Dsb..
Case
Manager
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
Koordinasi Keluarga
Kolaborasi
Sintesis Radio Analis
Interpretasi grafer
Review
Integrasi asuhan Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
Pembayar
Perusahaan
Asuransi

Case
Manager
MPP
(Laison Jembatan)
RS
Pasien PPA
Keluarga Rohaniwan
Unit2
Keuangan
Case Management Concept
Penerapan PCC >
Kolaborasi PPA >
Pembayar Kendali mutu asuhan
Kendali biaya asuhan
PPA Kendali safety asuhan

Asuhan sesuai kebutuhan


pasien
Sistem Kesinambungan
Pendukung pelayanan
Keluarga,Teman, Pasien Pasien memahami asuhan
Tetangga dsb
QOL
Kepuasan pasien
Kemampuan pasien
mengambil keputusan >
Keterlibatan &
MPP/ Case Mgr pemberdayaan >
Kepatuhan >
Kemandirian pasien
Optimalisasi sistem
pendukung pasien
Pemulangan aman
Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
Asesmen : IAR
Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
PPA lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh
PPA yg memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran
berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien.
(D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi
pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar
asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan
yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu
paket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau
mendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama
dari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg
optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data
berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh
dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk
mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan
asuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan.
Rencana asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat
diterima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana
asuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam
medik pasien.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien.
Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses
penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen
ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal),
lihat PAP.8.7, PAP.9.
Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan
didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari
rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan
baru.
Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah
mengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapat
dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya.
Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan
pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus
realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk
mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari
sasaran realistik dan terukur sbb:
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil
melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada
di kisaran normal
Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri
suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS
Pasien mampu berjalan dengan walker (alat bantu untuk
berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu
menanggung beban berat badan
DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala
dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan
terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan.
Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg
diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh
masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan
individual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkan
asesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
KARS, Nico A. Lumenta Std PAP 2.1 EP 3 29
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg motor integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca


CPPT semua info (24 jam), dari semua PPA, terkait
asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan,
juga dari form lain a.l. Nurses note, Form gizi, dll.
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Sebagai Clinical Leader
3. Menyusun skala prioritas (StdReview
CPPT : Kolom AP 4.1.)& Verifikasi DPJP
4.Memberi catatan / notasi (Std PAPpd2.1. CPPT
EP 5) utk a.l.
perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai
wujud integrasi !!
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana &
sasaran, cukup memberi paraf (= verifikasi) pada
setiap lembar CPPT, beri paraf pd pojok kanan
bawah tiap lembar CPPT 30
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf cukup

Dst.
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP+paraf DPJP tiap lembar
Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur
metoda memberi instruksi.

Elemen Penilaian PAP.2.2.


1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi
(R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten
dan berwenang (D,W) (lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinik, apabila meminta
hasilnya berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm
berkas rekam medik pasien (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.2.2.
Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan
seorang PPA yg kompeten dan berwenang utk
menuliskan instruksi yg harus di catat di rekam medik
pasien. Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi utk
pemeriksaan di lab (a.l. termasuk lab Patologi Anatomi),
memesan obat, asuhan keperawatan khusus, terapi
nurtrisi dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dgn
mudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat
mungkin. Menempatkan instruksi dilembar umum atau
di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik
memudahkan pelaksanaan instruksi.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.2.)
Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah,
kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan
bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga
diberikan di form tersendiri atau diberikan dgn sistem elektronik
sesuai regulasi RS.
Setiap RS harus mengatur,
Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat
Permintaan pemeriksaan semua lab (a.l. termasuk
pemeriksaan lab PA), dan diagnostik imajing tertentu harus
disertai indikasi klinik
Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti a.l. di unit GD,
unit intensif
Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi, dimana
perintah diletakkan di dlm berkas rekam medik pasien (lihat
juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM
1.10 MIRM 11)
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf cukup

Dst.
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP+paraf DPJP 35
tiap lembar
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
INSTRUKSI
(Tulis
PPA
HASIL ASESMEN Nama, beri
TERMASUK
PROFESI PENATALAKSANAAN PASIEN Paraf, Tgl,
PASCA
TGL - ONAL Jam)
BEDAH
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (DPJP
(Instruksi
ASUHAN disertai Sasaran. Tulis Nama, beri harus
ditulis dgn
Paraf pada akhir catatan) membaca/
rinci dan
mereview
jelas)
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/20 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori
15 O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30
8.00 A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor
36
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m 30
A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor DPJP
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn - Kolaborasi
target VAS <4 pemberian
Paraf.. anti
inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, lagi skala nyeri
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X nyeri mereda
0,6 mg/hari. /toleransi cukup
Paraf

Dst.
37
Standar PAP.2.3.
RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik
yg diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di
simpan di berkas rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAP.2.3.


1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis (R)
2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan,
dicatat di rekam medis pasien (D)
3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dlm rekam medis (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.
Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi
jantung, terapi radiasi, CT Scan dll tindakan invasif juga pd
pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi intervensional
dan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur /
tindakan ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm
berkas rekam medis pasien. Di rawat jalan bila dilakukan
tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg
dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis.
Standar PAP.2.4.
Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.

Elemen Penilaian PAP.2.4.


1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil
asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
(D,W)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil
asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan (lihat
juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.2.4.
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus
berkesinambungan dari asesmen dan asesmen ulang,
perencanaan dan pemberian asuhan, dan evaluasi
hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari
proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan
keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien
perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan
dan pengobatan, termasuk informasi ttg hasil asuhan yg
tidak diharapkan. Pemberian informasi tsb dilakukan
oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga


jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 42


(38 hal)
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP.3.
RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi
dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar
panduan praktek klinis, dan peraturan perUUan

Elemen Penilaian PAP.3


1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh pd
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan
ke dlm program peningkatan mutu RS. (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.3.
RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai
kebutuhannya atau kebutuhan pd keadaan kritis. Bbrp
pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena
umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis.
Anak-anak dan Lansia biasanya dimasukkan ke dlm
golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat
menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses
asuhan yg diberikan dan tidak dapat ikut serta dalam
mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya
dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak
mampu memahami proses asuhannya apabila pasien
harus diberikan asuhan cepat dan efisien.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg
pelayanan risiko tinggi krn adanya peralatan medis yg kompleks
utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat yg mengancam jiwa
(pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian
darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien
(pasien restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risiko
tinggi (contoh kemoterapi).
Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan
PPK, dan regulasi lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway
dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna bagi Staf utk memahami dan
merespons dalam sikap profesional.
Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi
pasien utk:
identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi
identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi
melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
melatih staf utk melaksanakan regulasi
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg berguna utk
menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw
prosedur dapat mengindentifikasi,
bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi
perbedaan populasi anak dan dewasa, atau pertimbangan
khusus lainnya
dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja
dan berkomunikasi efektif
keperluan informed consent
keperluan monitor pasien
kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi
meliputi:
pasien emergensi;
pasien dengan penyakit menular;
pasien koma;
Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
pasien immuno-suppressed;
pasien dialysis;
pasien dengan restraint;
pasien dengan risiko bunuh diri;
pasien yg menerima kemoterapi;
populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan dan
pasien risiko tinggi lainnya
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi:
pelayanan pasien dgn penyakit menular;
pelayanan pasien yg menerima dialisis;
pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;
pelayanan pasien yg menerima radioterapi;
pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
RS juga menetapkan risiko tambahan sbg hasil tindakan atau
rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena
dalam, luka decubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd
pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien restrain,
infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran /
slang sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada,
diatasi dan dicegah oleh edukasi staf dan regulasi yg memadai.
(lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk
evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan
diintegrasikan ke dlm program peningkatan mutu RS.
49
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP.3.1.
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan.
Elemen Penilaian PAP.3.1.
1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system
(EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
(D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.3.1.
Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis /
intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan
pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,
mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis.
Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan
kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat inap.
Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini
(contoh, tanda tanda vital yang memburuk, perubahan
kecil status neurologisnya) sebelum mengalami
penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai
mengalami kejadian yg tidak diharapkan.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali
sedini mungkin pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian
besar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal paru
sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisaran
normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.
Hal ini dapat diketahui dgn early warning system (EWS)
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlu
mencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasil
asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan
sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan EWS.

Early warning system score


The basis of an EWS
The resulting observations are compared to a normal range to generate
a single composite score, for instance based on the following diagram:

A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of


death or admission to an intensive care unit.
Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger system
whereby an increasing score produces an escalated response varying
from increasing the frequency of patient's observations (for a low
score) up to urgent review by a rapid response or Medical Emergency
Team (MET call).

(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)
(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)
PELAYANAN RESUSITASI

Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS

Elemen Penilaian PAP.3.2


1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area RS,
serta ttg peralatan medis utk resusitasi dan obat utk
bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali adanya henti jantung-paru, dan
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit (W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis
pada pasien atau korban yg mengalami kejadian
mengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pd
saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd
dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd
hidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindari
kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-
paru, tergantung pd intervensi yg kritikal/penting, spt
secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup
lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini
harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap
hari.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)
Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg
kritikal yaitu tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar,
obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuan
hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada
tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup
kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thd
pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihan
resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area
RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti
klinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS
mempunyai populasi pediatri, peralatan medis utk resusitasi
pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).
Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan
diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung
terpisah dari gedung RS.
Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg
berisiko atau pelayanan yg berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm
mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan dan
prosedur mengatur:
a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan
pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.
b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja
dan berkomunikasi secara efektif.
c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d) Persyaratan pemantauan pasien
e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm
proses asuhan.
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. :
Radioterapi, KCl pekat, Heparin dsb.
Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan
Tujuan harus tercermin dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
PELAYANAN DARAH

Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PAP.3.3


1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah
meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan (lihat AP.5.11
EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di
maksud tujuan (D,W)
3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat
AP.5.11, EP 1) (D, W)
Maksud dan Tujuan PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan
sesuai peraturan perUUan meliputi a.l. :
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) pengadaan darah
c) identifikasi pasien
d) pemberian darah
e) monitoring pasien
f) identifikasi dan respons thd reaksi transfusi
Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan
monitoring dan evaluasi.
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR

Standar PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg
menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

Elemen Penilaian PAP.3.4


1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup
dasar atau pasien koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu
hidup sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai
regulasi (D,W).
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA
YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP.3.5.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit
menular dan immuno-suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5.


1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular
dan immuno-suppressed (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit
menular sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai regulasi (D,W).
PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP.3.6.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci
darah)

Elemen Penilaian PAP.3.6.


1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
berkala. (D,W)
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP.3.7.
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint).

Elemen Penilaian PAP.3.7.


1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) (R).
2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint) sesuai regulasi (D,W).
3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.
(D,W)
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP.3.8.
RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia
lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya, termasuk pasien
dgn risiko bunuh diri
Elemen Penilaian PAP.3.8.
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah,
lanjut usia, anak dan yg dgn ketergantungan bantuan, serta
populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia
yg tidak mandiri menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn
ketergantungan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn
risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG
BERISIKO TINGGI

Standar PAP.3.9.
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg
mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi)

Elemen Penilaian PAP.3.9.


1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg
mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko
tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat
kemoterapi sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai regulasi (D,W)
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP.4.
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status
gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien.
(D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status
gizi dan kebutuhan pasien dan dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai
kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi ttg pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara
benar utk mencegah kontaminasi (D,O,W)
Maksud dan Tujuan PAP.4.
Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan
pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn
umur, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien
termasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet
diabetes. Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan,
DPJP atau PPA lain yg kompeten, memesan makanan dan nutrisi
lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut.
Bila memungkinkan, pasien ditawarkan pilihan makanan yg
konsisten dgn status gizi,
Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk
pasien, kpd mereka diberi edukasi ttg makanan yg merupakan
kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan
kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi
obat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain
disimpan dgn benar utk mencegah kontaminasi.
Standar PAP.5.
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi
terintegrasi.

Elemen Penilaian PAP.5.


1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi.
(R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
pasien risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
pemberian, dan monitor terapi gizi (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam
medis pasien (lihat AP.2 EP 1) (D)
Maksud dan Tujuan PAP.5.
Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko nutrisi.
(Lihat AP 1.4). Pasien ini dikonsultasikan ke ahli gizi
utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan
risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi dan
dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien dimonitor
dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP, perawat,
ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlm
konteks asuhan gizi terintegrasi.
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:


(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri.

Elemen Penilaian PAP.6


1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi
nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
kebutuhan. (D,W)
3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk
mengatasi nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya,
nilai2 pasien & keluarga. (D,W)
4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan
dan pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri
utk staf (D,W)
Maksud dan Tujuan PAP.6.
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien,
dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan. Sbg
bagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg
kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari tindakan, atau
prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg
tersedia utk mengatasi nyeri. Apapun yg menjadi sebab
timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan
berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien
dgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk
mengatasi nyeri yg tepat (lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5).
(Maksud dan Tujuan PAP.6.)
Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan
proses utk melakukan skrining, asesmen dan pelayanan
utk mengatasi nyeri meliputi:
identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal
dan asesmen ulang
memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat
disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan
melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas
dari mana nyeri berasal
melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien &
keluarga perihal pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien &
keluarga
melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi
nyeri
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP.7.
RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn
memperhatikan kebutuhan pasien & keluarga dan
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan
didokumentasikan dlm rekam medis.
Elemen Penilaian PAP.7
1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap
terminal meliputi a) s/d i) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn
kondisi harapan hidup yg kecil sesuai regulasi (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan
asesmen ulang (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg
diberikan. (D,W)
5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK.2.2) (D, W)
Maksud dan Tujuan PAP.7
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dgn
kebutuhan pasien dlm tahap terminal (dying) dan keluarganya.
Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien, seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok
agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah
f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan
keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Standar PAP.7.1
RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga dan
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan
didokumentasikan dlm rekam medis.
Elemen Penilaian PAP.7.1
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal
meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D,
W)
3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala,
kondisi, kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7
EP 1) (D, W)
4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***
5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. (D,W)
6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk
keputusan ttg do not resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)
Maksud dan Tujuan PAP.7.1.
Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa
hormat dan empati yg terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7).
Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg kebutuhan
pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua
aspek asuhan pasien selama pasien berada dlm tahap terminal.
RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap
terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan
keinginan pasien & keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi
organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan
budaya pasien & keluarga
Terima kasih