You are on page 1of 4

YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Nama ……………………………………………………….

RS MARDI RAHAYU Tanggal Lahir …………………………………………….
Jl.Agil kusumadya 110
Alamat ………………………………………………………
Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101
Kudus - Jawa Tengah 59346 No.Rekam Medis ……………………………………..

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP

Tanggal Pengkajian :

A. SKRINING AWAL

NO DESKRIPSI FAKTOR RISIKO JAWABAN
1. IMT <20,5 kg/m2 atau LLA < 23,5 cm Ya Tidak
2. Berat badan turun dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
3. Asupan makan turun dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
4. Menderita sakit berat (pernah rawat inap/terapi Intensif Ya Tidak
Bila ada salah satu jawaban (Ya),lakukan skrining lanjut

B. SKRINING LANJUT

NO DESKRIPSI FAKTOR RISIKO SKOR
1. Gangguan Status Gizi
a. BB turun > 5% dalam 3 bulan terakhir atau asupan makan <75% dari kebutuhan 1
normal minggu lalu atau pasien kegemukan (IMT 25,1-30 kg/m2)
b. IMT 18,5-20,4 kg/m2 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan terakhir atau asupan 2
makan < 50% dari kebutuhan normal minggu lalu atau pasien obesitas ringan
(IMT 30,1-35kg/m2)
c. IMT < 18,5 kg/m2 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan terakhir atau asupan 3
makan < 25% dari kebutuhan normal minggu lalu atau pasien obesitas
sedang/berat (IMT > 35 kg/m2)
2. Kegawatan Penyakit
a. Bedah tulang/minor,tonsillitis,apendiksitis,struma,diare akut,konstipasi,infeksi 1
saluran kemih,katarak bukan komplikasi,anemia,demam berdarah,luka bakar
ringan,infeksi ginjal (glomerulonefritis),ISPA,rematoid arthritis,post
partum,infeksi kandungan,pasien ambulansi,kebutuhan gizi meningkat makanan
oral dan suplemen
b. Penyakit jantung/komplikasi,DM/komplikasi,hipertensi,asites/oedema,hiperurise 2
mia,hiperlipidemia,hiperkolesterolemia,hipertiroid,gondok,diare kronik,hepatitis,
infeksi/batu empedu,dyspepsia/gastritis,sepsis,tumor/kanker,TBC,AIDS,haemo
roid,luka bakar sedang,leukemia,batu ureter/ginjal,leukemia,GGK,komplikasi ke
hamilan,gout arthritis,pasien bed rest total,kebutuhan gizi meningkat,pasien
dengan sonde.
c. Trauma/luka kepala,fraktur pinggang,bedah mayor 3
abdomen,stroke,sirosis,penyakit paru obstruksi kronik
(COPD),transplantasi,dialysis,luka bakar berat,pasien ICU,makanan parenteral
Form/MP/03/Rev00

438398.Rekam Medis ……………………………………. Umur > 70 tahun (geriatri) 1 Total skor Skor > 3 = pasien berisiko gizi dan memerlukan asuhan gizi terstandar Skor < 3 = pasien di skrining ulang setelah 7 hari C. REKOMENDASI NUTRISIONIS / DIETISIEN Pasien memerlukan / tidak memerlukan Asuhan Gizi Terstandar *) *) Coret yang tidak perlu Nutrisionis/Dietisien (…………………. Jl...) Form/MP/03/Rev00 .Jawa Tengah 59346 No.Agil kusumadya 110 Alamat ……………………………………………………… Tlp. YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Nama ……………………………………………………….088802530101 Kudus . NO DESKRIPSI/FAKTOR RISIKO SKOR 3. RS MARDI RAHAYU Tanggal Lahir …………………………………………….(0291) 438234.

3. ada 4 pernyataan dari nomor 1 sampai dengan nomor dengan pilihan jawaban Ya atau Tidak. Dipilih sesuai dengan kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor. Pada kolom skrining lanjut (point B) ada 3 pertanyaan yaitu a. 4. c.2 dan 3. Jika jawaban Tidak maka lingkari jawaban yang dipilih. Kolom jumlah skor diisi dengan total skor dari skrining lanjut 6. Tanggal pengkajian diisi dengan tanggal saat melakukan skrining. Kegawatan penyakit terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1. Form/MP/03/Rev00 . 2.2 dan 3. Jika jawaban Ya maka lingkari jawaban yang dipilih. Pada kolom skrining awal (point A). Dipilih sesuai dengan kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker identitas pasien pada kolom tersebut. Pada akhir skrining ditulis tanda tangan dan nama terang petugas yang melakukan skrining. Jika usia pasien > 70 tahun (geriatri) maka lingkari skornya yaitu 1 5. Gangguan status gizi terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1. Rekomendasi nutrisionis/dietisien (point C) diisi sesuai dengan kriteria total skor 7. PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP 1. b.

Form/MP/03/Rev00 .