You are on page 1of 25

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Memingdel Martatista , S.Si.,Apt

Nomor Anggota :

Borang ini berisi :
1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri

1

Lampiran 1
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Diterima
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Aceh Utara tanggal : ....................
Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, : Memingdel Martatista M, S.Si., Apt
gelar
2. Tempat / Taggal lahir : Medan / 8 Maret 1981
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP : 1271044803810008
5. Alamat lengkap : Jl. Petuali Lorong I
(sesuai
6. No.Handphone : 082367151515
7. Alamat email :
8. Tempat praktik , : Alamat Jadwal
1) Apotek Syariah ,Jl. Samudera no. 17 Ada, lampirkan
2) Lhoksemawe loksemawenSamudernnnNo.LllL Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19810318/STRA/USU/2007/214356 Berlaku s.d: 18 / 03 /2016
10. No. Sertifikat : 02.0382/PP.ISFI/VI/2008 Berlaku s.d: 09 / 06 /2013
11. No. Rekomendasi IAI : 030/PC-IAI/LHOKSEMAWE/REK/I/2013 Tertanggal: 25/11/ 2013
12. PC-IAI asal : LHOKSEMAWE
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Lhoksemawe, Oktober 2016
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA Pemohon,
LHOKSEMAWE

Mainal Furqan, S.Si., Apt Memingdel Martatista M, S.Si., Apt

2

3 .

00 7 jam 12 Senin 14.00 7 jam 23 Jumat 14.00 7 jam 20 Selasa 14.00 7 jam 2 Jumat 14. Samudera No. S.00 7 jam 15 Kamis 14. SIPA/SIKA : Tgl.00 – 21.00 7 jam 17 Sabtu 14.00 – 21. Jl.00 7 jam 21 Rabu 14.00 – 21..00 7 jam 16 Jumat 14.) Lama Praktik Tanda Tangan (∑ Jam) 1 Kamis 14..00 7 jam 8 Kamis 14.00 7 jam 18 Minggu 14.00 7 jam 14 Rabu 14.00 7 jam 10 Sabtu 14. 17 Lhoksemawe Bulan : September Tahun : 2016 No.00 – 21.00 – 21. BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No.00 – 21.) s/d (.00 – 21.00 7 jam 22 Kamis 14.00 7 jam 3 Sabtu 14.00 – 21..00 – 21.Si.00 – 21.00 – 21.00 – 21.00 7 jam 13 Selasa 14.00 – 21.00 – 21.00 7 jam 7 Rabu 14.00 – 21.00 – 21. Anggota IAI : Tempat Praktik : Apotek Syariah. Sert Kompetensi : 02. Terbit : Nama Apoteker : Memingdel Martatista M..00 – 21.00 7 jam 4 Minggu 14.00 7 jam 9 Jumat 14.00 – 21.ISFI/VI/2008 Tgl.0382/PP.00 7 jam 19 Senin 14.00 7 jam 6 Selasa 14.00 – 21. Apt No.00 – 21.00 – 21.00 – 21.00 7 jam 5 Senin 14. Hari/ Tgl Jam (. Terbit : 09 Juni 2008 No..00 7 jam 11 Minggu 14.00 7 jam 4 .00 – 21.

00 – 21.00 7 jam 31 Sabtu 14.00 7 jam Total Jam Praktik 217 Jam Mengetahui Mainal Furqan.00 – 21.00 – 21..00 7 jam 29 Kamis 14.00 7 jam 28 Rabu 14.00 – 21.Si.00 7 jam 27 Selasa 14.00 – 21.00 7 jam 26 Senin 14.00 – 21. Apt *Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien 5 . S.00 – 21.00 7 jam 25 Minggu 14.00 – 21.24 Sabtu 14.00 7 jam 30 Jumat 14.

ISFI/VI/2008 Tgl. SIPA/SIKA : Tgl. Apt *Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.Si. Jl.. 17 Lhoksemawe Tahun : 2016 No Bulan Jumlah Jam 1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember Total Jam Praktik Mengetahui Mainal Furqan. S.Si. Sert Kompetensi : 02. Samudera No..0382/PP. 6 . Apt No. M.Lampiran 3 BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Terbit : Nama Apoteker : Memingdel Martatista. Anggota IAI : Tempat Praktik : Apotek Syariah.S. Terbit : 09 Juni 2008 No.

25 November 2. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan) 02. Nomor Rekomendasi IAI. Syariah. Jl. Nomor SIPA/SIKA. Apt 2. Praktik Jabata Nama & Alamat Kantor n Apoteker Penanggung Jawab Ap. Alamat tinggal sekarang (lengkap) 0129/J05. Anugerah Jl. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat 08 Maret 1981 3. Apoteker) B. Jl. 17 Utama Lhoksemawe IV : Lainnya : Apoteker Penanggung Jawab Ap.Lampiran 4 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER Isilah dengan lengkap dan sebenarnya : A. Nomor Sertifikat Memingdel Martatista M. Iskandar Muda No. Utama Lhoksukun II : Lainnya : Apoteker Penanggung Jawab Ap. 17 Utama Lhoksemawe V : Lainnya : 7 .Si. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir) 1. Samudera No. 18 Maret 2016 1.. Anugerah Jl. Petuali Tumpouk Tengoh Lhoksemawe 4. Samudera No. 17 Utama Lhoksemawe III : Lainnya : Apoteker Penanggung Jawab Ap. tanggal berakhir C. Samudera No. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Syariah. tertanggal 2013 3. Jl.0382/PP. Utama Lhoksukun I : Lainnya : Apoteker Penanggung Jawab Ap. Nomor STRA. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker USU (Universitas Sumatera Utara) 6. S. tanggal berakhir 030/PC-IAI/LHOKSEMAWE/REK/I/2013.20/APT/ AK/2007 5. Syariah. Dokumen Pendukung 19810318/STRA-USU/2007/214356. Iskandar Muda No. Tempat dan tanggal lahir Jl.1.ISFI/VI/2008 1. Tahun Ke.

.. Puskesmas : isi Kolom E1 (2) (3) (4) 2..... Alamat Tinggal Jl. ...00 – 22........ Perkiraan jarak Alamat Praktik Kefarmasian No SIPA/SIKA rumah ke tempat dilakukan i.............. Samudera no.. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih) (1) Pelayanan Kefarmasian Apotek......00 – 22... Syariah... ................... Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian 8 . Petuali Tumpouk Tengoh Lhoksemawe 3...........00 8 jam Sabtu 14. .. Jl...Jam Hari Kerja Tutup Lama Praktik (Σ Keterangan Senin 14... Klinik... iii.........00 – 22............ Jam Buka ...............00 8 jam Rabu 14. 4.......00 – 22...00 jam) 8 jam Selasa 14......... Ap..............00 8 jam Jum’at 14........ ...00 8 jam Kamis 14...00 – 22..................................D....... .. 17 7 Km ii.00 – 22.00 8 jam Minggu TOTAL 56 Jam E1.. Tempat dan Jadwal Praktik 1........ .....

Aceh/ II/ 2016 6 SKP PD IAI ACEH 7. Pengurus Pusat atau SKP Penerbit Sertifikat Pengurus Daerah 1. 8. 2015 0085/PD-IAI/ SUMUT/SK. JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 9 . 6 SKP IAI ACEH 6. 0076/PD-IAI/SUMUT/SK. Aceh 6 SKP PD IAI ACEH 2. 7 SKP PD IAI SUMUT 4. Laporan Kinerja Pembelajaran Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah No.Prov. Aceh/IX/ 6 SKP HISFARSI ACEH 3. SKP/III/2016 KEP-010/PD IAI/Prov. Kegiatan Praktik Profesi Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP- Praktik) 1) Kehadiran  Daftar Tilik Skrining Resep  PMR  Informed Consent 2) Mengkaji dan melaporkan ESO Menjadi Pendamping Minum Obat 3) dan atau Home Memberi edukasi ke kelompok pasien 4) (minimal 10 orang) 5) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian 6) Melakukan penjaminan Mutu 7) Membuat dan menyediakan brosur/ leaflet/banner untuk informasi aktif 8) Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) E. SK PD Kep – 046/PD IAI/ Prov. 10. Bukti No. 9. 475/SK-SKP/PP-IAI/ II/2013 3 SKP BPOM RI KEP-045/PD IAI. SKP/III/2016 014/SKP/PPMI/ACEH/VII/2015 2 SKP PPNI ACEH 5.

4. 8 SKP JUMLAH SKP- PENGABDIAN : .E.Prov. 7. Aceh/ II/ 2016 4 SKP PD IAI ACEH KEP-045/PD IAI. 8. 9. 6. Aceh/IX/ 2015 4 SKP HISFARSI 2. KEP-010/PD IAI/Prov. 11. 10. 12. 13. Pengurus SKP Penerbit Sertifikat 1. 15. Laporan Kinerja Pengabdian Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah No. 14. 3. 5.

.

Peserta 6 SKP Cardiovascular SKP/III/2016 Desease Management Dan Workshop Patient Medicasion Reord and Daftar Tilik Skrining Resep 8. Interprofesional Peserta 10 SKP Education Colaborative . Konsep Dan Strategi 014/SKP/PPMI/ACEH/VII/ Peserta 2 SKP Penangan Gangguan 2015 Jiwa Di Komunitas 7. Pathway to Moleculer 0085/PD-IAI/ SUMUT/SK.1Rakercab PC IAI Kep-010/PD IAI/Prov. Bersahabat Dengan SK PD Kep – 046/PD IAI/ Peserta 6 SKP Diabetes Dan Prov. Terapi Cairan Dan KEP-045/PD IAI. Sertifikat Status Jumlah (peserta/panitia/mo SKP derator/fasilator/na rasumber) 1.Prov. Peserta 6 SKP Implementasi Pada Aceh/IX/ 2015 Penderita Diabetes Mellitus 5. Sosialisasi Peraturan 475/SK-SKP/PP-IAI/ Peserta 3 SKP dan Sanksi hukum II/2013 Dibidang Obat Dan Makanan 4. Aceh Workshop Pelayanan Obat Yang Cost Efektif di Era JKN dengan Farmakoekonomi 3.1 Pengurus Aceh Utara Aceh/ II/ 2016 Lhoksemawe Dan Seminar Update Manajemen terapi Asma 2. Seminar Current 0076/PD-IAI/SUMUT/SK. Peserta 6 SKP . Peserta 7 SKP Therapeutic SKP/III/2016 6. Nama Kegiatan No. REKAPITULASI PEROLEHAN SKP 1. Impementasi Praktek Peserta 6 SKP Apoteker yang Bertanggung Jawab dan Tata Cara Resertifikasi Apoteker 9. Pembelajaran No.

Sertifikat Status Jumlah (peserta/panitia/mo SKP derator/fasilator/na rasumber) 1. Rakercab PC IAI Kep-010/PD IAI/Prov.Prov. Terapi Cairan Dan KEP-045/PD IAI. Peserta 4 SKP Pengurus Aceh Utara Aceh/ II/ 2016 Lhoksemawe Dan Seminar Update Manajemen terapi Asma 2. Nama Kegiatan No. Pengabdian No.2. Peserta 6 SKP Implementasi Pada Aceh/IX/ 2015 Penderita Diabetes Mellitus .

S.. SPO Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Apotik Syariah STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1 OPERASIONAL PERENCANAAN No.4 Melakukan monitoring distributor sediaan farmasi dan alat kesehatan untuk menjamin keabsahan distributor dan menjamin bahwa sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diadakan memenuhi prsyaratan mutu 3. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jenis dan jumlah yang sesuai kebutuhan dan menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan 2.Si.3 Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah sedian yang akan diadakan 3.Lampiran 6 1. PROSEDUR 3.1 melakukan review terhadap : pola penyakit. Apt .2 Melakukan kompilasi penggunaan obat setiap bulan 3. PENANGGUNG JAWAB Apoteker Penanggung Jawab Apotek 3. SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN Tanggal berlaku 01 Oktober 2016 1. kemampuan daya beli masyarakat serta kebiasaan masyarakat setempat 3.5 Menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat kesehatan dan prakiraan pembelian ke masing masing distributor serta frekuensi pengadaa sediaan farmasi dan alat kesehatan Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Memingdel Martatista M.

2. 3.4 Membuat suratan pesanan minimal rangkap 2(dua) kepada masing-masing distributor dengan jenis dan jumlah sediaan farmasi dana alat kesehatan didasarkan pada data perencanaan yang telah dibuat dan data monitoring/ seleksi distributor. Apt .3 dalam meneteapkan jenis dan jumlah sediaan farmasi dan lat kesehatan selalu dengan pertimbangan penggunaan obat. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jenis dan jumlah yang sesuai kebutuhan dan menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan 2.2 mencatat sediaan farmasi dan alat kesehatan yang sisa persediaannya sudah sampai jumlah persediaan pada TITIK PESAN.1 Sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diadakan harus telah memiliki izin edar atau nomor registrasi 3. dan ketersediaan anggaran atau dengan menggunakan analisa Pareto-ABC atau analisa EOQ-ABC 3. S. 3. PENANGGUNG JAWAB Apoteker Penanggung Jawab Apotek 3.6 Untuk pesanan Narkotika menggunakan form khusuu Surat pesana Narkotika Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Memingdel Martatista M..Si. PROSEDUR 3.5 Surat pesanan harus ditanda tangan oleh Apoteker Pengelola Apotek 3. SPO Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Antar Apotek Apotik Syariah STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1 OPERASIONAL PERENCANAAN No. SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN ANTAR APOTEK Tanggal berlaku 01 Oktober 2016 1.

3 Membuat suratan pesanan minimal rangkap 2(dua) kepada Apotek lain dengan jenis dan jumlah sediaan farmasi dan alat kesehatan yang mengalami kekosongan persediaan 3. SPO Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Antar Sarana Pelayanan Kefarmasian Apotik Syariah STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1 OPERASIONAL PERENCANAAN No. PROSEDUR 3. Apt .4 Surat pesanan harus ditanda tangan oleh Apoteker Pengelola Apotek 3. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jenis dan jumlah yang sesuai kebutuhan dan menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan melalui pengadaan antar Apotek 2.2 mencatat sediaan farmasi dan alat kesehatan yang sisa persediaannya kosong 3.3.1 Sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diadakan harus telah memiliki izin edar atau nomor registrasi 3. PENANGGUNG JAWAB Apoteker Penanggung Jawab Apotek 3. SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN ANTAR SARANA Tanggal berlaku PELAYANAN KEFARMASIAN 01 Oktober 2016 1.5 Apotek yang melayani permintaan obat dari Apotek lain membat faktur sebagai bukti pembelian obat Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Memingdel Martatista M.Si.. S.

.

PROSEDUR 3. jumlah. SPO Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Apotik Syariah STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1 OPERASIONAL PERENCANAAN No. 3. tanggal kadaluarsa. Mencajkup : kesesuaina nama sediaan farmasi dan alat kesehatan.1 Memeriksa legalitas faktur dan surat jalan antara lain mencakup : identitas apotek pemesan dan identitas distributor 3. baru disimpan. keutuhan kemasan. kebenaran label. SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN ANTAR APOTEK Tanggal berlaku 01 Oktober 2016 1.Si. PENANGGUNG JAWAB Kepala gudang/Personil yang ditunjuk bertanggung jawab atas pelaksanaan dan pengawasan penerimaan sediaan farmasi dan alta kesehatan 3. Apt . S. kebenaran harga. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan penerimaan sediaan farmasi dan alat kesehatan 2. nomor batch dan tanggal kadaluarsa sediaan farmasi dan lat kesehatan di dalam kartu stok Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Memingdel Martatista M. Apabila telah sesuai.5 mencatat jumlah.3 Memberi paraf dan stempel pada faktur penerimaan sediaan farmasi dan alat kesehatan 3.2 Mencocokkan faktur dengan sediaan farmsi dan alat kesehatan yang diterim.4 Menginformasikan kepada distributor apabila tidak terjadi kesesuaian agar dilakukan perbaikan 3..4.

3 Memindahkan sediaan farmasi dilakukan secara FIFO (First In Forst Out = Pertama masuk pertama keluar) atau FEFO (First Expired First Out = pertama kadaluarsa pertama keluar) 3. SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN Tanggal berlaku 01 Oktober 2016 1. TUJUAN Prosedur ini dibuat untuk meminimalkan kesalahan pengambilan dan mempercepat proses penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan 2.Si.4 Memastikan bahwa bagian strip yang terpotong memuat no batch dan tanggal daluwarsa pada saan memotong strip Note . PENANGGUNG JAWAB Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian 3.2 Memeriksa dengan teliti label sediaan seperti no. S. SPO Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Apotik Syariah STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1 OPERASIONAL PERENCANAAN No. Batch dan tanggal kadaluarsa 3. karena pada saat memotong strip berlebihan dapat memperlihatkan tablet/kapsul didalam strip . Apt .Jangan menyimpan sediaan farmasi dalam satu wadahdengan kekuatan yang berbeda Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh Memingdel Martatista M..1 Memastikan sediaan yang diambi dari tempat persediaan yang benar dan sesuai dengan resep yang diterima 3.Hati-hati saat memotong strip.5. PROSEDUR 3.

....... intervensi......... Skrining R/ Indikasi (catatan R/ khusus) Riwayat Copy Resep : Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis Ref.............. rcn monitoring....valid Pekerjaan : .................. PATIENT MEDICATION RECORD (PMR) Nama : .............Dws / Anak Usia : ....... rcn P home care .. Kartu Asuransi : .................. Tercatat Pertama : Tgl............... No............................ Alamat Lengkap : Ras/Suku : Kondisi umum Pasien Riwayat Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal Nama Parameter Angka Lab Angka Referensi Laboratorium Laboratorium Normal Riwayat Alergi : Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum) Riwayat Pengobatan : Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis Ref............ Kelamin – Status : L / P .................................... Skrining R/ Indikasi (catatan R/ khusus) Riwayat Konseling : Tanggal Target/Topik DR Capaian....................

.

Telepon No. CATATAN PENGOBATAN PASIEN Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Alama t No. Tanggal Nama Dokter Nama Catatan Obat/Dosis/Cara Pelayanan Pemakaia Apoteker .

.. Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring........ Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan.... nasehat/advis. kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker. uraian.......... IC : ..... NOTA INFORMED CONSENT*) No.. ........... perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya......... Tanggal : .

............... ........... *) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker ...... Pasien/keluarg Apoteker a............ ............ ................... .................... ......