You are on page 1of 150

LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Desember
No. SIA : 503/047/XI/SIA/2013 TAHUN : 2014
ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697
KOTA LHOKSEUMAWE

Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
1 Alganax 0,5 Mg Tablet - 0 30 MPI 80 80 1 0 0 80
2 Alganax 0,5 Mg Tablet - 0 30 MPI 80 80 1 0 0 80
3 Alganax 1 Mg Tablet - 0 30 MPI 40 40 1 0 0 40
4 Analsik Tablet - 0 - - 0 0 1 0 0 0
5 Asabium Tablet - 0 30 MBS 500 500 1 1 5 495
6 Bellaphen Tablet - 0 - - 0 0 1 0 0 0
7 Braxidin Tablet - 0 - - 0 0 1 0 0 0
8 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 118.5 - - 0 118.5 1 21 118.5 0
9 Esilgan 2 mg Tablet 4245 201 - 0 201 1 0 0 201
10 Esilgan 1 mg Tablet - 124 - - 0 124 1 0 0 124
11 Proclozam Tablet - 0 - 0 0 1 0 0 0
12 Phenobarbital Tablet 1155OB 243 - - 0 243 1 0 0 243
13 Riklona Tablet - 0 - - 0 0 1 0 0 0
14 Sanmag Tablet 64 25 - - 0 25 1 1 5 20
15 Sedacum 0,1 % Ampul 13647 0 23 AAM 20 20 1 2 20 0
16 Sedacum 0,5% Ampul - 0 - - 0 0 1 0 0 0
17 Stesolid inj Ampul 7100 22 - - 0 22 1 7 8 14
18 Stesolid Syrup Syrup - 0 - - 0 0 1 0 0 0
19 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 18 - - 0 18 1 5 13 5
20 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 14 - - 0 14 1 0 0 14
21 Valium Inj Ampul - 0 - - 0 0 1 0 0 0
22 Valdimex Tablet - 0 - - 0 0 1 0 0 0
23 Valisanbe Inj Ampul - 0 - - 0 0 1 0 0 0

24 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 57 - - 0 57 1 11 48 9
25 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 4.5 - - 0 4.5 1 2 4.5 0
26 Zolastin 0,5 mg Tablet 15 0 - - 0 0 1 0 0 0
27 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 - - 0 0 1 0 0 0
28 Zypraz 0,25 mg Tablet 3118 0 21 &27 Enseval 650 650 1 13 99 551
29 Zypraz 0,5 mg Tablet 194 0 27 Enseval 500 500 1 1 255 245
30 Zypraz 1 mg Tablet 22 0 27 Enseval 150 150 1 1 10 140

Lhokseumawe, 03 Januari
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt
No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN
NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Desember
No. SIA : 503/047/XI/SIA/2013 TAHUN : 2014
ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697
KOTA LHOKSEUMAWE

RESEP JUMLAH PASIEN
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN
TGL RESEPTGL PENYERAHAN
SELURUH NAMA ALAMAT
1 Fentanyl 2 cc ampul 12/1/2013 12/1/2013 1 RST Samudera
2 Fentanyl 2 cc ampul 12/5/2013 12/5/2013 5 RST Samudera
3 Fentanyl 2 cc ampul 12/12/2013 12/12/2013 10 RST Samudera
4 Fentanyl 2 cc ampul 12/18/2013 12/18/2013 20 RST Samudera
5 Fentanyl 2 cc ampul 12/18/2013 12/18/2013 10 RST Samudera
6 Petidin ampul 12/1/2013 12/1/2013 7 RST Samudera
7 Petidin ampul 12/5/2013 12/5/2013 10 RST Samudera
8 Petidin ampul 12/16/2013 12/16/2013 1 M.Basyar Lsm
9 Petidin ampul 12/18/2013 12/18/2013 6 RST Samudera
10 MST 10 mg Tablet 12/2/2013 12/2/2013 10 Jafar Lsm
11 MST 10 mg Tablet 12/9/2013 12/9/2013 5 Hasan Basri Lsm
12 MST 10 mg Tablet 12/6/2013 12/6/2013 10 Fajar Lsm
13 MST 10 mg Tablet 12/22/2013 12/22/2013 3 Nurjaini Lsm
14 MST 10 mg Tablet 12/23/2013 12/23/2013 3 M.Nasir Lsm
15 MST 10 mg Tablet 12/24/2013 12/24/2013 4 Khadijah Lsm
16 MST 10 mg Tablet 12/26/2013 12/26/2013 4 M.Nasir Lsm
17 MST 10 mg Tablet 12/27/2013 12/27/2013 10 Jafar Lsm
18 MST 10 mg Tablet 12/29/2013 12/29/2013 6 Leli Lsm

Lhokseumawe, 03 Januari
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt
No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025

OG Lhokseumawe.Apt : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .S Syafruddin Lsm Sp.PD RST Samudera Yusuf Lsm Sp..P Nilawati Lsm Sp.B Syafruddin Lsm Sp.Si.S Syafruddin Lsm Sp.S Ratna zahar Lsm Yusuf Lsm Sp.S. 03 Januari OTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.B Yusuf Lsm Sp.M.B Marliza Lsm Sp. DOKTER SPESIALIS NAMA ALAMAT RST Samudera RST Samudera RST Samudera RST Samudera RST Samudera RST Samudera RST Samudera Suhaimi Lsm Sp.

SIA : 503/047/XI/SIA/2013 TAHUN ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.. . . 0 0 11 MST 10 mg Tablet . . 0 . . 0 0 12 MST 15 mg Tablet 1155OB 0 . 0 . 0 . 0 0 Lhokseumawe. 0 0 9 Fentanil Tablet 4245 0 . 0 0 10 Phetidin Tablet . . 0 0 3 Codein 20 mg Tablet . 0 . 0 . 0 0 4 Codipront Syrup Tablet . 0 . 0 0 7 Codipront Cap.Expec Tablet . . 0 .Batch Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH 1 Codein 10 mg Tablet . . 0 0 8 Coditam Tablet HK2175J 0 .17.M. 0 0 6 Codipront Capsul Tablet . . 0 . . . 0 . 03 APOTEKER PENGELOL MEMINGDEL M. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN No.SIPA : 19810318/SIPA_1 . No. 0 0 5 Codipront Syrup Expec Tablet . 0 0 2 Codein 15 mg Tablet .

A : Desember : 2014 PENGELUARAN PERSEDIAAN BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Lhokseumawe.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 ..Si.Apt No.S. 03 Januari APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.

80 80 2 9 72 8 3 Alganax 1 Mg Tablet . 0 . .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. . 0 0 2 0 0 0 22 Valdimex Tablet . 0 0 2 0 0 0 14 Sanmag Tablet 64 25 . 0 281 2 8 102. .5 178. . . . 0 14 2 4 6 8 18 Stesolid Syrup Syrup . 0 . 0 20 2 1 20 0 17 Stesolid inj Ampul 7100 14 . 0 1/28/2014 MBS 10 10 2 2 2 8 19 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 5 . . 0 . 0 14 2 0 0 14 21 Valium Inj Ampul .5% Ampul . 20 .5 13 Riklona Tablet . 0 . 0 5 2 2 3 2 20 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 14 . 0 0 2 0 0 0 23 Valisanbe Inj Ampul .1 % Ampul 13647 0 0 2 0 0 0 16 Sedacum 0. .5 Mg Tablet . 0 1/7/2014 BPS 200 200 2 5 60 140 5 Asabium Tablet . 0 . 0 0 2 0 0 0 . . . SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 0 2 0 0 0 7 Braxidin Tablet . 0 .17. 0 0 2 0 0 0 12 Phenobarbital Tablet 1155OB 281 . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No. 0 124 2 2 30 94 10 Esilgan 1 mg Tablet .25 Mg Tablet . 500 500 2 43 381 119 6 Bellaphen Tablet . 0 1/7/2014 BPS 0 100 2 0 0 0 8 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 0 1/11/2014 KF 5000 5000 2 19 117 4883 9 Esilgan 2 mg Tablet 4245 124 . . 80 80 2 5 48 32 2 Alganax 0. 201 . . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 25 2 1 5 20 15 Sedacum 0. 0 201 2 2 10 191 11 Proclozam Tablet . 40 40 2 2 17 23 4 Analsik Tablet .

10 Februari 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.25 mg Tablet 3118 551 551 2 31 279 272 29 Zypraz 0. 0 0 2 0 0 0 28 Zypraz 0.S.24 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 9 1/7/2014 BPS 200 209 2 10 64 145 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. .Apt No. 0 0 2 0 0 0 27 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 .Si.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 25 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 0 1/7/2014 BPS 100 100 2 6 17 83 26 Zolastin 0.5 mg Tablet 194 245 245 2 18 185 60 30 Zypraz 1 mg Tablet 22 140 140 2 5 45 95 Lhokseumawe..5 mg Tablet 15 0 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . .

ERSEDIAAN .

ERSEDIAAN .

0 1/20/2014 KF 20 20 2 0 0 20 8 Coditam Tablet HK2175J 16 . 0 6 2 0 0 6 Lhokseumawe. 278 .Si. 0 6 2 0 0 6 5 Codipront Syrup Expec botol . . 0 810 2 12 185 625 4 Codipront Syrup botol .17. . 0 16 2 2 16 0 9 Fentanil ampul 4245 73 .Apt No.Batch Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . .. 810 . 0 278 2 9 116. SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 4 . .5 2 Codein 15 mg Tablet . 6 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 100 . 0 121 2 8 79 42 3 Codein 20 mg Tablet .Expec kapsul .S. .M.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 121 . 0 4 2 3 3 1 11 MST 10 mg Tablet . . 10 Februari 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 47 2 3 26 21 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 6 . 47 .5 161. . 0 100 2 9 66 34 7 Codipront Cap. . 2 1/20/2014 KF 12 14 2 6 6 8 6 Codipront Capsul kapsul . 0 73 2 6 42 31 10 Phetidin ampul . LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No.

ERSEDIAAN .

Si.. 10 Februari 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHAN SELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 1/6/2014 1/6/2014 10 RST Samudera RST Samudera 2 Fentanyl 2 cc ampul 1/15/2014 1/15/2014 10 RST Samudera RST Samudera 3 Fentanyl 2 cc ampul 1/18/2014 1/18/2014 10 RST Samudera RST Samudera 4 Fentanyl 2 cc ampul 1/28/2014 1/28/2014 10 RST Samudera RST Samudera 5 Fentanyl 2 cc ampul 1/30/2014 1/30/2014 1 Liza lhokseumawe Teguh Lhokseumaweanastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 1/30/2014 1/30/2014 1 Fitriyani Lhokseumawe Teguh Lhokseumaweanastesi 7 Petidin ampul 1/7/2014 1/7/2014 1 Mariamah lhokseumawe Kurnia Lhokseumaweanastesi 8 Petidin ampul 1/12/2014 1/12/2014 1 Asnawati lhokseumawe Kurnia Lhokseumaweanastesi 9 Petidin ampul 1/19/2014 1/19/2014 1 Siti lhokseumawe Kurnia Lhokseumaweanastesi 10 MST 10 mg Tablet 1/16/2014 1/16/2014 10 Hasan Basrilhokseumawe Faisal LhokseumaweSp.D 11 MST 10 mg Tablet 1/24/2014 1/24/2014 6 Hasandir lhokseumawe Nilawati LhokseumaweSp.OG Lhokseumawe.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .M. SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.OG 12 MST 10 mg Tablet 1/26/2014 1/26/2014 10 Anita lhokseumawe Nilawati LhokseumaweSp.S. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No.17.Apt No.

0 178. 8 8 2 2 2 6 19 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 2 2/23/2014 AAM/MBS 80 82 2 2 3 79 20 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 14 . 0 .5% Ampul .25 Mg Tablet .5 . . 0 0 2 0 0 0 . .5 13 Riklona Tablet . 119 2/25/2014 MBS 500 619 2 15 92 527 6 Alprazolam 0. 191 . 32 2/16/2014 MPI 80 112 2 7 40 72 2 Alganax 0. 0 . . 140 140 2 10 81 59 5 Asabium Tablet . .5 2 21 0 178. 0 0 2 0 0 0 23 Valisanbe Inj Ampul . . 0 . 0 20 2 1 5 15 15 Sedacum 0. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. . 8 2/16/2014 MPI 120 128 2 1 3 125 3 Alganax 1 Mg Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 0 14 2 0 0 14 21 Valium Inj Ampul . 0 2/22/2014 AAM 50 50 2 2 2 48 17 Stesolid inj Ampul 7100 8 23&25/2/2014 AAM/MBS 50 58 2 0 0 58 18 Stesolid Syrup Syrup .5 Mg Tablet . . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Februari No. 0 0 2 0 0 0 22 Valdimex Tablet . 0 . 23 2/16/2014 MPI 40 63 2 14 44 19 4 Analsik Tablet . 0 94 2 0 0 94 11 Esilgan 1 mg Tablet . SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. .5 mg Tablet .1 % Ampul 13647 0 0 2 0 0 0 16 Sedacum 0. 268 2/22/2014 SBF 1000 1268 2 26 183 1085 7 Alprazolam 1 mg Tablet 182 182 2 4 63 119 8 Braxidin Tablet . 0 0 2 0 0 0 14 Sanmag Tablet 64 20 .17. 0 191 2 3 20 171 12 Phenobarbital Tablet 1155OB 178. 100 100 2 7 60 40 9 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 4883 4883 2 27 188 4695 10 Esilgan 2 mg Tablet 4245 94 .

5 mg Tablet 194 60 2/14/2014 Enseval 250 310 2 14 141 169 30 Zypraz 1 mg Tablet 22 95 95 2 7 75 20 Lhokseumawe.S. 0 32 2 10 32 0 28 Zypraz 0. 0 32 2 5 32 0 27 Zolastin 1 mg Tablet 3696 32 . .5 mg Tablet 15 32 . 24 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 145 145 2 9 48 97 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. ..25 mg Tablet 3118 272 272 2 23 182 90 29 Zypraz 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 25 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 83 83 2 1 3 80 26 Zolastin 0. 10 Maret 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .Si.Apt No.

1085 1085 3 26 304 781 7 Alprazolam 1 mg Tablet 119 3/29/2014 SBF 500 619 3 9 62 557 8 Braxidin Tablet . 48 48 3 11 11 37 17 Stesolid inj Ampul 7100 58 58 3 3 4 54 18 Stesolid Syrup Syrup . 0 0 3 0 0 0 13 Riklona Tablet . .5 mg Tablet . 0 171 3 2 20 151 12 Phenobarbital Tablet 1155OB 0 . 6 6 3 6 6 0 19 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 79 79 3 5 8 71 20 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 14 .5% Ampul . 40 3/31/2014 BSP 100 140 3 3 30 110 9 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 4695 4695 3 12 1068 3627 10 Esilgan 2 mg Tablet 4245 94 . 0 0 3 0 0 0 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. . 15 3 0 0 15 15 Sedacum 0.5 Mg Tablet . 125 125 3 11 98 27 3 Alganax 1 Mg Tablet .17. 19 19 3 5 19 0 4 Analsik Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 171 . . 0 . 527 527 3 34 366 161 6 Alprazolam 0. . . . 0 94 3 0 0 94 11 Esilgan 1 mg Tablet . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No. 0 0 3 0 0 0 14 Sanmag Tablet 64 15 .1 % Ampul 13647 0 0 3 0 0 0 16 Sedacum 0. 59 59 3 5 59 0 5 Asabium Tablet . 0 14 3 0 0 14 21 Valium Inj Ampul .25 Mg Tablet . SIA : 503/047/III/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 72 72 3 1 10 62 2 Alganax 0. 0 .

.25 mg Tablet 3118 90 3/19/2014 Enseval 250 340 3 18 127 213 29 Zypraz 0.Apt No. 0 0 3 0 0 0 23 Valisanbe Inj Ampul .M.S. 22 Valdimex Tablet . .. 0 32 3 5 32 0 27 Zolastin 1 mg Tablet 3696 32 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 25 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 80 80 3 3 37 43 26 Zolastin 0. 0 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 0 0 3 0 0 0 24 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 97 97 3 6 38 59 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 mg Tablet 15 32 . .Si. 0 32 3 10 32 0 28 Zypraz 0. 0 . 10 April 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. .5 mg Tablet 194 169 169 3 22 154 15 30 Zypraz 1 mg Tablet 22 20 3/7/2014 Enseval 250 270 3 10 108 162 Lhokseumawe.

LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No. 62 62 4 2 20 42 2 Alganax 0. 0 4/28/2014 AAM 12 12 4 5 5 7 19 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 71 71 4 15 31 40 .25 Mg Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 151 . 0 0 4 0 0 0 4 Analsik Tablet 3180 0 3/31/2014 BSP 300 300 4 9 94 206 5 Asabium Tablet . 37 37 4 5 15 22 17 Stesolid inj Ampul 7100 54 54 4 1 1 53 18 Stesolid Syrup Syrup . 781 781 4 38 291 490 7 Alprazolam 1 mg Tablet 557 557 4 8 70 487 8 Braxidin Tablet 3180 110 110 4 3 21 89 9 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 3627 3627 4 16 303 3324 10 Esilgan 2 mg Tablet 4245 94 . 15 4 0 0 15 15 Sedacum 0. .5 mg Tablet .17.1 % Ampul 13647 0 0 4 0 0 0 16 Sedacum 0. 161 4/16/2014 MBS 1000 1161 4 23 399 762 6 Alprazolam 0. SIA : 503/047/IV/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 . 0 151 4 2 15 136 12 Phenobarbital Tablet 1155OB 0 3/31/2014 KF 2000 2000 4 2 10 1990 13 Riklona Tablet . .5% Ampul . 27 27 4 3 20 7 3 Alganax 1 Mg Tablet .5 Mg Tablet . 0 0 4 0 0 0 14 Sanmag Tablet 64 15 . 0 94 4 1 30 64 11 Esilgan 1 mg Tablet .

.Apt No. . 0 14 4 2 4 10 21 Valium Inj Ampul .Si. 0 0 4 0 0 0 22 Valdimex Tablet . .M. 0 0 4 0 0 0 28 Zypraz 0.25 mg Tablet 3118 213 213 4 15 199 14 29 Zypraz 0. 0 0 4 0 0 0 24 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 59 59 4 10 37 22 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 0 . 0 0 4 0 0 0 23 Valisanbe Inj Ampul .S..5 mg Tablet 194 15 15 4 1 15 0 30 Zypraz 1 mg Tablet 22 162 162 4 11 139 23 Lhokseumawe. 0 0 4 0 0 0 27 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 . . 0 . 06 Mei 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 20 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 14 .5 mg Tablet 15 0 . .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 25 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 43 43 4 5 10 33 26 Zolastin 0. 0 .

0 . 762 762 5 30 412 350 6 Alprazolam 0.25 Mg Tablet . 22 22 5 0 0 22 17 Stesolid inj Ampul 7100 53 53 5 4 6 47 . . SIA : 503/047/V/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 136 5 3 20 116 12 Phenobarbital Tablet 1155OB 1990 . 0 5/20/2014 MPI 80 80 5 5 40 40 4 Analsik Tablet 3180 206 206 5 15 109 97 5 Asabium Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 42 42 5 6 40 2 2 Alganax 0.5 Mg Tablet . 0 0 5 0 0 0 14 Sanmag Tablet 64 15 . 490 490 5 70 483 7 7 Alprazolam 1 mg Tablet 487 487 5 2 7 480 8 Braxidin Tablet 3180 89 89 5 2 15 74 9 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 3324 3324 5 25 144 3180 10 Esilgan 2 mg Tablet 4245 64 . 0 64 5 0 0 64 11 Esilgan 1 mg Tablet .5% Ampul . .5 mg Tablet .17. . 136 .1 % Ampul 13647 0 0 5 0 0 0 16 Sedacum 0. 7 5/21/2014 MPI 120 127 5 7 87 40 3 Alganax 1 Mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 0 1990 5 18 268 1722 13 Riklona Tablet . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No. 15 5 0 0 15 15 Sedacum 0.

0 .S.M.25 mg Tablet 3118 14 14 5 2 14 0 29 Zypraz 0. 17 sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 14 5 2 4 10 21 Valium Inj Ampul . . .5 mg Tablet 15 0 . 0 .. 18 Stesolid Syrup Syrup .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 25 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 33 33 5 0 0 33 26 Zolastin 0. . 0 0 5 0 0 0 24 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 22 22 5 3 22 0 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 mg Tablet 194 0 0 5 0 0 0 30 Zypraz 1 mg Tablet 22 23 23 5 7 23 0 Lhokseumawe.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .Si. 0 0 5 0 0 0 23 Valisanbe Inj Ampul . 0 0 5 0 0 0 27 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 . . . 0 0 5 0 0 0 28 Zypraz 0. 0 0 5 0 0 0 22 Valdimex Tablet . .Apt No. 7 5/18/2014 AAM 10 17 5 11 11 6 19 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 40 40 5 8 18 22 20 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 14 . 0 .

0 64 6 0 0 64 12 Esilgan 1 mg Tablet .1 % Ampul 13647 0 0 6 0 0 0 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. SIA : 503/047/VI/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 350 350 6 29 350 0 6 Alprazolam 0. 2 6/17/2014 Kalista 80 82 6 3 8 74 2 Alganax 0. .25 mg Tablet 5938 0 6/11/2014 AAM 500 500 6 12 100 400 7 Alprazolam 0.5 2963. 40 40 6 8 40 0 3 Alganax 1 Mg Tablet . 116 .5 mg Tablet . 15 6 0 0 15 16 Sedacum 0.17. . 0 . 40 40 6 8 36 4 4 Analsik Tablet 3180 97 97 6 10 97 0 5 Asabium Tablet . 0 0 1722 6 6 96 1626 14 Riklona Tablet . 0 0 6 0 0 0 15 Sanmag Tablet 64 15 .25 Mg Tablet . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juni No.5 11 Esilgan 2 mg Tablet 4245 64 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 0 116 6 0 0 116 13 Phenobarbital Tablet 1155OB 1722 . . 7 6/11/2014 AAM 1000 1007 6 31 229 778 8 Alprazolam 1 mg Tablet 480 480 6 21 102 378 9 Braxidin Tablet 3180 74 74 6 1 10 64 10 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 3180 3180 6 29 216.5 Mg Tablet .

0 . . 0 0 6 0 0 0 24 Valisanbe Inj Ampul . 22 22 6 0 0 22 18 Stesolid inj Ampul 7100 47 47 6 3 12 35 19 Stesolid Syrup Syrup . .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . . 0 .M.Si. 0 0 6 0 0 0 29 Zypraz 0. . 0 . . 17 Sedacum 0.Apt No. 0 0 6 0 0 0 28 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 . 17 sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 10 6 0 0 10 22 Valium Inj Ampul . 0 0 6 0 0 0 25 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 6 0 0 0 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.S.25 mg Tablet 7382 0 6/16/2014 Enseval 150 150 6 9 66 84 30 Zypraz 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 33 33 6 5 33 0 27 Zolastin 0.. .5 mg Tablet 15 0 .5 mg Tablet 194 0 6/16/2014 Enseval 150 150 6 12 77 73 31 Zypraz 1 mg Tablet 22 0 0 6 0 0 0 Lhokseumawe. 6 6/16/2014 MBS 10 16 6 10 10 6 20 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 22 22 6 9 12 10 21 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 .5% Ampul . 0 0 6 0 0 0 23 Valdimex Tablet .

Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 74 74 7 3 22 52 2 Alganax 0.25 Mg Tablet .5 7 9 53.5 Mg Tablet . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juli No. 0 7/19/2014 Kalista 120 120 7 2 10 110 3 Alganax 1 Mg Tablet .5 2910 11 Esilgan 2 mg Tablet 4245 64 . 0 . SIA : 503/047/VII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 778 . 4 4 7 1 1 3 4 Analsik Tablet 3180 0 7/20/2014 BSP 200 200 7 1 20 180 5 Asabium Tablet . .17. 0 0 1626 7 4 76 1550 14 Riklona Tablet . 0 64 7 0 0 64 12 Esilgan 1 mg Tablet . 116 .25 mg Tablet 5938 400 .5 mg Tablet .5 2963. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 116 7 2 22 94 13 Phenobarbital Tablet 1155OB 1626 . 0 0 778 7 27 278 500 8 Alprazolam 1 mg Tablet 378 378 7 3 25 353 9 Braxidin Tablet 3180 64 64 7 3 26 38 10 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 2963. 0 0 400 7 3 35 365 7 Alprazolam 0. . 0 7/16/2014 MBS 1000 1000 7 1 10 990 6 Alprazolam 0. 0 0 7 0 0 0 .

0 0 7 0 0 0 29 Zypraz 0. 6 .1 % Ampul 13647 0 0 7 0 0 0 17 Sedacum 0. 0 0 7 0 0 0 23 Valdimex Tablet . .5 mg Tablet 194 73 .Apt No.Si.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 0 0 7 0 0 0 27 Zolastin 0. 15 Sanmag Tablet 64 15 . 0 . 17 sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.25 mg Tablet 7382 84 . . 0 0 84 7 0 0 84 30 Zypraz 0. 0 10 7 0 0 10 22 Valium Inj Ampul . 0 0 7 0 0 0 24 Valisanbe Inj Ampul .S.. 0 . .5% Ampul . . . 0 0 6 7 3 3 3 20 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 10 7/3/2014 MBS 50 60 7 3 3 57 21 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 . . 15 7 0 0 15 16 Sedacum 0. .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 22 22 7 0 0 22 18 Stesolid inj Ampul 7100 35 35 7 0 0 35 19 Stesolid Syrup Syrup . 0 73 7 0 0 73 31 Zypraz 1 mg Tablet 22 0 0 7 0 0 0 Lhokseumawe. 0 0 7 0 0 0 25 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 7 0 0 0 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 mg Tablet 15 0 . 0 . . 0 0 7 0 0 0 28 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 .M.

500 . 0 0 500 8 34 215 285 8 Alprazolam 1 mg Tablet 353 353 8 6 48 305 9 Braxidin Tablet 3180 38 8/10/2014 BSP 200 238 8 10 88 150 10 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 2910 2910 8 34 560 2350 11 Esilgan 2 mg Tablet 4245 64 . 52 8/28/2014 Kalista 80 132 8 4 39 93 2 Alganax 0. SIA : 503/047/VII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Agustus No.25 mg Tablet 5938 365 .17. 0 64 8 0 0 64 12 Esilgan 1 mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 990 990 8 33 310 680 6 Alprazolam 0. 0 94 8 0 0 94 . 0 0 365 8 26 215 150 7 Alprazolam 0. . 3 8/28/2014 Kalista 80 83 8 1 1 82 4 Analsik Tablet 3180 180 180 8 15 177 3 5 Asabium Tablet .25 Mg Tablet . 94 .5 Mg Tablet .5 mg Tablet . 110 8/28/2014 Kalista 80 190 8 13 105 85 3 Alganax 1 Mg Tablet .

0 . 0 0 8 0 0 0 24 Valisanbe Inj Ampul . 3 8/24/2014 AAM 20 23 8 5 5 18 20 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 57 57 8 11 16 41 21 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 . .5 mg Tablet 194 73 8/14/2014 Enseval 300 373 8 4 23 350 31 Zypraz 1 mg Tablet 22 0 8/14/2014 Enseval 300 300 8 3 45 255 Lhokseumawe. 0 10 8 0 0 10 22 Valium Inj Ampul . 0 .5% Ampul . . 0 0 8 0 0 0 15 Sanmag Tablet 64 15 .25 mg Tablet 7382 84 8/14/2014 Enseval 300 384 8 9 74 310 30 Zypraz 0. .M. 15 8 0 0 15 16 Sedacum 0.S. 0 0 8 0 0 0 28 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 .1 % Ampul 13647 0 0 8 0 0 0 17 Sedacum 0. 13 Phenobarbital Tablet 1155OB 1550 . 22 22 8 6 9 13 18 Stesolid inj Ampul 7100 35 35 8 6 7 28 19 Stesolid Syrup Syrup . 0 .5 mg Tablet 15 0 . 0 0 8 0 0 0 23 Valdimex Tablet . 0 0 8 0 0 0 29 Zypraz 0. 0 0 1550 8 11 410 1140 14 Riklona Tablet .Apt No. .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 0 0 8 0 0 0 27 Zolastin 0. 17 sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 0 8 0 0 0 25 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 8 0 0 0 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. . .Si. 0 .. .

0 0 150 9 10 90 60 7 Alprazolam 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.5 mg Tablet . 93 93 9 4 30 63 2 Alganax 0. 82 82 9 1 2 80 4 Analsik Tablet 3180 3 9/28/2014 BSP 300 303 9 1 3 300 5 Asabium Tablet . 285 9/30/2014 MBS 1000 1285 9 20 175 1110 8 Alprazolam 1 mg Tablet 305 305 9 4 41 264 9 Braxidin Tablet 3180 150 150 9 8 67 83 10 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 2350 2350 9 24 175 2175 . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : September No.5 Mg Tablet . SIA : 503/047/IX/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 680 30/9/20140 MBS 500 1180 9 40 420 760 6 Alprazolam 0.17.25 Mg Tablet . 85 85 9 4 35 50 3 Alganax 1 Mg Tablet .25 mg Tablet 5938 150 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.

11 Esilgan 2 mg Tablet 4245 64 - 0 64 9 1 5 59
12 Esilgan 1 mg Tablet - 94 - - 0 94 9 5 34 60
13 Phenobarbital Tablet 1155OB 1140 - 0 0 1140 9 8 215 925
14 Riklona Tablet - 0 - - 0 0 9 0 0 0
15 Sanmag Tablet 64 15 - - 15 9 0 0 15
16 Sedacum 0,1 % Ampul 13647 0 0 9 0 0 0
17 Sedacum 0,5% Ampul - 13 13 9 0 0 13
18 Stesolid inj Ampul 7100 28 28 9 3 22 6
19 Stesolid Syrup Syrup - 18 18 9 9 9 9
20 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 41 41 9 11 17 24
21 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 - - 0 10 9 0 0 10
22 Valium Inj Ampul - 0 - - 0 0 9 0 0 0
23 Valdimex Tablet - 0 - - 0 0 9 0 0 0
24 Valisanbe Inj Ampul - 0 - - 0 0 9 0 0 0
25 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 9 0 0 0
Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
26 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 0 0 9 0 0 0
27 Zolastin 0,5 mg Tablet 15 0 - - 0 0 9 0 0 0
28 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 - - 0 0 9 0 0 0
29 Zypraz 0,25 mg Tablet 7382 310 310 9 12 95 215
30 Zypraz 0,5 mg Tablet 194 350 350 9 10 80 270
31 Zypraz 1 mg Tablet 22 255 255 9 10 106 149

Lhokseumawe, 17 November 2014
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt
No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025

LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA
NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Oktober
No. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2014
ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697
KOTA LHOKSEUMAWE

Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
1 Alganax 0,25 Mg Tablet - 63 63 10 3 23 40
2 Alganax 0,5 Mg Tablet - 50 50 10 5 35 15
3 Alganax 1 Mg Tablet - 80 80 10 5 5 75
4 Analsik Tablet 3180 300 300 10 12 95 205
5 Asabium Tablet - 760 760 10 23 260 500
6 Alprazolam 0.25 mg Tablet 5938 60 10/15/2014 AAM 200 260 10 19 155 105
7 Alprazolam 0.5 mg Tablet - 1110 1110 10 40 350 760
8 Alprazolam 1 mg Tablet 264 264 10 5 34 230

9 Braxidin Tablet 3180 83 83 10 2 11 72
10 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 2175 2175 10 24 185 1990
11 Esilgan 2 mg Tablet 4245 59 - 0 59 10 1 10 49
12 Esilgan 1 mg Tablet - 60 - - 0 60 10 2 15 45
13 Phenobarbital Tablet 1155OB 925 - 0 0 925 10 7 280 645
14 Riklona Tablet - 0 - - 0 0 10 0 0 0
15 Sanmag Tablet 64 15 - - 15 10 0 0 15
16 Sedacum 0,1 % Ampul 13647 0 0 10 0 0 0
17 Sedacum 0,5% Ampul - 13 13 10 0 0 13
18 Stesolid inj Ampul 7100 6 10/4/2014 MBS 50 56 10 12 17 39
19 Stesolid Syrup Syrup - 9 10/15/2014 AAM 10 19 10 16 16 3
20 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 24 24 10 9 12 12
21 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 - - 0 10 10 0 0 10
22 Valium Inj Ampul - 0 - - 0 0 10 0 0 0
23 Valdimex Tablet - 0 - - 0 0 10 0 0 0
24 Valisanbe Inj Ampul - 0 - - 0 0 10 0 0 0
25 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 10 0 0 0
Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
26 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 0 0 10 0 0 0
27 Zolastin 0,5 mg Tablet 15 0 - - 0 0 10 0 0 0
28 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 - - 0 0 10 0 0 0
29 Zypraz 0,25 mg Tablet 7382 215 215 10 15 125 90
30 Zypraz 0,5 mg Tablet 194 270 270 10 15 140 130
31 Zypraz 1 mg Tablet 22 149 149 10 8 130 19

Lhokseumawe, 17 November 2014
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt

40 40 11 6 40 0 2 Alganax 0.17. 15 15 11 3 7 8 3 Alganax 1 Mg Tablet .5 Mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 75 75 11 2 30 45 4 Analsik Tablet 3180 205 205 11 12 105 100 5 Asabium Tablet . 500 500 11 48 500 0 6 Alprazolam 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. No.25 mg Tablet 5938 105 11/2/2014 AAM 200 305 11 10 100 205 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : November No.25 Mg Tablet . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.

. 45 .5 mg Tablet 194 130 11/11/2014 Enseval 150 280 11 20 190 90 31 Zypraz 1 mg Tablet 22 19 11/11/2014 Enseval 150 169 11 12 139 30 Lhokseumawe. . 0 0 11 0 0 0 29 Zypraz 0. 0 0 11 0 0 0 24 Valisanbe Inj Ampul . 0 10 11 0 0 10 22 Valium Inj Ampul . 15 11 0 0 15 16 Sedacum 0. 7 Alprazolam 0. 0 .5% Ampul . 0 0 11 0 0 0 15 Sanmag Tablet 64 15 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 5 mg Tablet KH 1806 0 0 11 0 0 0 27 Zolastin 0. 760 760 11 39 515 245 8 Alprazolam 1 mg Tablet 230 230 11 9 92 138 9 Braxidin Tablet 3180 72 72 11 4 40 32 10 Diazepam 2 mg Tablet HK2175J 1990 1990 11 15 120 1870 11 Esilgan 2 mg Tablet 4245 49 .5 mg Tablet . 0 . 0 0 11 0 0 0 28 Zolastin 1 mg Tablet 3696 0 . .5 mg Tablet 15 0 . . 0 49 11 1 10 39 12 Esilgan 1 mg Tablet . 0 . 0 0 645 11 10 445 200 14 Riklona Tablet . 0 0 11 0 0 0 23 Valdimex Tablet . . . . . 0 .1 % Ampul 13647 0 0 11 0 0 0 17 Sedacum 0. 17 Desember 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK . 13 13 11 0 0 13 18 Stesolid inj Ampul 7100 39 11/10/2014 MBS 50 89 11 18 52 37 19 Stesolid Syrup Syrup . 0 45 11 0 0 45 13 Phenobarbital Tablet 1155OB 645 . 0 0 11 0 0 0 25 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 11 0 0 0 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.25 mg Tablet 7382 90 11/11/2014 Enseval 150 240 11 13 140 100 30 Zypraz 0. . 3 11/2/2014 AAM 10 13 11 12 12-Jan 0 20 Stesolid Rectal 5 mg Tube 71810 12 12 11 10 12 0 21 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 .

M.17.25 Mg Tablet .S.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Desember No.Si.5 Mg Tablet . 0 0 12 0 0 0 2 Alganax 0. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Apt No. 45 45 12 3 45 0 .. MEMINGDEL M.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 8 8 12 2 8 0 3 Alganax 1 Mg Tablet .

0 0 12 0 0 0 32 Zolastin 1 mg Tablet .5 mg Tablet 245 12/11/2014 MBS 500 745 12 28 288 457 8 Alprazolam 1 mg Tablet 138 12/11/2014 MBS 300 438 12 12 111 327 9 Atarax 0. 0 45 12 2 13 32 15 Neurodial Tablet 10115 0 12/23/2014 KF 200 200 12 0 0 200 16 Opizolam Tablet 5311 11/16/2014 OTTO 150 150 12 2 8 142 17 Phenobarbital Tablet 200 . - 12 Diazepam 2 mg Tablet . 0 . 12 .25 mg Tablet 205 205 12 10 107 98 7 Alprazolam 0.5 mg Tablet . . . 0 . 0 0 12 0 0 0 28 Valisanbe Inj Ampul . . 0 .5 mg Tablet 4309110 0 12/25/2014 SBF 500 500 12 0 0 500 10 Braxidin Tablet PD8203 32 12/21/2014 BSP 200 232 12 7 55 177 11 Clobazam Tablet . 1870 1870 12 29 253 1617 13 Esilgan 2 mg Tablet 39 . . 0 . 15 12 0 0 ED 20 Sedacum 0. 0 0 12 0 0 0 . . 4 Analsik Tablet PG2670 100 200 300 12 16 117 183 5 Asabium Tablet 8589 0 500 500 12 22 202 298 6 Alprazolam 0. 13 13 12 0 0 13 22 Stesolid inj Ampul 56128 37 12/3/2014 MBS 50 87 12 1 1 86 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. . . . 0 0 12 0 0 0 29 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 12 0 0 0 30 Valisanbe 5 mg Tablet . . 0 . 0 10 12 0 0 10 26 Valium Inj Ampul . 45 .5% Ampul . 0 0 12 0 0 0 19 Sanmag Tablet 15 . 0 39 12 0 0 39 14 Esilgan 1 mg Tablet . 0 200 12 7 169 31 18 Riklona Tablet .1 % Ampul 0 0 12 0 0 0 21 Sedacum 0. 0 12/14/2014 100 100 12 6 21 79 31 Zolastin 0. . 0 0 12 0 0 0 27 Valdimex Tablet . 0 . . .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 23 Stesolid Syrup Syrup 56128 0 12/3/2014 MBS 10 10 12 5 6 4 24 Stesolid Rectal 5 mg Tube 56128 0 12/3/2014 MBS 25 12 2 3 22 25 Stesolid Rectal 10 mg Tube J207304 10 .

.25 mg Tablet .25 Mg Tablet . 100 0 100 12 6 50 50 34 Zypraz 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 0 0 1 0 0 0 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Si.17. 14 Februari 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No. 0 30 12 2 30 0 Lhokseumawe. 33 Zypraz 0.M. 0 90 12 9 90 0 35 Zypraz 1 mg Tablet .. 30 .5 mg Tablet 90 . .S.Apt No.

.25 mg Tablet 98 98 1 10 88 10 7 Alprazolam 0. 1 11 120 80 11 Diazepam 2 mg Tablet .5 mg Tablet 457 1/25/2015 MBS 300 757 1 46 443 314 8 Alprazolam 1 mg Tablet 18266148 327 1/25/2015 AAM 500 827 1 9 116 711 9 Atarax 0. 0 . 1617 1617 1 19 288 1329 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . 0 32 1 2 20 12 14 Neurodial Tablet 10115 200 12/23/2014 KF 0 200 1 3 40 160 15 Opizolam Tablet 5311 142 11/16/2014 OTTO 0 142 1 1 5 137 16 Phenobarbital Tablet 31 . 0 0 1 0 0 0 4 Analsik Tablet PG2670 183 183 1 5 51 132 5 Asabium Tablet 8589 298 298 1 28 298 0 6 Alprazolam 0. 0 10 1 0 0 10 23 Valium Inj Ampul .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 18266146 4 1/25/2015 AAM 20 24 1 4 4 20 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 18266146 22 1/25/2015 AAM 25 47 1 10 20 27 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 . 0 0 1 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul . . 2 Alganax 0. . 79 79 1 6 16 63 .5 mg Tablet 500 12/25/2014 SBF 500 1 1 500 0 10 Braxidin Tablet 177 12/21/2014 BSP 177 1 6 62 115 11 Clobazam Tablet 18266146 0 1/25/2015 200 . 0 . 0 . 32 . 13 13 1 0 0 13 21 Stesolid inj Ampul 86 86 1 2 31 55 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 39 1 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .1 % Ampul 0 0 1 0 0 0 20 Sedacum 0.5% Ampul . 0 0 1 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet KK2023 0 0 1 0 0 0 27 Valisanbe 5 mg Tablet . 0 . . . 0 31 1 2 31 0 17 Riklona Tablet . 15 1 0 0 ED 19 Sedacum 0. 0 0 1 0 0 0 3 Alganax 1 Mg Tablet . .5 Mg Tablet . . 300 300 1 3 53 247 18 Sanmag Tablet 15 . 0 0 1 0 0 0 24 Valdimex Tablet .

Apt No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Februari No. . 28 Zolastin 0. .S.5 mg Tablet . 0 . 14 Februari 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.17.25 mg Tablet 630047 50 1/7/2015 Enseval 150 200 1 12 93 107 31 Zypraz 0.. 0 .5 mg Tablet 630128 0 1/7/2015 Enseval 250 250 1 7 44 206 32 Zypraz 1 mg Tablet 630062 0 1/7/2015 Enseval 150 150 1 7 65 85 Lhokseumawe.Si. 0 0 1 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet .M. 0 0 1 0 0 0 30 Zypraz 0.

15 2 0 0 ED 20 Sedacum 0. 0 12 2 0 0 12 14 Neurodial Tablet 160 0 160 2 0 0 160 15 Opizolam Tablet 137 0 137 2 8 46 91 16 Phenobarbital Tablet 0 .NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 247 2 3 52 195 19 Sanmag Tablet 15 . . . 0 0 2 0 0 0 24 Valdimex Tablet .5% Ampul . 247 . 12 . . . . 1329 1329 2 30 873 456 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . 0 0 2 0 0 0 . 0 0 2 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 300 2/10/2015 Kalista 300 300 2 30 298 2 18 Riklona Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 19 19 2 7 7 12 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 2 0 0 27 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 . 0 10 2 0 0 10 23 Valium Inj Ampul .25 mg Tablet 4411387 10 2/16/2015 AAM 300 310 2 2 36 274 7 Alprazolam 0.5 mg Tablet 4506492 314 2/16/2015 AAM 300 614 2 40 614 0 8 Alprazolam 1 mg Tablet 711 AAM 711 2 17 198 513 9 Atarax 0. 13 13 2 1 13 0 22 Stesolid inj Ampul 55 55 2 6 21 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 Mg Tablet 1409149 0 2/10/2015 Kalista 80 80 2 1 10 70 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 0 2/10/2015 Kalista 80 80 2 2 11 69 4 Analsik Tablet PJ2718 132 2/15/2015 BSP 200 332 2 6 47 285 5 Asabium Tablet 0 0 0 2 0 0 0 6 Alprazolam 0. 0 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 2 0 0 80 2 Alganax 0.5 mg Tablet 0 0 2 0 0 0 10 Braxidin Tablet 115 115 2 3 19 96 11 Clobazam Tablet 80 2/16/2015 AAM 200 200 2 30 280 0 11 Diazepam 2 mg Tablet .1 % Ampul 0 0 2 0 0 0 21 Sedacum 0. . 0 . 0 39 2 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .

0 0 2 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 0 2/15/2015 BSP 200 200 2 2 3 197 27 Valisanbe 5 mg Tablet . 0 0 2 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No.S. . 14 Maret 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 0 2 0 0 0 30 Zypraz 0.M.Si. .25 mg Tablet 107 107 2 5 47 60 31 Zypraz 0.17.. 63 63 2 6 8 55 28 Zolastin 0.Apt No. 25 Valisanbe Inj Ampul . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.5 mg Tablet 630128 206 206 2 7 35 171 32 Zypraz 1 mg Tablet 630062 85 85 2 9 80 5 Lhokseumawe. 0 . 0 . 0 . . Lhokseumawe / (0645) 46697 .5 mg Tablet .

456 456 3 12 389. 12 .5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 .KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 195 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 195 3 2 20 175 19 Sanmag Tablet 15 .1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0.5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 .25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0.5 66. 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet . . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0. .5% Ampul 2741057 0 3/9/2015 AAM 30 30 3 1 5 25 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 91 0 91 3 7 55 36 16 Phenobarbital Tablet 0 .5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 96 96 3 3 26 70 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet . . 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .

. 0 10 3 0 0 10 23 Valium Inj Ampul . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Apt No. 0 .17.5 43 28 Zolastin 0.5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe. 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul .5 mg Tablet . .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No. .M. . .5 55. 0 . 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0.S. 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE . 0 .25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0. . 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 .5 3 7 12. 0 .. 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet . . 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 . 0 . 0 0 3 0 0 0 24 Valdimex Tablet .Si. 55.

12 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 .5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 70 70 4 2 40 30 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet . . . 0 10 3 0 0 10 . 175 4 0 0 175 19 Sanmag Tablet 15 . 175 .5 66.5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.5% Ampul 2741057 25 25 4 1 1 24 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0. . 456 456 3 12 389.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0. 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet .5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0. . Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0. 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0. 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 36 0 36 4 3 25 11 16 Phenobarbital Tablet 0 . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0.

0 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. . 55.Apt No. . 0 .5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe. 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 .S.5 43 28 Zolastin 0.M. 23 Valium Inj Ampul . 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet . 0 0 3 0 0 0 24 Valdimex Tablet . 0 . 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0. .. 0 .5 mg Tablet . .17. 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul . . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE .5 55. . 0 .25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0.Si.5 3 7 12. 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet .

5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 11 5/10/2015 Mbs 300 311 5 2 11 300 16 Phenobarbital Tablet 0 . 12 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 175 5 4 57 118 19 Sanmag Tablet 15 . 0 .5 66. . 0 0 3 0 0 0 . 175 . 0 10 3 0 0 10 23 Valium Inj Ampul .5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0. Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. .1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0.5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 30 30 5 2 20 10 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet .5% Ampul 2741057 24 24 5 0 0 24 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet . . 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet .25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 . 456 456 3 12 389. . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0.5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0. .

5 3 7 12. .5 55.S.Si. 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE . . 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 . 0 . . 0 . 0 .5 mg Tablet .5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe. 0 ..SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juni No. 55. 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Apt No.M.5 43 28 Zolastin 0. 24 Valdimex Tablet . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0.25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0. 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet . . 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet . .17.

5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0.5 66. . 0 10 3 0 0 10 . .25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0. 118 6 1 30 88 19 Sanmag Tablet 15 .5% Ampul 2741057 24 24 6 2 13 11 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0. 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 300 0 300 6 7 36 264 16 Phenobarbital Tablet 0 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 .5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . . .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 12 . 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0. 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0. 118 . Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 456 456 3 12 389.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0.5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 10 10 6 1 6 4 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet .

SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. . 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul .5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe.M. 0 0 3 0 0 0 24 Valdimex Tablet . 55. 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0. Lhokseumawe / (0645) 46697 . . . 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet . . 0 .Si. 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juli No..5 43 28 Zolastin 0.S.Apt No.5 55.5 mg Tablet . .5 3 7 12. . 0 . 23 Valium Inj Ampul . 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.17. 0 .25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0. 0 . 0 . 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 .

0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 264 0 264 7 1 5 259 16 Phenobarbital Tablet 0 .5 66. .5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 . 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet .25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0. . 12 .5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0.5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 4 4 7 1 4 0 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0. 88 7 1 30 58 19 Sanmag Tablet 15 .5% Ampul 2741057 11 7/14/2015 AAM 50 61 7 0 0 61 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 456 456 3 12 389. 88 .1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0. .

S. 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet .M. .25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0.5 55. 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Agustus . 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0. 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 . 0 . .5 43 28 Zolastin 0. 0 . 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul . 0 10 3 0 0 10 23 Valium Inj Ampul .Si. 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet . 55.5 3 7 12. 0 0 3 0 0 0 24 Valdimex Tablet . . 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.5 mg Tablet .. 0 . . . 0 .Apt No. 0 . .5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe. .

. 12 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR . 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet .25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0.1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.5 66. 456 456 3 12 389.5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 0 8/30/2015 BSP 200 200 8 1 10 190 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet .25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0.No. .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.17. 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 259 0 259 8 7 43 216 16 Phenobarbital Tablet 0 .5% Ampul 2741057 61 61 8 7 46 15 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . 58 8 6 27 31 19 Sanmag Tablet 15 . . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0. 58 .5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0.5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0.

55. .5 mg Tablet . 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet . 0 . .. 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 .5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe.Apt No. 0 .25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0. 0 .S.5 43 28 Zolastin 0. .Si. 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet .5 3 7 12. 0 . 0 . .20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 . 0 10 3 0 0 10 23 Valium Inj Ampul . 0 0 3 0 0 0 24 Valdimex Tablet . . .M. 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.5 55. 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0. 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA . .

5% Ampul 2741057 0 3/9/2015 AAM 30 30 3 1 5 25 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 . 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. . . 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet . 12 .5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 190 190 9 4 35 155 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet . 31 9/22/2015 Merapi 200 231 9 1 6 225 19 Sanmag Tablet 15 . 456 456 3 12 389.17.5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0.5 66. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0.5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0. 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 Opizolam Tablet 261 0 261 9 1 10 251 16 Phenobarbital Tablet 0 .1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0.25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0.NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : September No. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.

Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8
21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24
22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 - - 0 10 3 0 0 10
23 Valium Inj Ampul - 0 - - 0 0 3 0 0 0
24 Valdimex Tablet - 0 - - 0 0 3 0 0 0
25 Valisanbe Inj Ampul - 0 - - 0 0 3 0 0 0
26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 - - 0 197 3 11 39 158
27 Valisanbe 5 mg Tablet - 55.5 55.5 3 7 12.5 43
28 Zolastin 0,5 mg Tablet - 0 - - 0 0 3 0 0 0
29 Zolastin 1 mg Tablet - 0 - - 0 0 3 0 0 0
30 Zypraz 0,25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134
31 Zypraz 0,5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122
32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120

Lhokseumawe, 18 April 2015
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt
No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025

LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Oktober
No. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015
ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697
KOTA LHOKSEUMAWE

Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
1 Alganax 0,25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70
2 Alganax 0,5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60
3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51
4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129
5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0
6 Alprazolam 0.25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224
7 Alprazolam 0.5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980
8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482
9 Atarax 0,5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0
10 Braxidin Tablet 30 30 5 2 20 10
11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33
11 Diazepam 2 mg Tablet - 456 456 3 12 389.5 66.5
12 Esilgan 2 mg Tablet 39 - 0 39 3 0 0 39
13 Esilgan 1 mg Tablet - 12 - - 0 12 3 1 5 7
14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160
15 Opizolam Tablet 91 0 91 3 7 55 36
16 Phenobarbital Tablet 0 - 0 0 3 0 0 0
17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2
18 Riklona Tablet - 195 - - 195 3 2 20 175
19 Sanmag Tablet 15 - - 15 3 0 0 ED
20 Sedacum 0,1 % Ampul 0 0 3 0 0 0
21 Sedacum 0,5% Ampul 2741057 0 3/9/2015 AAM 30 30 3 1 5 25
22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34

Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch
Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR
20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8
21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24
22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 - - 0 10 3 0 0 10
23 Valium Inj Ampul - 0 - - 0 0 3 0 0 0
24 Valdimex Tablet - 0 - - 0 0 3 0 0 0
25 Valisanbe Inj Ampul - 0 - - 0 0 3 0 0 0
26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 - - 0 197 3 11 39 158
27 Valisanbe 5 mg Tablet - 55.5 55.5 3 7 12.5 43
28 Zolastin 0,5 mg Tablet - 0 - - 0 0 3 0 0 0
29 Zolastin 1 mg Tablet - 0 - - 0 0 3 0 0 0
30 Zypraz 0,25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134
31 Zypraz 0,5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122
32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120

Lhokseumawe, 18 April 2015
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt
No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025

5 mg Tablet 4506492 0 6-9/03/2015 AAM 1300 1300 3 11 320 980 8 Alprazolam 1 mg Tablet 513 AAM 513 3 8 31 482 9 Atarax 0. 12 .25 mg Tablet 4411387 274 2/16/2015 AAM 274 3 11 50 224 7 Alprazolam 0.25 Mg Tablet 1312094 0 2/10/2015 Kalista 80 80 3 1 10 70 2 Alganax 0. 15 3 0 0 ED 20 Sedacum 0. .5 66. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.5% Ampul 2741057 0 3/9/2015 AAM 30 30 3 1 5 25 .5 Mg Tablet 1409149 70 2/10/2015 Kalista 70 3 1 10 60 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 69 2/10/2015 Kalista 69 3 3 18 51 4 Analsik Tablet PJ2718 285 2/15/2015 BSP 285 3 12 156 129 5 Asabium Tablet 0 0 0 3 0 0 0 6 Alprazolam 0.1 % Ampul 0 0 3 0 0 0 21 Sedacum 0. . 0 0 3 0 0 0 17 Proclozam Tablet A4K430 2 2/10/2015 Kalista 2 3 0 0 2 18 Riklona Tablet . 195 . 0 39 3 0 0 39 13 Esilgan 1 mg Tablet . .17. 0 12 3 1 5 7 14 Neurodial Tablet 160 0 160 3 0 0 160 15 Opizolam Tablet 91 0 91 3 7 55 36 16 Phenobarbital Tablet 0 .5 mg Tablet 0 0 3 0 0 0 10 Braxidin Tablet 10 10 6 1 6 4 11 Clobazam Tablet 0 3/9/2015 AAM 200 200 3 12 162 33 11 Diazepam 2 mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 12 Esilgan 2 mg Tablet 39 . 195 3 2 20 175 19 Sanmag Tablet 15 . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : November No. 456 456 3 12 389.

M.25 mg Tablet 630047 60 3/14/2015 Enseval 150 210 3 9 76 134 31 Zypraz 0.Si. 0 10 3 0 0 10 23 Valium Inj Ampul . . . 0 0 3 0 0 0 24 Valdimex Tablet . 0 0 3 0 0 0 25 Valisanbe Inj Ampul .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 20 Stesolid Syrup Syrup 12 12 3 4 4 8 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 27 27 3 2 3 24 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 .5 mg Tablet 630128 171 3/14/2015 Enseval 100 271 3 6 149 122 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 5 3/14/2015 Enseval 150 155 3 3 35 120 Lhokseumawe. . 0 0 3 0 0 0 30 Zypraz 0. . 0 0 3 0 0 0 26 Valisanbe 2 mg Tablet 197 .S. 0 197 3 11 39 158 27 Valisanbe 5 mg Tablet .5 55.5 3 7 12. 0 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .Apt No.. . 0 . 0 .5 mg Tablet . 0 . 0 0 3 0 0 0 29 Zolastin 1 mg Tablet . 22 Stesolid inj Ampul 34 34 3 0 0 34 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. . 0 . 55. 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. .5 43 28 Zolastin 0.

. 0 161. . . 0 1 2 0 0 1 11 MST 10 mg Tablet . 21 .5 2 Codein 15 mg Tablet . 8 2/25/2014 KF 12 20 2 10 10 10 6 Codipront Capsul kapsul .17.Expec kapsul .Si.5 . 0 21 2 3 14 7 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 6 . .Apt No. 0 6 2 3 4 2 Lhokseumawe. .5 2 4 40 121. .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 625 . 34 2/17/2014 KF 100 134 2 3 36 98 7 Codipront Cap. SIA : 503/047/II/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : februari No. 0 625 2 18 205 420 4 Codipront Syrup botol . 1 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 6 2/25/2014 KF 10 16 2 3 3 13 5 Codipront Syrup Expecbotol .S.M. 161. 20 20 2 2 20 0 8 Coditam Tablet HK2175J 0 2/5/2014 KF 200 200 2 6 47 153 9 Fentanil ampul 4245 31 2/17/2014 KF 30 61 2 5 41 20 10 Phetidin ampul . 10 Maret 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 0 42 2 1 10 32 3 Codein 20 mg Tablet . 42 .

10 10 3 9 10 0 6 Codipront Capsul kapsul .. 10 April 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.S.17.Expec kapsul .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 0 420 3 9 102 318 4 Codipront Syrup botol . 0 2 3 1 2 0 Lhokseumawe.5 . . .Si. . 1 3/4/2014 KF 15 16 3 3 4 12 11 MST 10 mg Tablet . LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No. .M. 13 13 3 2 2 11 5 Codipront Syrup Expecbotol . 0 121. 121.5 22 2 Codein 15 mg Tablet . 0 7 3 1 5 2 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 2 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 420 . SIA : 503/047/II/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.5 3 8 99. 7 . 32 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet .Apt No. 0 32 3 0 0 32 3 Codein 20 mg Tablet . 98 98 3 8 49 49 7 Codipront Cap. 0 0 3 0 0 0 8 Coditam Tablet HK2175J 153 153 3 6 46 107 9 Fentanil ampul 4245 20 3/4/2014 KF 30 50 3 2 30 20 10 Phetidin ampul .

23 23 5 3 18 5 7 Codipront Cap. . 16 Sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 45 . 0 72 5 10 72 0 4 Codipront Syrup botol .17.M. 8 8 5 8 8 0 5 Codipront Syrup Expecbotol . . SIA : 503/047/V/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 0 23&30 KF 400 400 5 400 2 Codein 15 mg Tablet . 22 5/13/2014 KF 500 522 5 5 22 500 3 Codein 20 mg Tablet . 0 45 5 11 30 15 11 MST 10 mg Tablet . 72 .Expec kapsul . 0 5/5/2014 KF 120 120 5 4 23 97 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 18 18 5 6 7 11 Lhokseumawe..Apt .S. . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Si. 0 6 5 4 4 2 6 Codipront Capsul kapsul . 0 61 5 12 30 31 10 Phetidin ampul . LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No. 0 13/5/32014 KF 30 30 5 0 0 30 8 Coditam Tablet HK2175J 49 49 5 6 30 19 9 Fentanil ampul 4245 61 . . 6 .

30 30 6 0 0 30 8 Coditam Tablet HK2175J 19 6/23/2014 KF 100 119 6 5 39 80 9 Fentanil ampul 4245 31 5/13/2014 KF 50 81 6 20 47 34 10 Phetidin ampul . 5 5 6 1 5 0 7 Codipront Cap. 15 . 0 500 6 6 72 428 3 Codein 20 mg Tablet .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juni No. 0 6/23/2014 KF 500 500 6 1 20 480 4 Codipront Syrup botol . 500 . 97 97 6 6 53 44 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 12 12 6 1 1 11 Lhokseumawe. SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. . 0 15 6 6 15 0 11 MST 10 mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. . 2 6/23/2014 KF 10 12 6 1 1 11 6 Codipront Capsul kapsul .Expec kapsul . 400 6/23/2014 KF 200 600 6 15 290 310 2 Codein 15 mg Tablet .17. 0 0 6 0 0 0 5 Codipront Syrup Expecbotol . No. 16 Sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet .

Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. MEMINGDEL M. 480 480 7 7 110 370 4 Codipront Syrup botol .S. 428 . 0 0 7 0 0 0 7 Codipront Cap. 0 428 7 2 38 390 3 Codein 20 mg Tablet .. 310 310 7 9 90 220 2 Codein 15 mg Tablet .Expec kapsul . 30 30 7 2 15 15 8 Coditam Tablet HK2175J 80 80 7 6 80 0 9 Fentanil ampul 4245 34 7/10/2014 KF 50 84 7 13 45 39 10 Phetidin ampul . 44 44 7 4 28 16 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 11 7/22/2014 KF 20 31 7 8 8 23 Lhokseumawe.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 11 11 7 7 7 4 6 Codipront Capsul kapsul .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juli No.Apt No. 16 Sep 2014 .Si. 0 7/22/2014 KF 12 12 7 5 4 8 5 Codipront Syrup Expecbotol .17. 0 7/10/2014 KF 100 100 7 11 25 75 11 MST 10 mg Tablet . SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. .M.

SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.S.17. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Expec kapsul . 4 4 8 4 4 0 6 Codipront Capsul kapsul . 8 8 8 8 8 0 5 Codipront Syrup Expecbotol .M. 390 ..Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet .Apt No. APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 370 370 8 11 180 190 4 Codipront Syrup botol . 15 8/18/2014 KF 30 45 8 1 10 35 8 Coditam Tablet HK2175J 0 0 8 0 0 0 9 Fentanil ampul 4245 39 7/22/2014 KF 50 89 8 14 55 34 10 Phetidin ampul . 0 390 8 0 0 390 3 Codein 20 mg Tablet . .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Agustus No.Si. 16 16 8 1 10 6 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 23 23 8 3 3 20 . 75 75 8 19 51 24 11 MST 10 mg Tablet . 220 220 8 18 175 45 2 Codein 15 mg Tablet . 0 8/18/2014 KF 100 100 8 5 28 72 7 Codipront Cap.

M. 0 390 9 4 50 340 3 Codein 20 mg Tablet . 16 Sep 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.. 390 .Expec kapsul .S. 35 35 9 3 15 20 8 Coditam Tablet HK2175J 0 9/18/2014 KF 100 100 9 1 10 90 9 Fentanil ampul 4245 34 34 9 3 3 31 10 Phetidin ampul .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 0 9 0 0 0 6 Codipront Capsul kapsul . 190 9/2/2014 KF 200 390 9 13 160 230 4 Codipront Syrup botol . . Lhokseumawe. 24 9/20/2014 KF 20 44 9 6 15 29 .Apt No. 45 45 9 4 45 0 2 Codein 15 mg Tablet .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : September No.17. 0 0 9 0 0 0 5 Codipront Syrup Expecbotol . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 72 72 9 4 27 45 7 Codipront Cap.Si.

Si.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Oktober No.Expec kapsul . 0 0 10 0 0 0 6 Codipront Capsul kapsul .Apt No. 20 20 10 4 20 0 8 Coditam Tablet HK2175J 90 90 10 1 10 80 . 340 .M. SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.17.S. . 45 45 10 3 20 25 7 Codipront Cap. 6 6 9 1 6 0 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 20 20 9 6 6 14 Lhokseumawe. 0 0 10 0 0 0 2 Codein 15 mg Tablet . 0 0 10 0 0 0 5 Codipront Syrup Expecbotol . 0 340 10 4 30 310 3 Codein 20 mg Tablet . 230 10/21/2014 KF 500 730 10 18 280 450 4 Codipront Syrup botol ..11 MST 10 mg Tablet . 17 Des 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.

310 .17. 25 25 11 4 25 0 .Si. 0 0 10 0 0 0 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 14 14 10 5 14 0 Lhokseumawe.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 29 10/5/2014 KF 20 49 10 4 13 36 11 MST 10 mg Tablet . . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : November No. 0 310 11 8 80 230 3 Codein 20 mg Tablet . 17 Des 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Apt No. 9 Fentanil ampul 4245 31 31 10 8 31 0 10 Phetidin ampul . SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 0 11 0 0 0 2 Codein 15 mg Tablet . 0 0 11 0 0 0 5 Codipront Syrup Expecbotol . 450 450 11 18 230 220 4 Codipront Syrup botol .S..M. 0 11/3/2014 KF 10 10 11 9 9 1 6 Codipront Capsul kapsul .

Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Apt No. 7 Codipront Cap.Expec kapsul .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 230 . 17 Des 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Desember No. 36 36 11 7 16 20 11 MST 10 mg Tablet . 720 720 12 11 138 582 4 Codipront Syrup botol . 1 1 12 1 1 0 .S. SIA TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 10 12/23/2014 KF 10 12 3 3 7 5 Codipront Syrup Expecbotol .Si.. 0 0 11 0 0 0 8 Coditam Tablet HK2175J 80 80 11 3 30 50 9 Fentanil ampul 4245 0 0 11 0 0 0 10 Phetidin ampul . . 0 230 12 0 0 230 3 Codein 20 mg Tablet . 0 0 12 0 0 0 2 Codein 15 mg Tablet . 0 0 11 0 0 0 12 Morfin injeksi ampul 1155OB 0 0 11 0 0 0 Lhokseumawe.17.

230 . . 230 1 0 0 230 3 Codein 20 mg Tablet .Expec kapsul .Si.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 0 0 1 0 0 0 2 Codein 15 mg Tablet .S.17. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 100 12/23/2014 KF 100 12 1 5 95 7 Codipront Cap. 14 Februari 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. 6 Codipront Capsul kapsul .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No. 0 0 11 0 0 0 12 Morfin injeksi ampul KC3136J 30 12/7/2014 30 12 6 6 24 Lhokseumawe.M. 582 582 1 16 171 411 . SIA TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Apt No. 0 0 11 0 0 0 8 Coditam Tablet HK2175J 50 50 12 4 30 20 9 Fentanil ampul 8542 30 30 12 2 20 10 10 Phetidin ampul ID1599J 70 12/23/2014 70 12 12 21 48 11 MST 10 mg Tablet ..

SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Februari No.17. 14 Februari 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M..M.Si. 0 0 1 0 0 0 6 Codipront Capsul kapsul .S.Expec kapsul KD1857J 30 KF 30 1 0 0 30 8 Coditam Tablet KD1748J 220 220 1 7 52 168 9 Fentanil ampul 3024 60 60 1 3 25 35 10 Phetidin ampul ID1600J 78 1/20/2015 78 1 14 53 25 11 MST 10 mg Tablet JS14216 120 120 1 1 5 115 12 MST 15 mg Tablet H14783 60 1/15/2015 60 1 0 0 60 13 Morfin injeksi ampul 24 24 1 7 7 17 Lhokseumawe. 95 95 1 6 46 49 7 Codipront Cap. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 13 13 1 10 10 3 5 Codipront Syrup Expecbotol . 4 Codipront Syrup botol .Apt No.

S.M. 0 0 2 0 0 0 6 Codipront Capsul kapsul .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 411 411 2 28 380 31 4 Codipront Syrup botol LD2422J 3 2/17/2015 KF 10 13 2 5 5 8 5 Codipront Syrup Expecbotol ..Expec kapsul KD1857J 30 KF 30 2 1 8 22 8 Coditam Tablet KD1748J 168 168 2 2 17 151 9 Fentanil ampul 3025B 35 2/8/2015 KF 50 85 2 6 46 39 10 Phetidin ampul ID1603J 25 2/24/2015 KF 50 67 2 10 36 49 11 MST 10 mg Tablet JS14216 115 115 2 4 29 86 12 MST 15 mg Tablet H14783 60 1/15/2015 60 2 0 0 60 13 Morfin injeksi ampul 17 17 2 5 9 8 Lhokseumawe. 230 . 49 49 2 5 44 5 7 Codipront Cap. . 230 2 0 0 230 3 Codein 20 mg Tablet . 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 0 2/8/2015 KF 500 500 2 11 125 375 2 Codein 15 mg Tablet .Si. 14 Maret 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Apt No.

Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.3.17. LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No. 14 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 230 . 230 3 2 20 210 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 31 3/2/2015 KF 500 531 3 15 156 375 4 Codipront Syrup botol LD2422J 8 2/17/2015 KF 8 3 8 8 0 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 0 3/2/2015 KF 24 24 3 16 16 8 6 Codipront Capsul kapsul 5 5 3 1 5 0 7 Codipront Cap. .Expec kapsul KD1857J 22 KF 22 3 0 0 22 8 Coditam Tablet 151 151 3 6 31 120 9 Durogesic Peact DJB4Q00 02.30/03/2015 KF 25 25 3 7 15 10 9 Fentanil ampul 4004A 39 3/16/2015 KF 50 89 3 5 59 30 10 Phetidin ampul ID1603J 49 3/16/2015 KF 50 99 3 31 59 40 11 MST 10 mg Tablet JS14216 86 86 3 7 61 25 12 MST 15 mg Tablet H14783 60 1/15/2015 60 3 0 0 60 13 Morfin injeksi ampul 8 8 3 1 1 7 Lhokseumawe.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 375 2/8/2015 KF 0 375 3 5 50 325 2 Codein 15 mg Tablet .

17. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.M. MEMINGDEL M.S.Batch .Apt No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No.. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Si.

.17.Apt No. 210 . 14 Mei 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 325 4/30/2015 KF 500 825 4 21 246 579 2 Codein 15 mg Tablet ..SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 210 4 0 0 210 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 375 375 4 9 305 70 4 Codipront Syrup botol LD2422J 0 4/24/2015 KF 6 6 4 3 3 3 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 8 8 4 3 3 5 6 Codipront Capsul kapsul 0 0 4 0 0 0 7 Codipront Cap.Si.NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.S. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE .Expec kapsul KD1857J 22 KF 22 4 2 20 2 8 Coditam Tablet 120 120 4 7 56 64 9 Durogesic Peact DJB4Q00 10 4/28/2015 KF 15 25 4 7 9 16 9 Fentanil ampul 4004A 30 4/17/2015 KF 50 80 4 3 50 30 10 Phetidin ampul ID1603J 40 40 4 11 11 29 11 MST 10 mg Tablet JS14216 25 4/17/2015 KF 120 145 4 7 60 85 12 MST 15 mg Tablet H14783 60 1/15/2015 60 4 1 5 55 13 Morfin injeksi ampul 7 4/28/2015 KF 20 27 4 4 4 23 Lhokseumawe.

Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAHPENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 579 579 5 13 155 424 2 Codein 15 mg Tablet . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.M.Si.S. 210 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juni No. 210 5 2 20 190 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 70 70 5 6 70 0 4 Codipront Syrup botol LD2422J 3 3 5 3 3 0 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 5 5 5 5 5 0 6 Codipront Capsul kapsul 0 0 5 0 0 0 7 Codipront Cap.. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE .17. .Expec kapsul CE055 2 5/30/2015 KF 20 22 5 0 0 22 8 Coditam Tablet KD1748 64 5/30/2015 KF 100 164 5 5 40 124 9 Durogesic Peact DJB4Q00 16 16 5 10 10 6 9 Fentanil ampul 4004A 30 5/13/2015 KF 30 60 5 5 42 18 10 Phetidin ampul ID1603J 29 5/11/2015 KF 50 79 5 12 12 67 11 MST 10 mg Tablet JS14216 85 85 5 8 80 5 12 MST 15 mg Tablet H14783 55 55 5 0 0 55 13 Morfin injeksi ampul 23 23 5 4 4 19 Lhokseumawe.Apt No. 14 Juni 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.

Apt No. 14 Juli 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. .Expec kapsul CE055 22 22 6 0 0 22 8 Coditam Tablet KD1748 124 124 6 4 31 93 9 Durogesic Peact DJB4Q00 6 6/6/2015 KF 20 26 6 9 10 16 9 Fentanil ampul 30258 18 6/5/2015 KF 50 68 6 5 62 6 10 Phetidin ampul ID1603J 67 67 6 19 22 45 11 MST 10 mg Tablet JS14216 5 5 6 0 0 5 12 MST 15 mg Tablet H14783 55 55 6 0 0 55 13 Morfin injeksi ampul 19 19 6 5 5 14 Lhokseumawe.M. 190 . 190 6 3 45 145 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 0 6/6/2015 KF 600 600 6 15 164 436 4 Codipront Syrup botol LD2422J 0 6/5/2015 KF 12 12 6 4 4 8 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 0 6/5/2015 KF 10 10 6 2 2 8 6 Codipront Capsul kapsul CE0549J 0 6/5/2015 KF 100 100 6 6 51 49 7 Codipront Cap.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juli No.Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 424 424 6 3 45 379 2 Codein 15 mg Tablet .NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Si.. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697 .S.

S.Expec kapsul CE055 22 22 7 1 10 12 8 Coditam Tablet KD1748 93 93 7 0 0 93 9 Durogesic Peact DJB4Q00 16 7/29/2015 KF 10 26 7 4 4 22 9 Fentanil ampul 30258 611. 145 .M.KOTA LHOKSEUMAWE NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.29/07/2015 KF 100 106 7 9 64 42 10 Phetidin ampul ID1603J 45 7/27/2015 KF 30 75 7 17 43 32 11 MST 10 mg Tablet JS14216 5 7/29/2015 KF 120 125 7 3 26 99 12 MST 15 mg Tablet H14783 55 55 7 2 20 35 13 Morfin injeksi ampul 14 14 7 2 2 12 Lhokseumawe.Apt No.Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 379 379 7 5 50 329 2 Codein 15 mg Tablet .. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 . 14 Agustus 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. . 145 7 5 56 89 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 436 436 7 7 50 386 4 Codipront Syrup botol LD2422J 8 8 7 2 6 6 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 8 8 7 0 0 8 6 Codipront Capsul kapsul CE0549J 49 49 7 1 20 29 7 Codipront Cap.Si.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Agustus No.

Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 329 329 8 27 278 51 2 Codein 15 mg Tablet .Apt No.Expec kapsul CE055 12 12 8 0 0 12 8 Coditam Tablet KD1748 93 93 8 1 8 85 9 Durogesic Peact DJB4Q00 22 22 8 11 12 10 9 Fentanil ampul 30258 42 42 8 2 26 16 10 Phetidin ampul ID1603J 32 32 8 4 22 10 11 MST 10 mg Tablet JS14216 99 99 8 10 95 4 12 MST 15 mg Tablet H14783 35 35 8 35 13 Morfin injeksi ampul 12 12 8 4 4 8 Lhokseumawe.. 14 September 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.17.S.Si. 89 8 0 0 89 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 386 386 8 11 111 275 4 Codipront Syrup botol LD2422J 6 6 8 1 1 5 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 8 8 8 2 2 6 6 Codipront Capsul kapsul CE0549J 29 8/4/2015 KF 100 129 8 5 37 92 7 Codipront Cap.M. .ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : September . 89 .

M.Apt No. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA .23/09/2015 KF 150 166 9 6 51 115 10 Phetidin ampul ID1603J 10 9/7/2015 KF 50 60 9 20 36 24 11 MST 10 mg Tablet JS14216 4 9/7/2015 KF 180 184 9 7 48 136 12 MST 15 mg Tablet H14783 35 35 9 0 0 35 13 Morfin injeksi ampul 8 8 9 3 3 5 Lhokseumawe. 89 9 0 0 89 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 275 9/23/2015 KF 500 775 9 36 319 456 4 Codipront Syrup botol LD2422J 5 9/11/2015 KF 6 11 9 3 3 8 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 6 6 9 6 6 0 6 Codipront Capsul kapsul CE0549J 92 92 9 13 92 0 7 Codipront Cap..No.Si.17.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 51 9/23/2015 KF 500 551 9 6 54 497 2 Codein 15 mg Tablet . 89 . .Expec kapsul CE055 12 12 9 1 4 8 8 Coditam Tablet KD1748 85 85 9 85 9 Durogesic Peact DJB4Q00 10 9/8/2015 KF 15 25 9 9 10 15 9 Fentanil ampul 30258 1611.S. 14 Oktober 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.

M. 89 .. .Expec kapsul CE055 8 8 10 0 0 8 8 Coditam Tablet KD1748 85 85 10 15 85 0 9 Durogesic Peact DJB4Q00 15 10/19/2015 KF 10 25 10 16 16 9 9 Fentanil ampul 30258 115 115 10 3 55 60 10 Phetidin ampul ID1603J 24 9/7/2015 KF 50 74 10 5 24 50 11 MST 10 mg Tablet JS14216 136 136 10 14 118 18 12 MST 15 mg Tablet H14783 35 35 9 35 13 Morfin injeksi ampul 5 10/15/2015 KF 20 25 10 5 5 20 Lhokseumawe. 14 November 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17.Si.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 497 497 10 50 488 9 2 Codein 15 mg Tablet . 89 10 6 66 23 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 456 456 10 15 113 343 4 Codipront Syrup botol LD2422J 8 10/19/2015 KF 10 18 10 5 5 13 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 0 10/19/2015 KF 10 10 10 6 6 4 6 Codipront Capsul kapsul CE0549J 0 10/19/2015 KF 100 100 10 6 35 65 7 Codipront Cap.Apt No.S. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA .NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Oktober No.

M.17.Si..Expec kapsul CE055 8 8 10 0 0 8 8 Coditam Tablet KD1748 85 85 10 15 85 0 9 Durogesic Peact DJB4Q00 15 10/19/2015 KF 10 25 10 16 16 9 9 Fentanil ampul 30258 115 115 10 3 55 60 10 Phetidin ampul ID1603J 24 9/7/2015 KF 50 74 10 5 24 50 11 MST 10 mg Tablet JS14216 136 136 10 14 118 18 12 MST 15 mg Tablet H14783 35 35 9 35 13 Morfin injeksi ampul 5 10/15/2015 KF 20 25 10 5 5 20 Lhokseumawe. 89 .S.Apt No. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BLN JLH RSP JLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet HD1384J 497 497 10 50 488 9 2 Codein 15 mg Tablet .NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : November No. 14 Desember 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. . 89 10 6 66 23 3 Codein 20 mg Tablet 1D1719J 456 456 10 15 113 343 4 Codipront Syrup botol LD2422J 8 10/19/2015 KF 10 18 10 5 5 13 5 Codipront Syrup Expecbotol AE0087J 0 10/19/2015 KF 10 10 10 6 6 4 6 Codipront Capsul kapsul CE0549J 0 10/19/2015 KF 100 100 10 6 35 65 7 Codipront Cap.

Apt No. 10 Maret 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Februari No.Razy Lhokseumawe anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 2/13/2014 2/13/2014 10 RST Samudera RST Samudera 4 Fentanyl 2 cc ampul 2/24/2014 2/24/2014 20 RST Samudera RST Samudera 5 MST 10 mg Tablet 2/18/2014 2/18/2014 5 Nasrullah lhokseumawe Syafruddin Lhokseumawe Saraf 6 MST 10 mg Tablet 2/23/2014 2/23/2014 3 Nasrullah lhokseumawe Syafruddin Lhokseumawe Saraf 7 MST 10 mg Tablet 2/27/2014 2/27/2014 6 Bulganen lhokseumawe M.S.Yusuf Lhokseumawe Saraf 8 Morphin Inj ampul 2/7/2014 2/7/2014 1 Nurjani lhokseumawe Kurniawan Lhokseumawe anastesi 9 Morphin Inj ampul 2/10/2014 2/10/2014 1 Aprimanas lhokseumawe F.M. SIA : 503/047/II/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Si.Razy Lhokseumawe anastesi 10 Morphin Inj ampul 2/11/2014 2/11/2014 1 Nova lhokseumawe F.17.. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 2/6/2014 2/6/2014 10 RST Samudera RST Samudera 2 Fentanyl 2 cc ampul 2/10/2014 2/10/2014 1 Deriana lhokseumawe F.Razy Lhokseumawe anastesi Lhokseumawe.

OG 4 Morphin Inj ampul 3/28/2014 3/28/2014 2 RS.Si.17.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .S. Gani Lhokseumawe 7 Phetidin inj ampul 3/17/2014 3/17/2014 1 HS. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 3/13/2014 3/13/2014 10 RST Samudera RST Samudera 2 Fentanyl 2 cc ampul 3/27/2014 3/27/2014 10 RST Samudera RST Samudera 3 MST 10 mg Tablet 3/6/2014 3/6/2014 5 Nurlela lhokseumawe Nilawati Lhokseumawe Sp.. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No. 10 April 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. SIA : 503/047/III/SIA/2014 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.M. Gani Lhokseumawe 6 Phetidin inj ampul 3/9/2014 3/9/2014 1 Samsul lhokseumawe A.Melati Lhokseumawe 5 Phetidin inj ampul 3/8/2014 3/8/2014 1 Nazarni lhokseumawe A.Apt No.Melati lhokseumawe RS.Basri lhokseumawe Suhaemi Lhokseumawe Lhokseumawe.

Razy Lhokseumawe Anastesi 8 Phetidin inj ampul 4/3/2014 4/3/2014 2 RST lhokseumawe Teguh Lhokseumawe Anastesi 9 Phetidin inj ampul 4/15/2014 4/15/2014 1 Yusniati lhokseumawe F.M.S.melati Lhokseumawe 9 Phetidin inj ampul 4/29/2014 4/29/2014 5 RST lhokseumawe Kurnian Lhokseumawe Anastesi 10 Phetidin inj ampul 4/30/2014 4/30/2014 2 Irawati lhokseumawe Suhaemi Lhokseumawe Lhokseumawe. 05 Mei 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.melati lhokseumawe RS..Si.Apt No. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 4/12/2014 4/12/2014 1 RST Samudera Teguh Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 4/12/2014 4/12/2014 1 RST Samudera Teguh Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 4/12/2014 4/12/2014 1 RST Samudera Teguh Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 4/16/2014 4/16/2014 1 RST Samudera Teguh Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 4/29/2014 4/29/2014 5 RST Samudera Kurnian Samudera Anastesi 6 MST 10 mg Tablet 4/5/2014 4/5/2014 2 Rasmaini lhokseumawe Salawaty Lhokseumawe Umum 7 Morphin Inj ampul 4/8/2014 4/8/2014 1 Hana Zulfita lhokseumawe F.17.Razy Lhokseumawe Anastesi 9 Phetidin inj ampul 4/29/2014 4/29/2014 1 Analia lhokseumawe Rahmawati Lhokseumawe 9 Phetidin inj ampul 4/29/2014 4/29/2014 1 RS. SIA : 503/047/IV/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .Razy Lhokseumawe Anastesi 7 Morphin Inj ampul 4/14/2014 4/14/2014 1 Dewi lhokseumawe F. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No.

Razy Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 5/28/2014 5/28/2014 1 Azmira Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 18 Morphin Inj ampul 5/5/2014 5/5/2014 1 Habsah Lhokseumawe F. SIA : 503/047/IV/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No.Arsyad Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 5/27/2014 5/27/2014 1 Rs KI Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 19 Morphin Inj ampul 5/5/2014 5/5/2014 2 Habsalih Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 9 Fentanyl 2 cc ampul 5/29/2014 5/29/2014 1 Mutiatati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 10 Fentanyl 2 cc ampul 5/29/2014 5/29/2014 1 Rosmawati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 11 Fentanyl 2 cc ampul 5/30/2014 5/30/2014 1 Haris Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 12 Fentanyl 2 cc ampul 5/30/2014 5/30/2014 Dewi Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 13 MST 10 mg Tablet 5/16/2014 5/16/2014 5 Nurfazilah Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 14 MST 10 mg Tablet 5/20/2014 5/20/2014 6 Marlina Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 15 MST 10 mg Tablet 5/23/2014 5/23/2014 6 Salidawati Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 16 MST 10 mg Tablet 5/31/2014 5/31/2014 6 Suci Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 17 Morphin Inj ampul 5/4/2014 5/4/2014 1 Nurul Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 22 Phetidin inj ampul 5/6/2014 5/6/2014 10 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Fentanyl 2 cc ampul 5/28/2014 5/28/2014 1 Fridayani Lhokseumawe F.Razy Samudera OK .Razy Samudera Anastesi 20 Morphin Inj ampul 5/17/2014 5/17/2014 1 Sapiah Lhokseumawe F. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 5/6/2014 5/6/2014 10 RST Samudera Teguh Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 5/20/2014 5/20/2014 10 RST Samudera Teguh Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 5/22/2014 5/22/2014 1 Kartikasari Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 21 Morphin Inj ampul 5/24/2014 5/24/2014 1 Rosmalinda Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 5/28/2014 5/28/2014 1 Ana Lhokseumawe F.17.Razy Samudera Anastesi 8 Fentanyl 2 cc ampul 5/29/2014 5/29/2014 1 Rosita Lhokseumawe M.

Razy Samudera OK 26 Phetidin inj ampul 5/21/2014 5/21/2014 1 Mirnawati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 27 Phetidin inj ampul 5/22/2014 5/22/2014 1 Habsah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 28 Phetidin inj ampul 5/23/2014 5/23/2014 1 Yusniar Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 29 Phetidin inj ampul 5/26/2014 5/26/2014 1 M..Si. 23 Phetidin inj ampul 5/9/2014 5/9/2014 1 Razali Lhokseumawe Herlina Samudera Saraf 24 Phetidin inj ampul 5/20/2014 5/20/2014 1 Lernajati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 25 Phetidin inj ampul 5/20/2014 5/20/2014 10 RST Lhokseumawe F. 16 September 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.Apt No.Usman Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 30 Phetidin inj ampul 5/28/2014 5/28/2014 1 Hendra Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 31 Phetidin inj ampul 5/30/2014 5/30/2014 1 Eva liliana Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 32 Phetidin inj ampul 5/30/2014 5/30/2014 2 Asmi Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi Lhokseumawe.S.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .

SIA : 503/047/IV/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. Arsyad Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 6/4/2014 6/4/2014 1 Sumiati Lhokseumawe M. Arsyad Samudera Anastesi .Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 6/3/2014 6/3/2014 1 RSKI Lhokseumawe M. Arsyad Samudera Anastesi 10 Fentanyl 2 cc ampul 6/17/2014 6/17/2014 10 RST Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 11 Fentanyl 2 cc ampul 6/18/2014 6/18/2014 1 Anwar Lhokseumawe M. Arsyad Samudera Anastesi 20 Fentanyl 2 cc ampul 6/26/2014 6/26/2014 1 Surtati Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 14 Fentanyl 2 cc ampul 6/22/2014 6/22/2014 1 Olia Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 15 Fentanyl 2 cc ampul 6/22/2014 6/22/2014 1 Meirinasari Lhokseumawe F. Arsyad Samudera Anastesi 13 Fentanyl 2 cc ampul 6/19/2014 6/19/2014 10 RST Lhokseumawe F. Arsyad Samudera Anastesi 18 Fentanyl 2 cc ampul 6/23/2014 6/23/2014 1 Fera Lhokseumawe M. Arsyad Samudera Anastesi 19 Fentanyl 2 cc ampul 6/26/2014 6/26/2014 1 Rustami Lhokseumawe M. Arsyad Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 6/5/2014 6/5/2014 1 Ulfa Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 6/5/2014 6/5/2014 1 Irwansyah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 7 Fentanyl 2 cc ampul 6/9/2014 6/9/2014 1 Ilham Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 8 Fentanyl 2 cc ampul 6/16/2014 6/16/2014 1 Takwin Lhokseumawe M. Arsyad Samudera Anastesi 12 Fentanyl 2 cc ampul 6/18/2014 6/18/2014 1 Rahma Lhokseumawe M. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 6/3/2014 6/3/2014 10 RST Lhokseumawe F. Arsyad Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 6/4/2014 6/4/2014 1 Azizah Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 17 Fentanyl 2 cc ampul 6/23/2014 6/23/2014 1 Rahmah Lhokseumawe M.17.Razy Samudera Anastesi 16 Fentanyl 2 cc ampul 6/22/2014 6/22/2014 1 Ria Lhokseumawe F. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juni No. Arsyad Samudera Anastesi 9 Fentanyl 2 cc ampul 6/17/2014 6/17/2014 1 Karnilawati Lhokseumawe M.

. 16 September 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.S.Razy Samudera Anastesi 28 Phetidin inj ampul 6/3/2014 6/3/2014 10 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera OK 29 Phetidin inj ampul 6/3/2014 6/3/2014 1 RST Lhokseumawe M.M.Si.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 21 MST 10 mg Tablet 6/3/2014 6/3/2014 6 Nazriah Lhokseumawe Nilawati Samudera Anastesi 22 MST 10 mg Tablet 6/5/2014 6/5/2014 2 Rusli Lhokseumawe Mufrizal Samudera Anastesi 23 MST 10 mg Tablet 6/8/2014 6/8/2014 10 Maulida Lhokseumawe Rahmawati Samudera Dalam 24 MST 10 mg Tablet 6/18/2014 6/18/2014 5 Khadijah Lhokseumawe Suheimi Samudera Dalam 25 MST 10 mg Tablet 6/23/2014 6/23/2014 20 Rahmah Lhokseumawe Herlina Samudera Saraf 26 MST 10 mg Tablet 6/27/2014 6/27/2014 10 Salahudin Lhokseumawe Adi Riski Samudera Bedah RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 27 Morphin Inj ampul 6/2/2014 6/2/2014 1 Habsah Lhokseumawe F. Arsyad Samudera Anastesi 31 Phetidin inj ampul 6/4/2014 6/4/2014 1 Wardinah Lhokseumawe M.Apt No. Arsyad Samudera Anastesi 32 Phetidin inj ampul 6/16/2014 6/16/2014 1 Nursiah Lhokseumawe Teguh Samudera Anastesi 33 Phetidin inj ampul 6/16/2014 6/16/2014 1 Wahab Lhokseumawe Teguh Samudera Anastesi Lhokseumawe. Arsyad Samudera Anastesi 30 Phetidin inj ampul 6/4/2014 6/4/2014 1 vivin Lhokseumawe M.

Razy Samudera Anastesi 7 Fentanyl 2 cc ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Mahmud Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 11 Fentanyl 2 cc ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Thaib Lhokseumawe F.17. SIA : 503/047/VII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Razy Samudera Anastesi .Razy Samudera Anastesi 8 Fentanyl 2 cc ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Ruhamiah Lhokseumawe F. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 7/1/2014 7/1/2014 10 RST Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 7/6/2014 7/6/2014 1 Rasyidin Lhokseumawe Suhemi Samudera Dalam 3 Fentanyl 2 cc ampul 7/6/2014 7/6/2014 1 Rasid Lhokseumawe Suhemi Samudera Dalam 4 Fentanyl 2 cc ampul 7/7/2014 7/7/2014 2 Rasyidin Lhokseumawe Andi Samudera Umum 5 Fentanyl 2 cc ampul 7/8/2014 7/8/2014 10 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 10 Fentanyl 2 cc ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Salbiah Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 7/15/2014 7/15/2014 15 RST Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 13 MST 10 mg Tablet 7/16/2014 7/16/2014 6 Marlina Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 14 MST 10 mg Tablet 7/21/2014 7/21/2014 6 Mariani Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 15 MST 10 mg Tablet 7/22/2014 7/22/2014 6 Safitri Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 16 MST 10 mg Tablet 7/27/2014 7/27/2014 10 Saidah Lhokseumawe Fitri Samudera Dalam 17 Morphin Inj ampul 7/4/2014 7/4/2014 1 Nahriah Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 18 Morphin Inj ampul 7/4/2014 7/4/2014 1 Habsah Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 12 Fentanyl 2 cc ampul 7/25/2014 7/25/2014 1 Ibrahim Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 9 Fentanyl 2 cc ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Rahman Lhokseumawe F. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juli No.

M.Razy Samudera Anastesi 22 Morphin Inj ampul 7/20/2014 7/20/2014 1 Yusnita Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 26 Phetidin inj ampul 7/15/2014 7/15/2014 15 RST Lhokseumawe F..S.Arsyad Samudera Anastesi Lhokseumawe. 16 September 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Razy Samudera Anastesi 23 Morphin Inj ampul 7/25/2014 7/25/2014 1 Maria ulfe Lhokseumawe F.Si. 19 Morphin Inj ampul 7/17/2014 7/17/2014 1 Cut yunita Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 21 Morphin Inj ampul 7/20/2014 7/20/2014 1 M.Razy Samudera OK RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 27 Phetidin inj ampul 7/21/2014 7/21/2014 1 Halimah Lhokseumawe Kurnian Samudera 28 Phetidin inj ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Zakia Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 29 Phetidin inj ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Khairih Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 30 Phetidin inj ampul 7/22/2014 7/22/2014 1 Saliwati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 31 Phetidin inj ampul 7/23/2014 7/23/2014 2 Muksin Lhokseumawe Faisal Samudera Dalam 32 Phetidin inj ampul 7/24/2014 7/24/2014 1 Ratnawati Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 25 Phetidin inj ampul 7/10/2014 7/10/2014 1 Sakdiah Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 20 Morphin Inj ampul 7/17/2014 7/17/2014 1 Fachrurazi Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 24 Morphin Inj ampul 7/26/2014 7/26/2014 1 Muchtarudin Lhokseumawe F.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .Noer Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 33 Phetidin inj ampul 7/25/2014 7/25/2014 1 Muksin Lhokseumawe Faisal Samudera Dalam 34 Phetidin inj ampul 7/25/2014 7/25/2014 1 Fatimah Lhokseumawe M.Apt No.

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Agustus No.Razy Samudera Anastesi 9 Fentanyl 2 cc ampul 8/19/2014 8/19/2014 1 Nuralimah Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 7 Fentanyl 2 cc ampul 8/5/2014 8/5/2014 1 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 15 MST 10 mg Tablet 8/4/2014 8/4/2014 6 T.Razy Samudera Anastesi 8 Fentanyl 2 cc ampul 8/13/2014 8/13/2014 10 RST Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 12 Fentanyl 2 cc ampul 8/27/2014 8/27/2014 1 Hamdani Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 14 Fentanyl 2 cc ampul 8/28/2014 8/28/2014 1 Asnah Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 8/5/2014 8/5/2014 15 RST Lhokseumawe F.Arsyad Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 8/2/2014 8/2/2014 1 Sukri Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi .Arsyad Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 8/2/2014 8/2/2014 1 Henni Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 8/2/2014 8/2/2014 1 Setianingsih Lhokseumawe M. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 8/2/2014 8/2/2014 1 Wahab Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 10 Fentanyl 2 cc ampul 8/20/2014 8/20/2014 10 RST Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 11 Fentanyl 2 cc ampul 8/21/2014 8/21/2014 1 Lawiyah Lhokseumawe M.17.Arsyad Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 8/2/2014 8/2/2014 1 Yusuf Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 13 Fentanyl 2 cc ampul 8/27/2014 8/27/2014 10 RST Lhokseumawe F. SIA : 503/047/VIII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Usman Lhokseumawe Marliza Samudera Paru 16 Morphin Inj ampul 8/22/2014 8/22/2014 1 Nurmawati Lhokseumawe F.

Arsyad Samudera Anastesi 33 Phetidin inj ampul 8/21/2014 8/21/2014 1 Mutia Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 23 Phetidin inj ampul 8/6/2014 8/6/2014 1 Cut aisyah Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 22 Phetidin inj ampul 8/5/2014 8/5/2014 5 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 19 Phetidin inj ampul 8/1/2014 8/1/2014 1 Arman Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 20 Phetidin inj ampul 8/1/2014 8/1/2014 1 Riski Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 21 Phetidin inj ampul 8/5/2014 8/5/2014 1 Ainul Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 29 Phetidin inj ampul 8/19/2014 8/19/2014 1 Rahmat Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 28 Phetidin inj ampul 8/19/2014 8/19/2014 1 Siti Lhokseumawe M. 16 September 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Razy Samudera Anastesi 25 Phetidin inj ampul 8/11/2014 8/11/2014 1 Hasballah Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 26 Phetidin inj ampul 8/11/2014 8/11/2014 1 Muliasari Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 34 Phetidin inj ampul 8/27/2014 8/27/2014 1 Hamdani Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 31 Phetidin inj ampul 8/20/2014 8/20/2014 10 RST Lhokseumawe F.Apt No.Arsyad Samudera Anastesi 35 Phetidin inj ampul 8/27/2014 8/27/2014 10 RST Lhokseumawe F.S.Arsyad Samudera Anastesi 30 Phetidin inj ampul 8/6/2014 8/6/2014 1 Rahman Lhokseumawe F.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .Arsyad Samudera Anastesi 24 Phetidin inj ampul 8/8/2014 8/8/2014 2 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 37 Phetidin inj ampul 8/30/2014 8/30/2014 1 Ridwan Lhokseumawe Suheimi Samudera Dalam Lhokseumawe.Razy Samudera Anastesi 36 Phetidin inj ampul 8/29/2014 8/29/2014 1 Herman Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 18 Morphin Inj ampul 8/25/2014 8/25/2014 1 Nurmi Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 32 Phetidin inj ampul 8/21/2014 8/21/2014 1 Saiful Lhokseumawe M..Si.M. 17 Morphin Inj ampul 8/24/2014 8/24/2014 1 Mufita Lhokseumawe F.

Arsyad Samudera Anastesi . SIA : 503/047/VIII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : September No. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 9/8/2014 9/8/2014 1 Fahrul Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 13 Phetidin inj ampul 9/9/2014 9/9/2014 1 Arif Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 9/20/2014 9/20/2014 1 Azis Lhokseumawe F.17.Razy Samudera Anastesi 6 Morphin Inj ampul 9/8/2014 9/8/2014 1 Zubaidah Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 9/21/2014 9/21/2014 1 Hanum Lhokseumawe Nilawati Samudera Kandungan 4 Morphin Inj ampul 9/2/2014 9/2/2014 1 Murni Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 5 Morphin Inj ampul 9/8/2014 9/8/2014 1 Sastri Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 8 Morphin Inj ampul 9/22/2014 9/22/2014 1 Habsah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 9 Morphin Inj ampul 9/23/2014 9/23/2014 1 Saoah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 10 MST 10 mg Tablet 9/8/2014 9/8/2014 1 Amri Lhokseumawe Marliza Samudera Paru 11 Phetidin inj ampul 9/2/2014 9/2/2014 1 Zakaria Lhokseumawe Suhaimi Samudera Dalam 12 Phetidin inj ampul 9/4/2014 9/4/2014 10 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Morphin Inj ampul 9/9/2014 9/9/2014 1 Halimah Lhokseumawe F.

Razy Samudera Anastesi 15 Phetidin inj ampul 9/20/2014 9/20/2014 1 Mahmud Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 10 Morphin Inj ampul 10/10/2014 10/10/2014 10 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi .Razy Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 10/18/2014 10/18/2014 1 Zuraida Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 10/20/2014 10/20/2014 1 Hadi Lhokseumawe F. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 10/2/2014 10/2/2014 10 RST Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 10/10/2014 10/10/2014 10 RST Lhokseumawe F.17.S.Razy Samudera Anastesi 16 Phetidin inj ampul 9/28/2014 9/28/2014 1 Ali Lhokseumawe Suhaimi Samudera Dalam Lhokseumawe.Apt No. SIA : 503/047/VIII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 17 Desember 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Razy Samudera Anastesi 11 Morphin Inj ampul 10/15/2014 10/15/2014 1 Romi Lhokseumawe Suhaimi Samudera Dalam 12 Morphin Inj ampul 10/15/2014 10/15/2014 1 Zumi Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Fentanyl 2 cc ampul 10/22/2014 10/22/2014 1 Heri Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 8 Fentanyl 2 cc ampul 10/28/2014 10/28/2014 5 RST Lhokseumawe F.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Oktober No.M.Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 10/8/2014 10/8/2014 1 Zunaidi Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 10/8/2014 10/8/2014 1 Fany Lhokseumawe F.. 14 Phetidin inj ampul 9/12/2014 9/12/2014 1 Mustafa Lhokseumawe F.Si.Razy Samudera Anastesi 9 Morphin Inj ampul 10/8/2014 10/8/2014 1 Puspita Lhokseumawe F.

Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Phetidin inj ampul 11/5/2014 11/5/2014 1 Karjanah Lhokseumawe Suheimi Samudera Dalam 2 Phetidin inj ampul 11/6/2004 11/6/2014 10 RST Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Phetidin inj ampul 11/18/2014 11/18/2014 1 Rusmiati Lhokseumawe A.M.Gani Samudera Dalam 5 Phetidin inj ampul 11/24/2014 11/24/2014 1 Nurdin Lhokseumawe Rahmawati Samudera Dalam 6 Phetidin inj ampul 11/5/2014 11/5/2014 1 Ismawati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 7 Phetidin inj ampul 11/8/2014 11/8/2014 1 Ida Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi Lhokseumawe.Apt No.Arsyad Samudera Anastesi 14 Phetidin inj ampul 10/8/2014 10/8/2014 1 Idawati Lhokseumawe M. 17 Desember 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.S.Gani Samudera Dalam 4 Phetidin inj ampul 11/22/2014 11/22/2014 1 Bela Lhokseumawe A. SIA : 503/047/VIII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 17 Desember 2014 APOTEKER PENGELOLA APOTEK ..Arsyad Samudera Anastesi 15 Phetidin inj ampul 10/10/2014 10/10/2014 1 Fatimah Lhokseumawe F.Si. 13 Morphin Inj ampul 10/15/2014 10/15/2014 1 Firdaus Lhokseumawe M.Razy Samudera Anastesi 16 Phetidin inj ampul 10/21/2014 10/21/2014 1 Hadi Lhokseumawe Suhaimi Samudera Dalam Lhokseumawe.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : November No.17.

SIA : 503/047/VIII/SIA/2014 TAHUN : 2014 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Razy Samudera Anastesi 3 Morphin Inj ampul 12/13/2014 12/13/2014 1 Yusriana Lhokseumawe F.17.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Desember No.Razy Samudera Anastesi .M..Razy Samudera Anastesi 4 Morphin Inj ampul 12/17/2014 12/17/2014 1 Bambang Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 8 Morphin Inj ampul 12/29/2014 12/29/2014 1 Dedi.Razy Samudera Anastesi 6 Morphin Inj ampul 12/26/2014 12/26/2014 1 Fitriah Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 5 Morphin Inj ampul 12/22/2014 12/22/2014 1 Habibah Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 9 Phetidin inj ampul 12/4/2014 12/4/2014 1 Nurdin Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 10 Phetidin inj ampul 12/5/2014 12/5/2014 1 Nazarullah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 11 Phetidin inj ampul 12/7/2014 12/7/2014 1 Saiful fajni Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 12 Phetidin inj ampul 12/10/2014 12/10/2014 1 Marzuki Lhokseumawe F.Si.S. S Lhokseumawe F.Apt No. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 12/10/2014 12/10/2014 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 12/23/2014 12/23/2014 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Morphin Inj ampul 12/29/2014 12/29/2014 1 Ruhaniah Lhokseumawe F. MEMINGDEL M.

Razy Samudera Anastesi 10 Morphin Inj ampul 1/29/2015 1/29/2015 1 Azhari Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Morphin Inj ampul 1/24/2015 1/24/2015 1 Ismail Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 6 Morphin Inj ampul 1/16/2015 1/16/2015 1 Ibrahim Lhokseumawe F..Razy Samudera Anastesi 14 Phetidin inj ampul 12/12/2014 12/12/2014 1 Maulitasari Lhokseumawe A.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No. eka Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi Lhokseumawe.Gani Samudera Dalam 15 Phetidin inj ampul 12/10/2014 12/10/2014 1 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 16 Phetidin inj ampul 12/16/2014 12/16/2014 1 Maulidah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 17 Phetidin inj ampul 12/18/2014 12/18/2014 1 Hamidi Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 18 Phetidin inj ampul 12/21/2014 12/21/2014 1 RST Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 19 Phetidin inj ampul 12/26/2014 12/26/2014 1 Zulfahmi Lhokseumawe F. 13 Phetidin inj ampul 12/11/2014 12/11/2014 1 Yurnalis Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 1/26/2015 1/26/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 1/29/2015 1/29/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Si.S.Apt No. 14 Februari 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Razy Samudera Anastesi 20 Phetidin inj ampul 12/30/2014 12/30/2014 1 dr.17.Razy Samudera Anastesi 5 Morphin Inj ampul 1/13/2015 1/13/2015 1 Astina Lhokseumawe F.M.Razy Samudera Anastesi 9 Morphin Inj ampul 1/28/2015 1/28/2015 1 Ilyas Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 8 Morphin Inj ampul 1/28/2015 1/28/2015 1 Ghazali Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 4 Morphin Inj ampul 1/9/2015 1/9/2015 1 Nani T Lhokseumawe F. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 1/13/2015 1/13/2015 5 Ok kesrem Lhokseumawe F. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Razy Samudera Anastesi 11 Phetidin inj ampul 1/2/2015 1/2/2015 1 Suryani Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi .

12 Phetidin inj ampul 1/3/2015 1/3/2015 1 Zuryati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 13 Phetidin inj ampul 1/3/2015 1/3/2015 1 A.Razy Samudera Anastesi 18 Phetidin inj ampul 1/6/2015 1/6/2015 1 abd gani Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 19 Phetidin inj ampul 1/7/2015 1/7/2015 1 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 20 Phetidin inj ampul 1/10/2015 1/10/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 21 Phetidin inj ampul 1/17/2015 1/17/2015 2 Jailani Lhokseumawe M.Arsyad Samudera Anastesi 22 Phetidin inj ampul 1/18/2015 1/18/2015 2 Jailani Lhokseumawe F.M. said Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 14 Phetidin inj ampul 1/3/2015 1/3/2015 2 Darwis Lhokseumawe Suhaemi Samudera Dalam 15 Phetidin inj ampul 1/3/2015 1/3/2015 1 Darwis Lhokseumawe Rahmawati Samudera Dalam 16 Phetidin inj ampul 1/5/2015 1/5/2015 1 Hasballah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 17 Phetidin inj ampul 1/5/2015 1/5/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi Lhokseumawe.. 14 Februari 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.S.Apt No.Si.Razy Samudera Anastesi 23 Phetidin inj ampul 1/29/2015 1/29/2015 10 Ok Kesrem Lhokseumawe F.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .

Razy Samudera Anastesi 8 Morphin Inj ampul 2/7/2015 2/7/2015 5 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 2/9/2015 2/9/2015 1 Ben hasan Lhokseumawe Fadli Samudera Urologi 4 Fentanyl 2 cc ampul 2/16/2015 2/16/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Morphin Inj ampul 2/5/2015 2/5/2015 1 Ibrahim Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 2/23/2015 2/23/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 2/8/2015 2/8/2015 5 Ok kesrem Lhokseumawe F. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 2/2/2015 2/2/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 2/2/2015 2/2/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17.Razy Samudera Anastesi 6 Morphin Inj ampul 2/4/2015 2/4/2015 1 Suhaimi Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi . LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Februari No.

9 Morphin Inj ampul 2/22/2015 2/22/2015 1 Yusmanora Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 15 Phetidin inj ampul 2/19/2015 2/19/2015 1 Irmiyanti Lhokseumawe Suhaemi Samudera Dalam RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 16 Phetidin inj ampul 2/22/2015 2/22/2015 1 Hasmah yuna Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 17 Phetidin inj ampul 2/23/2015 2/23/2015 7 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 12 Phetidin inj ampul 2/17/2015 2/17/2015 2 Wiwik Lhokseumawe Suhaemi Samudera Dalam 13 Phetidin inj ampul 2/18/2015 2/18/2015 1 Wiwik Lhokseumawe Suhaemi Samudera Dalam 14 Phetidin inj ampul 2/19/2015 2/19/2015 1 Wiwik Lhokseumawe F. 14 Maret 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK .Razy Samudera Anastesi 11 Phetidin inj ampul 2/16/2015 2/16/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 18 Phetidin inj ampul 2/26/2015 2/26/2015 1 Mauliana Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 10 Morphin Inj ampul 2/25/2015 2/25/2015 1 Lindawati Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 19 Phetidin inj ampul 2/26/2015 2/26/2015 1 Hasanah Lhokseumawe Desa Samudera 20 Phetidin inj ampul 2/27/2015 2/27/2015 1 Nafsiah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi Lhokseumawe.

Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 3/2/2015 3/2/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 3/6/2015 3/6/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 3/6/2015 3/6/2015 5 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 3/12/2015 3/12/2015 14 Ok kesrem Lhokseumawe F..Apt No. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Si.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No.S.Razy Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 3/18/2015 3/18/2015 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 5 Phetidin inj ampul 3/1/2015 3/1/2015 1 Nur Jannah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 6 Phetidin inj ampul 3/1/2015 3/1/2015 1 Fitriani Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi .17. MEMINGDEL M.M.

rizal Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi .Razy Samudera Anastesi 10 Phetidin inj ampul 3/4/2015 3/4/2015 1 Amir Umar Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 11 Phetidin inj ampul 3/4/2015 3/4/2015 1 Asmaul Husna Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 12 Phetidin inj ampul 3/6/2015 3/6/2015 1 Nurbaiti Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 13 Phetidin inj ampul 3/6/2015 3/6/2015 1 cut putri Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 14 Phetidin inj ampul 3/8/2015 3/8/2015 1 Zubaidah Lhokseumawe Suhaemi Samudera Anastesi 15 Phetidin inj ampul 3/8/2015 3/8/2015 1 Juwita Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 16 Phetidin inj ampul 3/9/2015 3/9/2015 2 Umar Lhokseumawe Afrina Samudera Umum 17 Phetidin inj ampul 3/10/2015 3/10/2015 1 Maryani Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 18 Phetidin inj ampul 3/10/2015 3/10/2015 1 Indriani Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 19 Phetidin inj ampul 3/11/2015 3/11/2015 1 Safrina Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 20 Phetidin inj ampul 3/11/2015 3/11/2015 1 Misrawati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 21 Phetidin inj ampul 3/11/2015 3/11/2015 1 Risdawati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 22 Phetidin inj ampul 3/11/2015 3/11/2015 1 Lindawati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 23 Phetidin inj ampul 3/12/2015 3/12/2015 1 Rizal Ali Lhokseumawe Rahmawati Samudera Dalam 24 Phetidin inj ampul 3/12/2015 3/12/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 25 Phetidin inj ampul 3/18/2015 3/18/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 26 Phetidin inj ampul 3/23/2015 3/23/2015 1 M. Fachri Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 32 Phetidin inj ampul 3/27/2015 3/27/2015 1 M. husen Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 8 Phetidin inj ampul 3/2/2015 3/2/2015 1 Khairiati Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 9 Phetidin inj ampul 3/2/2015 3/2/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe F. 7 Phetidin inj ampul 3/1/2015 3/1/2015 1 M. sayuti Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 27 Phetidin inj ampul 3/24/2015 3/24/2015 1 Nur Jannah Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 28 Phetidin inj ampul 3/24/2015 3/24/2015 1 Yusmalinda Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 29 Phetidin inj ampul 3/25/2015 3/25/2015 1 Zainal Abidin Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 30 Phetidin inj ampul 3/26/2015 3/26/2015 1 Harun Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 31 Phetidin inj ampul 3/26/2015 3/26/2015 1 M.

SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No.Razy Samudera Anastesi Lhokseumawe.Apt No. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2015 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.M..Si.S.Kramat Kurnian Samudera Anastesi . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 4/1/2015 4/1/2015 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 4/17/2015 4/17/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 4/27/2015 4/27/2015 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 4 Phetidin inj ampul 4/1/2015 4/1/2015 1 Fitriani Tambon Baroh Kurnian Samudera Anastesi 5 Phetidin inj ampul 4/2/2015 4/2/2015 1 Ratnawati Sp. 18 April 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.17. 33 Phetidin inj ampul 3/27/2015 3/27/2015 1 Husni Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 34 Phetidin inj ampul 3/29/2015 3/29/2015 1 Bustamam Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 35 Durogesic peact 3/6/2015 3/6/2015 1 Mawardi Lhokseumawe Syafruddin Samudera Bedah 36 Durogesic peact 3/12/2015 3/12/2015 4 Jati Endang Lhokseumawe Mena Samudera Umum 37 Durogesic peact 3/18/2015 3/18/2015 6 Jati Endang Lhokseumawe Mena Samudera Umum 38 Durogesic peact 3/18/2015 3/18/2015 1 Ismiati Lhokseumawe Syafruddin Samudera Bedah 39 Durogesic peact 3/21/2015 3/21/2015 1 Hamidah Lhokseumawe Ichwanuddin Samudera Saraf 40 Durogesic peact 3/21/2015 3/21/2015 1 Maisur Lhokseumawe Nila Samudera Obgyn 41 Durogesic peact 3/30/2015 3/30/2015 1 Kamaruddin Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 42 Morfina ampul 3/6/2015 3/6/2015 1 Rosnaida Lhokseumawe F.

6 Phetidin inj ampul 4/2/2015 4/2/2015 1 Hendra Muara Satu F.Razy Samudera Anastesi
7 Phetidin inj ampul 4/3/2015 4/3/2015 1 Cut surifa Muara Satu F.Razy Samudera Anastesi
8 Phetidin inj ampul 4/3/2015 4/3/2015 1 H.Ibrahim Banda Baro F.Razy Samudera Anastesi
9 Phetidin inj ampul 4/4/2015 4/4/2015 1 Chika Muara batu Kurnian Samudera Anastesi
10 Phetidin inj ampul 4/8/2015 4/8/2015 1 Rafiah Lhokseumawe RS.Bg melati Samudera Anastesi
11 Phetidin inj ampul 4/15/2015 4/15/2015 1 Salawati Muara dua F.Razy Samudera Anastesi
12 Phetidin inj ampul 4/16/2015 4/16/2015 1 Suryati Dewantara F.Razy Samudera Anastesi
13 Phetidin inj ampul 4/16/2015 4/16/2015 1 Abdullah Nisam F.Razy Samudera Anastesi
14 Phetidin inj ampul 4/17/2015 4/17/2015 1 A.Gani Muara satu F.Razy Samudera Anastesi
15 Phetidin inj ampul 4/18/2015 4/18/2015 1 Suriyansyah Nisam Rahmawati Kt.Blang Dalam
16 Phetidin inj ampul 4/22/2015 4/22/2015 1 Baktiyar Muara dua F.Razy Samudera Anastesi
17 Morfina ampul 4/20/2015 4/20/2015 1 Lisnawati Pancur batu F.Razy Samudera Umum
18 Morfina ampul 4/23/2015 4/23/2015 1 Irma Panton labu F.Razy Samudera Anastesi
19 Morfina ampul 4/24/2015 4/24/2015 1 RS.Sakinah Lhokseumawe RS.Sakinah Samudera Anastesi
20 Morfina ampul 4/24/2015 4/24/2015 1 Sudarman Banda sakti F.Razy Samudera Anastesi
21 MST 10 mg Tablet 4/3/2015 4/3/2015 10 Kasmila Banda sakti Nila Lcg Garam Kandungan
22 MST 10 mg Tablet 4/3/2015 4/3/2015 10 Meli Banda sakti Nila Lcg Garam Kandungan
23 MST 10 mg Tablet 4/7/2015 4/7/2015 5 Yulmi sara Aceh besar RS.bunda Darusalam RS.Bunda
24 MST 10 mg Tablet 4/8/2015 4/8/2015 5 Nurhayati Lhokseumawe Nila Lcg Garam Kandungan
25 MST 10 mg Tablet 4/14/2015 4/14/2015 10 Nurhayati Lhokseumawe Rahmawati Kt.Blang Dalam
26 MST 10 mg Tablet 4/20/2015 4/20/2015 15 Jamilah Lhokseumawe Mawaddah Darusalam Dalam
RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS
TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT
27 MST 10 mg Tablet 4/14/2015 4/14/2015 5 Juryani Lhokseumawe Rahmawati Kt.Blang Dalam
28 Durogesic 12.5 Buah 4/4/2015 4/4/2015 1 Almarhamah Panggoi F.Razy Samudera Anastesi
29 Durogesic 12.6 Buah 4/8/2015 4/8/2015 1 Nurhayati Pedawa M.Yusuf Merdeka Saraf
30 Durogesic 12.7 Buah 4/8/2015 4/8/2015 2 Khairiah Blg Buloh Fadli Samudera Urologi
31 Durogesic 12.8 Buah 4/19/2015 4/19/2015 1 Intan Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi
32 Durogesic 12.9 Buah 4/22/2015 4/22/2015 2 Sadarhana Lhokseumawe Fadli Samudera Urologi
33 Durogesic 12.10 Buah 4/22/2015 4/22/2015 1 Pariyem Lhokseumawe Fadli Samudera Urologi
34 Durogesic 12.11 Buah 4/23/2015 4/23/2015 1 Rita Dewantara Heru Samudera Umum

Lhokseumawe, 14 Mei 2015
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

MEMINGDEL M.M.,S.Si.Apt
No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN
NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei
No. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2015
ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697
KOTA LHOKSEUMAWE

RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS
TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT
1 Fentanyl 2 cc ampul 5/6/2015 5/6/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi
2 Fentanyl 2 cc ampul 5/20/2015 5/20/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi
3 Fentanyl 2 cc ampul 5/22/2015 5/22/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi

4 Fentanyl 2 cc ampul 5/27/2015 5/27/2015 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi
5 Fentanyl 2 cc ampul 22/52015 5/22/2015 2 Suryati Banda sakti T.M.Puteh Darusalam Anastesi
6 Phetidin inj ampul 5/4/2015 5/4/2015 1 Heri gunawan Dewantara Kurnian Samudera Anastesi
7 Phetidin inj ampul 5/4/2015 5/4/2015 1 Mursidah Dewantara Kurnian Samudera Anastesi
8 Phetidin inj ampul 5/5/2015 5/5/2015 1 Yusran Tanah pasir Kurnian Samudera Anastesi
9 Phetidin inj ampul 5/6/2015 5/6/2015 1 Nazaruddin Muara dua Rahmawati Samudera Dalam
10 Phetidin inj ampul 5/8/2015 5/8/2015 1 Helmiani Baktiya Kurnian Samudera Anastesi
11 Phetidin inj ampul 5/25/2015 5/25/2015 1 Habsah Muara batu F.Razy Samudera Anastesi
12 Phetidin inj ampul 5/25/2015 5/25/2015 1 Zakia Dewantara F.Razy Samudera Anastesi
13 Phetidin inj ampul 5/26/2015 5/26/2015 2 Abdullah Nisam F.Razy Samudera Anastesi
14 Phetidin inj ampul 5/27/2015 5/27/2015 1 Yusmaniar Nibong Kurnian Samudera Anastesi
15 Phetidin inj ampul 5/27/2015 5/27/2015 1 Juned Seunuddon Kurnian Samudera Anastesi
16 Phetidin inj ampul 5/28/2015 5/28/2015 1 Hendra Tembung Kurnian Samudera Anastesi
17 Phetidin inj ampul 5/28/2015 5/28/2015 1 Nurmujad Muara satu Kurnian Samudera Anastesi
18 Phetidin inj ampul 5/29/2015 5/29/2015 1 Juned Seunuddon Kurnian Samudera Anastesi
19 Phetidin inj ampul 5/29/2015 5/29/2015 1 Noviani Muara batu Kurnian Samudera Anastesi
20 Phetidin inj ampul 5/29/2015 5/29/2015 2 Isa Lhokseumawe Suheimi Merdeka Dalam
21 Morfina ampul 5/1/2015 5/1/2015 1 Samingun Banda sakti F.Razy Samudera Anastesi
22 Morfina Tablet 5/21/2015 5/21/2015 1 Mursidah Nisam F.Razy Samudera Anastesi
23 Morfina Tablet 5/22/2015 5/22/2015 1 Amir hamzah Banda sakti F.Razy Samudera Anastesi
24 Morfina Tablet 5/25/2015 5/25/2015 1 Amir hamzah Banda sakti F.Razy Samudera Anastesi
25 MST 10 mg Tablet 5/1/2015 5/1/2015 10 Gastiani Cot girek Nila Lcg.garam Kandungan
26 MST 10 mg Tablet 5/3/2015 5/3/2015 10 Rosmarina Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan
RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS
TGL RESEPTGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT
27 MST 10 mg Tablet 5/4/2015 5/4/2015 10 Indri Biuren Nila Lcg.garam Kandungan
28 MST 10 mg Tablet 5/4/2015 5/4/2015 10 Emila Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan
29 MST 10 mg Tablet 5/5/2015 5/5/2015 10 Nora Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan
30 MST 10 mg Tablet 5/17/2015 5/17/2015 10 Nasriyati Seunuddon Nila Lcg.garam Kandungan
31 MST 10 mg Tablet 5/19/2015 5/19/2015 10 Salmiati Seunuddon Nila Lcg.garam Kandungan
32 MST 10 mg Tablet 5/21/2015 5/21/2015 10 Faridah Muara dua Nila Lcg.garam Kandungan
33 Durogesic 12.5 Buah 5/2/2015 5/2/2015 1 jamilah Banda sakti Mawaddah Darusalam Dalam
34 Durogesic 12.5 Buah 5/10/2015 5/10/2015 1 Adenar Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi

5 Buah 5/25/2015 5/25/2015 1 Asmawati Lhokseumawe Nila Lcg.Apt No.Si.5 Buah 5/28/2015 5/28/2015 1 Sukma dewi Banda sakti T.Razy Samudera Anastesi 37 Durogesic 12..5 Buah 5/22/2015 5/22/2015 1 Herwati Lhokseumawe Nila Lcg.5 Buah 5/28/2015 5/28/2015 1 Nursiah lhoksukon Yusuf Merdeka Saraf 40 Durogesic 12.35 Durogesic 12.garam Kandungan 41 Durogesic 12.5 Buah 5/27/2015 5/27/2015 1 Syarifah Muara dua Kurnian Samudera Anastesi 39 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi Lhokseumawe.M.5 Buah 5/28/2015 5/28/2015 1 Karmila Lhokseumawe Nila Lcg. 14 Juni 2015 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.S.garam Kandungan 38 Durogesic 12.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .garam Kandungan 36 Durogesic 12.Puteh Darusalam Anastesi 42 Durogesic 12.5 Buah 5/28/2015 5/28/2015 1 Ayu fadilah Banda sakti F.5 Buah 5/23/2015 5/23/2015 1 Leni Banda sakti F.

4 TEK 13/2025 .

4 TEK 13/2025 4 TEK .

13/2025 .

TEK 13/2025 .

TEK 13/2025 .

TEK 13/2025 .

5 TEK 13/2025 .

2 .5% Ampul 2741057 10 10 1 1 5 5 22 Stesolid inj Ampul 16 16 1 1 3 13 20 Stesolid Syrup Syrup 0 1/24/2016 AAM 20 20 1 0 0 20 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 28 1/24/2016 AAM 25 53 1 6 8 45 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 . 0 0 1 0 0 0 12 Esilgan 2 mg Tablet 24 . 215 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.25 Mg Tablet 1312094 19 1/16/2016 Kalista 80 99 1 4 37 62 2 Alganax 0.5 mg Tablet 4506492 390 1/16/2016 KF 1000 1390 1 35 720 670 8 Alprazolam 1 mg Tablet 2 2 1 0 0 2 10 Braxidin Tablet 30 1/17/2016 BSP 100 130 1 1 10 120 11 Clobazam Tablet 162 1/23/2016 AAM 500 662 1 11 457 205 11 Diazepam 2 mg Tablet .25 mg Tablet 4411387 283 1/24/2016 AAM 500 783 1 19 422 361 7 Alprazolam 0. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. . 0 10 1 0 0 10 . . LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No.5 Mg Tablet 1409149 19 1/16/2016 Kalista 80 99 1 4 16 83 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 32 1/16/2016 Kalista 80 112 1 8 83 29 4 Analsik Tablet PJ2718 0 1/17/2016 BSP 300 300 1 2 103 197 5 Asabium Tablet 305 0 305 1 3 135 170 6 Alprazolam 0.17. 215 1 1 6 209 21 Sedacum 0. 0 24 1 2 13 11 13 Esilgan 1 mg Tablet . 0 2 1 0 0 2 14 Neurodial Tablet 5 0 5 1 0 0 5 16 Phenobarbital Tablet 0 11/16/2015 KF 5000 5000 1 7 93 4907 18 Riklona Tablet .

Apt No.5 1 20 284 1210..5 30 Zypraz 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 2 mg Tablet 494.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .M.25 mg Tablet 630047 54 1/16/2016 Enseval 250 304 1 6 39 265 31 Zypraz 0.Si.5 27 Valisanbe 5 mg Tablet .5 1/17/2016 BSP 500 709.5 1/17/2016 BSP 1000 1494.5 1 24 141 568.S. 209.5 mg Tablet 630128 89 1/16/2016 Enseval 250 339 1 7 125 214 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 0 0 1 0 Lhokseumawe. Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 10 februari 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.

. 209 .25 mg Tablet 4411387 361 361 2 10 356 5 7 Alprazolam 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. 0 11 2 1 3 8 13 Esilgan 1 mg Tablet . SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 209 2 0 0 209 21 Sedacum 0. .5 Mg Tablet 1409149 83 83 2 0 0 83 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 29 29 2 0 0 29 4 Analsik Tablet PJ2718 197 197 2 0 0 197 5 Asabium Tablet 170 0 170 2 0 0 170 6 Alprazolam 0. 2 . 0 10 2 4 4 6 .5 mg Tablet 4506492 670 670 2 20 666 4 8 Alprazolam 1 mg Tablet 2 2 2 0 0 2 10 Braxidin Tablet 120 120 2 2 30 90 11 Clobazam Tablet 205 2/9/2016 AAM 500 705 2 3 240 465 11 Diazepam 2 mg Tablet .5% Ampul 2741057 5 2/9/2016 AAM 30 35 2 1 15 20 22 Stesolid inj Ampul 13 13 2 3 5 8 20 Stesolid Syrup Syrup 20 20 2 11 11 9 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 45 45 2 19 27 18 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 10 . 0 2 2 1 2 0 14 Neurodial Tablet 5 0 5 2 0 0 5 16 Phenobarbital Tablet 4907 4907 2 9 321 4586 18 Riklona Tablet . 0 0 2 0 0 0 12 Esilgan 2 mg Tablet 11 . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Februari No.25 Mg Tablet 1312094 62 62 2 8 45 17 2 Alganax 0.17. .

5 568..5 30 Zypraz 0.5 2 24 162 406.Si.5 mg Tablet 630128 214 214 2 6 76 138 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 0 0 2 0 Lhokseumawe.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 10 Maret 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.M.S.Apt No.5 2 14 430 780. Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 1210. 568.5 27 Valisanbe 5 mg Tablet .25 mg Tablet 630047 265 265 2 4 42 223 31 Zypraz 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 2 mg Tablet 1210.

Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.5 mg Tablet 4506492 4 3/10/2016 AAM 500 504 3 10 500 4 8 Alprazolam 1 mg Tablet 2 2 3 0 0 2 10 Braxidin Tablet 90 90 3 1 10 80 11 Clobazam Tablet 465 3/10/2016 AAM 500 965 3 10 453 512 11 Diazepam 2 mg Tablet . 209 3 1 30 179 21 Sedacum 0. 0 0 3 0 0 0 Merlopem 2 mg Tablet 0 2/16/2016 Merapi 200 200 3 2 105 95 14 Neurodial Tablet 5 0 5 3 0 0 5 16 Phenobarbital Tablet 4586 4586 3 6 368 4218 18 Riklona Tablet .25 Mg Tablet 1312094 17 17 3 2 16 1 2 Alganax 0.17. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 Mg Tablet 1409149 83 83 3 1 3 80 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 29 29 3 3 6 23 4 Analsik Tablet PJ2718 197 197 3 3 29 168 5 Asabium Tablet 170 0 170 3 0 0 170 6 Alprazolam 0. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No. 0 0 3 0 0 0 12 Esilgan 2 mg Tablet 8 . .25 mg Tablet 4411387 5 3/10/2016 AAM 500 505 3 9 372 133 7 Alprazolam 0. 0 8 3 2 8 0 13 Esilgan 1 mg Tablet . . 0 . 209 .5% Ampul 2741057 20 20 3 0 0 20 22 Stesolid inj Ampul 8 8 3 0 0 8 .

5 3/12/2016 BSP 600 1380. 20 Stesolid Syrup Syrup 9 9 3 0 0 9 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 18 3/10/2016 AAM 25 43 3 9 34 9 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 6 .25 mg Tablet 630047 223 223 3 12 103 120 31 Zypraz 0.Si. 406.Apt No.5 3 11 237 1143.5 161 30 Zypraz 0. 10 April 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.5 406.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 2 mg Tablet 780.5 3 16 245.S.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA . 0 6 3 3 3 3 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 mg Tablet 630128 138 138 3 6 49 89 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 0 0 2 0 Lhokseumawe.M.5 27 Valisanbe 5 mg Tablet . ..

179 5 0 0 179 21 Sedacum 0.25 mg Tablet 4411387 33 0 33 5 0 0 33 7 Alprazolam 0.5% Ampul 2741057 20 20 5 0 0 20 22 Stesolid inj Ampul 8 8 5 1 1 7 20 Stesolid Syrup Syrup 4 4 5 1 1 3 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 0 0 5 0 0 0 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 0 . . .5 mg Tablet 4506492 1863 1863 5 18 849 1014 8 Alprazolam 1 mg Tablet 2 2 5 0 0 2 10 Braxidin Tablet 55 55 5 0 0 55 11 Clobazam Tablet 282 282 5 1 15 267 11 Diazepam 2 mg Tablet .17. 179 . 0 0 5 0 0 0 Merlopem 2 mg Tablet 95 95 5 1 95 0 14 Neurodial Tablet 5 0 5 5 0 0 5 16 Phenobarbital Tablet 3938 3938 5 8 390 3548 18 Riklona Tablet . 0 0 5 0 0 0 12 Esilgan 2 mg Tablet 0 . 0 0 5 0 0 0 13 Esilgan 1 mg Tablet . 0 0 5 0 0 0 .NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No. .5 Mg Tablet 1409149 52 52 5 4 47 5 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 23 23 5 3 22 1 4 Analsik Tablet PJ2718 118 118 5 7 90 28 5 Asabium Tablet 140 0 140 5 2 40 100 6 Alprazolam 0. 0 .Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.25 Mg Tablet 1312094 1 1 5 0 0 1 2 Alganax 0. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.

S. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE .17.5 mg Tablet 630128 0 0 5 0 0 0 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 0 0 4 0 Lhokseumawe.Si.25 mg Tablet 630047 50 50 5 6 22 28 31 Zypraz 0. Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN PSIKOTROPIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No. 10 Juni 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. SIA : 503/047/X/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 2 mg Tablet 916 916 5 10 396 520 27 Valisanbe 5 mg Tablet ..Apt No. 28 28 5 8 18 10 30 Zypraz 0.M.

5 Mg Tablet 1409149 80 80 4 4 28 52 3 Alganax 1 Mg Tablet 1409149 23 23 4 0 0 23 4 Analsik Tablet PJ2718 168 168 4 5 50 118 5 Asabium Tablet 170 0 170 4 2 30 140 6 Alprazolam 0. 179 .5 1143.5 mg Tablet 4506492 4 3/29/2016 KF 2500 2504 4 8 641 1863 8 Alprazolam 1 mg Tablet 2 2 4 0 0 2 10 Braxidin Tablet 80 80 4 3 25 55 11 Clobazam Tablet 512 512 4 6 230 282 11 Diazepam 2 mg Tablet .25 mg Tablet 4411387 133 0 133 4 1 100 33 7 Alprazolam 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 1 Alganax 0.Batch Awal TANGGAL Dari JLH SELURUH BULAN JLH RESEP JLH OBAT AKHIR 26 Valisanbe 2 mg Tablet 1143. 0 0 4 0 0 0 12 Esilgan 2 mg Tablet 0 .5 916 27 Valisanbe 5 mg Tablet . 0 0 4 0 0 0 13 Esilgan 1 mg Tablet . . 0 0 4 0 0 0 Merlopem 2 mg Tablet 95 95 4 0 0 95 14 Neurodial Tablet 5 0 5 4 0 0 5 16 Phenobarbital Tablet 4218 4218 4 4 280 3938 18 Riklona Tablet . . 161 161 4 8 133 28 . 179 4 0 0 179 21 Sedacum 0. . 0 3 4 1 3 0 Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5% Ampul 2741057 20 20 4 0 0 20 22 Stesolid inj Ampul 8 8 4 0 0 8 20 Stesolid Syrup Syrup 4 4 4 0 0 4 21 Stesolid Rectal 5 mg Tube 9 9 4 3 9 0 22 Stesolid Rectal 10 mg Tube 3 . Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 .25 Mg Tablet 1312094 1 1 4 0 0 1 2 Alganax 0.5 4 8 227.

25 mg Tablet 630047 120 120 4 13 70 50 31 Zypraz 0.30 Zypraz 0.. 10 Mei 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Si.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .5 mg Tablet 630128 89 89 4 7 89 0 32 Zypraz 1 mg Tablet 632064 0 0 4 0 Lhokseumawe.Apt No.S.M.

Si. .5 dan 25 Sacc 39 0 39 1 27 29 10 9 Coditam Tablet HK2175J 0 1/19/2016 KF 200 200 1 0 0 200 10 Fentanil ampul 4245 1 4. 117 15.20/1/2016 KF 300 417 1 22 210 207 14 Morfin injeksi ampul 1155OB 7 .M.5 110. 1111 .28/1/2016 KF 130 134 1 3 26 108 12 MST 15 mg Tablet 14 0 14 1 1 2 12 13 MST 10 mg Tablet .5 2 Codein 15 mg Tablet . 0 7 1 7 7 0 Lhokseumawe. 0 13 1 2 13 0 3 Codein 20 mg Tablet . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.8/1/2016 KF 100 101 1 3 50 51 11 Phetidin ampul . 0 948 1 50 837.Expec kapsul . 13 .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 . 50 50 1 2 15 35 8 Durogesic 12. . 0 1111 1 15 355 756 4 Codipront Syrup botol . LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No.20/18/2016 KF 18 23 1 3 3 20 5 Codipront Syrup Expec botol ..19.Batch Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet .Apt No. 5 16.17. 10 Februari 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. . 45 1/28/2016 KF 100 145 1 7 48 97 7 Codipront Cap. 44. 948 . .S. 7 1/22/2016 KF 12 19 1 7 7 12 6 Codipront Capsul kapsul . SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.

108 108 2 3 30 78 11 MST 15 mg Tablet 12 0 12 2 0 0 12 12 MST 10 mg Tablet . 110.Batch Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 756 . .5 dan 25 Sacc 10 11. LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN Fabruari No.. 0 756 2 9 624 132 4 Codipront Syrup botol .S. 35 35 2 0 0 35 Durogesic 12. . 97 97 2 3 26 71 7 Codipront Cap.Expec kapsul .Apt .5 2 9 188 922. 20 20 2 5 5 15 5 Codipront Syrup Expec botol .Si.17. 10 Maret 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.19/2/2016 KF 25 35 2 25 25 10 8 Coditam Tablet HK2175J 200 200 2 1 5 195 9 Fentanil ampul 4245 51 2/15/2016 KF 100 151 2 6 75 76 10 Phetidin ampul .M. 207 207 2 15 130 77 13 Morfin injeksi ampul 1155OB 0 2/26/2016 KF 20 20 2 0 0 20 Lhokseumawe.5 2 Codein 15 mg Tablet . 12 12 2 8 8 4 6 Codipront Capsul kapsul . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 0 2 0 0 0 3 Codein 20 mg Tablet .5 2/9/2016 KF 1000 1110. SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 0 .

SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN Maret No. 10 April 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK . 77 3/21/2016 KF 120 197 3 15 122 75 13 Morfin injeksi ampul 1155OB 20 20 3 2 2 18 Lhokseumawe. SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. 78 3/21/2016 KF 50 128 3 9 43 85 11 MST 15 mg Tablet 12 0 12 3 1 12 0 12 MST 10 mg Tablet .Expec kapsul . 71 71 3 7 56 15 7 Codipront Cap.5 dan 25 Sacc 10 3/21/2016 KF 35 45 3 18 18 27 8 Coditam Tablet HK2175J 195 195 3 0 0 195 9 Fentanil ampul 4245 76 76 3 6 63 13 10 Phetidin ampul .5 3/21/2016 KF 1000 1922. 0 . 0 0 3 0 0 0 3 Codein 20 mg Tablet .17. 35 35 3 1 10 25 Durogesic 12. . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE NO NAMA SEDIAAN SATUAN No.5 837 2 Codein 15 mg Tablet . 4 3/21/2016 KF 12 16 3 0 0 16 6 Codipront Capsul kapsul .Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . 922.5 3 15 1085. 15 15 3 8 8 7 5 Codipront Syrup Expec botol . 132 3/21/2015 KF 1000 1132 3 300 624 508 4 Codipront Syrup botol . No.

Expec kapsul . 25 25 4 1 8 17 Durogesic 12.Apt No. 10 Mei 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK . .17. 85 4/22/2016 KF 30 115 4 11 62 53 11 MST 15 mg Tablet 0 0 0 4 0 0 0 12 MST 10 mg Tablet ..S. 0 0 4 0 0 0 3 Codein 20 mg Tablet . 508 4/24/2016 KF 600 1108 4 7 586 522 4 Codipront Syrup botol . SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. MEMINGDEL M. 16 16 4 5 5 11 6 Codipront Capsul kapsul .5 dan 25 Sacc 27 4/11/2016 KF 25 52 4 41 41 11 8 Coditam Tablet HK2175J 195 195 4 2 18 177 9 Fentanil ampul 4245 13 4/11/2016 KF 100 113 4 3 55 58 10 Phetidin ampul . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 75 4/22/2016 KF 180 255 4 3 44 211 13 Morfin injeksi ampul 1155OB 18 18 4 2 2 16 Lhokseumawe.Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet .M.Si. 837 837 4 4 46 791 2 Codein 15 mg Tablet .SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No. 0 . 7 7 4 5 5 2 5 Codipront Syrup Expec botol . 15 4/22/2016 KF 100 115 4 4 41 74 7 Codipront Cap.

74 74 5 7 41 33 7 Codipront Cap.Apt No.Expec kapsul ..17. 211 211 5 26 210 1 13 Morfin injeksi ampul 1155OB 16 16 5 2 2 14 . 11 11 5 4 4 7 6 Codipront Capsul kapsul . Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE NO NAMA SEDIAAN SATUAN No. 0 0 5 0 0 0 3 Codein 20 mg Tablet . 2 2 5 2 2 0 5 Codipront Syrup Expec botol . . 17 17 5 0 0 17 Durogesic 12.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN PENGGUNAN NARKOTIKA NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No.Si. 791 791 5 12 315 476 2 Codein 15 mg Tablet . 53 53 5 4 13 40 11 MST 15 mg Tablet 0 0 0 5 0 0 0 12 MST 10 mg Tablet . MEMINGDEL M.S. 0 . 522 522 5 7 510 12 4 Codipront Syrup botol .5 dan 25 Sacc 11 11 5 11 11 0 8 Coditam Tablet HK2175J 177 177 5 0 0 177 9 Fentanil ampul 4245 58 58 5 4 42 16 10 Phetidin ampul .M.Batch Persediaan PEMASUKAN JUMLAHPENGELUARAN PERSEDIAAN Awal TANGGAL Dari JUMLAH SELURUH BULAN JLH RESEPJLH OBAT AKHIR 1 Codein 10 mg Tablet . SIA : 503/047/I/SIA/2014 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.

M.Si.Apt No.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 ..S. 10 juni 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M. Lhokseumawe.

garam Kandungan 18 MST 10 mg Tablet 1/8/2016 1/8/2016 10 aisyah Lhokseumawe Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 7 Phetidin inj ampul 1/26/2016 1/26/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 8 Phetidin inj ampul 1/9/2016 1/9/2016 1 suryana Meunasamee Kurnian Samudera Anastesi 9 Morfina ampul 1/13/2016 1/13/2016 1 Rika kartika Nibong Anna Darusalam Anastesi 10 Morfina Tablet 1/13/2016 1/13/2016 1 Fadilah paddrah Anna Darusalam Anastesi 11 Morfina Tablet 1/13/2016 1/13/2016 1 M. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 1/26/2016 1/26/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 6 Phetidin inj ampul 1/14/2016 1/14/2016 15 Ok kesrem Lhokseumawe F.garam Kandungan 14 MST 10 mg Tablet 1/4/2016 1/4/2016 10 Aminah Lhokseumawe Nila Lcg.17.Yusuf Muara dua F.garam Kandungan .garam Kandungan 22 MST 10 mg Tablet 1/22/2016 1/22/2016 5 Halimah Bangka jaya Nila Lcg.garam Kandungan 17 MST 10 mg Tablet 1/8/2016 1/8/2016 10 Karmila kuta baro Nila Lcg.garam Kandungan 23 MST 10 mg Tablet 1/26/2016 1/26/2016 10 siti maryam Panton labu Nila Lcg. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 1/11/2016 1/11/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 1/14/2016 1/14/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 12 MST 10 mg Tablet 1/1/2016 1/1/2016 6 Suryani Bathupat Nila Lcg.garam Kandungan 13 MST 10 mg Tablet 5/3/2016 5/3/2016 10 Rosmarina Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan 19 MST 10 mg Tablet 1/12/2016 1/12/2016 5 Asnawati lhoksukon Nila Lcg. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Januari No.garam Kandungan 15 MST 10 mg Tablet 1/4/2016 1/4/2016 10 Nila lhoksukon Nila Lcg.garam Kandungan 20 MST 10 mg Tablet 1/19/2016 1/19/2016 10 Hanifah Mtg kuli Nila Lcg.garam Kandungan 21 MST 10 mg Tablet 1/20/2016 1/20/2016 10 Nurbayati lhoksukon Nila Lcg.garam Kandungan 16 MST 10 mg Tablet 1/7/2016 1/7/2016 10 Rita Cot girek Nila Lcg.

garam Kandungan 29 MST 10 mg Tablet 1/19/2016 1/19/2016 10 Hanisah Mtg kuli Nila Lcg.19 Buah 1/26/2016 1/26/2016 1 Siti Paya jampa Anna Darusalam Anastesi 50 Durogesic 12.10 Buah 1/7/2016 1/7/2016 1 Nurbaiti Sampoynit Kurnian Samudera Anastesi 41 Durogesic 12.18 Buah 1/25/2016 1/25/2016 1 Ainol Kuta blang Adi riski Darusalam Bedah 49 Durogesic 12.garam Kandungan 26 MST 10 mg Tablet 1/26/2016 1/26/2016 4 Asmaul Blang pulo Alisa 27 MST 10 mg Tablet 1/12/2016 1/12/2016 20 Dr marliza Samudra Dr marliza Samudera Paru 28 MST 10 mg Tablet 1/16/2016 1/16/2016 10 Hendrik Baktiya Nila Lcg.garam Kandungan 30 MST 10 mg Tablet 1/20/2016 1/20/2016 10 Nurhayati lhoksukon Nila Lcg.garam Kandungan 33 MST 15 mg Tablet 1/27/2016 1/27/2016 2 Elly Kuta makmur Abdul alim 34 Durogesic 12.garam Kandungan 31 MST 10 mg Tablet 1/28/2016 1/28/2016 10 Junior Peusangan Nila Lcg.garam Kandungan 32 MST 10 mg Tablet 1/29/2016 1/29/2016 10 Rahmi Lhokseumawe Nila Lcg.9 Buah 1/6/2016 1/6/2016 2 Yusnidar Cot girek Andi Darusalam Umum 40 Durogesic 12.14 Buah 1/26/2016 1/26/2016 1 Rina Blg poroh Nurmaianda Darusalam Kandungan 45 Durogesic 12. RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 24 MST 10 mg Tablet 1/26/2016 1/26/2015 10 Darmawati Mtg kuli Nila Lcg.13 Buah 1/26/2016 1/26/2016 1 Cut yusni Lhokseumawe Anna Darusalam Anastesi 44 Durogesic 12.12 Buah 1/8/2016 1/8/2016 1 Rahmi Cot girek Nurmaianda Darusalam Kandungan 43 Durogesic 12.garam Kandungan 25 MST 10 mg Tablet 1/26/2016 1/26/2016 10 Dewi Pirak timu Nila Lcg.16 Buah 1/25/2016 1/25/2016 1 Mawaddah Alue janeok Anna Darusalam Anastesi 47 Durogesic 12.17 Buah 1/25/2016 1/25/2016 1 Suryati Blg Jrieng Anna Darusalam Anastesi 48 Durogesic 12.6 Buah 1/5/2016 1/5/2016 1 Junior Lhok iboh Nurmaianda Darusalam Kandungan 37 Durogesic 12.5 Buah 1/3/2016 1/3/2016 1 Mudawali Paya terbang Fadly Samudera Urologi 36 Durogesic 12.11 Buah 1/8/2016 1/8/2016 1 Ibrahim Panton labu Darmadi Antara Dalam 42 Durogesic 12.8 Buah 1/6/2016 1/6/2016 1 Ainol Lhokseumawe Adi riski Darusalam Bedah 39 Durogesic 12.20 Buah 1/28/2016 1/28/2016 1 Desi Menasa manyang Anna Darusalam Anastesi .7 Buah 1/6/2016 1/6/2016 1 Nurdin Langkahan Fadly Samudera Urologi 38 Durogesic 12.15 Buah 1/25/2016 1/25/2016 1 Rika Lhokseumawe Lisa Darusalam Kandungan 46 Durogesic 12.5 Buah 1/2/2016 1/2/2016 1 Salmawati Teupin Nurmaianda Darusalam Kandungan 35 Durogesic 12.

.21 Buah 1/29/2016 1/29/2016 1 Nasir Mtg bayu Syaffruddin Merdeka Bedah 52 Durogesic 12. RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 51 Durogesic 12.M.23 Buah 1/30/2016 1/30/2016 1 Farrah Panton labu Anna Darusalam Anastesi 54 Durogesic 12.Apt No.26 Buah 1/12/2016 1/12/2016 1 Putri Banda sakti F.24 Buah 1/31/2016 1/31/2016 2 jiran muara satu Nurmaianda Darusalam Kandungan 55 Durogesic 12.Si.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 .S.Kramat Anna Darusalam Anastesi 53 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi Lhokseumawe.25 Buah 1/12/2016 1/12/2016 5 Dr marliza Samudra Dr marliza Samudera Paru 56 Durogesic 12.22 Buah 1/30/2016 1/30/2016 1 Rahmah Sp. 10 februari 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.

Razy Samudera Anastesi 9 Phetidin inj ampul 2/10/2016 2/10/2016 10 suryana Meunasamee Kurnian Samudera Anastesi 10 MST 10 mg Tablet 2/3/2016 2/3/2016 10 Iranida mongedong Nila Lcg.luas Rijal 13 MST 10 mg Tablet 2/12/2016 2/12/2016 4 Jamilah p.garam Kandungan 15 MST 10 mg Tablet 2/16/2016 2/16/2016 10 Rohana seunnuddon Nila Lcg.garam Kandungan 20 MST 10 mg Tablet 2/27/2016 2/27/2016 10 Nuraini Banda sakti Nila Lcg.labu Nila Lcg.garam Kandungan 11 MST 10 mg Tablet 2/6/2016 2/6/2016 10 Irawati muara dua Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 2/19/2016 2/19/2016 5 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 2/3/2016 2/3/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 2/24/2016 2/24/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 2/25/2016 2/25/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F. LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : februari No.luas Nila Lcg.garam Kandungan 16 MST 10 mg Tablet 2/22/2016 2/22/2016 10 Mulidar p.garam Kandungan 12 MST 10 mg Tablet 2/7/2016 2/7/2016 6 Rosita t.garam Kandungan 19 MST 10 mg Tablet 2/27/2016 2/27/2016 10 Elyana biuren Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 8 Phetidin inj ampul 2/3/2016 2/3/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 7 Phetidin inj ampul 2/3/2016 2/3/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.17. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 2/10/2016 2/10/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.garam Kandungan 21 MST 10 mg Tablet 2/27/2016 2/27/2016 10 Nadriah t.garam Kandungan . SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 2/3/2016 2/3/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe F.garam Kandungan 18 MST 10 mg Tablet 2/27/2016 2/27/2016 10 aisyah kuta blg Nila Lcg.garam Kandungan 17 MST 10 mg Tablet 2/24/2016 2/24/2016 10 Maria muara batu Nila Lcg.garam Kandungan 22 MST 10 mg Tablet 2/3/2016 2/3/2016 10 Halimah seunnuddon Nila Lcg.garam Kandungan 14 MST 10 mg Tablet 2/16/2016 2/16/2016 5 Fazillah Banda sakti Nila Lcg.labu Nila Lcg.

5 Buah 2/23/2016 2/23/2016 1 khiruni sy.Razy Samudera Anastesi 32 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi 30 Durogesic 12.garam Kandungan 24 MST 10 mg Tablet2/29/2016 2/29/2016 10 Asiah bayu Nila Lcg.5 Buah 2/23/2016 2/23/2016 1 novi p.5 Buah 2/11/2016 2/11/2016 1 irwan kota juang F.5 Buah 14/2/2016/ 2/14/2016 1 muridah muara dua F.Razy Samudera Anastesi Lhokseumawe.5 Buah 2/2/2016 2/2/2016 1 cut iranida samudera Fadly Samudera Urologi 27 Durogesic 12.garam Kandungan 48 Durogesic 12.5 Buah 14/2/2016/ 2/14/2016 1 syarifah muara satu Rosmanida 34 Durogesic 12.5 Buah 2/25/2016 2/25/2016 1 linda Banda sakti Fadly Samudera Urologi 45 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi 28 Durogesic 12.5 Buah 2/21/2016 2/21/2016 1 surya putri muara dua Rs.Razy Samudera Anastesi 36 Durogesic 12.garam Kandungan 49 Durogesic 12.5 Buah 2/20/2016 2/20/2016 1 fitriani muara batu Kurnian Samudera Anastesi 38 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi 33 Durogesic 12.5 Buah 14/2/2016/ 2/14/2016 1 masyitah sp.labu Fadly Samudera Urologi 42 Durogesic 12.7 Buah 2/29/2016 2/29/2016 1 suama muara dua yudi 47 Durogesic 12.5 Buah 14/2/2016/ 2/14/2016 1 salma sungai beduk F.9 Buah 2/7/2016 2/7/2016 1 suriani lhoksukon Nila Lcg.labu Anna Darusalam Anastesi 39 Durogesic 12.8 Buah 2/6/2016 2/6/2016 1 juraini nisam Nila Lcg.5 Buah 2/11/2016 2/11/2016 1 rita Banda sakti Nurmaianda Darusalam Kandungan 31 Durogesic 12.garam Kandungan 25 Durogesic 12.5 Buah 2/5/2016 2/5/2016 1 intan sari muara dua Muna Samudera umum 29 Durogesic 12.5 Buah 14/2/2016/ 2/14/2016 1 yana Banda sakti F.5 Buah 2/2/2016 2/2/2016 1 wahyuni takengon F.ulim Kurnian Samudera Anastesi 37 Durogesic 12.5 Buah 14/2/2016/ 2/14/2016 1 habibah muara satu Fadly Samudera Urologi 35 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 26 Durogesic 12.6 Buah 2/26/2016 2/26/2016 1 fazriah muara dua rika 46 Durogesic 12.5 Buah 2/7/2016 2/7/2016 1 rosmiati lhokseumawe F. 23 MST 10 mg Tablet2/28/2016 2/28/2016 5 Muklisin muara satu Nila Lcg.5 Buah 2/20/2016 2/20/2016 1 nilawati p. 10 maret 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK .melati Samudera RS 41 Durogesic 12.5 Buah 2/24/2016 2/24/2016 1 imaniar samudera Fadly Samudera Urologi 43 Durogesic 12.5 Buah 2/2/2016 2/2/2016 1 fitriani batuphat F.5 Buah 2/25/2016 2/25/2016 1 nasuki sawang Fadly Samudera Urologi 44 Durogesic 12.aron Rs.melati Samudera RS 40 Durogesic 12.

Razy Samudera Anastesi 13 Phetidin inj Tablet 4/8/2016 4/8/2016 1 Erniati batuphat F.Apt No.17..S. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Kesrem Lhokseumawe F.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : April No.Razy Samudera Anastesi 10 Phetidin inj Tablet 4/5/2016 4/5/2016 1 Hasbi muara satu F.mamplam F.Kesrem Lhokseumawe F. MEMINGDEL M.Razy Samudera Anastesi 14 Phetidin inj Tablet 4/26/2016 4/26/2016 1 Fatimah sawang Nila Lcg. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl Ampul 4/4/2016 4/4/2016 15 OK.Razy Samudera Anastesi 8 Phetidin inj Tablet 4/26/2016 4/26/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 9 Phetidin inj Tablet 4/5/2016 4/5/2016 1 ira Dewantara F.garam Kandungan 15 Morfina ampul 4/18/2016 4/18/2016 1 Sakdiah muara dua F.garam Kandungan .M.Razy Samudera Anastesi 7 Phetidin inj Tablet 4/20/2016 4/20/2016 1 Qanita muara satu F.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl A 4/26/2016 4/26/2016 20 OK.Si.garam Kandungan 18 MST 10 mg Tablet 4/3/2016 4/3/2016 36 zahara lsm Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 11 Phetidin inj Tablet 4/5/2016 4/5/2016 1 Nurazizah Ganda pura F.Razy Samudera Anastesi 17 MST 10 mg Tablet 4/3/2016 4/3/2016 4 ainol pirak timu Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 5 Phetidin inj ampul 4/8/2016 4/8/2016 5 Ok kesrem Lhokseumawe Ade Samudera umum 6 Phetidin inj Tablet 4/18/2016 4/18/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.Kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 4 Phetidin inj ampul 4/6/2016 4/6/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 12 Phetidin inj Tablet 4/8/2016 4/8/2016 1 putriani nisam F.Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl Ampul 4/18/2016 4/18/2016 20 OK.Razy Samudera Anastesi 16 Morfina ampul 4/21/2016 4/21/2016 1 putri sp.

garam Kandungan 22 MST 10 mg Tablet 4/5/2016 4/5/2016 10 khairun lhoksukon Nila Lcg.garam Kandungan 25 MST 10 mg Tablet 4/12/2016 4/12/2016 10 rukaiyah geudong Nila Lcg.garam Kandungan 28 MST 10 mg Tablet 4/23/2016 4/23/2016 5 tihajar Banda sakti Nila Lcg.garam Kandungan 29 MST 10 mg Tablet 4/23/2016 4/23/2016 10 rahmi lapang Nila Lcg.kramat bambang 48 Durogesic 12.garam Kandungan 31 MST 10 mg Tablet 4/29/2016 4/29/2016 10 nuraini cot girek Nila Lcg.5 Buah 4/7/2016 4/7/2016 1 saifudin muara dua F.Razy Samudera Anastesi .5 Buah 4/2/2016 4/2/2016 1 suarti Lhokseumawe muna Samudera Kandungan 37 Durogesic 12.19 MST 10 mg Tablet 4/3/2016 4/3/2016 4 erlina asrama perwira Nila Lcg.5 Buah 4/5/2016 4/5/2016 1 ria pidie fika Samudera RS 41 Durogesic 12.garam Kandungan 30 MST 10 mg Tablet 4/23/2016 4/23/2016 10 novita sawang Nila Lcg.garam Kandungan 33 MST 10 mg Tablet 4/30/2016 4/30/2016 10 yusra sampoynit Nila Lcg.garam Kandungan 20 MST 10 mg Tablet 4/3/2016 4/3/2016 10 aisyah lapang Nila Lcg.5 Buah 4/8/2016 4/8/2016 1 rini sp.5 Buah 4/1/2016 4/1/2016 1 zulfikeilah kota juang alisa Samudera 36 Durogesic 12.5 Buah 4/7/2016 4/7/2016 1 marwati jangka fika 46 Durogesic 12.5 Buah 4/6/2016 4/6/2016 1 nurlela lhoksukon fitri Samudera Saraf 44 Durogesic 12.garam Kandungan RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 24 MST 10 mg Tablet 4/10/2016 4/10/2016 10 hervina p.5 Buah 4/10/2016 4/10/2016 1 badriah Dewantara F.Razy Samudera Anastesi 45 Durogesic 12.5 Buah 4/3/2016 4/3/2016 1 parulian Banda sakti Fadly Samudera Urologi 38 Durogesic 12.5 Buah 4/5/2016 4/5/2016 1 naziatus kuta blang nurmianda Samudera Kandungan 43 Durogesic 12.garam Kandungan 26 MST 10 mg Tablet 4/14/2016 4/14/2016 4 yuniar Banda sakti darmadi lsm dalam 27 MST 10 mg Tablet 4/23/2016 4/23/2016 10 erlinda muara batu Nila Lcg.5 Buah 4/4/2016 4/4/2016 1 irayanti kuta blang nurmianda Samudera Kandungan 39 Durogesic 12.garam Kandungan 21 MST 10 mg Tablet 4/4/2016 4/4/2016 10 rahmiati Dewantara Nila Lcg.5 Buah 4/4/2016 4/4/2016 1 merry muara dua nurmianda Samudera Kandungan 40 Durogesic 12.labu Nila Lcg.garam Kandungan 35 Durogesic 12.garam Kandungan 23 MST 10 mg Tablet 4/10/2016 4/10/2016 10 juliana pirak timu Nila Lcg.5 Buah 4/8/2016 4/8/2016 1 maulida muara satu nurmianda Samudera Kandungan 47 Durogesic 12.garam Kandungan 34 MST 15 mg Tablet 4/15/2016 4/15/2016 3 yuslina sawang Nila Lcg.garam Kandungan 32 MST 10 mg Tablet 4/29/2016 4/29/2016 10 sukiah lapang Nila Lcg.5 Buah 4/5/2016 4/5/2016 1 itawarnemi kuta lintang Anna Samudera Anastesi 42 Durogesic 12.

Razy Samudera Kandungan 58 Durogesic 12.5 Buah 4/25/2016 4/25/2016 1 maysitah p.5 Buah 4/27/2016 4/27/2016 1 mardani Nibong yudi Darusalam umum 73 Durogesic 12.5 Buah 4/11/2016 4/11/2016 1 edi saputra Dewantara F.5 Buah 4/19/2016 4/19/2016 1 abdul sampoynet Zaki Darusalam Anastesi 61 Durogesic 12.5 Buah 4/27/2016 4/27/2016 1 lisnawati kt.Razy Samudera Anastesi 54 Durogesic 12.5 Buah 4/18/2016 4/18/2016 1 aulia kt.kramat Adi Darusalam Bedah 71 Durogesic 12.makmur yudi Darusalam umum 72 Durogesic 12.5 Buah 4/19/2016 4/19/2016 1 nurdin sampoynet F.5 Buah 4/19/2016 4/19/2016 1 herawati peusang F.kramat Adi Darusalam Bedah 66 Durogesic 12.5 Buah 4/13/2016 4/13/2016 1 siti Dewantara F.Razy Samudera Anastesi 50 Durogesic 12.5 Buah 4/10/2016 4/10/2016 1 tihajirah Dewantara F.5 Buah 4/28/2016 4/28/2016 1 khuzaimah Banda sakti nurmianda Samudera Kandungan 74 Durogesic 12.5 Buah 4/8/2016 4/8/2016 1 riva Banda sakti F.5 Buah 4/20/2016 4/20/2016 1 nurleila blg mangat F.Razy Samudera Anastesi 59 Durogesic 12.5 Buah 4/29/2016 4/29/2016 1 taufiq Dewantara bambang Darusalam umum 75 Durogesic 12.5 Buah 4/20/2016 4/20/2016 1 riyana muara dua adi Darusalam Bedah 64 Durogesic 12.5 Buah 4/14/2016 4/14/2016 1 karmila lhoksukon Kurnian Samudera Anastesi 56 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi 51 Durogesic 12.labu Kurnian Samudera Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER NO NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 55 Durogesic 12.kuli Nila Samudera Kandungan 62 Durogesic 12.5 Buah 4/22/2016 4/22/2016 1 juairiah Dewantara Saffruddin Merdeka Bedah 67 Durogesic 12.5 Buah 4/30/2016 4/30/2016 1 siti muara satu Anna Samudera Anastesi .Razy Samudera Anastesi 52 Durogesic 12.5 Buah 4/18/2016 4/18/2016 1 saifudin muara dua F.5 Buah 4/25/2016 4/25/2016 1 khadijah sp.5 Buah 4/25/2016 4/25/2016 1 alya muara batu Anna Samudera Anastesi 69 Durogesic 12.5 Buah 4/21/2016 4/21/2016 1 nursiyah sy.Razy Samudera Anastesi 60 Durogesic 12.5 Buah 4/11/2016 4/11/2016 1 raymi blg mangat Shanty 53 Durogesic 12.5 Buah 4/21/2016 4/21/2016 1 hajidah sp.5 Buah 4/24/2016 4/24/2016 1 tufiq lhoksukon yudi Darusalam umum 68 Durogesic 12.aron Kurnian Samudera Anastesi 65 Durogesic 12.49 Durogesic 12.labu Anna Samudera Anastesi 70 Durogesic 12.makmur nurmianda Samudera Kandungan 57 Durogesic 12.5 Buah 4/20/2016 4/20/2016 1 fahmi mtg.Razy Samudera Anastesi 63 Durogesic 12.5 Buah 4/14/2016 4/14/2016 1 rahmiati p.

Razy Samudera Anastesi 7 Phetidin inj ampul 3/2/2016 3/2/2016 10 Ok kesrem Samudera Kurnian Samudera Anastesi 8 Phetidin inj ampul 3/11/2016 3/11/2016 25 Ok kesrem Samudera F.Razy Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 3/29/2016 3/29/2016 1 tihajirah Dewantara F.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Maret No.Razy Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 1/26/2016 1/26/2016 1 ramawati Muara dua F. Lhokseumawe.M.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 3/24/2016 3/24/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe F. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER SPESIALIS No NAMA NARKOTIKA SATUAN TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 3/2/2016 3/2/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 3/11/2016 3/11/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 12 Phetidin inj ampul 3/29/2016 3/29/2016 1 mahmudin muara satu F.Razy Samudera Anastesi 15 Phetidin inj ampul 3/31/2016 3/31/2016 1 zaiyadi muara satu F.Razy Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 1/9/2016 1/9/2016 1 zahriyanti muara batu F. 10 Mei 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.Apt No.Razy Samudera Anastesi 16 Morfina Tablet 3/15/2016 3/15/2016 1 Riva Lhokseumawe F.makmur F.Si.Razy Samudera Anastesi 17 Morfina Tablet 3/15/2016 3/15/2016 1 Sabral Lhokseumawe F.S.Razy Samudera Anastesi 14 Phetidin inj ampul 3/31/2016 3/31/2016 1 juliana muara batu F. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.Razy Samudera Anastesi 13 Phetidin inj ampul 3/31/2016 3/31/2016 1 Badriah kt.Razy Samudera Anastesi 9 Phetidin inj ampul 3/23/2016 3/23/2016 1 fatmawati blg..mangat Kurnian Samudera Anastesi 10 Phetidin inj ampul 3/25/2016 3/25/2016 2 Syarkun Lhokseumawe Suheimi Samudera Dalam 11 Phetidin inj ampul 3/29/2016 3/29/2016 1 nurazizah muara satu F.17.Razy Samudera Anastesi .

5 Buah 3/3/2016 3/3/2016 1 dewi Dewantara TM.5 Buah 3/2/2016 3/2/2016 1 zainal banda sakti Saffruddin Merdeka Bedah 39 Durogesic 12.garam Kandungan 27 MST 10 mg Tablet 3/18/2016 3/18/2016 10 yusmanidar lhoksukon Nila Lcg.5 Buah 3/2/2016 3/2/2016 1 mariani tanah pasir Nurmaianda Samudera Kandungan 40 Durogesic 12.5 Buah 3/22/2016 3/22/2016 1 hasan madat adi Darusalam Bedah .yusuf Perdagangan saraf 24 MST 10 mg Tablet 3/12/2016 3/12/2016 6 ishak Dewantara M.5 Buah 3/2/2016 3/2/2016 1 suwarni baktiya Nurmaianda Samudera Kandungan 42 Durogesic 12.mangat Nila Lcg.puteh Darusalam Anastesi 41 Durogesic 12.5 Buah 3/24/2016 3/24/2016 1 delvina banda sakti Anna Samudera Kandungan 45 Durogesic 12.garam Kandungan 23 MST 10 mg Tablet 3/11/2016 3/11/2016 3 Zainal banda sakti Saffruddin Darusalam Bedah 24 MST 10 mg Tablet 3/12/2016 3/12/2016 6 ishak Dewantara M. 18 MST 10 mg Tablet 3/19/2016 3/19/2016 6 irawati lhoksukon Nila Lcg.blang Dalam 22 MST 10 mg Tablet 3/7/2016 3/7/2016 10 nursidah banda sakti Nila Lcg.5 Buah 3/23/2016 3/23/2016 1 fitri Muara dua Liza Samudera Paru 44 Durogesic 12.5 Buah 3/5/2016 3/5/2016 1 safriani p.5 Buah 3/2/2016 3/2/2016 1 nurhasanah Dewantara Saffruddin Merdeka Bedah 38 Durogesic 12.5 Buah 3/26/2016 3/26/2016 1 ainsyah m.puteh Darusalam Anastesi 43 Durogesic 12.puteh Darusalam Anastesi 34 Durogesic 12.labu TM.garam Kandungan 21 MST 10 mg Tablet 3/4/2016 3/4/2016 5 syahri muara satu rahmawati kt.garam Kandungan 29 MST 10 mg Tablet 3/22/2016 3/22/2016 10 yusri Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan 19 MST 10 mg Tablet 3/21/2016 3/21/2016 4 fatimah Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan 30 MST 10 mg Tablet 3/22/2016 3/22/2016 10 erni banda sakti Nila Lcg.garam Kandungan 20 MST 10 mg Tablet 3/1/2016 3/1/2016 10 nurjannah blg.5 Buah 3/3/2016 3/3/2016 1 nurainun banda sakti Liza Samudera Paru 37 Durogesic 12.puteh Darusalam Anastesi 35 Durogesic 12.garam Kandungan 33 Durogesic 12.garam Kandungan 32 MST 10 mg Tablet 3/31/2016 3/31/2016 10 jalita medan Nila Lcg.garam Kandungan 28 MST 10 mg Tablet 3/20/2016 3/20/2016 8 sabariah Dewantara Nila Lcg.mulia muna Samudera Kandungan 46 Durogesic 12.garam Kandungan 31 MST 10 mg Tablet 3/22/2016 3/22/2016 10 jamaliah lhoksukon Nila Lcg.yusuf Perdagangan saraf RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER No NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 25 MST 10 mg Tablet 3/15/2016 3/15/2016 10 nuraini batuphat putra 26 MST 10 mg Tablet 3/17/2016 3/17/2016 10 salamah paya bakong Nila Lcg.5 Buah 3/3/2016 3/3/2016 1 megawati seunuddon TM.5 Buah 3/3/2016 3/3/2016 1 fatimah Dewantara Saffruddin Merdeka Bedah 36 Durogesic 12.5 Buah 3/2/2016 3/2/2016 1 arisa lhoksukon TM.

Razy Samudera Anastesi 11 MST 10 mg Tablet 5/2/2016 5/2/2016 10 yusmidar seunuddon Nila Lcg. 47 Durogesic 12.garam Kandungan 12 MST 10 mg Tablet 5/2/2016 5/2/2016 3 nurazizah Lhokseumawe Nila Lcg..garam Kandungan .Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 5/18/2016 5/18/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 5/26/2016 5/26/2016 1 Armansyah Banda baro Zaki Darusalam Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 5/26/2016 5/26/2016 1 Idawati Bhatuphat Zaki Darusalam Anastesi 5 Phetidin inj ampul 5/4/2016 5/4/2016 10 Ok kesrem Lhokseumawe F.M.5 Buah 3/30/2016 3/30/2016 1 keisna Muara dua fitri Samudera saraf Lhokseumawe.Si. 10 April 2016 APOTEKER PENGELOLA APOTEK MEMINGDEL M.17.mangat muna Samudera Kandungan 49 Durogesic 12.Apt No.5 Buah 3/27/2016 3/27/2016 1 nita lhoksukon muna Samudera Kandungan 50 Durogesic 12.SIPA : 19810318/SIPA_1174/2013/2025 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Mei No.S. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.5 Buah 3/25/2016 3/25/2016 1 misnawati Muara dua Andi Darusalam 48 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi 6 Phetidin inj ampul 5/26/2016 5/26/2016 1 Rabiah Sawang Zaki Darusalam Anastesi 7 Phetidin inj ampul 5/26/2016 5/26/2016 1 Maysarah muara batu Zaki Darusalam Anastesi 8 Phetidin inj ampul 5/26/2016 5/26/2016 1 Fauziah Bangka Zaki Darusalam Anastesi 9 Morfina ampul 5/4/2016 5/4/2016 1 fatimah lapang F.5 Buah 3/27/2016 3/27/2016 1 nuraliah blg. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER SPESIALIS No NAMA NARKOTIKA SATUAN TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 5/4/2016 5/4/2016 20 Ok kesrem Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 10 Morfina ampul 5/26/2016 5/26/2016 1 Mardiah Sawang F.

5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 yusmanidar muara satu yudi Lhokseumawe umum 28 Durogesic 12.garam Kandungan 21 MST 10 mg Tablet 5/14/2016 5/14/2016 10 halimatu mtg.garam Kandungan 18 MST 10 mg Tablet 5/10/2016 5/10/2016 4 yusmida lapang Nila Lcg.pasir Nila Lcg.pasir Zaki Darusalam Anastesi RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER No NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 25 Durogesic 12.garam Kandungan 15 MST 10 mg Tablet 5/4/2016 5/4/2016 3 horizon Lhokseumawe Nila Lcg.garam Kandungan 16 MST 10 mg Tablet 5/8/2016 5/8/2016 10 rohana Lhokseumawe Nila Lcg.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 ishak t.garam Kandungan 23 Durogesic 12.kuli Nila Lcg.penria liza Darusalam Kandungan 24 Durogesic 12.garam Kandungan 20 MST 10 mg Tablet 5/14/2016 5/14/2016 10 ainul lhoksukon Nila Lcg.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 erni samakurok Anna Darusalam Anastesi 31 Durogesic 12. 13 MST 10 mg Tablet 5/2/2016 5/2/2016 10 aspia bayu Nila Lcg.garam Kandungan 22 MST 10 mg Tablet 5/14/2016 5/14/2016 10 nurhajmi t.5 Buah 5/16/2016 5/16/2016 1 jalita bayu Nurmianda Darusalam Kandungan LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juni No.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 nuraini alue awe yudi Lhokseumawe umum 26 Durogesic 12.kuli yudi Lhokseumawe umum 29 Durogesic 12.garam Kandungan 17 MST 10 mg Tablet 5/9/2016 5/9/2016 4 salmia sawang Nila Lcg.garam Kandungan 19 MST 10 mg Tablet 5/13/2016 5/13/2016 3 yusuf Lhokseumawe Nila Lcg.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 ishak cunda Zaki Darusalam Anastesi 24 Durogesic 12.17.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 sabariah mtg.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 yusri Lhokseumawe yudi Lhokseumawe umum 30 Durogesic 12.garam Kandungan 14 MST 10 mg Tablet 5/3/2016 5/3/2016 5 yusmanidar menasah awe Nila Lcg.5 Buah 5/1/2016 5/1/2016 1 Mirada Blg.5 Buah 5/2/2016 5/2/2016 1 salamah lhoksukon yudi Lhokseumawe umum 27 Durogesic 12.5 Buah 5/3/2016 5/3/2016 1 jamaliah Lhokseumawe Zaki Darusalam Anastesi 32 Durogesic 12. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER SPESIALIS No NAMA NARKOTIKA SATUAN .

Kasem Baktia Barat Syafruddin Lhokseumawe Sp.Razy Samudera F.garam Kandungan 21 MST 10 mg Tablet 6/6/2016 6/6/2016 10 tifani Banda Sakti Nila Lcg.No NAMA NARKOTIKA SATUAN TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 6/6/2016 6/6/2016 10 F.Razy Samudera Anastesi 11 Phetidin inj ampul 6/23/2016 6/23/2016 10 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi 12 Morfin Inj ampul 6/4/2016 6/4/2016 1 M.Razy Samudera F.Razy Samudera F.garam Kandungan 24 MST 10 mg Tablet 6/7/2016 6/7/2016 10 Fatma Indrajaya Nila Lcg. Dalam 23 MST 10 mg Tablet 6/7/2016 6/7/2016 10 Wardiah Sieunodon Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 19 Morfin Inj ampul 6/25/2016 6/25/2016 2 Murniati Bireun F.Razy Samudera Anastesi 17 Morfin Inj ampul 6/19/2016 6/19/2016 1 Irmayanti Pedada F.garam Kandungan 29 MST 10 mg Tablet 6/18/2016 6/18/2016 10 M.Razy Samudera Anastesi 20 MST 10 mg Tablet 6/6/2016 6/6/2016 10 ekayanti Nisam Antara Nila Lcg.garam Kandungan 24 MST 10 mg Tablet 6/7/2016 6/7/2016 10 Mulyawati Dewantara Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 13 Morfin Inj ampul 6/6/2016 6/6/2016 1 Ruhani Jeumpa F.garam Kandungan 26 MST 10 mg Tablet 6/13/2016 6/13/2016 10 Rizki Sy.Razy Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 6/23/2016 6/23/2016 20 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi 5 Fentanyl 2 cc ampul 6/29/2016 6/29/2016 1 Ainsyah Tanah Pasir Kurnian Samudera Anastesi 6 Fentanyl 2 cc ampul 6/29/2016 6/29/2016 1 M.garam Kandungan . Bayu Nila Lcg.Syaraf 30 MST 10 mg Tablet 6/25/2016 6/25/2016 10 Suwarni Muara Dua Nila Lcg.garam Kandungan 27 MST 10 mg Tablet 6/28/2016 6/28/2016 10 Fitriani Muara Dua Nila Lcg.garam Kandungan 25 MST 10 mg Tablet 6/9/2016 6/9/2016 10 Wardah Sieunuddun Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 6/8/2016 6/8/2016 20 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 6/16/2016 6/16/2016 20 F.Razy Samudera F.Jafar Samudera Kurnian Samudera Anastesi 8 Phetidin inj ampul 6/6/2016 6/6/2016 10 F.Razy Samudera Anastesi 18 Morfin Inj ampul 6/25/2016 6/25/2016 1 Maya merdu F.Razy Samudera Anastesi 14 Morfin Inj ampul 6/6/2016 6/6/2016 1 Erfi Kota Juang F.Razy Samudera Anastesi 16 Morfin Inj ampul 6/8/2016 6/8/2016 10 rohana Lhokseumawe F.Razy Samudera Anastesi 15 Morfin Inj ampul 6/7/2016 6/7/2016 1 Heni Muara Dua F.Saleh Tanah Pasir Kurnian Samudera Anastesi 7 Fentanyl 2 cc ampul 6/22/2016 6/22/2016 1 M.Bin Daud SLhokseumawe F.garam Kandungan 28 MST 10 mg Tablet 6/17/2016 6/17/2016 10 Suryani Sy.garam Kandungan 22 MST 10 mg Tablet 6/7/2016 6/7/2016 10 mukhtar Dewantara Darmadi Lhokseumawe Pen. Bayu Nila Lcg.Razy Samudera Anastesi 9 Phetidin inj ampul 6/8/2016 6/8/2016 5 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi 10 Phetidin inj ampul 6/16/2016 6/16/2016 20 F.

garam Kandungan 46 Durogesic 25 Buah 6/17/2016 6/17/2016 1 Ratnawati Sy.5 Buah 6/24/2016 6/24/2016 1 Rosmalisa Muara Batu F.5 Buah 6/25/2016 6/25/2016 1 Yayuk Lhoksukun Yudi Lhokseumawe umum .5 Buah 6/23/2016 6/23/2016 1 Yusrina Muara Dua Yudi Lhokseumawe umum 54 Durogesic 12. 31 MST 10 mg Tablet 6/26/2016 6/26/2016 10 Darmiati Phanton Labu Nila Lcg. Labu Nila Lcg.garam Kandungan RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER No NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 32 Durogesic 12.garam Kandungan 40 Durogesic 25 Buah 6/14/2016 6/14/2016 1 Samiah Dewantara Nila Lcg.5 Buah 6/23/2016 6/24/2016 1 Ida Mutia Santalira Arun Yudi Lhokseumawe umum 56 Durogesic 12.garam Kandungan 42 Durogesic 25 Buah 6/14/2016 6/16/2016 1 Mariati P.5 Buah 6/23/2016 6/23/2016 1 Riska Muara Batu Yudi Lhokseumawe umum 53 Durogesic 12.garam Kandungan 41 Durogesic 25 Buah 6/14/2016 6/14/2016 1 Lindawati Nisam Antara Nila Lcg.garam Kandungan 50 Durogesic 25 Buah 6/18/2016 6/22/2016 1 Zuraidah Muara Dua Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 51 Durogesic 25 Buah 6/22/2016 6/23/2016 1 Maria Blangmangat Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 52 Durogesic 12. Arun Cut Elvina Lhokseumawe Kandungan 47 Durogesic 25 Buah 6/17/2016 6/17/2016 1 Asmaul HusnaBaktiah Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 48 Durogesic 25 Buah 6/17/2016 6/17/2016 1 Deliana Lhoksukun Nila Lcg. Bedah 36 Durogesic 25 Buah 6/4/2016 6/4/2016 1 Ida Baktia Barat Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 37 Durogesic 25 Buah 6/4/2016 6/14/2016 1 Sa'dah Payabakung Eva Lhokseumawe 38 Durogesic 25 Buah 6/14/2016 6/14/2016 1 Junita Muara Batu Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 39 Durogesic 25 Buah 6/14/2016 6/14/2016 1 Cut Fitriani Sawang Nila Lcg. Bedah 58 Durogesic 12.garam Kandungan 43 Durogesic 25 Buah 6/16/2016 6/16/2016 1 Baharudin Baktia Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 44 Durogesic 25 Buah 6/16/2016 6/16/2016 1 Juwairiah Muara Satu Nila Lcg.5 Buah 6/23/2016 6/23/2016 1 Rahmayani Madat Yudi Lhokseumawe umum 55 Durogesic 12. Razy Lhokseumawe Anastesi 59 Durogesic 12. Bin Daud Samudera Hera Lhokseumawe umum 34 Durogesic 25 Buah 6/3/2016 6/3/2016 1 Mirdah Banda Sakti Ade Rizki Lhokseumawe Sp.garam Kandungan 49 Durogesic 25 Buah 6/17/2016 6/18/2016 1 Nila Dewi Lhoksukun Nila Lcg.garam Kandungan 45 Durogesic 25 Buah 6/16/2016 6/17/2016 1 Mulyani Nisam Antara Nila Lcg.5 Buah 6/24/2016 6/25/2016 1 Habibah Baktiah Fitri Maria Lhokseumawe umum 60 Durogesic 12.Bedah 35 Durogesic 25 Buah 6/3/2016 6/4/2016 1 Alfina Muara Dua Ade Rizki Lhokseumawe Sp.5 Buah 6/24/2016 6/24/2016 1 Mashita Tanah Luas Fika Lhokseumawe umum 57 Durogesic 25 Buah 6/24/2016 6/24/2016 1 Ismail Muara Satu Syafruddin Lhokseumawe Sp.5 Buah 6/2/2016 6/2/2016 1 mariana Muara Dua Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 33 Durogesic 25 Buah 6/2/2016 6/3/2016 1 M.

5 Buah 6/27/2016 6/28/2016 1 Irma Muara Dua Bambang Lhokseumawe umum 71 Durogesic 12. 61 Durogesic 12.Razy Samudera Anastesi 3 Fentanyl 2 cc ampul 7/5/2016 7/5/2016 1 Suhartini Muara Batu Zaki Samudera Anastesi 4 Fentanyl 2 cc ampul 7/5/2016 7/5/2016 1 Ishak Lhoksukun Kurnian Samudera Anastesi .5 Buah 6/27/2016 6/27/2016 1 Mulya Meurah Mulia Zaki Lhokseumawe Anastesi 68 Durogesic 12.garam Kandungan 74 Durogesic 25 Buah 6/30/2016 6/30/2016 1 Syukri Muara Dua F.5 Buah 6/26/2016 6/26/2016 1 Anasafwani Baktiah Fika Lhokseumawe umum 65 Durogesic 12.5 Buah 6/30/2016 6/30/2016 1 Linda Matangkuli Fika Lhokseumawe umum LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Juli No.17.5 Buah 6/28/2016 6/28/2016 1 Ramayani Baktiah Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 72 Durogesic 25 Buah 6/28/2016 6/29/2016 1 Rozatinur G.5 Buah 6/26/2016 6/27/2016 1 Saidah Aceh Jaya Fika Lhokseumawe umum 67 Durogesic 12.5 Buah 6/25/2016 6/26/2016 1 Mayliza Sampoinit Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 62 Durogesic 12. Pase Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 73 Durogesic 12.5 Buah 6/26/2016 6/26/2016 1 Ratna Sunuddun Fika Lhokseumawe umum 63 Durogesic 25 Buah 6/26/2016 6/26/2016 1 Intan Lingga Fika Lhokseumawe umum 64 Durogesic 12. Lhokseumawe / (0645) 46697 KOTA LHOKSEUMAWE RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER SPESIALIS No NAMA NARKOTIKA SATUAN TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT 1 Fentanyl 2 cc ampul 7/20/2016 7/20/2016 15 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi 2 Fentanyl 2 cc ampul 7/26/2016 7/26/2016 10 F.Razy Samudera F.5 Buah 6/30/2016 6/30/2016 1 Ekawati Blangmangat Bambang Lhokseumawe umum 76 Durogesic 12.5 Buah 6/27/2016 6/27/2016 1 Kyah Banda Sakti Bambang Lhokseumawe umum 70 Durogesic 12.5 Buah 6/29/2016 6/30/2016 1 Juwita Dewantara Nila Lcg. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016 ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.5 Buah 6/30/2016 6/30/2016 1 Tria Cutgirek Bambang Lhokseumawe umum 77 Durogesic 12.5 Buah 6/27/2016 6/27/2016 1 Masnadiah Dewantara Zaki Lhokseumawe Anastesi 69 Durogesic 12.Razy Lhokseumawe Anastesi 75 Durogesic 12.5 Buah 6/26/2016 6/26/2016 1 Safriyana Muara Dua Fika Lhokseumawe umum 66 Durogesic 12.

5 Fentanyl 2 cc ampul 7/11/2016 7/11/2016 1 Irwadi Samudera Kurnian Samudera Anastesi
6 Phetidin inj ampul 7/20/2016 7/20/2016 20 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi
7 Phetidin inj ampul 7/26/2016 7/26/2016 10 F.Razy Samudera F.Razy Samudera Anastesi
8 Phetidin inj ampul 7/12/2016 7/12/2016 1 Amaruzaman Lhokseumawe Wahyuni Samudera Pen. Dalam
9 Morfin Inj ampul 7/2/2016 7/2/2016 1 Samsul Bahri Kutablang F.Razy Samudera Anastesi
10 Morfin Inj ampul 7/12/2016 7/12/2016 1 Muzakir P. Labu F.Razy Samudera Anastesi
11 Morfin Inj ampul 7/12/2016 7/12/2016 1 Neli Dewantara F.Razy Samudera Anastesi
12 MST 10 mg Tablet 7/2/2016 7/2/2016 10 Marizah Matangkuli Nila Lhokseumawe Kandungan
13 MST 10 mg Tablet7/18/2016 7/18/2016 10 Nurhadijah Sieunuddun Nila Lhokseumawe Kandungan
14 MST 10 mg Tablet7/24/2016 7/24/2016 2 NurhaTayati P. Labu Liza Samudera umum
15 MST 10 mg Tablet7/26/2016 7/26/2016 10 Dewi Banda Sakti Nila Lhokseumawe Kandungan
16 MST 10 mg Tablet7/27/2016 7/27/2016 10 Nurul Cutgirek Nila Lhokseumawe Kandungan
17 MST 15 mg Tablet7/29/2016 7/29/2016 6 Rosmawati Banda Sakti M.Yusuf Lhokseumawe Sp. Syaraf
RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER
No NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS
TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT
18 Durogesic 25 Buah 7/3/2016 7/3/2016 1 Sri Jangka Fika Lhokseumawe umum
19 Durogesic 12.5 Buah 7/4/2016 7/4/2016 1 manidarwati Titeun Kurnian Lhokseumawe Anastesi
20 Durogesic 12.5 Buah 7/4/2016 7/4/2016 1 Suviana T.Pasir Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
21 Durogesic 25 Buah 7/5/2016 7/5/2016 1 Juli Banda Sakti Fika Lhokseumawe umum
22 Durogesic 25 Buah 7/10/2016 7/10/2016 1 Nurlaila BAktiah Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
23 Durogesic 25 Buah 7/11/2016 7/11/2016 1 Eko Susanto Muara Satu Liza Lhokseumawe Kandungan
24 Durogesic 25 Buah 7/12/2016 7/12/2016 1 Safuddin Kutamakmur Fadli Hasan Lhokseumawe
25 Durogesic 12.5 Buah 7/14/2016 7/14/2016 1 Mashita Cutgirek Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
26 Durogesic 12.5 Buah 7/14/2016 7/14/2016 1 Fitriani P. Labu Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
27 Durogesic 12.5 Buah 7/14/2016 7/14/2016 1 Aminah Pantebidari Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
28 Durogesic 12.5 Buah 7/16/2016 7/16/2016 1 Asmaul P. Labu Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
29 Durogesic 12.5 Buah 7/18/2016 7/18/2016 1 Nurainun payabakung Zaki Lhokseumawe Anastesi
30 Durogesic 12.5 Buah 7/18/2016 7/18/2016 1 Mardiana Sawang Nila Lcg.garam Kandungan
31 Durogesic 12.5 Buah 7/18/2016 7/18/2016 1 Fitriani Tanah Luas Nila Lcg.garam Kandungan
32 Durogesic 12.5 Buah 7/18/2016 7/18/2016 1 Yuslina Lhoksukun Nila Lcg.garam Kandungan
33 Durogsic 12.5 Buah 7/18/2016 7/18/2016 1 Wardiah Sawang Liza Lhokseumawe Kandungan
34 Durogesic 12.5 Buah 7/19/2016 7/19/2016 1 Mariana Muara Dua Liza Lhokseumawe Kandungan

35 Durogesic 25 Buah 7/19/2016 7/19/2016 1 Khairunnisa Payabili Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
36 Durogesic 12.5 Buah 7/19/2016 7/19/2016 1 Rini Blangmangat Liza Lhokseumawe Kandungan
37 Durogesic 12.5 Buah 7/19/2016 7/19/2016 1 Rita Sy. Bayu Nila Lcg.garam Kandungan
38 Durogesic 12.5 Buah 7/19/2016 7/19/2016 1 Nilawati Dewantara Nila Lcg.garam Kandungan
39 Durogesic 12.5 Buah 7/20/2016 7/20/2016 1 edi Langkahan Syafruddin Lhokseumawe Sp.Bedah
40 Durogesic 12.5 Buah 7/22/2016 7/22/2016 1 Idris BAktiah Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
41 Durogesic 12.5 Buah 7/25/2016 7/25/2016 1 Herlinawati Cutgirek Anna Lhokseumawe Anastesi
42 Durogesic 12.5 Buah 7/26/2016 7/26/2016 1 Khairani payabakung Bambang Lhokseumawe umum
43 Durogesic 12.5 Buah 7/26/2016 7/26/2016 1 Afri Lhoksukun Bambang Lhokseumawe umum
44 Durogesic 12.5 Buah 7/26/2016 7/26/2016 1 Ida Banda Sakti Bambang Lhokseumawe umum
45 Durogesic 12.5 Buah 7/26/2016 7/26/2016 1 Murdiana Banda Sakti Bambang Lhokseumawe umum
46 Durogesic 12.5 Buah 7/27/2016 7/27/2016 1 Karlina Baktia Barat Anna Lhokseumawe Anastesi
47 Durogesic 12.5 Buah 7/28/2016 7/28/2016 1 Mariana Banda Sakti Cut Elvina Lhokseumawe Kandungan

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAN OBAT MORFIN
NAMA APOTEK : SYARIAH BULAN : Agustus
No. SIA : 503/047/VIII/SIA/2015 TAHUN : 2016
ALAMAT/TELPON : Jl Samudera NO.17. Lhokseumawe / (0645) 46697
KOTA LHOKSEUMAWE
RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER SPESIALIS
No NAMA NARKOTIKA SATUAN
TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT
1 Fentanyl 2 cc ampul 8/1/2016 8/1/2016 10 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi
2 Fentanyl 2 cc ampul 8/11/2016 8/11/2016 30 F.Razy Samudera F.Razy Samudera Anastesi
3 Fentanyl 2 cc ampul 8/16/2016 8/16/2016 20 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi
4 Fentanyl 2 cc ampul 8/30/2016 8/30/2016 20 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi
5 Fentanyl 2 cc ampul 8/1/2016 8/1/2016 1 Syarifah Pedawa Kurnian Samudera Anastesi
6 Phetidin inj ampul 8/15/2016 8/15/2016 20 Kurnian Samudera Kurnian Samudera Anastesi
7 Phetidin inj ampul 8/22/2016 8/22/2016 20 F.Razy Samudera F.Razy Samudera Anastesi
8 Morfin Inj ampul 8/8/2016 8/8/2016 1 Nanda Muara Batu Zaki Lhokseumawe Anastesi

9 Morfin Inj ampul 8/12/2016 8/12/2016 1 Ruslan Nisam F.Razy Samudera Anastesi
10 Morfin Inj ampul 8/21/2016 8/21/2016 1 Ujang Muara Dua F.Razy Samudera Anastesi
11 Morfin Inj ampul 8/21/2016 8/21/2016 1 Asniati Matangkuli F.Razy Samudera Anastesi
12 MST 10 mg Tablet 8/2/2016 8/2/2016 10 Nurasma Banda Sakti Nila Lhokseumawe Kandungan
13 MST 15 mg Tablet 8/5/2016 8/5/2016 10 Rosmawati Banda Sakti Yusuf Lhokseumawe Sp.Syaraf
14 MST 10 mg Tablet 8/27/2016 8/27/2016 6 Umar Banda Sakti Wahyuni Lhokseumawe Sp. PD
15 MST 10 mg Tablet 8/31/2016 8/31/2016 10 Umar Banda Sakti Wahyuni Lhokseumawe Sp. PD
16 MST 10 mg Tablet 8/7/2016 8/7/2016 4 MahdaliawatiLhoksemawe Nila Lhokseumawe Kandungan
17 MST 15 mg Tablet 8/8/2016 8/8/2016 2 Usman Lhoksemawe Alim Lhokseumawe Sp.PD
18 MST 10 mg Tablet 8/8/2016 8/8/2016 3 Juliana Lhoksukun Nila Lhokseumawe Kandungan
RESEP JUMLAH PASIEN DOKTER
No NAMA NARKOTIKA SATUAN SPESIALIS
TGL RESEP TGL PENYERAHANSELURUH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT
19 Durogesic 12.5 Buah 8/2/2016 8/2/2016 1 Muliana payabakung Fika Lhokseumawe umum
20 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 yuyun P. Labu Yudi Lhokseumawe umum
21 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 Safriana Seneuddun Yudi Lhokseumawe umum
22 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 Mardiah Dewantara Yudi Lhokseumawe umum
23 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 Nila Dewantara Yudi Lhokseumawe umum
24 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 Nursiah Bandar Baru Yudi Lhokseumawe umum
25 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 Cut rika Muara Dua Yudi Lhokseumawe umum
26 Durogesic 12.5 Buah 8/3/2016 8/3/2016 1 Tihasanah Seneuddun Yudi Lhokseumawe umum
27 Durogesic 12.5 Buah 8/4/2016 8/4/2016 1 Salmiah Dewantara Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
28 Durogesic 12.5 Buah 8/4/2016 8/4/2016 1 safrina Muara Satu Zaki Lhokseumawe Anastesi
29 Durogesic 12.5 Buah 8/4/2016 8/4/2016 1 Safrianti Banda Sakti Zaki Lhokseumawe Anastesi
30 Durogesic 12.5 Buah 8/5/2016 8/5/2016 1 Ayu Lhoksukun Nila Lcg.garam Kandungan
31 Durogesic 12.5 Buah 8/5/2016 8/5/2016 1 wazemi Aceh Tengah Yudi Lhokseumawe umum
32 Durogesic 25 Buah 8/5/2016 8/5/2016 1 Juwita Blangmangat Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
33 Durogesic 12.5 Buah 8/6/2016 8/6/2016 1 Wardani Blangmangat Kurnian Lhokseumawe Anastesi
34 Durogesic 12.5 Buah 8/6/2016 8/6/2016 1 Mashia tanah Luas Fika Lhokseumawe umum
35 Durogesic 25 Buah 8/7/2016 8/7/2016 1 Fitriani Blangmangat Nurmianda Lhokseumawe Kandungan
36 Durogesic 12.5 Buah 8/7/2016 8/7/2016 1 Leni Dewantara Zaki Lhokseumawe Anastesi
37 Durogesic 12.5 Buah 8/7/2016 8/7/2016 1 Halimah Muara Dua Anna Lhokseumawe Anastesi
38 Durogesic 25 Buah 8/8/2016 8/8/2016 1 Desi Sampoinit Nurmianda Lhokseumawe Kandungan

5 Buah 8/30/2016 8/30/2016 1 Mutia baktiah F.Razy Samudera Anastesi 70 Durogesic 12.39 Durogesic 25 Buah 8/8/2016 8/8/2016 1 Misnawati Sy.5 Buah 8/25/2016 8/25/2016 1 Asmania Banda Sakti Liza Lhokseumawe Kandungan 63 Durogesic 12.5 Buah 8/20/2016 8/20/2016 1 Jamaluddin Piratimu Nila Lcg.5 Buah 8/30/2016 8/30/2016 1 Cut Fitri Muara Dua Zaki Samudera Kandungan .Pase Fadli Lhokseumawe 47 Durogesic 12.Arun Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 40 Durogesic 12.garam Kandungan 67 Durogesic 12.garam Kandungan 54 Durogesic 12.5 Buah 8/22/2016 8/22/2016 1 Safwani Lapang Nila Lcg.5 Buah 8/9/2016 8/9/2016 1 Asmaul Muara Satu Jerry Lhokseumawe Kandungan 42 Durogesic 12. Arun Zaki Lhokseumawe Anastesi 57 Durogesic 12.5 Buah 8/22/2016 8/22/2016 1 Nurhazidah Muara Batu Nila Lcg.5 Buah 8/23/2016 8/23/2016 1 Melia Ulfa Sy.5 Buah 8/27/2016 8/27/2016 1 Julia Dumai Barat Nila Lcg.5 Buah 8/18/2016 8/18/2016 1 Pariyem G.5 Buah 8/24/2016 8/24/2016 1 darmiati Ktamakmur Liza Lhokseumawe Kandungan 59 Durogesic 12.garam Kandungan 49 Durogesic 12.5 Buah 8/30/2016 8/30/2016 1 Evi Muara Satu Nila Lcg.garam Kandungan 66 Durogesic 12.5 Buah 8/20/2016 8/20/2016 1 Zulaiha Dewantara Nila Lcg.5 Buah 8/18/2016 8/18/2016 1 Junida P.garam Kandungan 55 Durogesic 12. Labu Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 46 Durogesic 12.garam Kandungan 69 Durogesic 12.5 Buah 8/24/2016 8/24/2016 1 Lilis Seneuddun Nila Lcg.garam Kandungan 50 Durogesic 12.garam Kandungan 48 Durogesic 12.5 Buah 8/8/2016 8/8/2016 1 Irmawati Samudera Nanda Lhokseumawe Kandungan 41 Durogesic 12.5 Buah 8/9/2016 8/9/2016 1 Rasyidah Lapang Zaki Lhokseumawe Anastesi 43 Durogesic 25 Buah 8/9/2016 8/9/2016 1 Usman Banda Sakti RST Samudera RST 44 Durogesic 12.garam Kandungan 60 Durogesic 12.5 Buah 8/26/2016 8/26/2016 1 Maya Sari Lhoksukun Nila Lcg.garam Kandungan 62 Durogesic 12.garam Kandungan 64 Durogesic 12.garam Kandungan 61 Durogesic 12.5 Buah 8/20/2016 8/20/2016 1 Cut Halima Muara Satu Nila Lcg.5 Buah 8/12/2016 8/12/2016 1 Yunita Samudera Cut Elvina Lhokseumawe Kandungan 45 Durogesic 12.5 Buah 8/22/2016 8/22/2016 1 nova Madat Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 52 Durogesic 12.5 Buah 8/24/2016 8/24/2016 1 Nurafni Muara Batu Nila Lcg.5 Buah 8/23/2016 8/23/2016 1 Siti Sampoinit Gerry Lhokseumawe Kandungan 56 Durogesic 12.garam Kandungan 65 Durogesic 12.5 Buah 8/26/2016 8/26/2016 1 Sri Melati Banda Sakti Nila Lcg.5 Buah 8/27/2016 8/27/2016 1 Suryani Bandar Baru Nila Lcg.5 Buah 8/20/2016 8/20/2016 1 Ida Salmi Banda Sakti Zaki Lhokseumawe Anastesi 51 Durogesic 12.5 Buah 8/22/2016 8/22/2016 1 Siti Muara Satu Nurmianda Lhokseumawe Kandungan 53 Durogesic 12.5 Buah 8/24/2016 8/24/2016 1 Halimah Muara Dua Liza Lhokseumawe Kandungan 58 Durogesic 12.5 Buah 8/27/2016 8/27/2016 1 Nurhayati Seneuddun Gerry Lhokseumawe Kandungan 68 Durogesic 12.5 Buah 8/24/2016 8/24/2016 1 Indri Muara Batu Nila Lcg.

71 Durogesic 12.5 Buah 8/31/2016 8/31/2016 1 Cut Suryati M.5 Buah 8/31/2016 8/31/2016 1 Ida Farida Banda Sakti RS Melati Lhokseumawe .Mulia Fika Lhokseumawe umum 73 Durogesic 12.5 Buah 8/31/2016 8/31/2016 1 maryani Lapang Gerry Lhokseumawe Kandungan 72 Durogesic 12.