You are on page 1of 12

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI NERS
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :…………………Tanggal Praktek :..................................

Nim :…………………Tempat Praktek :……………………..

Nama Pasien : ………………………… Umur : ………………. L/P

1. Pengkajian Primer
A: C:

B: D:

E:

2. Data Demografi
Nama Lengkap :……………….. Tanggal Masuk RS :……………….........
Tempat/tgl lahir :……….………. Status perkawinan :……………………..
Agama :……………………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 1

. Faktor pencetus :……………………………………. Pendidikan :……………………………………………………………. 3) …………………………. Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat Alamat :……………………………………………………………..... Alamat :……………………………………………………………. 2) …………………………. Tanggal :………………………. lama dan upaya untuk mengatasinya) : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Alergi :……………………………………………………………. Pekerjaan :…………………………………………………………….. Lamanya keluhan :……………… mendadak / bertahap Faktor memperberat :……………………………………. 4. Tanggal :……………………….. Tanggal :………………………. Kebiasaan : ……………………………merokok/kopi/alcohol/lain-lain Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) : STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Diagnosa medik : 1) …………………………. 2016/2017 2 . Status Kesehatan Saat Ini : Alasan kunjungan / keluhan utama :……………………………………. 3. Sumber informasi :…………………………………………………………… Keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Nama :……………………………………………………………. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit.

Riwayat keluarga STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. Pola tidur dan istirahat : Lama tidur : …………………… waktu :……………. Frekuensi : ………………….. Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Pola nutrisi : Berat badan : ……………………. Kesulitan : …………………………………………………….. Pola aktivitas dan latihan : Kegiatan dalam pekerjaan :……………………………………... Makanan yang disukai :……………………………………………………. Tinggi Badan :……………… Jenis makanan :……………………………………………………………. Warna : ………………….. Kesulitan :……………………………………………………. Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik/sedang/berkurang Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir : … kgbertambah/berkurang Pola eliminasi : Buang air besar : Frekuensi : …………………. Kesulitan dalam tidur :……………………………………………………. 2016/2017 3 . Keluhan dalam beraktifitas :…………………………………….. Pola bekerja :…………………………………… Jenis pekerjaan :…………………… lama bekerja :……………… Jadwal bekerja :…………………….. 5.. Kegiatan di waktu luang :……………………………………. jumlah jam kerja :…………. Olahraga rutin (jenis dan frekuensi) :……………………………………... Buang air kecil : …………………………………………………….. konsistensi :……………. warna :……………. Waktu :…………….

............. Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………….............................. .............. Keluhan :……………………………………………….... 6................................... Hidung dan sinus : Inspeksi : …………………………………………………… Pembengkakan : ……………. STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG............................ Mulut dan tenggorokan : Inspeksi :…………………………………………………….................. Pengkajian sekunder Kepala : Inspeksi / palpasi :…………………………………………………… Keluhan :………………………………………………….... Mata : Fungsi penglihatan :………………… palpebra : terbuka/tertutup Ukuran pupil : ………………… isokor/unisokor Akomodasi : ………………… isokor/unisokor Konjungtiva : ………………… sklera :……………………… Edema palpebra :……………………………………………………............................ perdarahan :………………………… Keluhan :……………………………………………………........ 2016/2017 4 ........... Telinga : Fungsi pendengaran : …………… fungsi keseimbangan :……………… Keluhan :……………………………………………………......

Abdomen : Inspeksi :……………………………………………………. Perkusi jantung :…………………………………………………….….. Leher : Inspeksi / palpasi :……………………………………………………. Auskultrasi paru :…………………………………………………….. Kesulitan menelan :……………………………………………. Auskultrasi :……………………………………………………. Palpasi : ……………………………………………………..... Turgor : ……………………………………………………. Auskultrasi jantung :……………………………………………………. CVP :………. Sianosis : …………………………………………………….. Suhu tubuh : ……………………………………………………. Auskultrasi : ……………………………………………………. Pola ventilator :……………………………………………………... Auskultrasi :……………………………………………………. Deskripsi ventilator :…………………………………………………….. Gambaran EKG :…………………………………………………….. PAP :………. Sirkulasi : Frekuensi nadi : …………… SaO2 :……………………………… Tekanan darah : …………… MAP :…………. Perkusi paru :……………………………………………………. Thoraks : Inspeksi :……………………………………………………. Perkusi : …………………………………………………….... PA sistolik : …………… PA diastolik : …….... Keadaan membran mukosa :……………………………………………... Jenis diet : …………………… Nafsu makan :……………… STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat Keadaan gigi :…………………………………………………….. 2016/2017 5 .

. Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat Pengeluaran NGT : ……………………………………………………..…………………………….. 7... Ekstremitas : Inspeksi :……………………………………………………. Frekuensi BAK : …………………… Volume urin :……………… Pengeluaran kateter : …………………… Hematuri :………………… Keluhan BAK : ……………………………………………………. Keluhan sistem reproduksi : ………………………………………………. Perdarahan per vaginam : …………………………………………………. Riwayat kehamilan : ……………………………………………………. Frekuensi BAB : ………………………. Keluhan : ……………………………………………………. Masa otot :…………… Tonus otot :………………… Kekuatan :…………… Kejang :……………………. Data Laboratorium …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………… 8. 2016/2017 6 . 9. Pengobatan STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. Hasil pemeriksaan diagnostik lain …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………… 10. Daftar pustaka …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………… STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. Kesimpulan …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 11. 2016/2017 7 .

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. 2016/2017 8 .

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat ANALISA DATA NO DATA MASALAH ETIOLOGI STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. 2016/2017 9 .

2016/2017 10 . Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan (NOC) (NIC) IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf Keperawatan jam STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG.

.. Tempat Praktek :…………………….. Tanggal Praktek :. 2016/2017 11 .... L/P Tanggal : Jam Tingkat kesadaran Sistem Neurologi Ukuran pupil Reaksi pupil GCS Jenis Ventilator Sistem Pernafasan PEEP Frekwensi nafas Tekanan darah MAP Frekwensi nadi Sistem CVP Kardiovaskuler Suhu tubuh PA sistolik PA diastolik PA mean Sat O2 Enteral Cairan Masuk Parenteral Lain Urin Cairan Keluar Enteral Lain Ph Pa O2 Pa CO2 Analisa Gas HCO3 Darah Sa O2 BE Na Elektrolit K Cl STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG............. Nim :……………………......... Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat Lampiran 5 BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG LEMBAR OBSERVASI Nama Mahasiswa :…………………….... Nama Pasien : …………………………….. Umur : ……………………………......

Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG. 2016/2017 12 .