You are on page 1of 14

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 37 TAHUN DENGAN
F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi
salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta

Oleh:
Agus Budi Waluyo
30101306856

Pembimbing:
dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

Pekerjaan : Pedagang Bakso 9. Status Pernikahan : Belum Menikah 7. Tanggal Masuk RS : 9 November 2017 11. Jawa Tengah 10. I 2. STATUS PASIEN A. 1. Alamat : Sukoharjo. Nama : Tn. Agama : Islam 5. Suku : Jawa 6. Autonamnesis dilakukan di Bangsal Kresna RSJD Surakarta pada 11 November 2017 sedang alloanamnesis dilakukan kepada Ibu dan tetangga pasien tanggal 11 November 2017. Keluhan Utama Pasien bicara sendiri dan tampak gelisah 1 . Usia : 37 tahun 3. Identitas 1. Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis. Pendidikan Terakhir : D3 ( Otomotif ) 8. Tanggal Pemeriksaan: 10 November 2017 B. Jenis Kelamin : Laki-laki 4.

usia 37 tahun. Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta tanggal 9 November 2017 dengan alasan berbicara sendiri. pasien mengaku memiliki teman dan cenderung hidup mandiri dan perfeksionis. dengan pendidikan terakhir D3 otomotif. Menurut pasien ada bisikan yang menyuruhnya untuk mati yang diakui pasien orang tersebut adalah temannya dan temannya berbicara melalui hati. Kemudian saat SMU. Saat SMP. Pasien juga menyatakan bahwa ada sosok berwarna hijau yang mengikutinya sampai saat itu. 2 . Saat dicoba untuk menyakinkan bahwa hal tersebut tidak mungkin. pasien mengambil jurusan otomotif sampai dapat menyelesaikan D3. berpenampilan sesuai usia. Riwayat Penyakit Sekarang a. pasien mengaku selama kuliah sangat rajin dan dapat menyelesaikan semua tugas kuliah dengan baik. Akan tetapi. pasien memiliki pacar yang dipacarinya sampai di bangku kuliah dan merasa sangat bahagia pada saat berpacaran dengan wanita tersebut. Saat masih SD. rapi. Tn. pasien menyakini bahwa hal tersebut nyata. I.2. pasien selalu bermain dengan teman – teman sebayanya. Pasien bekerja sebagai pedagang bakso. seperti ketakutan sejak 20 hari yang lalu. Pasien menyakini bahwa teman – temannya tersebut menghancurkan organ dalamnya dan mengambilnya secara perlahan – lahan. Selain organ dalamnya pasien juga menyatakan bahwa pikirannya terkadang juga diambil sehingga pikirannya menjadi kosong. dan perawatan dirinya cukup dengan mengenakan baju biru dan celana hitam. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan tidak mau mandi sejak 3 hari yang lalu. Saat kuliah. Autoanamnesis Pasien diwawancarai di Bangsal Kresna RSJD pada tanggal 11 November 2017.

pasien di rawat inap dan mendapatkan obat. pasien hanya sedikit berbicara dengan ibu dan adiknya. Ibu pasien berkata bahwa anaknya sering berbicara sendiri dan tampak gelisah. Setelah pulang pasien hanya kontrol 2x karena merasa sudah membaik pasien tidak menjutkan obat yang diberikan. Riwayat Gangguan Psikiatri : pasien pernah murung sampai keluarga membawanya ke RS Puri Waluyo dan putus obat b. Ayah pasien juga tidak memberi kepercayaan kepada pasien dalam berbagai hal terutama dalam hal pekerjaan. pasien mengaku ayahnya tidak setuju jika pasien bekerja di jurusan tersebut. lebih nyaman sendiri dan dirumah saja. sehingga pasien hanya membantu ibunya berjualan bakso. hal tersebut membuat pasien mendiamkan ayahnya. Selang beberapa bulan keluarga pasien merasa pasien semakin murung dan dibawa keluarganya di RS Puri Waluyo. pasien berpacaran dengan seorang wanita akan tetapi pasien tidak direstui oleh ayahnya. Pasien tidak mau bersosialisasi dengan teman – temannya. Riwayat Gangguan Medik 1) Riwayat asma : disangkal 2) Riwayat hipertensi : disangkal 3) Riwayat diabetes mellitus : disangkal 3 . Sebelumnya. 3. setelah lulus. Alloanamnesis Dilakukan pada tanggal 10 November 2017 kepada ibu kandung pasien. Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Sejak 1 tahun yang lalu pasien terlihat murung dan menyendiri. b. sehingga pasien mulai terlihat murung dan menyendiri.

Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien menyelesaikan SMP. Bergabung dengan beberapa aktivitas bersama teman- temannya e. c. Riwayat Masa Dewasa 1) Riwayat Pekerjaan Bekerja sebagai Pedagang bakso 2) Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah 4 . Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien tumbuh kembang seperti teman sebaya dan lulus SD d. usia kandungan 9 bulan b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien tidak pernah mengalami kejang. c. Riwayat Gangguan Neurologik 1) Riwayat sakit kepala lama : disangkal 2) Riwayat trauma kepala : (+) 10 tahun yang lalu 3) Riwayat kejang : disangkal d. Riwayat Penggunaan Zat 1) Riwayat merokok : disangkal 2) Riwayat alkohol : disangkal 3) Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal 4. Riwayat Gangguan Pribadi a. tumbuh kembang sesuai usia sebaya dan tinggal bersama orang tua. Hubungan dengan teman sebaya baik. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal.

6) Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien belum pernah melanggar hukum. 3) Riwayat Pendidikan Pasien D3 otomotif 4) Agama Pasien beragama Islam 5) Aktivitas Sosial Pasien memiliki banyak teman dan sering berkumpul dengan teman sebayanya. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. dimana dari riwayat keluarga pasien tidak didapatkan keluhan yang serupa. 7) Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal di rumah bersama ibunya dan adiknya 5. Pasien tinggal bersama ibu kandungnya dan adeknya yang nomer 4. Genogram 5 .

Kuantitatif : Compos Mentis. Perilaku dan aktivitas psikomotor Agitasi d. Kualitatif : Berubah 6 . kontak mata tidak adekuat 2. intonasi sangat rendah. kulit sawo matang. : tanda silang menunjukkan meninggal : pasien C. Deskripsi Umum a. c. Sikap terhadap pemeriksa Cukup Kooperatif. b. Penampilan Pasien seorang pria usia 37 tahun tampak sesuai usia. volume rendah. Kesadaran a. Pemeriksaan Status Mental 1. GCS E4V5M6 b. Keterangan Gambar : : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. perawatan diri cukup. dan artikulasi tidak jelas. Pembicaraan Pasien berbicara spontan.

Keserasian : serasi d. Empati : tidak dapat dirabarasakan 4. Derealisasi : (-) tidak ada 5. Alam Perasaan a. thought withdrawal 6. Kesadaran dan Kognisi a. Afek : tumpul c. Ilusi : (-) tidak ada c. Depersonalisasi :(+) Merasa tubuhnya hampa karena bagian ubuhnya diambil oleh temannya d. Proses Pikir a. Halusinasi : (+) Auditorik dan Visual b. Mood : disforik b. Orientasi 1) Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa) 2) Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada) 3) Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar) 4) Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar) 7 . Arus Pikir : remming c.3. Isi Pikir : waham mistik. Bentuk pikir : non realistik b. Gangguan Persepsi a.

pasien juga dapat mengerti beberapa arti dari peribahasa saat ditanyakan) d. Tilikan Diri Derajat 1 (tidak menganggap dirinya sakit dan butuh bantuan) 9. Sosial : Baik 8. mandi dan merawat diri sendiri dengan baik) 7. Daya Konsentrasi dan Perhatian 1) Konsentrasi : Baik 2) Perhatian : Cukup e. b. Taraf Kepercayaan Informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya 8 . Kemampuan Abstrak Baik (pasien dapat membedakkan apel dan pisang. Realita : Terganggu b. Kemampuan Menolong diri Buruk (pasien tidak mau makan. Daya Nilai a. Daya Ingat 1) Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan pemeriksa) 2) Jangka Pendek: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa menu masakan ibunya tadi pagi) 3) Jangka Panjang: Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah dan teman sekolah) c.

Gastrointestinal : Dalam Batas Normal g. Urogenital : Dalam Batas Normal h. GCS E4V5M6 b.5o C c. Status Interna a. Abdomen : Dalam Batas Normal e.D. Ekstremitas : Dalam Batas Normal f. reflek kornea +/+ 9 . Fungsi sensoris : dbn c. Fungsi motorik : dbn Reflek fisiologis Reflek patologis + + . Status Neurologis a. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal d. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan 1. - + + . Keadaan Umum : Baik b. Tanda Vital : TD 120/70 mmHg Nadi 84 x/m RR 18 x/m Suhu 36. - d. Mata : Pupil isokor. reflek cahaya +/+. Fungsi kesadaran : compos mentis. Gangguan khusus : - 2.

3. bentuk pikiran non realistik. isi pikir terdapat waham mistik.I berusia 37 tahun berpenampilan sesuai usia. a. Keluhan bicara sendiri. Pasien 10 . serasi antara mood dan afek. Organobiologik : tidak ada b.arus piker. arus pikir remming. Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn. tidak diakui penggunaan zat dan sakit serupa dalam keluarga E. Formulasi Diagnosis Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologi yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Gejala ini telah menetap selama kurang lebih 20 hari. volume kurang. daya nilai realita terganggu. Psikologik 1) Gangguan Proses Pikir (isi pikir. pada kesadaran dan kognitif baik. intonasi kurang dan artikulasi tidak jelas. mood disforik. isi pikir terdapat waham curiga. 1. Dengan demikian pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. tilikan derajat 1. Diagnosis Axis I Ditemukan gejala bentuk pikir non realistik. bentuk pikir) 2) Gangguan penilaian realita 3) Tilikan diri (derajat 1) 4. pembicaraan spontan. taraf kepercayaan dapat dipercaya. I) usia 37 tahun berpenampilan sesuai dengan usia dan perawatan dirinya cukup. Ikhtisar Penemuan Bermakna Telah diperiksa seorang pasien laki-laki (Tn. kesadaran compos mentis. Diakui adanya riwayat trauma kepala 10 tahun yang lalu. afek tumpul. terdapat adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. thought withdrawal. Daftar Masalah a.

Selain organ dalamnya pasien juga menyatakan bahwa pikirannya terkadang juga diambil sehingga pikirannya menjadi kosong. Diagnosis Multiaxial 1. Diagnosis Axis IV Masalah dengan “primary support group” (keluarga) 5. disabilitas berat dalam beberapa fungsi ) F. disabilitas ringan dalam fungsi.31 ( bebrapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi. Axis IV : Masalah dengan keluarga 5.31 (Beberapa gejala ringan dan menetap. Diagnosis Axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Diagnosis Axis V GAF 40 . Axis I : F20. secara umum masih baik) 11 . Axis II : Ciri kepribadian anakastik 3. 3. berkeyakinan bahwa terdapat bisikan yang menyuruhnya untuk mati oleh temannya dan temannya tersebut berbicara melalui hati. Diagnosis Axis II Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatkan waktu pasien cenderung perfeksionis dalam menyelesaikan tugasnya. Pasien juga menyatakan bahwa ada sosok berwarna hijau yang mengikutinya sampai saat itu Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan organik dapat disinkirkan (F00-F09).0 Skizofrenia Paranoid 2. Axis III : Belum ada diagnosa 4. 2. Pasien menyakini bahwa teman – temannya tersebut menghancurkan organ dalamnya dan mengambilnya secara perlahan – lahan. Axis v : GAF 40 . 4.

Terhadap pasien 1) Pengenalan terhadap penyakitnya.G. I. cara pengobatan.3 Depresi berat dengan gejala psikotik H. manfaat pengobatan. Diagnosis Banding F25. dan efek samping 2) Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol 3) Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya 4) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap b.1 Gangguan skizoafektif Tipe Depresi F32. Terhadap keluarga 1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien 2) Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi penyembuhan pasien. Prognosis 1. Rencana Terapi 1. Psikoterapi a. Prognosis Baik Kriteria Check list Onset lambat √ Faktor pencetus jelas √ Onset akut √ 12 . Psikofarmaka a. Risperidon 2 x 2 mg 2.

Prognosis Buruk Kriteria Check list Onset muda X Faktor pencetus tidak jelas X Awitan insidius X Riwayat sosial. cerai. janda/duda √ Riwayat keluarga skizofrenia X Sistem pendukung yang buruk X Gejala negative √ Tanda dan genjala neurologis X Tidak ada remisi dalam 3 bulan X Banyak relaps √ Riwayat trauma perinatal X Riwayat penyerangan X a. autism √ Tidak menikah. Qua ad sanam : dubia ad bonam c. Qua ad vitam : ad bonam b. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik √ Gangguan mood √ Mempunyai pasangan X Riwayat keluarga gangguan mood X Sistem pendukung yang baik √ Gejala positif √ 2. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam 13 . seksual dan pekerjaan premorbid jelek X Perilaku menarik diri.