You are on page 1of 3

1.

Nama :
2. Umur : Tahun
3. Divisi : Pemotongan kain / Penjahitan / Tahap Akhir
4. Berat badan : Kg
5. Tinggi badan : cm

A. Masa kerja
1. Mulai bekerja pada tahun :
2. Apakah anda sebelumnya pernah bekerja di industri ?
a. Ya b. Tidak
3. Berapa lama anda bekerja di industri sebelumnya : tahun

B. Data gejala Sindrom Karpal Tunel
1. Apakah anda pernah merasakan nyeri pada pergelangan tangan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda pernah merasakan nyeri pada jari tangan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda pernah merasakan kesemutan pada lengan tangan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah merasakan kesemutan pada pergelangan tangan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda pernah merasakan kesemutan pada jari tangan?
a.Ya b. Tidak
6. Apakah anda pernah merasakan bengkak pergelangan tangan?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda pernah merasakan kaku pada lengan?
a.. Ya b. Tidak
8. Apakah anda pernah merasakan kaku pada pergelangan tangan?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda pernah merasakan mati rasa pada lengan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda pernah merasakan mati rasa pada pergelangan tangan?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anda pernah merasakan mati rasa pada jari tangan?
a. Ya b. Tidak

C. Keluhanan Musculoskeletal
1. Apakah selama 7 hari terakhir anda pernah mengalami masalah (pegal, kesemutan,
nyeri, mati rasa, kaku, kramp, gatal, sakit, tidak nyaman) pada bagian anggota badan?
a. Ya b. Tidak

2. Sebutkan bagian apa saja!
(Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (V) pada kolom disamping
pertanyaan yang sesuai dengan kondisi/perasaan saudara)

TINGKAT
KELUHAN
NO JENIS KELUHAN A B C D
0 Sakit/kaku di leher bagian atas
1 Sakit/kaku di leher bagian bawah
2 Sakit di bahu kiri
3 Sakit di bahu kanan
4 Sakit pada lengan atas kiri
5 Sakit di punggung
6 Sakit pada lengan atas kanan
7 Sakit pada pinggang
8 Sakit pada bokong
9 Sakit pada pantat
10 Sakit pada siku kiri
11 Sakit pada siku kanan
12 Sakit pada lengan bawah kiri
13 Sakit pada lengan bawah kanan
14 Sakit pada pergelangan tangan kiri
15 Sakit pada pergelangan tangan kanan
16 Sakit pada tangan kiri
17 Sakit pada tangan kanan
18 Sakit pada paha kiri
19 Sakit pada paha kanan
20 Sakit pada lutut kiri
21 Sakit pada lutut kanan
22 Sakit pada betis kiri
23 Sakit pada betis kanan
24 Sakit pada pergelangan kaki kiri
25 Sakit pada pergelangan kaki kanan
26 Sakit pada kaki kiri
27 Sakit pada kaki kanan
Keterangan : A: Tidak sakit, B: Agak sakit, C: Sakit, D: Sakit sekali

3. Pernahkan anda pada 7 hari terakhir tidak dapat mengerjakan pekerjaan yang biasa
Anda lakukan akibat masalah tersebut?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa total waktu anda mengalami keluhan dalam satu tahun/12 bulan
terakhir? ...................... hari
D. Faktor Psikososial
1. Apakah waktu yang tersedia cukup bagi anda untuk mengerjakan pekerjaan di tempat
kerja?
a. Ya b. Tidak
b.
2. Apakah anda bekerja dengan motivasi yang tinggi setiap hari (seperti motivasi
mendapatkan upah)?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah situasi pekerjaan anda itu menggangu kondisi emosional anda?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda merasa bahwa pekerjaan anda menghabiskan banyak energi anda yang
bisa membuat efek negatif dikehidupan pribadi anda?
a. Ya b. Tidak

5. Apakah anda merasa bahwa pekerjaan anda menghabiskan banyak waktu anda yang
bisa membuat efek negatif pada kehidupan pribadi anda?
a. Ya b. Tidak

6. Secara umum, bagaimana kesehatan anda?
a. Sehat b. Tidak Sehat

7. Dalam sehari-hari seberapa sering anda merasa letih?
a. Sepanjang waktu b. Sebagian waktu

8. Seberapa sering anda merasa emosi dalam bekerja?
a. Sepangjang waktu b. Sebagian waktu

9. Seberapa sering anda stres (dapat tertekan)?
a. Sepangjang waktu b. Sebagian waktu

10. Seberapa sering anda merasa terganggu oleh suatu hal atau seseorang ketika bekerja?
a. Sepangjang waktu b. Sebagian waktu