You are on page 1of 32

No.

Dok : CM-14/SE-KM/01-06
Rev : 00
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA
( KASUS BARU )

Puskesmas Kec : Kec. Kebon Jeruk Minggu ke 1 Tahun 2016 W2
( PWS-
Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat KLB )

Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. Makanan Chikungunya
No Kecamatan/Kelurahan
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

1 KEC. KEBON JERUK 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) coret yang tidak perlu
P = penderita; M = meninggal Mengetahui
Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ……………………….. Petugas Surveilans
Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan)
Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan)

(………………………………………) (………………………………………)
NIP. NIP.

No. Dok : CM-14/SE-KM/01-06

W2
( PWS-
KLB )

Dll.
P M

43 0

No. Dok : CM-14/SE-KM/01-06
Rev : 00
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA
( KASUS BARU )

Puskesmas Kec : Kec. Kebon Jeruk Minggu ke 2 Tahun 2016 W2

Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB )

Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. Makanan Chikungunya Dll.
No Kecamatan/Kelurahan
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
1 KEC. KEBON JERUK 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51

*) coret yang tidak perlu
P = penderita; M = meninggal Mengetahui
Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ……………………….. Petugas Surveilans
Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan)
Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan)

(………………………………………) (………………………………………)
NIP. NIP.

M 0 . Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.No.

No. . KEBON JERUK 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60 *) coret yang tidak perlu P = penderita. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC.. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Makanan Chikungunya Dll. Kebon Jeruk Minggu ke 3 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. NIP. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec.

No. M 0 . Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.

. Makanan Chikungunya Dll. KEBON JERUK 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. Kebon Jeruk Minggu ke 4 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. NIP. No. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. .

Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.No. M 0 .

Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP.. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. KEBON JERUK 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Kebon Jeruk Minggu ke 5 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. NIP. No. . Makanan Chikungunya Dll.

No. M 0 . Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.

M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. No. Kebon Jeruk Minggu ke 6 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. . NIP. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec.. KEBON JERUK 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 62 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Makanan Chikungunya Dll.

Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll. M 0 .No.

KEBON JERUK 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 85 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. Kebon Jeruk Minggu ke 7 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. NIP. No. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP.. . Makanan Chikungunya Dll. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ……………………….

No. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll. M 0 .

. Makanan Chikungunya Dll. Kebon Jeruk Minggu ke 8 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. NIP. No.. KEBON JERUK 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 98 *) coret yang tidak perlu P = penderita.

M 0 . Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.No.

NIP. Kebon Jeruk Minggu ke 9 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP.. . No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. No. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. Makanan Chikungunya Dll. KEBON JERUK 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 *) coret yang tidak perlu P = penderita.

Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.No. M 0 .

NIP. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. No. Makanan Chikungunya Dll. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. . Kebon Jeruk Minggu ke 10 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. KEBON JERUK 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 *) coret yang tidak perlu P = penderita..

M 0 .No. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.

. No. NIP. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP.. KEBON JERUK 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 *) coret yang tidak perlu P = penderita. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. Makanan Chikungunya Dll. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Kebon Jeruk Minggu ke 11 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K.

o. M 0 . Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.

NIP. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. . Kebon Jeruk Minggu ke 12 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. KEBON JERUK 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 64 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. No. Makanan Chikungunya Dll..

M 0 .No. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.

NIP. KEBON JERUK 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 *) coret yang tidak perlu P = penderita. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC. . Kebon Jeruk Minggu ke 13 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K.. Makanan Chikungunya Dll. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. No. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ……………………….

ok : CM-14/SE-KM/01-06 Dll. M 0 .

M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. KEBON JERUK 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Makanan Chikungunya Dll. NIP. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. Kebon Jeruk Minggu ke 14 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 1 KEC.. No. .

Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP.. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. No. NIP. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 1 KEC. . Makanan Chikungunya Dll. KEBON JERUK 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Kebon Jeruk Minggu ke 15 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec.

. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 1 KEC. KEBON JERUK 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 *) coret yang tidak perlu P = penderita. . NIP. Makanan Chikungunya Dll. No. Kebon Jeruk Minggu ke 16 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec.

No. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. Makanan Chikungunya Dll. No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P 1 KEC.. KEBON JERUK 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 *) coret yang tidak perlu P = penderita. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. NIP. . Kebon Jeruk Minggu ke 17 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K.

M 0 .k : CM-14/SE-KM/01-06 Dll.

KEBON JERUK *) coret yang tidak perlu P = penderita. Dok : CM-14/SE-KM/01-06 Rev : 00 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( KASUS BARU ) Puskesmas Kec : Kec. M = meninggal Mengetahui Laporan W2 Puskesmas Kelurahan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Kepala ………………………. . No Kecamatan/Kelurahan P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M 1 KEC. Makanan Chikungunya Dll.. Petugas Surveilans Laporan W2 Puskesmas Kecamatan dikirim ke Sudin Kesmas (Rekap per Kelurahan) Laporan W2 Sudin Kesmas dikirim ke Dinkes Propinsi (Rekap per Kecamatan) (………………………………………) (………………………………………) NIP. NIP. No. Kebon Jeruk Minggu ke 18 Tahun 2016 W2 Wilayah Kota/Kab : Jakarta Barat ( PWS-KLB ) Diare Kolera DHF Leptos Polio/AFP Difteri Pertusis Campak Rabies TN AFP K.