You are on page 1of 22

Biletu 1.

1.Clasificarea anemiilor
/. Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor
1. Anemii fierodeficitare
2. Anemii B12-deficitare
3. Anemii prin deficit de acid folie
4. Anemii aplastice
5. Anemii metaplastice
6. Anemii renale
7. Anemii n bolile cronice //. Anemii hemolitice Anemiile hemolitice ereditare
I. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membra-re: eritrocitelor (Membranopatiile)
1. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare
a) microsferocitoza ereditar
b) eliptocitoza (ovalocitoza) ereditar
c) stomatocitoza ereditar
2. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare
a) acantocitoza ereditar
b) anemia hemolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fo-
sitidilcolinei
II. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzime-J:T eritrocitelor (Enzimopatiile)
1. Deficit de enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
2. Deficit de enzime ale glicolizei anaerobe:
a) deficit al piruvatkinazei
b) deficit al glucozo-fosfatizomerazei
C) deficit al hexokinazei
d) deficit al fosfofructokinazei
e) deficit al fosfoglicerokinazei etc.
3. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului glutationului
a) deficit al glutationreductazei
b) deficit al glutationperoxidazei
c) deficit al glutationsintetazei
4. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor care
particip la utilizarea ATP
a) deficit de adenozintrifosfataz
b) deficit al adenilatkinazei
5. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului nucleotide-
lor: deficit al ribofosfat-pirofosfatkinazei
III. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin (Hemoglobinopatiile)
1. Anemiile ca rezultat al dereglrii de sintez a lanurilor de globin: diverse forme de talasemie
2. Anemiile ca rezultat al dereglrii structurale a globinei

a) hemoglobinopatiile S, C, D, E .a.
b) hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile Anemiile hemolitice dobndite
I. Anemiile hemolitice ca rezultat al aciunii anticorpilor antieritrocitari
1. Anemiile hemolitice izoimune
a) boala hemolitic a nou-nscutului
b) anemii hemolitice posttransfuzionale
2. Anemiile hemolitice autoimune prin anticorpi mpotriva antigenilor eri-
trocitelor din sngele periferic
A. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald
a) idiopatice
b) simptomatice (pe fundalul altor maladii (leucemie limfocitar cronic,
limfoame maligne, mielofibroz idiopatic, lupus eritematos de sistem, artrit
reumatoid, hepatite etc.)
B. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece
a) idiopatice
b) simptomatice (mielofibroz idiopatic, leucemie limfocitar cronic)
C. Anemiile hemolitice autoimune cu aglutinine complete la rece
a) idiopatice (boala cu aglutinine la rece)
b) simptomatice (pe fundalul mononucleozei infecioase, pneumoniei virale)
D. Anemiile hemolitice cauzate de hemolizine bifazice (hemoglobinuria pa-
roxistic a frigore)
a) idiopatice
b) simptomatice (la bolnavii de sifilis)
3. Anemiile hemolitice cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocariocitelor
mduvei oaselor
a)
b) congenitale de tipul Blackfan-Diamond
c) simptomatice (pe fundal de timom, leucemie limfocitar cronic, maladia
Hodgkin, lupus eritematos de sistem)
II. Anemiile hemolitice ca rezultat al modificrii structurale a membranei
eritrocitare determinat de mutaia somatic
Maladia Marchiafava-Micheli
III. Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor
a) hemoglobinuria de mar
b) plastia valvelor cardiace
c) hemangiomatoz
d) splenomegalii masive
e) sindromul de coagulare intravascular diseminat
f) sindromul hemolitic uremie
g) purpura trombocitopenic trombohemolitic
IV. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor chimici
a) prin aciunea plumbului i a altor metale grele
b) prin intoxicare cu acizi
c) prin aciunea substanelor hemolitice organice
d) prin abuz de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve)
V. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxoplas-moza)
2.Etiologia si epidemiologia hemoblastozelor.
Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale acestui esut se dezvolt
forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i schema hemopoiezei care prezint o sistematizare
a celulelor hemopoietice.
Epidemiologie.
Hemoblastozele, conform nivelului morbiditii, n majoritatea rilor ocup locul 6-7 n structura morbiditii diferitor tumori, iar n rile
scandinave ele te afl pe locurile 3-5 (Suedia, Finlanda). La copii hemoblastozele constituie 10% din toate tumorile maligne ntlnite n aceast
vrst. Frecvena leucemiilor i limfoamelor maligne n diferite zone geografice de pe Glob este neomogen.
Leucemiile cel mai frecvent se ntlnesc n rile scandinave, Canada, S.U.A., Israel.
Nivelul maximal al morbiditii limfoamelor maligne constituie la populaia masculin 10,6-13,7 cazuri la 100 000 de locuitori, la femei - 7,0-9,5
cazuri la acelai numr de locuitori (S.U.A., Canada, Australia, Israel).
n structura morbiditii nemoblastozelor leucemiile (61,5%) predomin n comparaie cu [limfoamele maligne (37%). n Moldova, n ultimii ani, n
structura morbiditii pemoblastozelor leucemiile i limfoamele maligne constituie cte 50%. Din grupa leucemiilor cel mai frecvent se ntlnete
leucemia acut, dup care urmeaz leucemia limfocitar cronic, apoi leucemia granulocitar cronic. Celelalte forme de leucemii cronice se
nregistreaz mai rar. n structura morbiditii limfoamelor maligne predomin limfoamele non-Hodgkin.
In Moldova indicele morbiditii hemoblastozelor n ultimii 10 ani variaz de la 10,0pnla 11,7 cazuri la 100 000 de locuitori. Ca i n alte ri,
morbiditatea este mai nalt la brbai i crete cu vrsta.
Etiologia
In prezent este cunoscut un ir de factori, care fr ndoial provoac dezvoltarea hemoblastozelor.
Factori etiologic:
iradierea ionizant (arme nucleare, radioterapie),
viruii,
unele substane chimice exogene (benzol),
factorii genetici,
insuficiena imun ereditar i dobndit.
Dup folosirea armei nucleare n Japonia, n Hirotma i Nagasaki s-a majorat mbolnvirea de leucemii. In toate grupele de vrst a crescut
frecvena leucemiei acute mieloblastice, iar la persoanele de vrsta de la 2 pn la 19 ani (vrsta la momentul exploziei) s-a mrit numrul de bolnavi
de leucemie acut limfoblastic.
S-a constatat, c dup aciunea iradierii ionizante predomin leucemiile acute mieloblastice, iar dup folosirea chi-iniopreparatelor preponderent se
dezvolt leucemiile acute mielomonoblastice.
Folosirea pe scar larg a citostaticelor n tratamentul proceselor limfoproliferative (limfoame maligne, leucemie limfocitar cronic, mielom
multiplu) a fost nsoit de apariia leucemiilor acute secundare, mai frecvent a leucemiilor acute nelimfoblastice. Printre cele mai mutagene
chimiopreparate figureaz Melfalanul, Azatioprinul, Leukeranul, Metotrexatul, Ciclofosfamida.
In prezent s-au acumulat multe date experimentale despre originea viral a leucemiilor la animale. Printre astfel de I virui pot fi numii virusul Gross
la oareci i virusul Rous la gini. In anii' 70 a fost eliminat virusul Epstein-Barr la bolnavi de limfomul Burkitt, care provoac mononucleoza
infecioas
3.Leucemiile acute. Clasificarea FAB a leucemiilor acute.
Leucemii acute numim leucemiile, care se dezvolt din celule blastice.
Clasificarea FAB (Francez-American-Britanic) a leucemiilor acute
Leucemiile acute limfoblastice
Varianta limfoblastic L1 - celulele limfoblastice sunt mici, citoplasm - redus, cromatina - omogen, nucleolele sunt mici i nu n toate celulele.
Varianta limfoblastic L2 - celulele sunt de diverse dimensiuni, cu predominarea celulelor mari, cromatina - neomogen, nucleole - una sau
cteva mari, citoplasm pronunat, n unele cazuri bazofil.
Varianta limfoblastic L3 - celulele sunt mari, citoplasm - pronunat i bazofilia cu vacuolizaie, se observ un nucleol mare.
Varianta limfoblastic L1 din punctul de vedere al prognosticului este cea mai favorabil, L2 - mai puin favorabil i L3 -
nefavorabil.Leucemiile acute nelimfoblastice
Leucemie acut mieloblastic M1 (fr maturaie) - predomin celulele m ieloblastice, promielocitele sunt mai puine de 3%.
Leucemie acut mieloblastic M2 (cu semne de maturaie) - celulele m ieloblastice, promielocite >3%.
Leucemie acut promielocitar M3 - celule blastice de tip promielocitar cu granulaii n citoplasm >30%.
Leucemie acut mielomonoblastic M4 - celule mieloblastice > 20% i monoblastice > 20%.
Leucemie acut monoblastic M5a - celule blastice tar maturaie, promonocite/ monocite < 3%.
Leucemie acut monoblastic M5b - celule blastice cu semne de maturaie, promonocite/monocite > 3%.
Eritroleucemie M6 - eritrocariocite > 30% i > 10% eritroblati cu multe anomalii.
Leucemie acut megacarioblastic M7 - predomin megacariobati i micromegacariocite, se poate asocia cu mielofibroza acuta.
Leucemie acut nedifereniat M0 - se identific pe baza criteriilor citochimice. Toate reaciile nominalizate sunt negative.

4. Componentul vascular in hemostaza.


Vorbind de vasele sangvine i rolul lor n hemostaza, n primul rnd se au n vedere microvasele - capilarele. Structura capilarului este simpl.
Peretele capilarului const dintr-un strat de celule endoteliale, aezate pe membrana bazal, care se sprijin pe esutul conjunctiv pericapilar de
susinere, bogat n fibre de colagen. Celulele endoteliale sunt unite ntre ele cu ciment interendotelial, care umple spaiile interendoteliale. Lng
celulele endoteliale din partea lumenului se afl o pelicul de fibrin care permanent se rennoete. Pe toat suprafaa intern a capilarului este
absorbit un strat fin de plasm cu circulaie foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endotelial. La gurile spaiilor intercelula-re din partea
lumenului capilarului sunt lipite trombocite, care se afl de gard. Peste fiecare 5 zile ele se schimb, deoarece cu "mbtrnirea" i pierd funcia de
adezivitate, locul lor fiind ocupat de trombocite mai tinere
Toate elementele structurale ale capilarului numai ce descrise contribuie nemijlocit la hemostaz. Structura normal morfofuncional a peretelui
capilarelor nu permite eritrocitelor i altor elemente figurate ale sngelui s ptrund n afara capilarelor. Elasticitatea le permite vaselor s reziste nu
numai la presiunea sngelui, dar i la aciuni exterioare traumatice, prevenind astfel dezvoltarea hemoragiilor.

Biletul 2.
1.Anemii fierodeficitare. Incidenta. Cauzele deficitului de fier.
Incidenta
Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una dintre cele mai rspndite patologii umane. n structura general a anemiilor ea
constituie aproximativ 80-85%. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, publicate n anul 1993, pe Glob deficitul de fier a fost nregistrat
la 1 miliard 500 milioane de persoane, din care 1 miliard 200 milioane erau deja anemizate. Deficitul de fier se depisteaz aproximativ la fiecare al
patrulea locuitor al planetei.
Anemia fierodeficitar se dezvolt n toate grupele de vrst, dar cel mai des se ntlnete la copii n vrst de la 6 luni pn la 3 ani i la femeile de
vrsta reproductiv. Anemia feripriv se nregistreaz la 8-15% din femeile de vrst reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la
fiecare a treia femeie. n S.U.A., unde cantitatea de fier n diet este suficient, unde se efectueaz fortificarea cu fier a produselor alimentare i pe
larg se folosesc suplimente de fier, anemia fierodeficitar, de asemenea, prezint o problem. De exemplu, peste 20% din femeile de vrst
reproductiv au deficit de fier n organism. In Federaia Rus, conform datelor publucate n anul 1998, deficitul de fier a fost diagnosticat la 30% din
copiii n vrst pn la 2 ani, la 60% din gravide i la 30% din femeile de vrst reproductiv.
Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii n rile slab dezvoltate social-economic.
Aadar, de anemie fierodeficitar sufer o mare parte a populaiei. De aceea diagnosticul, profilaxia i tratamentul acestei anemii prezint o problem
actual a medicinei. Dintre toate maladiile sistemului hemopoietic, cel mai frecvent se ntlnesc anemiile fierodeficitare.
Cauzele deficitului de fier
I. Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate
- alimentarea incorect a copiilor de vrsta pn Ia un an
- dieta vegetarian la aduli i dieta preponderent cu lactate
- alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via
II. Cerine sporite n fier
- perioada de adolescen
- sarcina i lactaia
III. Pierderi crescute de fier
1. Sngerri gastrointestinale
- varice esofagiene
- hernie hiatal
- ulcer gastic i duodenal
- gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene)
- tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi)
- diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros
- diverticulul Meckel
- maladia Crohn
- colita ulceroas
- tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului)
- verminoza intestinal (tenia, ankilostoma duodenal)
- hemoroizi
- telangiectazia ereditar (maladia Rendu-Osler) i alte vasopatii
- endometrioza intestinal
2. Pierderi menstruale abundente i sngerrile genitale (fibromiom uterin, cancer al
uterului etc.)
3. Donare de snge
4. Hemoglobinurie
5. Tulburri de hemostaz
IV. Dereglarea absorbiei fierului
- rezecia stomacului
- rezecia vast a intestinului subire n partea proximal
- sindromul de malabsorbie
- enterita cronic
- hipo-atransferinemia

2.Conceptia moderna de patogenie a hemoblastozelor.


Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic.
In ultimii 20-30 ani au fost obinute argumente convingtoare despre o concepie nou de patogenie a hemoblastozelor. Este vorba despre teoria
clonal de patogenie a acestor tumori maligne. S-a dovedit c celulele leucemice provin dintr-o singur celul mutant. Aadar, primar se
malignizeaz o singur celul hemopoietic, restul celulelor maligne sunt celulele-fiice dezvoltate din prima celul malignizat. Toate aceste celule
formeaz clona de celule leucemice (tu-morale). Astfel, putem conchide c la pacient n sistemul hemopoietic exist clona tumoral i celulele
hemopoietice normale. Conform teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor, nu tot sistemul hemopoietic este patologic schimbat i
hemoblastozele nu sunt patologii primar generalizate, i nici nu prezint un proces de dereglare a diferenierii celulelor hemopoietice.
Pot fi aduse un ir de argumente ale teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor. Un exemplu clasic n acest aspect l prezint mielomul
multiplu, cnd celulele mielomice (tumorale) secret una i aceeai protein, care se evidenia z la electroforez n form de fie ngust intensiv
numit "gradientul M" n (zona fraciei gama- globulinelor. Acest gradient M exprim o clas de imunoglobuline, ce denot omogenitatea celulelor
tumorale n fiecare caz de mielom, care provin dintr-o singur celul plasmatic primar malignizat. Dac ar fi fost "bolnav" tot sistemul de celule,
atunci la electroforez s-ar fi depistat majorarea coninutului tuturor fraciilor de imunoglobuline.
Dezvoltarea unifocal a limfoamelor maligne la fel este un argument n Savoarea concepiei clonale a hemoblastozelor, care are o importan
deosebit pentru hematologia clinic. Clona de celule maligne substituie locul celulelor hemopoietice normale n mduva oaselor, reducnd astfel
hemopoieza normal infiltrarea ulterioar a diferitor organe. Totodat clona bolnav inhib hemopoieza normal. Din aceste date putem concluziona,
c manifestrile clinice ale hemoblastozelor vor depinde de gradul de progresare a maladiei la momentul depistrii. In al doilea rnd, devine actual
depistarea precoce a hemoblastozelor, deoarece eficacitatea tratamentului ca regul este invers proporional masei tumorii. Pornind de la concepia
clonal a hemoblastozelor, tratamentul antitu-moral prevede eradicarea tuturor celulelor maligne n scopul vindecrii pacientului. In acest scop au
fost modificate i intensificate programele de tratament, ce pu i contribuit la obinerea succeselor n tratamentul hemoblastozelor.
Deseori n cazurile de recidiv hemoblastozele devin rezistente la tratamentul precedent, ceea ce se explic prin apariia subclonelor ca rezultat
al mutaiei hi dezvoltrii altor clone mutante. Tumoarea devine policlonal. Acest fenomen are denumirea de progresie tumoral. Ea dicteaz
modificarea tratamentului.

3.Modificarile hematologice in leucemiile acute.


In analiza sngelui se observ anemie i trombocitopenie de diferit grad. Anemia este normocitar, normocrom de origine metaplastic.
Trombocitopenia de asemenea este de origine metaplastic. Numrul de leucocite variaz n limite mari: de la 0,1*10 9/1 pn la 100,0-109/1 i mai
mult. Predomin cazurile cu numrul de leucocite normal sau sczut (38%), sau puin majorat (44%). Numai la 18% din pacieni numrul de
leucocite depete 50,0-1071.
In hemogram se depisteaz celule blastice, procentul crora variaz de la caz la caz i coreleaz de obicei cu gradul de avansare a maladiei.
Conform datelor noastre, hiatus leukemicus se observ rar i poate fi n cazurile de blas-temie pronunat. Dar chiar i n aceste cazuri se observ
elemente celulare granulocitare de tip mielocite i metamielocite. Noi consideram c acest semn hematologic nu este important n plan de diagnostic,
deoarece diagnosticul unei tumori se bazeaz pe depistarea substratului morfologic al ei. In acest sens, prezena i predominarea celulelor blastice ne
permite s stabilim diagnosticul de leucemie acut.
La 20% din bolnavi n sngele periferic se observ pancitopenie cu limfoci-toz fr celule blastice sau cu un procent mic de celule blastice. In
aceste situaii este necesar puncia sternal, n care poate fi un procent mare de celule blastice. Pn nu demult pentru a stabili diagnosticul de
leucemie acut celulele blastice n mielogram trebuia s depeasc 30%.
In cazurile cnd n mduva oaselor celulele blastice constituiau mai puin de 30%, iar n sngele periferic mai mult de 30%, de asemenea
diagnosticul de leucemie acut se considera confirmat. In prezent acest prag procentual al celulelor blastice n conformitate cu recomandrile O.M.S.
din anul 1999 este micorat pn la 20%.
Dac n punctatul mduvei oaselor i n sngele periferic celulele blastice constituie mai puin de 20% se stabilete diagnosticul de leucemie
acut cu procent mic de celule blastice ("anemie refractar cu surplus de celule blastice" - clasificarea FAB). Dac punctatul sternal este
neinformativ sau nu se absoarbe se efectueaz trepanobiopsia, la care n caz de leucemie acut se depisteaz infiltraia difuz sau focare mari de
celule blastice.

4. Rolul trombocitelor in hemostaza


Proprietile funcionale ale vaselor sangvine n mare msur depind de trombocite - cantitatea i calitatea lor. In caz de micorare a numrului de
trombocite i de defecte calitative ale lor se intensific fragilitatea microvaselor i se creeaz condiii de sngerare prin diapedez: uor apar peteii i
echimoze, devin pozitive probele de fragilitate a capilarelor. S-a dovedit c trombocitele n capilare ocup poziie de margine n apropierea
nemijlocit de endoteliu. Dup cum s-a menionat, ele nchid fisurile interendoteliale din partea rumenului capilarelor i n aa fel previn ieirea
eritrocitelor din capilare. In afar de aceasta trombocitele alimenteaz endoteliul, adic nfptuiesc funcia angiotrofic i contribuie la meninerea
structurii i funciei normale a microvaselor. Folosind microscopia electronic i microautoradiografia, s-a constatat, c trombocitele periodic se
unesc cu celulele endoteliale i "revars" n ele coninutul lor. Acest proces de nghiire a trombocitelor de ctre celulele endoteliale are loc deosebit
de intensiv dup o trombocitopenie pronunat. In astfel de condiii de acum peste 30 min dup transfuzia trombocitelor marcate aproximativ 80%
din masa lor se depisteaz n endoteliu. De aceea s-a ajuns la concluzia, c trombocitele sunt alimentatori" fiziologici ai endoteliului, care nu
asimileaz substanele necesare direct din plasm (Iohnson, 1971). Pentru funcia angiotrofic zilnic se consum aproximativ 15% din trombocitele
care se afl n circulaie (adic endoteliul zilnic consum n medie 35 000 de trombocite din fiecare mi-crolitru de snge). Dac celulele endoteliale
sunt lipsite de alimentaia trombocitar, ele se supun unui proces de distrofie i se creeaz condiii de ptrundere a eritrocitelor n afara
capilarelor.Aadar, starea peretelui microvaselor n mare msur depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor. Ele menin structura i funcia
microvaselor sangvine. n fiecare zi prin diverse microtraumatisme se produc multiple leziuni ale capilarelor cu dereglarea integritii peretelui
vascular, ns semne hemoragice nu apar, deoarece hemostaza normal previne dezvoltarea lor.

Biletul 3.

1.Stadiul deficitului de fier si importanta lor practica.


In dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii
Stadiile evolutive ale deficitului de fier

Stadiul deficitului de fier Nivelul feritinei serice Fierul seric Coninutul


hemoglobinei
Deficit prelatent redus normal normal
Deficit latent redus considerabil redus normal
Anemie cu deficit de fier foarte redus redus sczut (anemie)
Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea nivelului de feritin i
hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O
mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu
rezervele fierului n organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism.
Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i
concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se menine nc n limite normale.
Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu ajunge deja i pentru eritropoiez i apare
anemia manifest.
Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp ndelungat nu sunt exprimate din cauza
mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care
l nconjoar. Din acest motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul hemoglobinei de 30-40
g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav.
Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic permit de a depista reducerea rezervelor
de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare.

2.Clasificarea hemoblastozelor. Corelatii cu schema hematopoiezei.


Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale acestui esut se dezvolt
forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i schema hemopoiezei care prezint o sistematizare
a celulelor hemopoietice.
Clasificarea hemoblastozelor

Leucemii
Leucemii acute
Leucemie acut limfoblastic
Leucemie acut mieloblastic
Leucemie acut promielocitar
Leucemie acut mielomonoblastic
Leucemie acut monoblastic
Leucemie acut eritroblastic
Leucemie acut megacarioblastic
Leucemie acut plasmoblastic
Leucemii acute bifenotipice
Leucemie acut nedifereniat
Leucemii cronice
Leucemie granulocitar cronic
Mielofibroz idiopatic Leucemie limfocitar cronic
Leucemie cu tricholeucocite
Leucemie monocitar cronic
Leucemie mielomonocitar cronic
Eritremie (Policitemie vera)
Eritromieloz cronic
Leucemie megacariocitar. Cronic
(Trombocitemie esenial)
Hemoblastoze paraproteinemice
Mielom multiplu
Boala Waldenstrom
Limfoame maligne
Maladia Hodgkin
Limfogranulematoza
Limfoamele non-Hodgkin
Histiocitozele
Celulele hemopoietice sunt situate n mduva oaselor i extramedular (n glionii limfatici, splin, tractul gastrointestinal etc).
Deosebim dou grupe de hemoblastoze - leucemii i limfoame maligne.
Hemoblastozele care se ezvolt din celulele hemopoietice ale mduvei oaselor se numesc leucemii, cele care se dezvolt din celulele hemopoietice
situate extramedular se numesc limfoaame maligne.
Leucemiile sunt acute i cronice. Leucemii acute se numesc leucemiile care se dezvolt din celulele blastice. Substratul morforfologic al
leucemiilor acute l constituie celulele blastice. Leucemii cronice numim leucemiile ce se zvolt din celulele hemopoietice precursoare care i
pstreaz proprietile le de maturizare pn la celule mature.

3.Leucemia granulocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.


Leucemia granulocitar cronic se dezvolt n legtur cu mutaia la nivelul celulei stern pluripotente, toate generaiile creia aparin clonei
tumorale. Substratul morfologic al acestei tumori l constituie celulele granulocitare la diferite stadii de dezvoltare.
la bolnavii de leucemie granulocitar cronic este mai scurt braul lung al perechii 21 de cromozomi. Aceast modificare citogenetic este numit
cromozomul Philadelphia (oraul n care a fost descoperit), sau cromozomul Ph.
Pe cromozomul 22, punctul de ruptur se gsete ntr-o regiune a ADN-ului, care a fost numit BCR (major breakpoint cluster region). n aa
mod pe cromozomul 22 se formeaz o gen nou himeric BCR-ABL responsabil de producerea proteinei p 210 care reprezint tirozinkinaza cu o
activitate sporit. Proteina 210 din celulele leucemice predecesoare deregleaz procesele de transmitere a semnalelor, care asigur funcionarea
normal a celulei ce conduce la transformarea tumoral i dereglarea controlului asupra proliferrii.
In mduva oaselor la bolnavii de leucemie granulocitar cronic, cromozomul Ph se depisteaz n toate celulele n diviziune (eritrocitare,
granulocitare, megacariocite), fiind un "marker" important al originii clonale i al urmririi evoluiei bolii. Examinarea bolnavilor la acest cromozom
face posibil aprecierea gradului de eficacitate a tratamentului - remisiune clinico-hematologic cnd se pstreaz celule Ph-pozitive sau clinico-
hematologic i citogenetic cnd nu se depisteaz celule Ph-pozitive.
Clasificarea clinic a leucemiei granulocitare cronice
Prima clasificare Ultima clasificare
Stadiul (faza) iniial
Stadiul (faza) manifestrilor clinicohematologice
desfurate Faza cronic
Stadiul (faza) preterminal sau preblastic Faza de accelerare
Stadiul terminal sau faza de criz blastic Faza acut

Procesul leucemie progreseaz treptat, fapt ce determin evidenierea fazelor (stadiilor) n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice.
Deosebim urmtoarele faze clinice: faza iniial, faza manifestrilor clini-co-hematologice desfurate, faza preblastic sau preterminal i faza de
criz blastic (faza terminal)
n faza iniial a maladiei numrul de leucocite nu depete 30*IOVI. n aceast perioad starea bolnavilor este satisfctoare. Ei sunt somatic
compensai. Organele interne sunt fr modificri. Splina nu se palpeaz. Cu alte cuvinte, bolnavii sunt asimptomatici. Maladia n aceast faz se
depisteaz ocazional, cnd din alte motive se efectueaz analiza sngelui, n care se observ leucoci-toz cu deviere n leucogram pn la
metamielocite i mielocite. n formula leucocitar atrage atenia de asemenea creterea numrului de eozinofile i ba-zofile (asocierea eozinofilo-
bazofilic). Coninutul hemoglobinei este normal. Numrul de trombocite este normal sau puin majorat.
O parte din bolnavi rmn somatic compensai i n faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate, cnd maladia la fel se depisteaz
ocazional. Dar la majoritatea pacienilor n legtur cu creterea masei celulelor tumorale sufer starea general. Ei acuz slbiciune, micorarea
capacitii de munc, transpiraie,.pierdere ponderal, senzaie de greutate n hipocondrul stng cauzat de splenomegalie.
La examinarea fizic a bolnavului tegumentele sunt de culoare obinuit sau puin pale. Sindromul hemoragie lipsete. Ganglionii limfatici nu se
mresc. Sistemul respirator i cel cardiovascular sunt fr modificri specifice. Aproximativ la 50% din pacieni se mrete moderat ficatul. Cel mai
permanent simptom este splenomegalia, dimensiunile splinei depinznd de gradul de progresare a maladiei la momentul stabilirii diagnosticului. In
cazurile depistate tardiv splina poate ocupa jumtate din cavitatea abdominal. Circa n 10% din cazuri leuce-mia granulocitar cronic evolueaz
fr splenomegalie.
In analiza sngelui periferic numrul de leucocite depinde de gradul de dezvoltare a maladiei la momentul depistrii i variaz n limite mari -
50,0-200,0-300,0-IOVI i mai mult. Devierea n stnga este cu att mai pronunat, cu ct mai mare este numrul de leucocite. Periodic n
leucogram apar cteva procente de celule blastice.
Este foarte important de menionat c dimensiunile splinei la pacienii cu leucemie granulocitar cronic coreleaz cu numrul de leucocite.
Exist un paralelism ntre mrimea splinei i gradul de leucocitoz, ce are o deosebit importan n diagnosticul diferenial al leucemiei
granulocitare cronice.
In cazurile de splenomegalie considerabil se pot dezvolta infarcte n splin, ndeosebi cnd este leucocitoz nalt i trombocitoz care
provoac leucos-taze i tromboze.
Peste civa ani, indiferent de caracterul tratamentului, n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice apar simptome caracteristice pentru faza
pre-terminal (de acceleraie). Unul din semnele principale ale acestei faze const n reducerea eficacitii citostaticelor, necesitatea de a folosi doze
mai mari. UIterior maladia devine rezistent la tratamentul precedent. Se dezvolt anemie, trombocitopenie sau trombocitoz, crete procentul de
celule blastice n sngele periferic. Se observ bazofilie. In hemogram se depisteaz eritrocariocite, se micoreaz procentul de mielocite,
metamielocite, din care cauz se creeaz impresia de o tendin de normalizare a hemogramei. ns starea bolnavului se agraveaz. Se mrete splina.
Pot aprea febr nemotivat de infecie, osalgii. Se pot dezvolta tumori extramedulare mieloblastice n esuturile moi, sinusurile paranazale, n spaiul
epidural. Nu toate aceste simptome se observ la toi bolnavii, dar 2-3 din ele de obicei sunt prezente.
Tabloul clinic n faza terminal corespunde tabloului clinic al leucemiei acute. Sunt prezente sindromul anemic, hemoragie i complicaiile
infecioase. Se poate dezvolta neuroleucemie.

4. Hemostaza primara
Primul se ncadreaz n procesul de hemostaza capilarul lezat care rspunde la afectare prin vasoconstricie (spasm) reflex local
pronunat, ce duce la ngustarea lumenului lor, scderea vitezei de circulaie i micorarea sngerrii. Spasmul capilarelor se intensific i n urma
eliberrii din peretele lor i din trombocite a adrenalinei, noradrenalinei, serotoninei i a altor substane biologice active.
Intensitatea vasoconstriciei depinde i de calitatea membranei bazale, anume de coninutul acidului hialuronic n componena ei, care se sintetizeaz
cu participarea activ a vitaminelor C, P, glucocorticoizilor, ionilor de calciu i ca-tecolaminelor (adrenalin, noradrenalin). Deficitul acestor
elemente cauzeaz creterea sngerrii, observat, de exemplu, n cazurile de scorbut (deficit al vitaminei C).Prin mecanismul de aciune menionat
mai sus se pot explica nu numai indicaiile pentru administrarea acestor substane n diatezele hemoragice cu dereglarea componentului vascular, dar
i micorarea sindromului hemoragie sau dispariia lui complet n cazurile de trombocitopenie pn la creterea numrului de
trombocite.Micorarea vitezei circulaiei sangvine ca rezultat al spasmului capilarului permite trombocitelor s contacteze mai uor cu fibrele de
colagen golite n locul de leziune a vaselor Mecanismul de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen se realizeaz printr-un fenomen electrostatic
de cuplare, n cadrul cruia trombocilele (ncrcate negativ graie bogiei membranei lor n acid N-acetil-neuraminic) ader la ncrcturile pozitive
ale grupelor aminice din molecula de colagen. Colagenul este stimulatorul principal al adezivitii trombocitelor, care se mresc n dimensiuni,
formeaz prelungiri i se neleie n locurile de leziune a capilarului. Dac fibrele de colagen sunt slab dezvoltate, procesul de adezivitate a
trombocitelor diminueaz, din care cauz se dezvolt o tendin de sngerare, ce are loc n cazurile de maladie Rendu-Osler.
Foarte mare importan n accelerarea adezivitii trombocitelor n locul de leziune are i factorul Willebrand produs i eliminat de celulele
endoteliale ale capilarelor. Deficitul acestui factor deregleaz adeziunea trombocitelor cu apariia sindromului hemoragie.
Paralel cu adezivitatea are loc procesul de agregare a trombocitelor - ncleierea ntre ele cu formarea prelungirilor i depunerea poriunilor noi de
trombocite n sectorul afectat al capilarului, iar ca urmare dopul hemostatic sau trom-busul trombocitar crete repede. Stimularea primar de agregare
o fac fibrele de colagen i cu un grad i mai mare, ADP, catecolaminele i serotonina, care se elimin din peretele vasului sangvin, din eritrocitele ce
se hemolizeaz n zona lezrii vasului i din trombocitele care primar s-au supus procesului de adezivitate.
Din trombocite n procesul de adezivitate i agregabilitate activ are loc eliminarea granulelor, care conin substane ce accelereaz
agregabilitatea trombocitelor i formeaz a doua und de agregare. Aceste substane includ granule, care conin n cantitate mare ADP, adrenalin,
noradrenalin, serotonina, a-gra-nule, n care se afl factorul 4 antiheparinic, (3-tromboglobulina, stimulatorul trombocitar de cretere .a. (reacia de
eliberare I). n aa fel, procesul de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor se auto-catalizeaz de ctre nsei trombocite prin eliminarea
stimulatorilor de adezivitate i agregabilitate.
De rnd cu adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor n zona de leziune a capilarelor din esuturile traumate i celulele endoteliale se
elimin trombo-plastin tisular (factorul III de coagulare), care prin calea extrinsec formeaz doze mici de trombin. Ultima brusc intensific i
finiseaz procesul de agregare a trombocitelor i concomitent local iniiaz coagularea sngelui cu formarea fibrinei. Fibrele de fibrin servesc ca
armatur pentru trombul trombocitar, care devine mai compact.Dup aciunea trombinei agregarea trombocitelor devine ireversibil i este nsoit
de reacia de eliberare II. Ca rezultat apar hidrolaze, fibrinogen, factorul V, ADP n concentraie nalt de substane vasoactive (serotonina,
adrenalina, noradrenalina), fibrinectin, factorul Willebrand. Sub aciunea acestor substane se finiseaz formarea trombului trombocitar care
blocheaz hemoragia din vasele microcirculaiei lezate.Aadar, primar hemoragia a fost oprit de microvasele sangvine i trombocite prin spasmul
capilarelor i formarea trombului trombocitar. Aceast hemos-taz este numit hemostaz primar sau hemostaz vasculo-trombocitar.

Biletul 4.
1.Patogenia anemiei ferodefecitare.
Fierul particip la sinteza hemoglobinei. n condiiile de deficit de fier sufer formarea hemoglobinei cu dezvoltarea anemiei, care clinic se manifet
prin sindromul anemic - simptome cauzate de hipoxie i mecanisme de compensare (tahicardie etc). De menionat, c nici o celul n organism nu
funcioneaz normal fr fier, prezent n enzimele celulelor - citocromul C, citocromoxidaza, cata-lazele etc. Deficitul de fier reduce activitatea
acestor enzime, avnd drept urmare dereglarea metabolismului celulelor i dezvoltarea unui ir de schimbri trofice n esuturi. n primul rnd sufer
celulele cu activitate mitotic nalt, printre care figureaz i celulele mucoasei tractului gastrointestinal cu dezvoltarea proceselor de distrofie i
atrofie a mucoasei, ncepnd cu mucoasa cavitii bucale i terminnd cu mucoasa colonului. Dac nu va fi efectuat tratamentul la timp, atunci atrofia
mucoasei devine ireversibil, conducnd la diminuarea digestiei i absorbiei substanelor alimentare n intestin - situaie similar cu sindromul de
malabsorbie.
Este stabilit c la gravidele cu anemie fierodeficitar mai frecvent se ntlnesc diverse complicaii - insuficiena contractil a uterului, hemoragie
hipoto-nic, ft mort etc.
Copiii care sufer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frecvent se mbolnvesc de infecii respiratorii acute i au dereglri din partea tractului
digestiv. Aceti copii ntrzie n dezvoltarea fizic i psihomotorie.
Dereglrile enumerate mai sus la pacienii cu alte anemii nu se ntlnesc, deoarece ele sunt cauzate nu de hipoxie, ci de deficitul de fier n esuturi.
Alte modificri trofice determinate de carena de fier n organism vor fi expuse n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare. Toate acestea formeaz o
simptomatologie specific pentru deficitul de fier n esuturi (sideropenie).
Din cele expuse ne convingem c este vorba nu numai de anemie, dar i de modificri n esuturi mult mai profunde, cauzate de deficitul de fier. Mai
corect ar fi s numim patologia n cauz "boal fierodeficitar".
Aadar, n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare deosebim dou sindroa-me principale - anemic i sideropenic. Sindromul sideropenic este
caracteristic pentru anemia fierodeficitar i permite de a efectua clinic diagnosticul diferenial al acestei anemii de alte anemii.
Frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, invalidizarea copiilor i femeilor de vrst reproductiv au servit ca temei pentru Organizaia Mondial a
Sntii de a aborda problema lichidrii deficitului de fier i a vindecrii "hemoglobini-ce" a populaiei.

2.Leucemiile acute. Clasificarea FAB a leucemiilor acute.


Leucemii acute numim leucemiile, care se dezvolt din celule blastice.
Clasificarea FAB (Francez-American-Britanic) a leucemiilor acute
Leucemiile acute limfoblastice

Varianta limfoblastic L1 - celulele limfoblastice sunt mici, citoplasm - redus, cromatina - omogen, nucleolele sunt mici i nu n toate celulele.
Varianta limfoblastic L2 - celulele sunt de diverse dimensiuni, cu predominarea celulelor mari, cromatina - neomogen, nucleole - una sau
cteva mari, citoplasm pronunat, n unele cazuri bazofil.
Varianta limfoblastic L3 - celulele sunt mari, citoplasm - pronunat i bazofilia cu vacuolizaie, se observ un nucleol mare.
Varianta limfoblastic L1 din punctul de vedere al prognosticului este cea mai favorabil, L2 - mai puin favorabil i L3 -
nefavorabil.Leucemiile acute nelimfoblastice
Leucemie acut mieloblastic M1 (fr maturaie) - predomin celulele m ieloblastice, promielocitele sunt mai puine de 3%.
Leucemie acut mieloblastic M2 (cu semne de maturaie) - celulele m ieloblastice, promielocite >3%.
Leucemie acut promielocitar M3 - celule blastice de tip promielocitar cu granulaii n citoplasm >30%.
Leucemie acut mielomonoblastic M4 - celule mieloblastice > 20% i monoblastice > 20%.
Leucemie acut monoblastic M5a - celule blastice tar maturaie, promonocite/ monocite < 3%.
Leucemie acut monoblastic M5b - celule blastice cu semne de maturaie, promonocite/monocite > 3%.
Eritroleucemie M6 - eritrocariocite > 30% i > 10% eritroblati cu multe anomalii.
Leucemie acut megacarioblastic M7 - predomin megacariobati i micromegacariocite, se poate asocia cu mielofibroza acuta.
Leucemie acut nedifereniat M0 - se identific pe baza criteriilor citochimice. Toate reaciile nominalizate sunt negative.

3.Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin


In anul 1966 Lukes, Butler i Hicks au propus Clasificarea morfologic a maladiei Hodgkin, care pn la etapa actual nu a fost supus unor
schimbri eseniale ce se observ din sistematizarea comparativ cronologic a variantelor morfologice publicat in (2001)
Clasificrile morfologice ale maladiei Hodgkin

Clasificarea Variantele morfologice


Lukes-Butler- Limfoid i (sau) histioci-tar Scleroz Celularitate Fibroz difuz, de tip reticular
Hicks(1966) (nodular, difuz) nodular mixt
Modificarea Rye Predominare limfoid Aceeai Celularitate Depleie limfoid
(1966) mixt
Poppema-Len-nert- Paragranulom nodular. Aceeai Aceeai
Kaiserlint (1979) Paragranulom difuz.
Predominare limfoid
REAL (1994) Predominare limfoid (pa- n Depleie limfoid
ragranulom)
Varianta condiional: boala Hodgkin clasic bogat n
limfocite

La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu predominarea histiocitelor, scleroz nodular,
celularitate mixt, fibroz i reticular. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferina Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante
histologice ale limfomului Hodgkin: predominare limfoid, scleroz nodular, celularitate mixt i depleie limfoid.
Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n mare msur i dup particularitile citologice
ale celulelor Sternberg-Reed.

4. Manifestarile clinice a dereglarii hemostazei primare


Funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor i aparine rolul principal n realizarea hemostazei primare. Importana trombocitelor pentru
hemostaz este invers proporional dimensiunii lor, fapt pentru care ele au fost numite "pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei".
Un rol important n hemostaz trombocitar l au derivatele acidului arahidonic, care se formeaz din fosfolipidele membranei trombocitelor n urma
activrii fosfolipazelor ("cascada arahidonic.Ulterior, sub influena ciclooxigenazei din acidul arahidonic se formeaz prostaglandine (PGG2,
PGH2). Din acestea, n trombocite, sub aciunea tromboxansintetazei, se formeaz un agregant foarte puternic - tromboxan A2, care are totodat
aciune de vasocon-strictor datorit nsuirii lui de a contracta fibrele muchilor netezi.
Dereglarea formrii tromboxanului A2 n urma scderii activitii sau blocadei ciclooxigenazei sau tromboxansintetazei duce la diminuarea
pronunat a funciei trombocitelor, predispune la dezvoltarea hemoragiei ce se observ la un ir de trombocitopatii ereditare sau dobndite.
n trombocite se formeaz i ali stimulatori activi de agregare. n ultimii am o deosebit atenie se acord factorului fosfolipidic de agregare a
trombocitelor, glicoproteinei G (trombospondin, lectin endogen) din a-granulele trombocitelor. Acest factor se elibereaz din trombocite mpreun cu
a-granulele, se fixeaz pe suprafaa trombocitelor activate, formnd un complex cu fibrinogenul, i n aa mod particip n trombinoagregare. n
legtur cu aceasta, n trombocitopatiile cu absena a granulelor (de exemplu, n sindromul trombocitelor cenuii) se deregleaz agregarea
trombocitelor provocat de trombin.
Pentru realizarea funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. sunt necesari un ir de cofactori ai agregrii din plasm - ionii de
calciu i magneziu, fibrinogenul, albumina i doi cofactori proteici denumii n literatura din ultimii ani agrexonii A i B, cofactorul fosfolipidic .a.
Pentru realizarea funciei de agregare, de asemenea, sunt foarte importante glicoproteinele membranei trombocitelor ce interacioneaz cu agenii de
agregare.
Un rol la fel important n consolidarea trombului hemostatic i n realizarea trombului alb (trombocitar) hemostatic revine trombosteninei, o
actomiozin trombocitar, care prin contracie realizeaz fenomenul de refracie a cheagului. Cheagul devine mai mic i dens, el se numete cheag
retractat sau ferm, spre deosebire de cheagul lax care a fost pn la refracie. Acest fenomen de refracie contribuie i la apropierea capetelor
peretelui lezat al capilarului, restabilind integritatea acestuia.
Aadar, pentru asigurarea hemostazei primare nsemntate deosebit are calitatea structural-funcional a capilarelor de care depinde formarea trom-
bului primar trombocitar n urma funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor.
In cazurile de vasopatii, trombocitopenii sau frombocitopatii se va deregla hemostaza primar ce se va manifesta prin sngerare sporit. Din aceast
cauz n clasificarea diatezelor hemoragice vom deosebi o grup de maladii ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare.

Biletul 5.
1.Tabloul clinic al anemiei fierodefecitare.Sindroamele principale.
. Manifestrile clinice ale anemiei fierodeficitare se includ n dou sindroame - anemic i sideropenic. Deseori, de rnd cu aceste sindroame, se
depisteaz i simptome ale procesului patologic ce a cauzat deficitul de fier.
Sindromul anemic se caracterizeaz prin slbiciune, oboseal, ameeli, acu-fene, palpitaii, dispnee la efort fizic, paliditatea tegumentelor,
tahicardie, suflu sistolic la apex. Gradul de pronunare a acestor simptome depinde de nivelul de anemizare.
E necesar de menionat, c sindromul anemic nu este caracteristic numai pentru anemia fierodeficitar. El se ntlnete la toate anemiile i are semne
clinice similare cu cele descrise mai sus.
Specific numai pentru anemia fierodeficitar este sindromul de sideropenie, care include un ir de simptome determinate de modificrile
patologice n esuturile organismului cauzate nu de hipoxie, dar de deficitul de fier (vezi patogeni).
Pielea devine uscat. Deseori apar fisuri calcaneene. Unghiile sunt fragile, se rup uor i se stratific, au striuri longitudinale. Caracteristic este
aplatizarea, apoi scobirea lor denumit "koilonichie" (unghii n form de linguri cu con-cavitatea n sus) (ftg. 2 de pe plan ). Prul se rupe uor,
cade n cantitate mai mare. Din cauza modificrilor distrofice ale mucoasei tractului digestiv apare uscciune n cavitatea bucal cu dereglarea
masticaiei i formrii bolului alimentar. Aceste schimbri se explic prin reducerea funciei glandelor salivare, care n condiii normale elimin n 24
de ore saliv n cantitate de la 0,5 pn la 2 litri. In caz de deficit de fier ele nu sunt n stare s produc aceast cantitate de saliv. Deseori se
dezvolt stomatit angular. n unele cazuri deglutiia este dureroas (disfagie sideropenic), bolul alimentar cu greu este nghiit i apare senzaia de
"nod n gt". Sindromul de disfagie sideropenic descris i ca sindromul Plummer-Vinson se instaleaz treptat datorit atrofiei mucoasei
hipofaringelui la nivelul cartilajului cricoid, n zona jonciunii dintre faringe i esofag. Leziunea apare ca o estur (o pnz) a mucoasei i poate
micora lumenul faringoesofa-gului sub forma unei manete, care n cazurile de deficit pronunat de fier poate conduce la o adevrat strictur. Unii
bolnavi simt deplasarea bolului alimentar prin esofag tot din cauza modificrilor trofice sideropenice, pe fundalul crora pot avea loc i spasme
esofagiene. Apare senzaie de disconfort n abdomen cu garguimente ca rezultat al dereglrii digestiei cauzate de procesele de distrofie i atrofie ale
mucoasei tractului gastrointestinal.
Pentru anemia fierodeficitar sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse, numite "pica chlorotica". Bolnavii au dorin de a mnca cret, pmnt
(geofagie), ghea (pagofagie), carne crud, past de dini, aluat, lemn ars, sare etc. Prefer miros de benzin, aceton.
In 10-15% din cazuri se depisteaz o splenomegalie moderat, care dispare dup tratamentul cu preparate de fier. Geneza splenomegaliei nu este
clar. Se presupune, c splenomegalia poate aprea ca rezultat al dereglrii capacitii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spaiile nguste ale
splinei, ceea ce conduce la distrucia sporit a eritrocitelor n ea. n unele situaii se raporteaz coexistena unui sindrom febril sau subfebril de
etiologie neprecizat.
Este important de tiut c pacienii cu anemie fierodeficitar de obicei acuz simptome anemice. Manifestrile sindromului sideropenic trebuie
depistate de medic prin interogarea minuioas i examinarea pacientului.
Prezena acestor simptome specifice numai pentru deficitul de fier n organism ne permite, dup cum am menionat deja, s stabilim diagnosticul
preventiv de anemie fierodeficitar.
n majoritatea cazurilor deficitul de fier se instaleaz lent, din care cauz nu la toate etapele se depisteaz simptomele descrise mai sus.
n dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii
Stadiile evolutive ale deficitului de fier

Stadiul deficitului de fier Nivelul feritinei serice Fierul seric Coninutul


hemoglobinei
Deficit prelatent redus normal normal
Deficit latent redus considerabil redus normal
Anemie cu deficit de fier foarte redus redus sczut (anemie)
Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea nivelului de feritin i
hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O
mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu
rezervele fierului n organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism.
Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i
concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se menine nc n limite normale.
Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu ajunge deja i pentru eritropoiez i apare
anemia manifest.
Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp ndelungat nu sunt exprimate din cauza
mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care
l nconjoar. Din acest motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul hemoglobinei de 30-40
g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav.
Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic permit de a depista reducerea rezervelor
de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare.

2.Modificarile hematologice in leucemiile acute.


In analiza sngelui se observ anemie i trombocitopenie de diferit grad. Anemia este normocitar, normocrom de origine metaplastic.
Trombocitopenia de asemenea este de origine metaplastic. Numrul de leucocite variaz n limite mari: de la 0,1*10 9/1 pn la 100,0-109/1 i mai
mult. Predomin cazurile cu numrul de leucocite normal sau sczut (38%), sau puin majorat (44%). Numai la 18% din pacieni numrul de
leucocite depete 50,0-1071.
In hemogram se depisteaz celule blastice, procentul crora variaz de la caz la caz i coreleaz de obicei cu gradul de avansare a maladiei.
Conform datelor noastre, hiatus leukemicus se observ rar i poate fi n cazurile de blas-temie pronunat. Dar chiar i n aceste cazuri se observ
elemente celulare granulocitare de tip mielocite i metamielocite. Noi consideram c acest semn hematologic nu este important n plan de diagnostic,
deoarece diagnosticul unei tumori se bazeaz pe depistarea substratului morfologic al ei. In acest sens, prezena i predominarea celulelor blastice ne
permite s stabilim diagnosticul de leucemie acut.
La 20% din bolnavi n sngele periferic se observ pancitopenie cu limfoci-toz fr celule blastice sau cu un procent mic de celule blastice. In
aceste situaii este necesar puncia sternal, n care poate fi un procent mare de celule blastice. Pn nu demult pentru a stabili diagnosticul de
leucemie acut celulele blastice n mielogram trebuia s depeasc 30%.
In cazurile cnd n mduva oaselor celulele blastice constituiau mai puin de 30%, iar n sngele periferic mai mult de 30%, de asemenea
diagnosticul de leucemie acut se considera confirmat. In prezent acest prag procentual al celulelor blastice n conformitate cu recomandrile O.M.S.
din anul 1999 este micorat pn la 20%.
Dac n punctatul mduvei oaselor i n sngele periferic celulele blastice constituie mai puin de 20% se stabilete diagnosticul de leucemie
acut cu procent mic de celule blastice ("anemie refractar cu surplus de celule blastice" - clasificarea FAB). Dac punctatul sternal este
neinformativ sau nu se absoarbe se efectueaz trepanobiopsia, la care n caz de leucemie acut se depisteaz infiltraia difuz sau focare mari de
celule blastice.

3.Principiile de tratament a bolii Hodgkin


Concepia modern de dezvoltare unifocal a limfomului Hodgkin a determinat elaborarea unor noi metode de tratament.
Scopul tratamentului prevede vindecarea complet a bolnavilor de aceast maladie, ndeosebi n stadiile locale.
Metodele principale de tratament includ radioterapia i chimioterapia. Aceste metode nu concureaz ntre ele, pentru fiecare fiind elaborate indicaii
de utilizare. In majoritatea cazurilor se efectueaz tratament combinat, care include polichimioterapia i radioterapia.
Dintre chimiopreparate n tratamentul limfomului Hodgkin mai frecvent se aplic Vinblastinul, Vincristinul, Clorbutina, Mustargenul,
Ciclofosfamida, Natulanul, Adriablastina, Bleomicina i altele. Dar trebuie de menionat, c folosirea unui singur preparat (monochimioterapia) este
puin eficace. Remisiunile complete se nregistreaz numai n 12-35% din cazuri cu o durat medie de 2-3 luni. Vindecarea complet are loc n cazuri
unicale. De aceea monochimioterapia se aplic numai la persoanele n vrst avansat, cu patologii concomitente grave, cu hemodepresie dup
tratamentul precedent.
Dup schema MOPP remisiunile complete la bolnavii cu stadii generalizate au constituit 81%. Ulterior au fost propuse cteva modificri ale
schemei MOPP cu nlocuirea Mustargenului cu Ciclofosfamida sau Chlorambucil (Leukeran) i a Vincristinului cu Vinblastinul Eficacitatea acestor
scheme nu difer esenial, ns toxicitatea hematologic se reduce n schemele tar Mustargen. Rezultatele la distan de la utilizarea programei
ABVD sunt analogice celor obinute dup schema MOPP. Schemele incluse n tabel pn n prezent se consider scheme de prima linie i se folosesc
pe larg.
Metoda de tratament n primul rnd depinde de stadiul bolii. In stadiile locale (I-II) se efectueaz tratament combinat chimioradio-terapeutic,
care include 6 cicluri de polichimioterapie i radioterapie dup programul radical.
Radioterapia n programul radical prevede iradierea nu numai a zonelor de afectare, dar i iradierea tuturor regiunilor sistemului limfatic din
vecintatea focarelor tumorii, adic iradierea profilactic a zonelor unde se poate extinde procesul tumoral. Iradierea se efectueaz pe etape n regim
fracionat cte 2 Gy pe zi de 5 ori pe sptmn. Doza sumar n focar este de 40-45 Gy, iar n zonele iradiate cu scop de profilaxie este de 30-35
Gy.
Dou sau trei cicluri de polichimioterapie se aplic pn la radioterapie, restul dup radioterapie. Acest tratament asigur supravieuirea de 5 ani
la 95,6% din bolnavi i evoluia bolii fr recidiv timp de 5 ani n 89,8% din cazuri n timp ce numai dup radioterapie conform programului
radical recidive n primii 5 ani apreau la 23-50% din bolnavi.
n stadiul III de asemenea este indicat tratamentul combinat chimio-radi-oterapeutic, care const n aplicarea iniial a 6 cure de polichimioterapie,
apoi radioterapia dup programul desfurat (iradierea zonelor afectate i a celor adiacente).
In acelai timp n stadiile I-II-IIIA fr semne de prognostic nefavorabil apare tendina de a micora doza de radioterapie i de a limita
radioterapia numai a zonelor foste iniial afectate. Aceste programe se afl la etapa de acumulare a materialului.
In stadiul IV se aplic preponderent polichimioterapia (6-12 cicluri) cu iradierea focarelor reziduale.
Radioterapia se folosete n toate cazurile de afectare a oaselor, mai ales a coloanei vertebrale, la bolnavii cu afectarea n focar a esutului
pulmonar, a ganglionilor limfatici mediastinali.
Pentru stadiile IIB, IHA, IIIB i IV, considerate nefavorabile, se elaboreaz programe intensive de polichimioterapie cu radioterapie la focarele
tumorale masive i zonele reziduale de afectare. Realizarea acestor programe intensive de polichimioterapie au devenit reale odat cu implementarea
factorilor de cretere (G-CSF, GM-CSF) n stimularea granulopoiezei. Una din aceste programe este programa BEACOPP amplificat:
Ciclofosfan - 650 mg/m2 i.v. n prima zi
Doxorubicin - 25 mg/m2 i.v. n prima zi
Etopozid - 100 mg/m2 i.v. n zilele 1-3
Procarbazin - 100 mg/m2 p.o. n zilele 1-7
Prednisolon - 40 mg/m2 p.o. n zilele 1-14
Vincristin - 1,4 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a
Bleomicin - 10 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a
Ciclurile BEACOPP se repet peste 21 de zile de la nceputul*4iclului precedent. Dup 8 cicluri de polichimioterapie se efectueaz radioterapie n
doza sumar la focar de 36-40 Gy la zonele reziduale de afectare i la fostele iniial formaiuni tumorale masive, ns acest tratament nu poate fi
suportat de toi pacienii, ndeosebi de cei n etate, cu patologii concomitente.
In toate stadiile dup obinerea remisiunii complete timp de 2 ani, odat n fiecare 3 luni, se efectueaz cte un ciclu de polichimioterapie n scop de
meninere a remisiunii.
Tratamentul recidivelor tardive se bazeaz pe principiile tratamentului bolnavilor primari depistai n conformitate cu stadiul recidivei. De obicei, se
folosesc schemele de polichimioterapie de prima linie.
Pentru bolnavii primari rezisteni la tratament i cu recidive repetate se folosete chimioterapia n doze mari cu autotransplant medular sau celule
stern hematopoi etice.
Tratamentul chirurgical se efectueaz n cazurile de afectare a tractului gas-trointestinal, de afectare a splinei cu semne de hipersplenism. Se
practic i nlturarea ganglionilor limfatici, care nu reacioneaz la chimio- i radioterapie, ceea ce se ntmpl foarte rar.

4.Metodele de diagnostic de laborator al dereglrarilor hemostazei primare.


1. Timp de singerare Duke pina la 3 minute in medie.( 1. TIMPUL DE SANGERARE TS METODA DUKE dezinfectare lob
ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea
sangerarii. Normal = 2-4 minute)
2. Nr. De trombocite de 150- 400 * 10 la a 9 asta in norma, in patologie e sub 150.
3. Retractia cheagului in norma e (0,3-0,4) sau 44-66%.
metoda de explorare a timpului trombodinamic
investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia
trombocitelor
recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat
n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore
varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange
n=30 min

4. Adezivitatea trombocitelor Norma 45-55%.


5. Agregarea trombocitelor sub influenta ristomicinei 10 secunde (in ser dupa coagulare-dupa transformarea fibrinogenului in fibrin. In
plasma- inainte de coagulare.

Biletul 6.
1.Diagnosticul de laborator al anemiei fierodefecitare.
Investigaii de laborator.
Diagnosticul definitiv de anemie fierodeficitar se confirm prin metode de laborator.
n analiza general a sngelui se observ micorarea coninutului de hemoglobina i a numrului de eritrocite. Indicele de culoare poate fi subnormal.
De menionat, c n determinarea coninutului hemoglobinei i a numrului de eritrocite uneori se comit erori i atunci indicele de culoare va fi
normal, ceea ce nu contrazice diagnosticul de anemie fierodeficitar. Valorile indicelui de culoare nu prezint un test veridic de diagnostic. O
importan deosebit are studierea morfologic a eritrocitelor pe frotiul sangvin. n perioada desfurat a maladiei se depisteaz microcitoz i
hipocromia eritrocitelor (fig. 3 de pe plan). Unele din ele sunt foarte puin hemoglobinizate i amintesc un inel, fiind numite anulocite. Hipocromia
eritrocitelor poate lipsi n stadiul de deficit latent de fier i n cazurile de anemizare moderat.
La pacienii cu deficit sever de fier se depisteaz anizocitoz i poikilocitoz (membrana poate fi deformat). Din cauza dereglrii capacitii
membranei eritrocitelor de a se acomoda la spaiile nguste ale splinei aceste eritrocite se distrug mai accelerat i se alipete componentul de
hemoliz. Numrul de re-ticulocite este normal sau cu minore devieri n sensul scderii sau creterii lor. Numrul de leucocite i formula leucocitar
sunt n limitele normale. Circa n 30% din cazuri numrul de trombocite se mrete i poate depi 1 mln. Se presupune c trombocitoza este
condiionat de sngerri mici, dar active. Numrul de trombocite dup tratamentul cu preparate de fier se normalizeaz.
Mduva osoas se caracterizeaz prin hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia eritrocariocitelor feriprive (mici, cu contur
neregulat,zdrenuit), cu aspecte de diseritropoiez (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nuclear).
Coninutul fierului seric este micorat (valori normale 12,5-30,4 umol/1). Se mrete capacitatea total de fixare a fierului (valori normale 70,44,1
umol/1) i capacitatea latent de fixare a acestuia (valori normale 50,24 umol/1).
Avnd n vedere frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, considerm necesar de a include n nomenclatorul indicilor biochimici n mod obligatoriu
determinarea coninutului fierului seric la toi pacienii, ceea ce ar permite de a diagnostica deficitul de fier n stadiul latent al deficitului acestui
microelement. Coninutul micorat al fierului seric ar ateniona medicul s efectueze investigaii suplimentare pentru a depista cauza deficitului de
fier i s ntreprind la timp msuri terapeutice n scopul vindecrii pacientului.
Este deosebit de important colectarea corect a sngelui pentru determinarea fierului seric. In primul rnd, trebuie folosite eprubete pregtite n mod
special n laboratorul de biochimie. n caz contrar, eprubetele splate cu ap distilat obinuit conin urme de fier ce majoreaz coninutul fierului
seric. n al doilea rnd, bolnavul, la care se va examina fierul seric, nu trebuie cel puin 5 zile s primeasc preparate de fier. Dac, totui se va
colecta snge pe fond de administrare a preparatelor de fier, coninutul fierului seric va fi ridicat. Aceast eroare este una din cele mai frecvente.
Deseori diagnosticul de anemie fierodeficitar este respins din cauza coninutului normal al fierului seric determinat pe fond de tratament cu
medicamente ce conin fier.
Analiza general a sngelui i determinarea fierului seric confirm diagnosticul de anemie fierodeficitar, dar nu caracterizeaz rezervele de fier n
organism i nu permit de a diagnostica precoce deficitul prelatent de fier. n acest scop se studiaz procentul sideroblatilor (eritrocariocite cu granule
de fier) n mduva oaselor, concentraia feritinei n ser, se efectueaz proba cu Desferal. Limitele normale n mduva oaselor constituie 2540%,
siderocitele - pn la 10%. n cazurile de depleie a depozitelor de fier n esuturi aceti indici se micoreaz.
Proba cu Desferal const n aceea c Desferalul selectiv elimin ionii de fier numai din "depozit n form de feritin i hemosiderin". Urina omului
sntos conine 0,04-0,3 mg de fier. Dup administrarea a 500 mg de Desferal n 24 de ore cu urina n mod normal se elimin 0,6-1,3 mg de fier, iar
n caz de deficit de fier n esuturi se elimin cu mult mai puin fier (pn la 0,2 mg).
Despre importana determinrii nivelului de feritin n ser deja s-a menionat mai sus.
Planul investigaiilor de laborator ale pacientului cu anemie fierodeficitar include i testarea la hemoragie ocult din tractul digestiv (proba
Greghersen). De menionat c aceast prob depisteaz hemoragiile oculte atunci cnd se pierd zilnic 15-20 ml de snge. Cea mai exact metod de
determinare a hemora anomalii ale vaselor placentare). Volumul de snge la un nou-nscut constituie aproximativ 250 ml i orice pierdere ct de
mic de snge poate avea ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei.
O atenie deosebit n privina riscului de anemizare necesit copiii nscui prematuri, la care anemia fierodeficitar se dezvolt n 100% din cazuri,
deoarece rezervele de fier la momentul naterii la ei constituie circa 200 mg. Cele 300 mg de fier la copiii nscui n termen se acumuleaz n
ultimele 2-3 luni ale graviditii. Este clar de ce organismul copiilor nscui prematuri la momentul naterii conine mai puin fier. Anemia la aceti
copii se depisteaz deja la a doua lun de via.

2.Determinarea variantelor de leucemii acute.


n fiecare caz de leucemie acut se folosesc un ir de reacii citochimice, ce permit de a identifica varianta morfologic a acestei maladii.
Cel mai frecvent sunt folosite patru reacii citochimice: la peroxidaz, la lipide (reacia cu sudan negru), la glicogen (reacia PAS) i la esteraz
nespecific.
Pentru varianta limfoblastic este caracteristic reacia PAS pozitiv, gli-cogenul se depisteaz n citoplasm celulelor limfoblastice n form de
granule. Celelalte trei reacii simt negative.
Varianta mieloblastic se caracterizeaz prin dou reacii pozitive - la lipide i peroxidaz. Reacia la glicogen este negativ sau se poate
manifesta printr-un fon roz difuz al citoplasmei, ns fr granule.
Varianta monoblastic se caracterizeaz prin reacia pozitiv la esteraza nespecific inhibat de fluorura de sodiu. Celelalte trei reacii sunt
negative.
Varianta mielomonoblastic: o parte din celulele blastice conin lipide i peroxidaz, altele - esteraz nespecific. Reacia PAS vopsete
citoplasm ntr-un fond slab roz difuz.
Pentru varianta promielocitar sunt caracteristice aceleai reacii pozitive ca i la varianta mieloblastic.
Exist leucemie acut promielocitar tipic (M3) care constituie 75-85%. In 15-25% din cazuri se ntlnete varianta M3, cnd la microscopia
obinuit nu se observ granule. n varianta M3 numrul de leucocite este mai mic de 5,0*1 C/l, n cazurile de M.v se constat leucocitoz nalt.
Eritroleucemia n majoritatea cazurilor poate fi identificat morfologic. In eritrocariocite este pozitiv reacia PAS n form de granule.
n cazurile cnd toate cele patru reacii citochimice sunt negative, stabilim varianta nedifereniat a leucemiei acute.
Dup confirmarea citochimic a variantei de leucemie acut celulele blastice se studiaz din nou morfologic pentru a numi leucemia n conformitate
cu Clasificarea FAB, care include 2 grupe mari de leucemii (limfoblastice i nelimfoblastice)

3.Importanta trepanobiopsiei in diagnosticul limfoamelor non-Hodgkin.


La pacienii cu leucemie limfocitar cronic se observ un paralelism dintre dimensiunile ganglionilor limfatici, ficatului, splinei i numrul
de leucocite. Procentul limfocitelor n hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele sunt mici, cu cromatina nucleului
condensat, citoplasm foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse numite umbre nucleare.

+ este important pentru pronostic , mai ales pronosticul nefavorabil - afectarea maduvei oaselor , prezenta focarelo extranodale in maduva
oaselor.

+ are rol in stadializarea procesului patologic ( st IV kind este implicata si maduva oaselor)

+ gradul inalt de implicare a maduvei oaselor in caz de leucemizare la bolnavii cu LNH polimorfnucleare din celule cu nuclee rotunde
(56,3%) si celule mici cu nuclee clivate (42,9%) includerea in proces a maduvei oaselor in caz de LNH limfoblastice constituie 21,6%.

4. Hemostaza secundara
Hemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil
coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza
Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina.
Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetar hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii)
ETAPE:
TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activa completa = protrombinaza
TROMBINOFORMAREA trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina
FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrina
FACTORII COAGULARII - Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:
F II protrombina
F VII - proconvertina
F IX- Christmas (hemofilia B)
F X Stuart Prower (F II, F VII, F IX, F X procoagulanti.)
Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S
! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa
VIIIa, Xa Va.
! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina anticoagulant prin activarea
proteinei C.
. Cofactori solubili:
F V proaccelerina
F VIII antihemofilic A
F von Willebrand molecula carrier pt FVIII
Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa
3. Factori de contact:
F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara
F XII - Hageman
HMWK(kininogen) - Fitzgerald
Prekalikreina- Fletcher
4. Cofactori celular asociati:
Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa
5. Fibrinogenul (F I)
6. F XIII stabilizator fibrina
FACTORI INHIBITORI / REGLATORI
Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF
Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXa
Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va,
VIIIa
Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagularii
Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombina schimbandu-I specificitatea de substrat

Biletul 7.
1.Diagnostic diferenial al anemiei fierodefecitare.
Diagnostic diferenial. Anemia fierodeficitar cel mai frecvent trebuie difereniat de alte anemii, care la fel se caracterizeaz prin hipocromia eri-
trocitelor - maladia Marchiafava-Micheli, talasemie, anemii sideroacrestice, anemii din bolile cronice.
La pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli se dezvolt deficitul de fier cauzat de hemoglobinurie. Eritrocitele sunt hipocrome i fierul seric este
sczut, iar n perioada crizelor hemolitice crete temporar. Maladia Marchiafava-Micheli se deosebete de anemia fierodeficitar prin semne de
hemoliz intravascular (bilirubinemie indirect, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, re-ticulocitoz), testul Ham i proba cu
zaharoz pozitive.
In cazurile de talasemie eritrocitele sunt hipocrome i la majoritatea din ele pe fundalul hipocromiei n centru se observ un punct hemoglobinizat,
din care cauz eritrocitele date au fost numite "eritrocite de tras n int". Coninutul fierului seric, spre deosebire de anemia fierodeficitar, este
majorat. Concomitent se depisteaz i sindromul de hemoliz. n diagnosticul diferenial este important i electroforeza hemoglobinei, care
confirm diagnosticul de talasemie i identific varianta ei.
n anemiile sideroacrestice ereditare ori dobndite ionii de fier nu se utilizeaz (acresia). Ei se depun n esuturi i organe (ficat, pancreas etc.) cu
dezvoltarea hemosiderozei secundare. Eritrocitele la pacienii cu anemii sideroacrestice sunt hipocrome; dei coninutul fierului seric este majorat, n
mduva oaselor crete procentul sideroblatilor ce confirm acumularea fierului n esuturi.
Anemiile din bolile cronice determinate de redistribuirea fierului n organism se dezvolt la pacienii cu procese infecioase acute sau mai frecvent
cronice (sepsis, tuberculoz, osteomielit, abces pulmonar, broniectazie, empiem pleural, peritonit, endocardit septic etc), cnd are loc
activizarea sistemului macrofagal, care prin diverse mecanisme contribuie la depunerea fierului n esuturi sub form de feritin i hemosiderin,
lipsind astfel eritropoieza de ioni de fier n cantitate suficient. Prin urmare, la aceti pacieni nu are loc micorarea coninutului fierului n organism,
ceea ce se confirm prin majorarea nivelului de feritin n ser. Eritrocitele sunt hipocrome (rar normocrome). Coninutul fierului seric este normal
sau sczut moderat. Depistarea anemiei hipocrome pe fundalul normal al feritinei i fierului seric asociat cu un proces infecios din cele enumerate
mai sus permite de a considera anemia ca urmare a redistribuirii fierului n organism i de a o diferenia de anemia fierodeficitar.
2.Principiile de tratament al leucemiilor acute.
UITE IN TABEL - PROGRAME DE CHIMIOTERAPIE la intreb 8 si 9
In prezent tratamentul leucemiilor acute se efectueaz dup anumite programe elaborate n corespundere cu varianta morfologic a leucemiei
acute (tabelul 17),
Tratamentul leucemiei acute, indiferent de varianta morfologic, include urmtoarele etape: inducerea remisiunii, consolidarea remisiunii,
profilaxia neu-roleucemiei, tratamentul de meninere n perioada de remisiune.
Prima etap de tratament - inducerea remisiunii const n admiriistrarea chimioterapiei intensive, care include cteva citostatice
(polichimioterapia). Intensificarea tratamentului urmeaz din teoria clonal a hemoblastozelor i are drept scop eradicarea clonei de celule
leucemice. Problemele de polichimioterapie includ preparate cu diferit mecanism de aciune asupra celulelor neoplazice, lund n considerare fazele
cineticii celulare n care acioneaz citostaticele. La momentul administrrii chirniopreparatelor celulele leucemice se afl n diferite faze ale cineticii
celulare. Folosind medicamente cu un mecanism de aciune diferit, mai multe celule nimeresc "n int" i sunt distruse. n al doilea rnd, la
alctuirea programelor de tratament se iau n considerare efectele adverse ale chirniopreparatelor. In program nu se includ preparate cu aceleai
efecte adverse pentru a preveni efectul de sumare a toxicitii.
Exist pacieni cu patologii concomitente sau de vrst naintat, care nu rezist la programe intensive de polichimioterapie. In aceste cazuri se folosete
monochimioterapia. Ultima se administreaz i bolnavilor, care n-au reacionat pozitiv la cteva din schemele de polichimioterapie. Monochimioterapia i tratamentul
transfuzional de substituie pot prelungi viaa acestor pacieni.
Eficacitatea tratamentului de inducere a remisiunii se apreciaz n felul urmtor: remisiune clinico-hematologic complet, remisiune clinico-hemato logic parial,
ameliorare clinico-hematologic, absena eficacitii.
A doua etap de tratament - consolidarea remisiuni - se efectueaz n cazurile de obinere a remisiunii complete. Scopul tratamentului de
consolidare const n eradicarea mai complet a celulelor blastice. Pentru terapia de consolidare se folosesc scheme intensive de policliirnioterapie,
care se deosebesc de schemele de inducere. E posibil ns i repetarea terapiei folosit n inducerea remisiunii.
Etapa a treia prevede profilaxia de baz a neuroleucemiei. Aceast etap se realizeaz la copiii cu toate variantele de leucemie acut, la adulii
cu variantele limfoblastic, mielomonoblastic, monoblastic, mieloblastic cu numrul iniial de leucocite mai mare de 30,0*1Q9/1 i n cazurile de
leucemie acut promielo-citar cu folosirea ATRA n tratamentul complex.
Etapa a patra - tratamentul de meninere n perioada de remisiune. Tratamentul activ n faza de remisiune are ca scop reducerea maximal a
cantitii de celule blastice cu perspectiva de vindecare a pacientului.
Dac remisiunea nu este obinut timp de 2 luni de tratament se constat forma de leucemie acut primar rezistent. Recidivele aprute n
primele 12 luni de Ia momentul constatrii primei remisiuni la fel sunt un argument pentru a considera leucemia acut primar rezistent la tratament.

3.Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin


In anul 1966 Lukes, Butler i Hicks au propus Clasificarea morfologic a maladiei Hodgkin, care pn la etapa actual nu a fost supus unor
schimbri eseniale ce se observ din sistematizarea comparativ cronologic a variantelor morfologice publicat in (2001)
Clasificrile morfologice ale maladiei Hodgkin

Clasificarea Variantele morfologice


Lukes-Butler- Limfoid i (sau) histioci-tar Scleroz Celularitate Fibroz difuz, de tip reticular
Hicks(1966) (nodular, difuz) nodular mixt
Modificarea Rye Predominare limfoid Aceeai Celularitate Depleie limfoid
(1966) mixt
Poppema-Len-nert- Paragranulom nodular. Aceeai Aceeai
Kaiserlint (1979) Paragranulom difuz.
Predominare limfoid
REAL (1994) Predominare limfoid (pa- n Depleie limfoid
ragranulom)
Varianta condiional: boala Hodgkin clasic bogat n
limfocite
La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu predominarea histiocitelor, scleroz nodular,
celularitate mixt, fibroz i reticular. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferina Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante
histologice ale limfomului Hodgkin: predominare limfoid, scleroz nodular, celularitate mixt i depleie limfoid.
Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n mare msur i dup particularitile citologice
ale celulelor Sternberg-Reed.

4.Metodele de diagnostic de laborator al dereglariloe hemostazei secundare.


1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza
calea intrinseca, sensibilitate scazuta.
2. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT)
cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de
PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii
obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade
concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta.
3. Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica
+plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca
este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare
XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii
protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai
rapid.
4. Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul
fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei.

Biletul 8.
1.Principiile de tratament al anemiei fierodefecitare.
Din produsele alimentare zilnic se absoarbe pn la 2 mg de fier. Dar aceasta nu nseamn c pacientul nu trebuie s foloseasc produse alimentare
bogate n fier. Cel mai mult fier conin produsele din carne. Nu se recomand de a folosi carne crud, dat fiind faptul c fierul este termostabil i nu
se altereaz n timpul prelucrrii termice a produselor alimentare. Din aceast cauz este absurd de a recomanda ficat crud, care nefiind prelucrat
termic poate servi ca surs de mo-lipsire de salmoneloz, helmintiaz. Mai mult dect att, este dovedit c fierul n ficat exist preponderent n form
de hemosiderin, din care se absoarbe mult mai puin dect din carne. Fructele i legumele conin puin fier. Sucurile sunt de asemenea srace n fier,
dar folosirea lor este raional, deoarece conin acid ascorbic, care sporete absorbia fierului.
Anemia fierodeficitar se dezvolt lent cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei i nu necesit tratament de urgen cu includerea
transfuziilor de mas eritrocitar, care prezint pericol de transmitere a hepatitei virale, SIDA, luesului, citomegalovirusurilor. Considerm c este
lipsit de sens : "La ce coninut de hemoglobina trebuie efectuat transfuzia de mas eritrocitar?". Rspunsul corect este: noi nu tratm coninutul
hemoglobinei, dar pacientul. Dac bolnavul de anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau com anemic, atunci nici hemoglobina 30 g/l
nu este indicaie pentru hemo-transfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier pe cale oral. n cazul necesitii unei intervenii chirurgicale
de urgen coninutul jos al hemoglobinei desigur va fi o indicaie pentru transfuzia de mas eritrocitar.
Unica metod eficace de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor ce conin fier. Prioritate are fieroterapia pe cale
oral cu folosirea preparatelor fierului bivalent, care se absoarbe bine n tractul gastroin-testinal. Din ele se poate absorbi fier de 15-20 ori mai mult
dect din produsele alimentare. Conin fier bivalent sulfatul de fier, Tardiferonul, Ferogradumetul, Sorbiferul, Hemoferul, gluconatul de fier,
fumaratul de fier, Totema i altele. Ele se prescriu cte 1 pastil de 2 ori pe zi cu 30-40 minute pn la mas i trebuie luate cu o jumtate de pahar de
ap. Nu se recomand cu ceai, lapte sau cafea, deoarece acestea inhib absorbia fierului. Nu se recomand, de asemenea, de a administra preparatele
de fier pe cale oral mpreun cu unele medicamente, care deregleaz absorbia fierului n intestin (tetraciclinele, preparatele de calciu,
Levomicetina, antacidele). Dac preparatele de fier folosite nainte de mas provoac greuri, vom, dureri n epigastru, atunci ele pot fi administrate
la o or dup mas sau n cel mai ru caz n timpul mesei. n aceste cazuri se absoarbe mai puin fier, dar nu este nimic ieit din comun, deoarece
tratamentul anemiei fierodeficitare nu are caracter de urgen.
Dac lipsesc medicamentele sus-numite se pot folosi Ferroplexul (3 pastile de 3 ori pe zi), Conferonul (2 pastile de 2 ori pe zi), Ferrocalul (2 pastile
de 3 ori pe zi).
Nu este raional de a administra concomitent vitaminele grupei "B", inclusiv i vitamina B12, care n-au punct de aplicare n tratamentul anemiei
fierodeficitare.
De asemenea, nu este raional de a produce i a folosi preparate antianemice ce conin fier, magneziu, cupru, vitamina B6, vitamina Bx etc, precum
c ele asigur un tratament antianemic complex. Astfel de tratament este absurd, deoarece este n mod absolut dovedit c ajut numai elementul al
crui deficit a cauzat anemia respectiv. De exemplu, pentru anemia fierodeficitar este necesar numai fierul i acidul ascorbic, care intensific
absorbia fierului, dei preparatele pure de fier asigur eficacitate nalt i fr acidul ascorbic. Restul ingredientelor enumerate mai sus sunt de
prisos, totodat includerea lor n componena preparatului majoreaz costul. Mai mult dect att, medicul care administreaz astfel de preparate nu
poate aprecia forma concret de anemie i care ingredient a asigurat eficacitate, fiind lipsit de argumente pentru elaborarea tacticii definitive de
tratament n scopul vindecrii pacientului i profilaxiei recidivelor anemiei.
Nu recomandm preparate de fier n capsule (Feniuls, Ranferon etc.), deoarece eficacitatea lor este redus. S-a dovedit c, capsula acestor preparate
se dizolv tardiv i ionii de fier se elibereaz n compartimentul intestinului subire, unde absorbia fierului este considerabil diminuat.
Tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun - dou dup aceasta pentru saturarea esuturilor
organismului cu fier. Durata tratamentului de obicei constituie 2-3 luni i mai mult. Cel mai precis durata tratamentului poate fi determinat de
normalizarea coninutului feritinei. Aadar, preparatele cu fier trebuie administrate pn la normalizarea indicilor feritinei, folosii ca criteriu de baz
n restabilirea rezervelor de fier n organism. Aceast perioad constituie n unele cazuri 4-6 luni dup normalizarea hemoglobinei.
Eficacitatea clinico-hematologic se observ peste 3-4 sptmni de la nceputul tratamentului, fapt despre care trebuie s tie pacienii. Criteriile de
eficacitate sunt urmtoarele:
- reticulocitoza la a 7-a - a 10-a zi, ns ea nu este aa de strict i pronunat ca n anemia BJ2-deficitar; reticulocitoza de obicei este mai
nalt la pacienii cu grad mare de anemizare;
- majorarea coninutului hemoglobinei ncepnd cu a treia sptmn;
- dispariia simptomelor de sideropenie (de obicei peste 2-3 sptmni);
- apariia eritrocitelor saturate cu hemoglobina i de dimensiuni obinuite (eritrocite normocrome i normocitare), de rnd cu circulaia nc
i a celor hi-pocrome microcitare formate pn la administrarea tratamentului, deoarece n eritrocite hemul nu se sintetizeaz.
De menionat, c majoritatea bolnavilor cel mai bine suport Sorbiferul, din care, datorit unei tehnologii speciale, fierul se elimin treptat i
prolongat, asigurnd i o eficacitate mai nalt comparativ cu alte preparate. Sorbiferul conine i acid ascorbic, acesta fiind cel mai important
promotor al absorbiei fierului. Experiena acumulat n clinica noastr ne convinge c Sorbiferul, n prezent, este unul dintre cele mai eficace
preparate pentru tratamentul i profilaxia anemiei fierodeficitare.
In caz de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparatul Fer-rum-Lek, cte 2 ml pentru administrare intramuscular i cte 5 ml pentru
injecii intravenoase. In total se recomand 15 injecii efectuate zilnic sau peste o zi. Pentru administrarea parenteral exist i alte preparate
(Jectofer, Imferon .a.).
Deja s-a menionat c fieroterapia pe cale oral nu provoac complicaii serioase, cu excepia arsurilor i durerilor epigastrice, vomei, crampelor
abdominale, constipaiei ori diareii.
Preparatele de fier administrate n doz mare la o priz pot produce o intoxicare acut. In S.U.A. anual se nregistreaz 2 000 de cazuri de otrvire cu
preparate de fier cu decesul aproximativ a 12 persoane. Cel mai frecvent se otrvesc copiii pn la 5 ani, preponderent cei de vrsta de la 1 pn la 2
ani. Copiii, gsind medicamentele, le folosesc ca bomboane. La aduli otrvirile au loc ca urmare a administrrii unei doze mari de preparate cu
intenie suicidal. Pentru otrvire acut cu ioni de fier la un adult e necesar doza de 200-250 mg/kg, ceea ce constituie 14 g de fier (234 tablete de
sulfat de fier). Pentru un copil de 2 ani otrvirea acut apare dup 3 g de fier (50 tablete de sulfat de fier). Fierul n doz mare afecteaz sever
mucoasa tractului digestiv pn la necrozarea celulelor epi-teliale, din care cauz se pierde mecanismul de reglare a absorbiei fierului la nivelul
peretelui intestinal. In circulaia sangvin ptrunde o cantitate mare de ioni de fier, care nefiind conjugai de transferin provoac pneumonit,
insuficien hepatic acut, tulburri cardiovasculare, neurologice.
Prima manifestare a intoxicaiei este voma, urmat de hematemez, melen, hipotensiune, tahipnee, cianoz. Dup cteva ore se instaleaz coma ce
poate deveni ireversibil.
Tratamentul const n efectuarea splaturilor stomacului, administrarea purgativelor pentru nlturarea maximal a fierului din tubul digestiv,
micornd n aa fel absorbia fierului. Ulterior, prin sond n stomac se introduce o soluie cu 3-5-10 g de Desferal n 50-100 ml ap distilat, agent
chelant activ al fierului. Concomitent Desferalul se administreaz intramuscular n doza iniial de 1 g, apoi se injecteaz cte 0,5 g la 4-8 ore i
ulterior cte 0,5 g la 12 ore n funcie de starea clinic.
Desferalul poate fi administrat i intravenos n doze maxime de 15 mg/kg corp i pe or, pentru a evita hipotensiunea pe care o poate induce
medicamentul.

2.Tratamentul leucemiilor acute limfoblastice.

3.Manifestarile clinice ale bolii Hodgkin


Tabloul clinic al limfomului Hodgkin depinde de localizarea iniial a focarului tumoral i de gradul de extindere a procesului patologic n
organism la momentul stabilirii diagnosticului. S-a dovedit c aproximativ n 95-98% din cazuri focarul primar al maladiei Hodgkin se dezvolt n
ganglionii limfatici. Mrirea dimensiunilor ganglionilor limfatici este cel mai precoce i timp ndelungat unicul simptom al limfomului Hodgkin. Cel
mai frecvent primul focar tumoral apare n ganglionii limfatici cervicali (50%) i supraclaviculari (25%). Ganglionii limfatici cervicali din stnga se
afecteaz mai frecvent dect cei din dreapta. Ganglionii limfatici afectai sunt indolori i neadereni la esuturile adiacente. La o parte din bolnavi (5-
25%) apar dureri n ganglionii limfatici afectai dup folosirea buturilor alcoolice.
n stadiile IIIIII la examenul obiectiv se depisteaz numai limfadenopatie. Numrul de zone anatomice de ganglioni limfatici afectate este
diferit i corespunde stadiului clinic (vezi Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkiri). Organele interne sunt fr modificri patologice
cauzate de aceast maladie. De rnd cu limfadenopatia n aceste stadii pot fi prezente simptome de intoxicare general i simptome provocate de
compresia esuturilor i organelor adiacente cu dezvoltarea sindromului algic sau cu dereglarea funciilor acestor organe. Mrirea ganglionilor
limfatici mediastinali poate provoca tuse, de obicei uscat, i poate conduce la sindromul de compresie a venei cava superioar. Aceste simptome
servesc ca motiv pentru examinarea radiologic, care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. Ganglionii limfatici retrope-ritoneali
pot concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal cu dureri n regiunea respectiv, parez sau paraplegie.
Afectarea primar a plmnilor, pleurei, oaselor, tractului gastrointestinal, ficatului, sistemului nervos central are loc foarte rar. Tabloul clinic al
limfomului Hodgkin cu dezvoltarea primar n organele enumerate nu se deosebete de manifestrile clinice ale tumorii maligne a acestor organe.
Organele menionate n majoritatea cazurilor sunt incluse n proces ca rezultat al generalizrii limfomului Hodgkin (stadiul IV). Frecvent la
disemina-rea maladiei se afecteaz ficatul (30-80%), splina (65-80%), esutul pulmonar (20-44,8%). Pleurezia exsudativ se caracterizeaz prin
tendina de dezvoltare i acumulare accelerat a lichidului dup evacuare. Poate fi concretere n pericard cu pericardit exsudativ. Oasele se
afecteaz n 20-25% din cazuri, iar mduva oaselor n 10%. Tractul gastrointestinal este inclus n proces foarte rar.
Pe msura generalizrii maladiei Hodgkin apar i simptomele de intoxicare general - febr, pierdere ponderal, transpiraie abundent, prurit
cutanat.
Febra are un caracter variat (septic, remitent, ondulant), dar nici unul nu este tipic pentru limfomul Hodgkin. Pruritul cutanat (regional sau
generalizat) de obicei apare n stadiile avansate ale maladiei i se observ circa Ia 30% din bolnavi, iar la copii practic lipsete.
La pacienii cu limfomui Hodgkin se depisteaz schimbri din partea sistemului imun. S-a constatat dereglarea funciilor T-limfocitelor. Aceti
bolnavi sunt predispui la dezvoltarea diferitor infecii bacteriene.

4.Algoritmul diagnosticului de laborator al dereglarilor hemostazei secundare


1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 37 0; n=8 12 min. Evalueaza
calea intrinseca, sensibilitate scazuta.
2. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT)
cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de
PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii
obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade
concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta.
3. Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica
+plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca
este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare
XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii
protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai
rapid.
4. Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul
fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei.

Biletul 9.
1. Anemia fierodefecitara la nou nascuti. Cauzele,tratamentul si profilaxia.
Cauzele deficitului de fier Ia copii
I. Insuficiena rezervelor de fier constituite prenatal
- prematuritate
- gemelaritate
- carena de fier profund i de lung durat la mam
- multiparitate cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani
- transfuzie feto-matern i feto-placentar
- transfuzie feto-fetal de la ftul donator
- melen intrauterin
- dereglarea circulaiei placentare, insuficien placentar (gestoze, patologii somatice i infecioase etc.)
II. Perioada intranatal
- hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei i vaselor cordonului, al decolrii placentei i al placentei previa
- hemoragii intranatale ca rezultat al traumatismului la natere
- natere prin operaie cezarian
- ligatura precoce a cordonului ombilical
III. Perioada neonatal
- cerine fiziologice n fier cauzate de creterea rapid a volumului de snge i a
masei corpului la copiii de vrst pn la un an care depesc posibilitile de absorbie a fierului
- alimentaie artificial, ndeosebi cu lapte de vac care conine puin fier i pro-
voac enteropatie exsudativ cu dereglarea absorbiei i pierderi de snge intestinale
- diversificare tardiv i/sau incorect, predominant cu produse lactofainoase
IV. Vrsta precolar i preadolescent
- alimentare preponderent cu lactate i produse vegetale
- sngerri cronice (vezi mai jos)
- dereglarea absorbiei fierului (vezi mai jos)
V. Perioada de adolescen
- necesarul sporit de fier cauzat de creterea accelerat
- pierderile menstruale la fete
- aportul exogen insuficient de fier
VI. Pierderi crescute de fier
(pot fi depistate ncepnd cu perioada neonatal)
1. Sngerri gastrointestinale
- varice esofagiene
- hernie hiatal
- ulcer gastric i duodenal
- gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nestero-
idiene)
-tumori ale intestinului subire (limfom malign, leiomiom, polipi adenomatoi)
- diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros
- diverticulul Meckel
- boala Crohn
- colita ulceroas
- verminoza intestinal
- telangiectazie ereditar (boala Rendu-Osler) i alte vasopatii
- endometrioza intestinal
2. Sngerri nazale (epistaxis recurent)
3. Sngerri pulmonare (hemosideroza pulmonar, sindromul Goodpasture)
4. Sngerri renale (sindroame hematurice recurente)
5. Recoltri de snge repetate i abundente
6. Hemoglobinurie
7. Tulburri de hemostaz
8. Pierderi menstruale abundente la adolescente
continuare
VII. Dereglarea absorbiei fierului
- rezecia stomacului
- rezecia vast a segmentului proximal al intestinului subire
- enterita cronic
- sindromul de malabsorbie
- hipo-atransferinemia
Anemia fierodeficitar la copii
Anemia fierodeficitar prezint una din cele mai rspndite patologii n pediatrie cu consecine serioase pentru sntatea copilului. Incidena cea mai
mare de deficit de fier aparine copilului mic i adolescenilor. Deosebit de frecvent anemia fierodeficitar se dezvolt de la vrsta de 6 luni pn la 3
ani, avnd o frecven de 50%. A doua perioad pentru care este caracteristic deficitul de fier cu o inciden de 17,5% se refer la vrsta de la 11 ani
pn la 18 ani, cnd devine preponderent afectarea sexului feminin. Ambele grupe se caracterizeaz prin cerine sporite n fier cauzate de creterea
rapid a masei corpului i majorarea masei de eritrocite.
La vrsta precolar i preadolescent statusul de fier se amelioreaz. Coninutul hemoglobinei treptat crete. ns depozitul de fier estimat prin
nivelul feritinei de regul rmne micorat i n aceast perioad a vieii.
Etiologic Factorii etiologici ai deficitului de fier difer n funcie de vrsta copilului. n diferite perioade ale vieii pot fi evideniate cauze care ntr-o
msur mai mare au atribuie la dezvoltarea deficitului de fier. Din aceste considerente cauzele deficitului de fier trebuie sistematizate n
conformitate cu perioadele vieii copilului.
Copilul nou-nscut n termen are o rezerv de fier de circa 250-300 mg. Aproape toat aceast cantitate de fier (200-250 mg) este acumulat n
perioada intrauterin, fierul fiind transportat activ transplacentar de la mam la ft cu predominan n ultimele 3 luni de sarcin. Restul fierului,
aproximativ 50 mg,
Tratamentul anemiei fierodeficitare la pacienii de toate vrstele are scopul de a normaliza coninutul hemoglobinei i de a crea rezerve de fier n
esuturile organismului.
n tratamentul anemiei la nou-nscuii prematuri a fost folosit cu eficacitate i eritropoietina recombinant uman (Eprex de la firma Iansen Silag).
Hemo-transfuziile au fost necesare la 11,5% din copiii care au primit Eprex, pe cnd n grupa de control hemotransfuzii au necesitat 43,1% din copii.
De la preparatele de fier lichide se pot nnegri dinii. Acest efect advers poate fi minimalizat prin administrarea soluiei cu pictura care trebuie s
nimereasc n partea posterioar (la rdcin) a limbii.
Copiii n vrst de la 3 ani pn la 8 ani tolereaz bine Ferroplexul - cte 1 pastil de 2 ori/zi, doza fierului ntr-o pastil fiind mai mic dect n
celelalte preparate i corespunde copiilor de aceast vrst.
Dup vrsta de 8 ani se administreaz preparate indicate pentru aduli i n aceeai doz (cte 1 pastil de 2 ori/zi). Experiena acumulat n clinica
noastr ne permite s menionm c din preparatele de fier folosite n practica medical la etapa actual cel mai bine este suportat i asigur o
eficacitate nalt i mai rapid Sorbiferul. El trebuie administrat cte 1 pastil dimineaa i seara - cu 30-40 min pn la mas, cu jumtate de pahar
(100 ml) de ap (nu mineral) sau suc. Nu se recomand de a folosi n loc de ap ceai, cafea, lapte din cauza inhibrii de absorbie a fierului.
Durata tratamentului variaz de la 2 pn la 4-6 luni i depinde de severitatea anemiei la nceputul tratamentului. De regul, tratamentul se
prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun dup aceasta n scopul crerii depozitului de fier necesar n esuturile
organismului. Dup acest tratament la adolescente, avnd n vedere prezena factorului de pierderi menstruale, trebuie s se efectueze profilaxia
recidivei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier (acelai Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori n sptmn pe parcursul ntregii
perioade de adolescen.
Tratamentul de meninere cu preparate de fier se recomand la toate vrstele copilului n cazurile cnd nu poate fi lichidat cauza dezvoltrii
deficitului de fier.
La copii se folosesc aceleai principii generale de tratament al anemiei fierodeficitare ca i la aduli. In primul rnd, e necesar de a contientiza, c
dieta n tratamentul anemiei fierodeficitare att la copii ct i la persoanele n vrst are o importan redus. Anemia fierodeficitar nu poate fi
vindecat cu produse alimentare, deoarece este bine cunoscut c din ele n 24 de ore se absorb cel mult 2 mg de fier. Nu trebuie de recomandat carne
crud din care, de asemenea, se vor asimila doar 2 mg de fier n zi. Mai mult dect att s-a dovedit c fierul este termostabil i niciodat nu este
raional de a folosi came crud care prezint pericol de invazii helmintice i infecii salmonelozice. Copiii n vrst pn la un an se alimenteaz
preponderent cu lactate care conin puin fier i nu pot acoperi necesitile n fier n aceast perioad de cretere accelerat a masei corpului.
Se supraapreciaz utilizarea fructelor i sucurilor, ns ele sunt srace n fier. Utilizarea lor poate fi argumentat prin coninutul sporit al acidului
ascorbic, care intensific absorbia fierului din produsele alimentare, dar cantitatea de fier absorbit i n acest caz nu va depi 2 mg n 24 de ore.
Aadar, dieta calitativ pentru vrsta respectiv a copilului va lichida numai factorul nutriional care n asociere cu alte cauze contribuie la
dezvoltarea deficitului de fier, dar nu va vindeca pacientul cu anemie fierodeficitar.
Anemia fierodeficitar, dup cum am menionat, i la copii se dezvolt lent, cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei, i nu
necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de mas eritrocitar, care prezinf pericol de transmitere a hepatitei virale, SIDA, luesului,
citomegaloviruilor etc.
Este dovedit c n cazurile de anemii cu evoluie cronic n eritrocite crete cantitatea de 2,3-difosfoglicerat ce contribuie la micorarea afinitii
hemoglobinei pentru oxigen i ca urmare sporete eliminarea oxigenului din eritrocite la nivelul esuturilor. n afar de aceasta, n caz de anemie,
hematocritul este mai mic i uureaz circulaia eritrocitelor prin capilare, unde are loc schimbul de gaze. Acceleraia circulaiei sangvine
(tahicardia), de asemenea, compenseaz asigurarea esuturilor cu oxigen. Prin aceste mecanisme de compensare, organismul, avnd un numr mai
mic de eritrocite, i asigur cerinele sale n oxigen.
Dac copilul cu anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau de com anemic, atunci nici coninutul hemoglobinei de 30 g/l nu este o
indicaie pentru hemotransfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier. Noi nu tratm coninutul hemoglobinei, dar pacientul. Numai n
cazurile de necesitate a unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul jos al hemoglobinei va fi indicaie pentru hemotransfuzie.
Metoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor care conin fier bivalent. Din ele se poate absorbi de
15-20 de ori mai mult fier dect din produsele alimentare. Tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. Fierul cel mai bine se
absoarbe fiind administrat pe stomacul gol. Doza zilnic se recomand s fie mprit n 2 prize. Intolerana la copii a preparatelor de fier se
ntlnete foarte rar. Dac preparatele de fier sunt suportate ru, doza se reduce ori se administreaz n timpul mesei, . ameliorndu-se astfel
tolerana.
Fieroterapia per oral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd
deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozare chiar i la administrarea
ndelungat, fapt inevitabil la folosirea intravenoas sau intramuscular a acestora. Calea parenteral de fieroterapie nu este raional, deoarece
eficacitatea tratamentului nu este nici mai nalt i nici mai rapid. In afar de aceasta folosirea intramuscular ori intravenoas a preparatelor de fier
deseori provoac reacii alergice, n unele cazuri oc. In locurile injeciilor intramusculare timp ndelungat se pstreaz infiltrate. Au fost publicate
cazuri de dezvoltare a sarcomului n aceste locuri. n prezent la fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar. Poate fi argumentat o singur
indicaie pentru administrarea parenteral a preparatelor de fier. Este vorba de cazurile de malabsorbie care sunt excepionale. Considerm ca
indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie s fie determinate de hematolog.
Aadar, fieroterapia este unicul tratament eficace, calea de eleciune folosit fiind cea oral.
n prezent exist multe medicamente care conin fier bivalent - Sorbifer, Hemofer, sulfat de fier, Tardiferon, Ferroplex, Ferrogradumet, Totema etc.
Doza curativ pentru copii este de 5 mg/kg/zi, ns ea poate varia de la 3 pn la 6 mg/kg/zi. Pentru copiii nou-nscui i pentru cei pn la vrsta de
3 ani se folosesc preparate de fier lichide (Hemofer, Totema, Ranferon), deoarece ele pot fi corect dozate i uor tolerate de copii. n instruciunile
acestor preparate este indicat cantitatea de fier bivalent ntr-un ml. Este cunoscut numrul de picturi n 1 ml i coninutul fierului ntr-o pictur.
De exemplu, 1 ml de Hemofer conine 44 mg fier bivalent. Numrul de picturi n 1 ml este 30. Aadar, o pictur conine 1,5 mg fier bivalent.
Cunoscnd masa corpului copilului, determinm doza n zi, apoi calculm cte picturi de preparat sunt necesare pentru a acoperi doza zilnic. La fel
se dozeaz i celelalte preparate de fier lichid.
Profilaxia deficitului de fier trebuie efectuat la toate etapele de dezvoltare a copilului n conformitate cu factorii de risc de apariie a deficitului de
fier n fiecare perioad a vieii. n perioada prenatal una din cele mai frecvente cauze de deficit de fier este deficitul de fier la mam. Profilaxia
anemiei fierodeficitare la gravide previne i dezvoltarea deficitului de fier la viitorul copil. Rezervele de fier la un nou-nscut pot fi optimizate prin
asigurarea suficient a coninutului fierului la mam n timpul sarcinii. n acest aspect important este folosirea pe tot parcursul sarcinii, ncepnd cu
sptmna a 12-a, a preparatelor de fier n doz curativ. O influen pozitiv n prevenirea deficitului de fier la gravide, respectiv i la ft, are
micorarea numrului de graviditi i majorarea intervalului dintre graviditi pn la 2,5-3 ani.
La insuficiena rezervelor de fier prenatal prematuritatea, gemelaritatea, transfuziile feto-materne, feto-placentare, feto-fetale de la ftul donator,
melena intrauterin. Nou-nscuii n aceste cazuri vor prezenta o grup de risc de anemi-zare i vor necesita profilaxia deficitului de fier.
In perioada intranatal pot avea loc hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei, al decolrii placentei, hemoragii
intranatale cauzate de traumatism la natere, ligatura precoce a cordonului ombilical, natere prin operaie cezarian. Ligatura cordonului ombilical
dup oprirea pulsaiei contribuie la creterea "capitalului" de fier al nou-nscutului cu 40-50 mg.
Dup cum a fost menionat, rezervele de fier acumulate prenatal sunt suficiente pentru primele 4-6 luni de via ale copilului. Din aceast cauz de la
vrsta de 4 luni se recomand profilaxia deficitului de fier, folosind preparate de fier lichide n doz de 2 mg/kg/zi pn la vrsta de 3 ani. Profilaxia
deficitului de fier la nou-nscuii prematuri trebuie nceput de la vrsta de 2 luni n doz curativ (5 mg fier la kg/zi).
Fortificarea produselor finoase cu fier bivalent contribuie nesemnificativ la prevenirea deficitului de fier, deoarece copiii consum puine produse
finoase.
Pentru nou-nscui una din cele mai bune metode de profilaxie a deficitului de fier este alimentarea cu sn i evitarea alimentrii cu lapte de vac.
Deja a fost menionat c fierul din laptele mamei se absoarbe mai bine. Astfel, din laptele mamei se absoarbe aproximativ 50% din fier, pe cnd din
laptele de vac doar 10% din fierul total. In afar de aceasta, laptele de vac nemodificat provoac enteropatie cu sngerare ocult, contribuind astfel
la apariia deficitului de fier. Dac copilul nu este alimentat cu laptele mamei, atunci trebuie de fortificat alimentarea cu ioni de fier.
De menionat, c i alimentarea corect a sugarului dup vrsta de 6 luni nu asigur necesitile crescute n fier ale organismului, fapt ce
argumenteaz profilaxia medicamentoas a deficitului de fier.
La vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ cu folosirea produselor bogate n fier (carne).
In perioada de adolescen fetele, ncepnd cu apariia pierderilor menstruale de snge, n unele cazuri abundente, de rnd cu alimentarea corect,
trebuie s primeasc n scopul profilaxiei deficitului de fier preparate de fier (Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn.
Profilaxia deficitului de fier la copii va contribui la reducerea esenial a anemiei fierodeficitare i la aduli, care deseori ajung la aceast vrst fiind
ane-mizai din copilrie.

2.Tratamentul leucemiilor acute nelimfoblastice.


UIT In inducerea remisiunii una din cele mai reuite combinaii de chimiopreparate este schema "7+3", care include administrarea Citozarului
cte 100 mg/m2 de 2 ori pe zi intravenos sau subcutan timp de 7 zile i a rubomicinei n doza de 45 mg/m2 intravenos o dat pe zi n primele 3 zile. In
loc de rubomicin poate fi utilizat Adriablastina (Doxorubicina) n aceeai doz. Pe larg este utilizat schema "5+2", care include aceleai preparate
ca i schema "7+3" cu micorarea numrului de zile de administrare a Citozarului de la 7 pn la 5 i a Rubomicinei de la 3 pn la 2 zile. Schema
"5+2" este indicat persoanelor n vrst de peste 60 de ani cu micorarea dozei antraciclinelor pn la 30 mg/m2.
In majoritatea cazurilor dup 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2" se obine remisiune complet. Dac dup 2-3 cicluri de acest tratament eficacitatea
lipsete, atunci se ncearc alte programe de tratament (vezi tabelul 7).
In calitate de alternativ a programelor "7+3" sau "5+2" la persoanele mai n vrst de 65 de ani sau cu patologii concomitente se recomand
doze mici de Citozar (20 mg/m2 n zi) administrate subcutan n 2 prize cte 10 mg/m2 la fiecare 12 ore timp de 14-21 de zile. Dup obinerea
remisiunii timp de 5 ani doze mici de Citozar timp de 14 zile se administreaz cu intervalul de o lun.
Consolidarea remisiunii const n administrarea a nc 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2".
In tratamentul de meninere a remisiunii se recomand n fiecare lun Citozar timp de 5 zile cte 100 mg subcutan de 2 ori/zi n combinaie cu
Tioguanin pe cale oral cte 10 mg/m2 la fiecare 12 ore tot 5 zile sau n combinaie cu Ciclofo-sfamid intravenos 1 000 mg/m2 n prima zi a ciclului
de 5 zile de Citozar, sau n combinaie cu CCNU pe cale oral cte 75 mg/m2 la o singur administrare, sau n combinaie cu Rubomicin ("5+2").
Aceste combinaii de chimiopreparate se repet din lun n lun timp de 5 ani.
3.Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin
In anul 1966 Lukes, Butler i Hicks au propus Clasificarea morfologic a maladiei Hodgkin, care pn la etapa actual nu a fost supus unor
schimbri eseniale ce se observ din sistematizarea comparativ cronologic a variantelor morfologice publicat in (2001)
Clasificrile morfologice ale maladiei Hodgkin

Clasificarea Variantele morfologice


Lukes-Butler- Limfoid i (sau) histioci-tar Scleroz Celularitate Fibroz difuz, de tip reticular
Hicks(1966) (nodular, difuz) nodular mixt
Modificarea Rye Predominare limfoid Aceeai Celularitate Depleie limfoid
(1966) mixt
Poppema-Len-nert- Paragranulom nodular. Aceeai Aceeai
Kaiserlint (1979) Paragranulom difuz.
Predominare limfoid
REAL (1994) Predominare limfoid (pa- n Depleie limfoid
ragranulom)
Varianta condiional: boala Hodgkin clasic bogat n
limfocite

La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu predominarea histiocitelor, scleroz nodular,
celularitate mixt, fibroz i reticular. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferina Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante
histologice ale limfomului Hodgkin: predominare limfoid, scleroz nodular, celularitate mixt i depleie limfoid.
Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n mare msur i dup particularitile citologice
ale celulelor Sternberg-Reed.

4.Manifestarile clinice ale dereglarilor hemostazei secundare.


Manifesatri- hemoragii de tip hematom-articula,in tes.moi, retroperitoneal , hemotorax, hemoperitoneu.De tip petesial-echimatos pe piele si
mucoase(se intilneste in deficit de FII,V,X,VII)
De tip mix echimatos-hematom-(deficit de FXIII,VIII,IX, maladia Wilebrand)- apare in peretele intestnului,nu se afecteaza articulatiile sau cu
hemoragii solitare in articulatii, echimozele pot fi dureroase si pronuntate.
La copii(unele si la mature)- Hemoragie gastrointestinala. Hemoragiile structurilor cavitatii bucale (buze, limba, obraji, frenulum) sunt relativ
frecvente si severe, putand antrena un risc vital. Deoarece activitatea fibrinolitica este crescuta la acest nivel, se recomanda ca tratament adjuvant
utilizarea agentilor antifibrinolitici pentru stabilizarea cheagului. Hemoragiile tractului gastrointestinal superior traduse prin hematemeza si melena
pot fi persistente sau recurente si in acest caz au un substrat lezional la nivelul mucoasei gastrice (ulcer peptic, gastrita). Hemoragia poate fi insotita
de durere si distensie abdominala, febra, leucocitoza. Hemoragia intramurala, la nivelul peretelui intestinal determina, in anumite cazuri, invaginatie
sau ocluzie intestinala.
Hemoragie genitourinara. Hematuria este o manifestare clinica mai frecventa decat hemoragia gastrointestinala, cu durata de zile sau saptamani. In
cele mai multe cazuri nu a fost decelata nici o leziune structurala genitourinara.
Hemoragia intracraniana. Poate fi localizata subdural, epidural sau intracerebral si constituie o cauza frecventa de deces. Localizarea
subarahnoidiana este mai rara, insa are cel mai bun prognostic. In aproape 50% dintre cazuri este spontana, nefiind cauzata de un traumatism cranian
aparent. Intr-un procent scazut de cazuri (1%) a fost raportata in perioada neonatala. CTscan cerebral este necesar pentru diagnostic
Chisturi hemofilice. Cunoscute si sub numele de pseudotumori hemofilice, aceste chisturi multiloculate reprezinta complicatii istorice, rar intalnite
in cazuistica actuala, ale hemoragiei localizata in spatiile superiostale, tendinoase sau fasciale. Recurenta sangerarilor produce o crestere a
dimensiunilor chistului cu risc de compresie si distrugere a structurilor vecine (tesut osos sau tesuturi moi). Cea mai frecventa localizare este
regiunea gatului. Tratamentul este chirurgical.
Localizari hemoragice rare. Hemoragia cordonului ombilical, hemoragia pleurala sau pulmonara cat si cea intraoculara
constituie incidente extrem de rare in evolutia hemofiliei.
Biletul 10.
1.Anemia fierodeficitara la gravide.Cauzele, tratamentulsi profilaxia.
O femeie care a devenit gravid deja poate suferi de anemie fierodeficitar sau poate fi cu deficit de fier, care se va manifesta n timpul sarcinii prin
anemie fierodeficitar ca urmare a cerinelor sporite n fier la gravide.
Prin urmare, pentru a rspunde la de ce att de frecvent se ntlnete anemia fierodeficitar la gravide, trebuie s inem cont de ce este aa de
rspndit anemia fierodeficitar n natur. Cu alte cuvinte, trebuie s inem cont de etiologia anemiei fierodeficitare, dat fiind faptul c oricare din
cauzele deficitului de fier poate avea atribuie la dezvoltarea anemiei fierodeficitare la gravide. Cunoaterea lor ne va ajuta la formarea grupelor de
risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide.
Mai mult dect att, depistarea unui factor etiologic care provoac deficit de fier servete i ca un argument de diagnostic al anemiei fierodeficitare.
Cauzele deficitului de fier au fost descrise anterior.
Amintim c deficitul de fier se poate dezvolta n urmtoarele situaii:
- coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate;
- cerine crescute ale organismului n fier, care depesc posibilitile fiziologice de absorbie a fierului n tractul digestiv;
- pierderile sporite ale fierului;
- dereglarea absorbiei fierului.
La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare toate situaiile enumerate pentru a concretiza care factori au
contribuit la dezvoltarea deficitului de fier.
Insuficiena alimentar a fierului la aduli se dezvolt n cazurile de consumare timp ndelungat preponderent a lactatelor sau de respectare a dietei
vegetariene. Att lactatele, ct i produsele vegetale sunt srace n fier. Cel mai mult fier conine carnea, din care acest microelement se absoarbe mai
bine. In situaiile de criz social-economic cu un nivel sczut de via al populaiei factorul alimentar n mare msur contribuie la dezvoltarea
deficitului de fier, iar numrul de pacieni anemizai crete considerabil. La examinarea gravidelor trebuie s se acorde o atenie deosebit
caracterului alimentar nu numai n timpul sarcinii, dar i pe parcursul vieii, pn la graviditate, ca factor de risc de dezvoltare a anemiei
fierodeficitare n timpul sarcinii.
Dezvoltarea anemiei fierodeficitare poate fi cauzat i de cerinele sporite ale organismului n fier. Astfel de condiii se creeaz n perioada de
adolescen, ca urmare a creterii accelerate n aceast perioad a vieii, ce necesit i cantiti mai mari de fier care depesc posibilitile de
absorbie a lui n intestin. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele, la aceast vrst apar i pierderile de snge n timpul menstruaiei cu care se pierde
i fierul. O parte din fete se alimenteaz incorect i insuficient, dorind s-i pstreze figura. Astfel, n perioada de adolescen la dezvoltarea
deficitului de fier se asociaz creterea rapid a masei corpului, pierderile fiziologice de snge (n unele cazuri abundente) i deseori factorul
alimentar. Aadar, deficitul de fier la persoanele de sex feminin ncepe s se instaleze la vrsta de adolescent.
Dac deficitul de fier la fete instalat la aceast vrst nu este lichidat, el se pstreaz i devine pronunat deja n timpul primei graviditi, cnd
necesitatea n fier de asemenea crete. S-a constatat c n perioada graviditii cerinele n fier se majoreaz n trimestrul doi pn la 4 mg n zi, n
trimestrul trei - pn la 6 mg n zi, dar zilnic se absorb numai 2 mg de fier. n timpul fiecrei sarcini i lactaii se consum 800-1200 mg de fier. El se
utilizeaz n creterea uterului, dezvoltarea ftului, placentei, o parte de fier se pierde cu hemoragia fiziologic n timpul naterii. Pentru restabilirea
cantitii de fier consumat n timpul sarcinii i perioadei de lactaie sunt necesari 3-5 ani. Sarcinile repetate, mai ales cele cu interval scurt ntre ele
(mai mic de 3 ani), epuizeaz la maximum rezervele de fier din organism. Aceti factori trebuie luai n seam la determinarea cauzei i gradului de
risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide.
Cea mai frecvent cauz a apariiei deficitului de fier i anemiei fierodeficitare sunt hemoragiile cronice, n urma crora are loc pierderea eritrocitelor
bogate n fier. S-a stabilit ca 2 ml de snge conin 1 mg de fier. Hemoragiile cronice servesc drept cauz de dezvoltare a anemiei fierodeficitare n
circa 75-80% din cazuri. Factorul de pierdere a sngelui se ntlnete deosebit de des la femei i se explic n fond prin pierderile de snge n timpul
ciclului menstrual. Circa 10-25% din femeile, care se consider practic sntoase, n timpul menstruaiei pierd peste 40 mg de fier. Femeile cu
hemoragii menstruale abundente pierd circa 100-500 ml de snge (50-250 mg fier). Pe fundalul hemoragiilor menstruale abundente necesitatea n
fier crete pn la 2,5-3 mg/zi. O asemenea cantitate de fier nu poate fi absorbit chiar dac coninutul acestuia n hran este suficient, n 24 de ore se
absorb pn la 2 mg de fier, adic organismul nu reuete s-i completeze rezervele de fier zilnic cu 0,5-1 mg. n felul acesta, timp de o lun se va
constata o deficien de fier de 15-20 mg. ntr-un an carena n fier va crete pn la 180-240 mg, iar n 10 ani - pn la 1,8-2,4 g. La femeile de
vrst repro-ductiv hemoragiile menstruale ocup primul loc printre sursele de hemoragii ce cauzeaz anemia fierodeficitar.
Femeile cu pierderi menstruale abundente n majoritatea cazurilor sufer de anemie fierodeficitar pn la dezvoltarea sarcinii sau se anemizeaz n
timpul graviditii, prezentnd grupa de risc cu aprofundarea deficitului de fier i instalarea pe parcursul sarcinii a anemiei fierodeficitare.
Pe al doilea loc se deplaseaz hemoragiile gastrointestinale. Ca surse de hemoragii cronice din sistemul digestiv pot fi numite hernia hiatal, varicele
esofagiene, gastrita hemoragic, ulcerul stomacal i duodenal, polipoza, leio-miomul tractului digestiv, maladia Crohn, diverticuloza, diverticulul
Meckel, colita ulceroas, cancerul tubului digestiv, hemoroizii, verminoza intestinal, telangiectazia ereditar (boala Rendu-Osler), dereglrile
hemostazei primare i celei secundare.
De menionat, c sngerrile gastrointestinale n majoritatea cazurilor sunt oculte, nefiind astfel observate pn la dezvoltarea anemiei. Ins pierderea
zilnic cu masele fecale a 2-3 lingurie de snge cu timpul istovesc rezervele de fier n organism, conducnd la dezvoltarea anemiei fierodeficitare
profunde.
O parte din gravide pot suferi pn la graviditate de una din patologiile menionate, care contribuie la dezvoltarea anemiei fierodeficitare n timpul
sarcinii, cnd se adaug cerinele crescute ale organismului n fier.
Pot avea ca urmare un deficit de fier i hemoragiile nazale repetate. Deficitul de fier se dezvolt i la donatori. La o donare de snge n volum de 450
ml donatorul pierde 225 mg de fier. De aceea trebuie de concretizat dac femeia gravid la o anumit etap a vieii n-a fost donator.
Una din cauzele mai rare ale deficitului de fier const n dereglarea absorbiei acestuia din tractul gastrointestinal. Procesul de resorbie a fierului se
deregleaz n caz de enterite cronice, de rezecii ample ale sectorului iniial al intestinului subire (locul de resorbie a fierului) la rezecia stomacului
dup metoda Billroth II.
Rar se ntlnete anemia fierodeficitar condiionat de dereglarea absorbiei fierului ca urmare a tulburrilor enzimatice n pereii tractului intestinal
i a reducerii ereditare sau dobndite a coninutului de protein transferinic n organism, protein care transfer fierul din pereii tractului intestinal
prin snge n mduva oaselor i n alte organe i esuturi.
Cunoaterea cauzelor deficitului de fier are mare importan practic. La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n
considerare i s se determine toate cauzele care conduc la dezvoltarea deficitului de fier.
Tratamentul anemiei fierodeficitare la gravide se bazeaz pe principiile generale de tratament al acestei anemii. In prezent este elaborat o terapie
eficient a anemiei fierodeficitare, care asigur vindecarea deplin a bolnavilor. Ea prevede normalizarea hemoglobinei i saturarea esuturilor cu fier
pentru completarea rezervelor acestuia n organism.
Trebuie s subliniem de la bun nceput, c folosind n alimentaie produse bogate n fier (cel mai mult fier conine carnea), nu vom reui s lichidm
anemia i s compensm deficitul de fier n esuturi. Aceasta se explic prin faptul c chiar i n caz de necesitate de fier n organism, din produsele
alimentare, dup cum am menionat mai sus, se absorb zilnic nu mai mult de 2 mg de fier, ce nu acoper cerinele crescute n fier la gravide (zilnic
cte 4 mg n trimestrul doi i cte 6 mg n trimestrul trei). Din preparatele medicamentoase care conin fier bivalent se poate absorbi de 15-20 de ori
mai mult fier dect din produsele alimentare. Este nejustificat recomandarea de a consuma n alimentare ficat, ntruct fierul exist n ficat cu
precdere sub form de hemosiderin, din care acest element se absoarbe n cantitate mult mai mic dect din carne. Prelucrarea culinar a ficatului
i crnii nu modific fierul pe care l conin, fapt pentru care este absurd de a recomanda gravidelor ficat sau carne crud, cu att mai mult c acesta
poate servi drept surs de invazii helmintice i infecii salmonelozice.
Fierul se absoarbe, de asemenea, slab din produsele de origine vegetal, care conin puin fier. Fructele, diferite sucuri i alte produse vegetale se
recomand n scopul ameliorrii absorbiei fierului, deoarece ele conin acid ascorbic care sporete asimilarea fierului.
Metoda de baz a tratamentului anemiei fierodeficitare este prescripia preparatelor de fier. Tratamentul trebuie efectuat cu preparate
administrate pe cale oral. In acest scop la ora actual se folosesc srurile fierului bivalent, deoarece fierul din ele se absoarbe mai bine. La acestea se
refer Fiersulfatul, Ferogradu-metul, Hemoferul, Sorbiferul etc. Toate aceste medicamente se administreaz pe cale oral cu 30 min - 1 or nainte de
mas pentru o mai bun absorbie a fierului, n timpul mesei sau dup mas preparatele enumerate se administreaz numai n caz de toleran slab
pn la mas. Ele trebuie primite cu ap simpl (100 ml) i nu cu ceai, lapte sau cafea care inhib absorbia fierului. Nu se recomand administrarea
acestor preparate cu acid clorhidric, deoarece el nu contribuie la asimilarea fierului. Toate preparatele enumerate se administreaz cte 1 pastil de 2
ori/zi (dimineaa i seara). Ele pot fi folosite n toate perioadele de gestaie, deoarece fierul este un microelement necesar pentru organism.
Este neraional administrarea paralel a vitaminelor grupei "B", inclusiv i a vitaminei B)2, care sunt lipsite de efect n caz de anemie
fierodeficitar.
Este foarte important de reinut, c efectul clinico-hematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptmni de tratament. Prima analiz a sngelui de
control trebuie efectuat peste o lun de la nceputul tratamentului. Normalizarea coninutului hemoglobinei poate avea loc peste 2-3 luni. La gravide
preparatele de fier trebuie administrate n doz curativ (cte 1 pastil de 2 ori/zi) pe tot parcursul graviditii i timp de 6 luni dup natere.
Unul dintre cele mai eficace i mai bine suportate preparate de fier conform experienei noastre este Sorbiferul, produs dup o tehnologie unical
care asigur eliberarea treptat (slow release) a ionilor de fier din pastila ce determin o aciune prolongat. Acidul ascorbic coninut n Sorbifer
amelioreaz absorbia fierului.
Fieroterapia peroral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit
(cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozarea chiar i la
administrarea lor ndelungat, fapt inevitabil la administrarea lor intravenoas sau intramuscular. Afar de aceasta, la folosirea parenteral a fierului
au fost descrise cazuri de reacii alergice pronunate cu trecere n oc anafilactic. Mai mult dect att, eficacitatea lor nu este nici mai nalt, nici mai
rapid. De aceea la fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar i numai n cazuri excepionale. Indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie
s fie determinate de hematolog.
In tratamentul anemiei fierodeficitare, inclusiv i la gravide, nu este indicat transfuzia de mas eritrocitar, deoarece aceasta asigur numai un
efect provizoriu i instabil. Afar de aceasta, transfuzia de mas eritrocitar poate crea pericolul molipsirii de hepatita B, C, SIDA i alte infecii
transmisibile prin transfuzii. Anemia fierodeficitar se dezvolt treptat i organismul se adapteaz la ea. Din aceste considerente ea nu necesit
tratament transfuzional de urgen. De menionat, c noi nu tratm cifrele hemoglobinei, ci pacientul. Necesitatea n hemotransfuzii poate aprea
numai la gravide n ultimele sptmni ale sarcinii, cnd se depisteaz tardiv anemia fierodeficitar grav. Aplicarea hemotransfuzi-ei cu ocazia
anemiei fierodeficitare n alte perioade ale graviditii se consider o greeal de conduit pentru care medicul trebuie s fie avertizat.
In scopul profilaxiei anemiei fierodeficitare la gravide este important de a depista deficitul de fier pn la dezvoltarea anemiei. n acest context
este necesar a cunoate c la nceput se reduce coninutul fierului n esuturi, fapt ce poate fi confirmat prin investigarea nivelului de feritin n serul
sangvin care strict coreleaz cu depozitul fierului n organism. Dac la aceast etap nu se ntreprind msuri de prevenire a aprofundrii deficitului de
fier, ulterior se dezvolt anemia fierodeficitar. O deosebit atenie trebuie acordat gravidelor din grupele de risc de dezvoltare a anemiei
fierodeficitare (pierderi menstruale abundente, prezena altor surse de hemoragii cronice, graviditi cu interval mai mic de 2,5-3 ani ntre ele,
femeile multipare, alimentare insuficient). Aceste gravide trebuie examinate periodic pentru depistarea la timp a deficitului latent de fier i pentru
prescrierea n scop profilactic a fierului medicamentos. Deoarece deficitul de fier la gravide este foarte frecvent, Organizaia Mondial a Sntii
recomand, ncepnd cu sptmna a 12-a - a 14-a a graviditii, de a indica la toate gravidele preparate de fier n doz curativ (2 pastile/zi) pe tot
parcursul sarcinii, care trebuie administrate nc 6 luni dup natere.
Profilaxia anemiei fierodeficitare la adolescente i vindecarea lor n caz de dezvoltare a acestei anemii este o msur eficace de prevenire a
anemiei fierodeficitare, care poate aprea n timpul primei graviditi.
In profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide o importan deosebit are profilaxia deficitului de fier la femeile de vrst reproductiv pn la
graviditate i vindecarea celor anemizate. Doar din rndul acestor femei provin gravidele. Deoarece cauza principal de dezvoltare a deficitului de
fier la femeile de vrst reproductiv o prezint pierderile menstruale, se recomand ca toate femeile de aceast vrst s primeasc pn la
menopauz 1-2 pastile de fier medicamentos (acelai Sorbifer) pe sptmn - doz suficient pentru a compensa fierul pierdut lunar.
La profilaxia anemiei fierodeficitare va contribui i planificarea familiei cu recomandri de a respecta intervalul dintre graviditi care trebuie s
depeasc 3 ani. Profilaxia deficitului de fier i a anemiei fierodeficitare poate fi realizat i prin fortificarea produselor alimentare (fin, pine,
zahr, sare) cu sruri de fier bivalent.
Profilaxia i tratamentul anemiei fierodeficitare la femeile de vrst reproductiv nu sunt costisitoare i trebuie s prezinte una din
direciile prioritare ale ocrotirii sntii.

2.Leucemia granulocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.


Leucemia granulocitar cronic se dezvolt n legtur cu mutaia la nivelul celulei stern pluripotente, toate generaiile creia aparin
clonei tumorale. Substratul morfologic al acestei tumori l constituie celulele granulocitare la diferite stadii de dezvoltare.
la bolnavii de leucemie granulocitar cronic este mai scurt braul lung al perechii 21 de cromozomi. Aceast modificare citogenetic este numit
cromozomul Philadelphia (oraul n care a fost descoperit), sau cromozomul Ph.
Pe cromozomul 22, punctul de ruptur se gsete ntr-o regiune a ADN-ului, care a fost numit BCR (major breakpoint cluster region). n aa
mod pe cromozomul 22 se formeaz o gen nou himeric BCR-ABL responsabil de producerea proteinei p 210 care reprezint tirozinkinaza cu o
activitate sporit. Proteina 210 din celulele leucemice predecesoare deregleaz procesele de transmitere a semnalelor, care asigur funcionarea
normal a celulei ce conduce la transformarea tumoral i dereglarea controlului asupra proliferrii.
In mduva oaselor la bolnavii de leucemie granulocitar cronic, cromozomul Ph se depisteaz n toate celulele n diviziune (eritrocitare,
granulocitare, megacariocite), fiind un "marker" important al originii clonale i al urmririi evoluiei bolii. Examinarea bolnavilor la acest cromozom
face posibil aprecierea gradului de eficacitate a tratamentului - remisiune clinico-hematologic cnd se pstreaz celule Ph-pozitive sau clinico-
hematologic i citogenetic cnd nu se depisteaz celule Ph-pozitive.
Clasificarea clinic a leucemiei granulocitare cronice
Prima clasificare Ultima clasificare
Stadiul (faza) iniial
Stadiul (faza) manifestrilor clinicohematologice
desfurate Faza cronic
Stadiul (faza) preterminal sau preblastic Faza de accelerare
Stadiul terminal sau faza de criz blastic Faza acut

Procesul leucemie progreseaz treptat, fapt ce determin evidenierea fazelor (stadiilor) n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice.
Deosebim urmtoarele faze clinice: faza iniial, faza manifestrilor clini-co-hematologice desfurate, faza preblastic sau preterminal i
faza de criz blastic (faza terminal)
n faza iniial a maladiei numrul de leucocite nu depete 30*IOVI. n aceast perioad starea bolnavilor este satisfctoare. Ei sunt somatic
compensai. Organele interne sunt fr modificri. Splina nu se palpeaz. Cu alte cuvinte, bolnavii sunt asimptomatici. Maladia n aceast faz se
depisteaz ocazional, cnd din alte motive se efectueaz analiza sngelui, n care se observ leucoci-toz cu deviere n leucogram pn la
metamielocite i mielocite. n formula leucocitar atrage atenia de asemenea creterea numrului de eozinofile i ba-zofile (asocierea eozinofilo-
bazofilic). Coninutul hemoglobinei este normal. Numrul de trombocite este normal sau puin majorat.
O parte din bolnavi rmn somatic compensai i n faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate, cnd maladia la fel se depisteaz
ocazional. Dar la majoritatea pacienilor n legtur cu creterea masei celulelor tumorale sufer starea general. Ei acuz slbiciune, micorarea
capacitii de munc, transpiraie,.pierdere ponderal, senzaie de greutate n hipocondrul stng cauzat de splenomegalie.
La examinarea fizic a bolnavului tegumentele sunt de culoare obinuit sau puin pale. Sindromul hemoragie lipsete. Ganglionii limfatici nu se
mresc. Sistemul respirator i cel cardiovascular sunt fr modificri specifice. Aproximativ la 50% din pacieni se mrete moderat ficatul. Cel mai
permanent simptom este splenomegalia, dimensiunile splinei depinznd de gradul de progresare a maladiei la momentul stabilirii diagnosticului. In
cazurile depistate tardiv splina poate ocupa jumtate din cavitatea abdominal. Circa n 10% din cazuri leuce-mia granulocitar cronic evolueaz
fr splenomegalie.
In analiza sngelui periferic numrul de leucocite depinde de gradul de dezvoltare a maladiei la momentul depistrii i variaz n limite mari -
50,0-200,0-300,0-IOVI i mai mult. Devierea n stnga este cu att mai pronunat, cu ct mai mare este numrul de leucocite. Periodic n
leucogram apar cteva procente de celule blastice.
Este foarte important de menionat c dimensiunile splinei la pacienii cu leucemie granulocitar cronic coreleaz cu numrul de leucocite.
Exist un paralelism ntre mrimea splinei i gradul de leucocitoz, ce are o deosebit importan n diagnosticul diferenial al leucemiei
granulocitare cronice.
In cazurile de splenomegalie considerabil se pot dezvolta infarcte n splin, ndeosebi cnd este leucocitoz nalt i trombocitoz care
provoac leucos-taze i tromboze.
Peste civa ani, indiferent de caracterul tratamentului, n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice apar simptome caracteristice pentru faza
pre-terminal (de acceleraie). Unul din semnele principale ale acestei faze const n reducerea eficacitii citostaticelor, necesitatea de a folosi doze
mai mari. UIterior maladia devine rezistent la tratamentul precedent. Se dezvolt anemie, trombocitopenie sau trombocitoz, crete procentul de
celule blastice n sngele periferic. Se observ bazofilie. In hemogram se depisteaz eritrocariocite, se micoreaz procentul de mielocite,
metamielocite, din care cauz se creeaz impresia de o tendin de normalizare a hemogramei. ns starea bolnavului se agraveaz. Se mrete splina.
Pot aprea febr nemotivat de infecie, osalgii. Se pot dezvolta tumori extramedulare mieloblastice n esuturile moi, sinusurile paranazale, n spaiul
epidural. Nu toate aceste simptome se observ la toi bolnavii, dar 2-3 din ele de obicei sunt prezente.
Tabloul clinic n faza terminal corespunde tabloului clinic al leucemiei acute. Sunt prezente sindromul anemic, hemoragie i complicaiile
infecioase. Se poate dezvolta neuroleucemie.

3.Principiile de tratament a bolii Hodgkin


Concepia modern de dezvoltare unifocal a limfomului Hodgkin a determinat elaborarea unor noi metode de tratament.
Scopul tratamentului prevede vindecarea complet a bolnavilor de aceast maladie, ndeosebi n stadiile locale.
Metodele principale de tratament includ radioterapia i chimioterapia. Aceste metode nu concureaz ntre ele, pentru fiecare fiind elaborate indicaii
de utilizare. In majoritatea cazurilor se efectueaz tratament combinat, care include polichimioterapia i radioterapia.
Dintre chimiopreparate n tratamentul limfomului Hodgkin mai frecvent se aplic Vinblastinul, Vincristinul, Clorbutina, Mustargenul,
Ciclofosfamida, Natulanul, Adriablastina, Bleomicina i altele. Dar trebuie de menionat, c folosirea unui singur preparat (monochimioterapia) este
puin eficace. Remisiunile complete se nregistreaz numai n 12-35% din cazuri cu o durat medie de 2-3 luni. Vindecarea complet are loc n cazuri
unicale. De aceea monochimioterapia se aplic numai la persoanele n vrst avansat, cu patologii concomitente grave, cu hemodepresie dup
tratamentul precedent.
Dup schema MOPP remisiunile complete la bolnavii cu stadii generalizate au constituit 81%. Ulterior au fost propuse cteva modificri ale
schemei MOPP cu nlocuirea Mustargenului cu Ciclofosfamida sau Chlorambucil (Leukeran) i a Vincristinului cu Vinblastinul Eficacitatea acestor
scheme nu difer esenial, ns toxicitatea hematologic se reduce n schemele tar Mustargen. Rezultatele la distan de la utilizarea programei
ABVD sunt analogice celor obinute dup schema MOPP. Schemele incluse n tabel pn n prezent se consider scheme de prima linie i se folosesc
pe larg.
Metoda de tratament n primul rnd depinde de stadiul bolii. In stadiile locale (I-II) se efectueaz tratament combinat chimioradio-terapeutic,
care include 6 cicluri de polichimioterapie i radioterapie dup programul radical.
Radioterapia n programul radical prevede iradierea nu numai a zonelor de afectare, dar i iradierea tuturor regiunilor sistemului
limfatic din vecintatea focarelor tumorii, adic iradierea profilactic a zonelor unde se poate extinde procesul tumoral. Iradierea se efectueaz pe
etape n regim fracionat cte 2 Gy pe zi de 5 ori pe sptmn. Doza sumar n focar este de 40-45 Gy, iar n zonele iradiate cu scop de profilaxie
este de 30-35 Gy.
Dou sau trei cicluri de polichimioterapie se aplic pn la radioterapie, restul dup radioterapie. Acest tratament asigur supravieuirea de 5 ani
la 95,6% din bolnavi i evoluia bolii fr recidiv timp de 5 ani n 89,8% din cazuri n timp ce numai dup radioterapie conform programului
radical recidive n primii 5 ani apreau la 23-50% din bolnavi.
n stadiul III de asemenea este indicat tratamentul combinat chimio-radi-oterapeutic, care const n aplicarea iniial a 6 cure de polichimioterapie,
apoi radioterapia dup programul desfurat (iradierea zonelor afectate i a celor adiacente).
In acelai timp n stadiile I-II-IIIA fr semne de prognostic nefavorabil apare tendina de a micora doza de radioterapie i de a limita
radioterapia numai a zonelor foste iniial afectate. Aceste programe se afl la etapa de acumulare a materialului.
In stadiul IV se aplic preponderent polichimioterapia (6-12 cicluri) cu iradierea focarelor reziduale.
Radioterapia se folosete n toate cazurile de afectare a oaselor, mai ales a coloanei vertebrale, la bolnavii cu afectarea n focar a esutului
pulmonar, a ganglionilor limfatici mediastinali.
Pentru stadiile IIB, IHA, IIIB i IV, considerate nefavorabile, se elaboreaz programe intensive de polichimioterapie cu radioterapie la focarele
tumorale masive i zonele reziduale de afectare. Realizarea acestor programe intensive de polichimioterapie au devenit reale odat cu implementarea
factorilor de cretere (G-CSF, GM-CSF) n stimularea granulopoiezei. Una din aceste programe este programa BEACOPP amplificat:
Ciclofosfan - 650 mg/m2 i.v. n prima zi
Doxorubicin - 25 mg/m2 i.v. n prima zi
Etopozid - 100 mg/m2 i.v. n zilele 1-3
Procarbazin - 100 mg/m2 p.o. n zilele 1-7
Prednisolon - 40 mg/m2 p.o. n zilele 1-14
Vincristin - 1,4 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a
Bleomicin - 10 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a
Ciclurile BEACOPP se repet peste 21 de zile de la nceputul*4iclului precedent. Dup 8 cicluri de polichimioterapie se efectueaz radioterapie n
doza sumar la focar de 36-40 Gy la zonele reziduale de afectare i la fostele iniial formaiuni tumorale masive, ns acest tratament nu poate fi
suportat de toi pacienii, ndeosebi de cei n etate, cu patologii concomitente.
In toate stadiile dup obinerea remisiunii complete timp de 2 ani, odat n fiecare 3 luni, se efectueaz cte un ciclu de polichimioterapie n scop de
meninere a remisiunii.
Tratamentul recidivelor tardive se bazeaz pe principiile tratamentului bolnavilor primari depistai n conformitate cu stadiul recidivei. De obicei, se
folosesc schemele de polichimioterapie de prima linie.
Pentru bolnavii primari rezisteni la tratament i cu recidive repetate se folosete chimioterapia n doze mari cu autotransplant medular sau celule
stern hematopoi etice.
Tratamentul chirurgical se efectueaz n cazurile de afectare a tractului gas-trointestinal, de afectare a splinei cu semne de hipersplenism. Se
practic i nlturarea ganglionilor limfatici, care nu reacioneaz la chimio- i radioterapie, ceea ce se ntmpl foarte rar.

4. Determinarea grupelor de baza ale dereglarilor hemostazei in functie de manifestarile clinice.


Bolnavii cu datele anamnestice suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie detaliat a hemostazei primare i secundare.
Pentru clarificarea genezei de sngerare nu este obligatoriu de a determina toi componenii hemostazei. Dereglrile hemostazei primare sau
secundare se manifest clinic prin diverse semne. De aceea n primul rnd e necesar de a diagnostica tipul sngerrii i n funcie de aceasta de a
alege calea cea mai raional de examinare a hemostazei.
Deosebim 5 tipuri clinice de sngerare:
1. De tip hematom ce se caracterizaz prin formarea hematoamelor n esuturile moi i prin hemoragii n articulaii, patologie pronunat a aparatului
locomotor. Acest tip se ntlnete la bolnavii de hemofilie.
2. De tip peteial-echimatos, ce se observ n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii i n unele dereglri ale coagulrii sngelui (deficitul
ereditar al factorilor II, V, X, uneori VII).
3. De tip mixt echimatos-hematom ce se caracterizeaz prin asocierea tipurilor de sngerare peteial-echimatoas cu apariia hematoamelor
retroperitone-ale, n peretele intestinului i cu absena afectrii articulaiilor (spre deosebire de tipul hematom) sau cu hemoragii solitare n articulaii.
Echimozele pot fi pronunate i dureroase. Aa tip de sngerare se dezvolt n cazurile de deficit profund al factorilor din complexul protrombinic i
al factorului XIII, maladiei Willebrand, sindromului CID, de supradozare a anticoagulantelor i tromboliticelor, n cazurile de apariie a inhibitorilor
imuni mpotriva factorilor VIII i IX.
4. De tip vasculit-purpurie ce se caracterizeaz prin hemoragii cutanate n form de erupii sau eritem (pe baz inflamatorie), e posibil dezvoltarea
nefritei i hemoragiilor intestinale. Se observ n vasculitele infecioase i imune, uor se transform n sindromul CID.
5. De tip angiomatos ce are loc la pacienii cu telangiectazii i se caracterizeaz prin hemoragii locale n funcie de localizarea patologiei vasculare.
Aadar, studierea particularitilor manifestrilor clinice ale sngerrii sporite permite de a presupune momentul principal de patogenie a patologiei
hemostazei i, prin urmare, grupa de diateze hemoragice.