You are on page 1of 9

PRESENTASI BOKONG

2.1. DEFINISI
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong
berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6.

2.2. EPIDEMIOLOGI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal
pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu)3,6. Presentasi bokong adalah suatu
keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki
merupakan bagian terendahnya. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan
kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.6 Di Parkland Hospital 3,5 persen
dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang6.
Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007
didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin, dan jenis
presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala6,7.

2.3. ETIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak
lintang5. Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan
aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi
belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan
atau mendekati aterm6.
Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi
uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion,
oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali uterus
dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus
uteri5,6.
Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa
prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal6. Lebih dari
50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang. Ada
beberapa situasi akan mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya letak sungsang:
Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk bergerak secara
bebas didalam uterus.
Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian atas uterus
sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.
Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari
uterus.
Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
Multiparitas
Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan
pintu atas panggul

2.4. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang8.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus
uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala8. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian
dari mereka berada dalam posisi sungsang saat usia kehamilan aterm.

2.5. KLASIFIKASI
Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi
paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut lebih banyak
dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau kedua sendi paha
tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah
bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri
dari:
Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)
Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram, yaitu:
1. 40% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram, yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 25% adalah Footling Breech
Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis) sedangkan stasiun janin
pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

2.6. TANDA DAN GEJALA


Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan
pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari
riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold
I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba
punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III -IV teraba bokong
di bagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi
kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih
tinggi daripada umbilikus 6,7.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus
berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya
bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus.
Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat
tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan
jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan
bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang
rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga,
sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki
sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong
kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi6.

2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I
( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak
placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu)
untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,
menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7.

2.8. DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.
1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh
dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari riwayat
kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:
1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian
fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian
kecil berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement
belum terjadi.
2) Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas
umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin
terdengar di bawah umbilikus.
3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossis
ischii, anus5.
4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau MRI5.

2.9. DIAGNOSIS BANDING


Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan
didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus
dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan
meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi
membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat
dibedakan6,7.

2.10. PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka
dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi) 6 .

Gambar 2 . Knee Chest Position

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada


umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah
air ketuban relatif telah berkurang.

Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan
denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk
melakukan versi luar: panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi,
hamil kembar, plasenta previa 6,7 . Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata
58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank
breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan
penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Tabel 1. Bishop Score
Skor 0 1 2 3
Dilatasi 0 cm 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Konsistensi Kaku kenyal lunak -
Posisi Posterior medial anterior -
Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 sd +2
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari
pada versi luar 7.

PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG PERABDOMINAM


Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara
pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya
akan tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari. Namun hal ini tidak
berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam.
Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus
dilahirkan secara perabdominam, antara lain:
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Taksiran berat janin besar > 3500 g
5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
6. Prematuritas
Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Tabel 2. Zatuchni- Andros


Skor 0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida -
Masa Gestasi 39 minggu 38 minggu 37 minggu
TBJ 3130 gr 3629-3175 gr 3175 gr
Riwayat Presbo - 1x 2x
Station -3 -2 -1 atau lebih
rendah
Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

Keterangan:
< 4 : Sectio caesaria
4 : Reevaluasi
> 4 : Pervaginam

You might also like