EX-01

Solicitud de autorizacin de residencia

temporal no lucrativa Espacios para sellos
de registro
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1)DATOS DEL EXTRANJERO/A

N.I.E. Y 4 4 5 6 8 3 6 W N PASAPORTE 101520193

1er Apellido DURN 2 Apellido AMARO

Nombre LUIS VICENTE Sexo (1) H M

Fecha de nacimiento(2) 03/11/2013 Lugar VALENCIA ESTADO CARABOBO Pas VENEZUELA

Nombre del padre JORGE LUIS DURN MENDEZ Nombre de la madre SANDRA ESPERANZA AMARO MEDINA
Nacionalidad VENEZOLANA Estado civil (3) S C V D Sp

Domicilio en Espaa AV. DE GUATEMALA N 30 Piso 0

Localidad HUELVA C.P. 2 1 0 0 3 Provincia HUELVA
Telfono 604370709 E-mail SANDRAEAMAROM@HOTMAIL.COM

Representante legal, en su caso. D/D NIF/NIE Ttulo (4)

Hijas/os a cargo en edad de escolarizacin en Espaa SI NO Consiento la comprobacin de esta circunstancia

2)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(5)

Nombre/Razn Social SANDRA ESPERANZA AMARO MEDINA NIF/NIE Y4456734-S

Domicilio en Espaa AV DE GUATEMALA N 30 Piso 0
Localidad HUELVA C.P. 2 1 0 0 3 Provincia HUELVA

Telfono 604370709 E-mail SANDRAEAMAROM@HOTMAIL.COM

Representante legal, en su caso D/D NIF/NIE Ttulo(4)

3)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razn Social SANDRA ESPERANZA AMARO MEDINA NIF/NIEY4456734-S

Domicilio en Espaa AV DE GUATEMALA N 30 Piso 0

Localidad HUELVA C.P. 2 1 0 0 3 Provincia HUELVA

Telfono mvil 604370709 E-mail SANDRAEAMAROM@HOTMAIL.COM

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6)

4)TIPO DE AUTORIZACIN SOLICITADA(7)

INICIAL 1 Renovacin 2 Renovacin

Titular de autorizacin de residencia previa que cesa en tal condicin
Extranjero retornado voluntariamente (art. 120)
Familiar de titular o en trmite de autorizacin de residencia y trabajo actividades de especial inters (DGI-art. 181)
Menor nacido en Espaa hijo de residente (arts. 185.1 y 2)
Menor no nacido en Espaa hijo de residente o tutelado (arts. 186)
Titular de autorizacin de residencia no lucrativa previa Inicial/Renovada
Titular de autorizacin de residencia extraordinaria (MAEC-SEIE- art. 50)
Menor extranjero no acompaado titular de autorizacin de residencia (art. 196)
Menor extranjero no acompaado titular de autorizacin de residencia que cumple la mayora de edad
(art. 197)

Menor extranjero no acompaado tutelado, en custodia, en proteccin provisional o en guarda por Entidad Pblica de Otros...(especificar)
menores (art. 196)
Renovacin especial
Titulares de autorizacin de residencia y trabajo para investigadores, de residencia y trabajo por cuenta ajena o de
residencia y trabajo por cuenta propia que cesan en tal condicin (art. 203) Familiar de titular o en trmite de autorizacin de residencia y trabajo por actividades de especial
Nacionales y sus familiares acogidos a Convenios Internacionales inters concedida DGI tramitacin UGE (art. 181)

Segn Instrucciones de Consejo de Ministros (D.A. 1 4) Menor extranjero no acompaado titular de autorizacin de residencia (art. 196)
Otros....(especificar) Menor extranjero no acompaado tutelado en virtud de Resolucin judicial (art. 35.7 LOEX)
Otros...(especificar)

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
HUELVA ,a 11 de OCTUBRE de 2017

FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .. PROVINCIA .. EX - 01
 MINISTERIO
DE ASUNTOS EXTERIORES CONSULADO GENERAL DE ESPAA EN
Y DE COOPERACIN SAN FRANCISCO

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTACION DEL MODELO EX-01 / EX-01 FORM INSTRUCTIONS

1. Haga constar su n de pasaporte / Write here

yourPassportnumber
2. Apellidos,talycomoapareceenelpasaporte/
Write here your family name, as it appears in
yourpassport.
3. Nombre (completo, tal y como consta en
1 pasaporte) / Your complete given name, as it
2 2
3 4 appearsinyourpassport
5 6 7 4. Sexo(H:Hombre,M:Mujer)/Gender(H:Male,
8 9 M:Female)
10 11
12 5. Fechadenacimiento,enformatodd/mm/aaaa/
13 14 Birthdate in format day (2 digits)/month (2
digits)/Year(4digits).
6. Lugar de nacimiento (localidad) / Birthplace
15 (city)
7. Pas de nacimiento (en idioma espaol) /
Countrywhereyouwereborn.
8. Nombre del padre (completo, sin apellidos) /
16
Fathersgivenname(nofamilyname)
9. Nombredelamadre(completo,sinapellidos)/
Mothersgivenname(nofamilyname)
10. Nacionalidad del solicitante (ponga el pas en
17 18
espaol, p. ej.: Estados Unidos) / Applicants
19 country of citizenship (in Spanish, e.g. Estados
Unidos)
20
11. Estadocivildelsolicitante(S=soltero,C=Casado,
V=Viudo, D=Divorciado, Sp=Separado) /
Applicantsmaritalstatus(S=Single,C=Married,
V=Widower,D=Divorce,Sp=Separated)
12. Domicilio en Espaa, si se dispone de una
direccin de contacto all. En otro caso, su
direccinenEE.UU,haciendoconstartodoslos
21 datosenlaprimeracasilla/Contactaddressin
Spain, If available. Otherwise, your current
22 address in the USA, filling all the details in the
firstbox.
13. Telfono en Espaa, si se dispone / Telephone
inSpain,ifavailable.
14. Correoelectrnicodelsolicitante/Applicantsemail.
15. Completeesteapartadosolamentesielformulariosepresentaporotrapersonadistintadelinteresado,ensunombre/Fillthis
partonlyifyourapplicationissubmittedbyyourrepresentative,inyourname
16. DatosdeldomicilioenEE.UU.,comoenelpunto12sinopusodomicilioenEspaa/YournameandaddressintheUSA,asin
num.12ifyoudidnotregisteraddresinSpain.
17. TelfonomvilenEE.UU./CellponeinUSA.
18. Correoelectrnico(elmismodecasilla14)/Email(thesameasnum.14)
19. Seleccioneestacasillasiprefiereelcorreoelectrnicocomomediodecomunicacin(muyaconsejable)/Pleasecheckhereifyou
prefercommunicationsthroughEmail(recommendable)
20. SeleccionarlacasillaINICIAL/ChecktheboxINICIAL
21. Seleccionarestacasillasiaceptalaverificacindesusdatos/Checkhereifyouaccepttheconfirmationofyourpersonaldetails.
22. Ponerlugaryfecha.Lafirmadeberconstardentrodelrecuadro/Place,dateandsignature.Writeyoursignatureinsidethebox.

1405 Sutter Street

cog.sanfrancisco@maec.es San Francisco, CA 94109
www.consuladoensanfrancisco.maec.es Tel: (415) 922-2995/96 Fax: (415) 931-9706

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 EX-01
Solicitud de autorizacin de residencia
temporal no lucrativa
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..
(5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(6) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(7) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso
de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se
encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web:

http://extranjeros.mtin.es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas

http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero
cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin
General de Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr
ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigracin
http://extranjeros.mtin.es

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