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20/11/2017 Policitemia vera (PV) - Enfermedades hematolgicas - Enfermedades - Medicina Interna Basada en la Evidencia

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Policitemia vera (PV)

DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA arriba

Neoplasia mieloproliferativa caracterizada por un aumento significativo del nmero de eritrocitos, que se acompaa de un incremento en la produccin de
leucocitos y plaquetas. La enfermedad se desarrolla como resultado de la proliferacin neoplsica de un clon mutado, proveniente de una clula madre
pluripotencial de la mdula sea.

CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL arriba

Los signos y sntomas dependen del estadio de la enfermedad, del nmero de clulas de cada lnea, del aumento del volumen sanguneo y de la presencia de
complicaciones tromboemblicas y hemorrgicas. En muchos casos el diagnstico es incidental, al realizar el estudio morfolgico de sangre perifrica.

1. Sntomas: relacionados con el sndrome de hiperviscosidad como la cefalea, el vrtigo, los acfenos, alteraciones visuales, eritromelalgia cap. 2.35.2,
prurito cutneo (en ~40 %) que empeora tras los baos calientes, enfermedad cido-pptica, trombosis venosa o con menor frecuencia arterial (ictus,
infarto de miocardio, trombosis venosa superficial y profunda, embolia pulmonar, sndrome de Budd-Chiari [cap. 7.15]), sntomas de ditesis hemorrgica
(en ~20 %, ms frecuentemente en enfermos con un nmero de plaquetas >1,5 mill./l y que toman frmacos antiagregantes) a consecuencia de la
alteracin en la funcin plaquetaria, a veces de una enfermedad de Von Willebrand adquirida, hipertensin arterial y sntomas de gota. Otros sntomas
inespecficos aparecen en la fase de enfermedad avanzada, astenia, prdida de peso, sensacin de abdomen lleno, dolor abdominal debido a esplenomegalia.

2. Signos: esplenomegalia (a la palpacin en ~36 %), rubicundez facial (plethora), de manos, pies y orejas, cianosis labial, hepatomegalia, eritema
y enrojecimiento de la mucosa de la cavidad oral y de las conjuntivas, estasis papilar en el estudio del fondo de ojo.

3. Historia natural: durante muchos aos puede ser asintomtica. Los signos y sntomas se asocian con el incremento de la eritrocitosis, el aumento del
volumen sanguneo y con la trombocitosis y hematopoyesis extramedular, que a su vez produce espleno- y hepatomegalia. En el caso de la transformacin
a mielofibrosis se produce anemia grave y trombocitopenia. En ~10 % de los pacientes existe una transformacin en leucemia mieloide aguda o en SMD.

DIAGNSTICO arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre perifrica: aumento del nmero de eritrocitos, incremento en la concentracin de Hb y Hto; trombocitosis (>400 000/l
en ~60 %), a menudo alteracin en el tamao, forma y funcin de las plaquetas, leucocitosis (>10 000/l en ~40 %), sobre todo a expensas del nmero de
neutrfilos y a veces tambin de basfilos.

2. Aspirado y biopsia de mdula sea: el aspirado muestra una mdula con celularidad abundante y con sobrecrecimiento de la lnea eritropoytica,
granulopoytica y megacariopoytica, a menudo megacariocitos con formas anormales y tamao variado. De manera adicional la biopsia muestra signos
leves de mielofibrosis, que se agrava en las fases tardas de la enfermedad.

3. Estudios moleculares: mutacin V617F (96 % de los casos) del gen JAK-2 u otras mutaciones del exn 12 (3 %).

4. Otras exploraciones: disminucin de la VHS, disminucin de los niveles de eritropoyetina srica, hiperuricemia, eventualmente alteraciones en las
pruebas realizadas para determinar la etiologa de la policitemia secundaria (SaO2, radiografa de trax, espirometra, ecocardiografa, polisomnografa,
ecografa abdominal).

Criterios diagnsticos

Deben cumplirse ambos criterios mayores y un criterio menor, o un criterio mayor y dos menores (OMS 2008).

1. Criterios mayores:

1) Hb >18,5 g/dl en hombres, >16,5 g/dl en mujeres, o presencia de otros parmetros que evidencien el aumento de la masa eritrocitaria (Hb o Ht >
percentil 99 de los valores de referencia para un grupo de edad, sexo, altitud del sitio de residencia, un valor de Hb >17 g/dl en hombres, >15 g/dl en
mujeres, si se relaciona con el aumento constante y documentado en 2 g/dl en comparacin con el valor inicial, cuando el aumento no puede deberse
a la compensacin de dficit frrico, o bien un incremento de la masa eritrocitaria >25 % del valor normal medio)

2) presencia de la mutacin V617F del gen JAK2 u otras funcionalmente parecidas (la ausencia de esas mutaciones casi excluye el diagnstico de PV).

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2. Criterios menores:

1) confirmacin de la presencia de abundante celularidad con incremento de la serie eritropoytica, granulopoytica y megacariopoytica en la biopsia de la
mdula sea

2) disminucin de la concentracin de eritropoyetina srica

3) crecimiento espontneo in vitro (sin eritropoyetina aadida) de colonias eritrocitarias a travs de las clulas precursoras de la lnea eritropoytica.

Diagnstico diferencial

Caractersticas que diferencian la policitemia verdadera de la eritrocitosis absoluta y relativa tabla 6-1.

Tabla 6-1. Diagnstico diferencial de policitemia vera, secundaria y falsa

Caracterstica Policitemia

Vera Secundaria Falsa

Masa de eritrocitos circulantes N

Nmero de leucocitos No N N

Nmero de plaquetas No N N

Mielograma Hiperplasia de 3 lneas celulares Hiperplasia de la lnea eritropoytica N

Esplenomegalia +++

Prurito +/

SaO2 N No N

Concentracin de vit. B12 srica No N N

FAG N N

Concentracin de eritropoyetina srica N

Crecimiento espontneo de colonias eritroides +

aumentado, disminuido, FAG fosfatasa alcalina granuloctica, N normal, SaO2 saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina

1. Policitemias (eritrocitosis) familiares: aumento de la sensibilidad a la eritropoyetina de las clulas progenitoras de la lnea eritropoytica; la
concentracin de la eritropoyetina srica es normal.

2. Policitemias secundarias:

1) causadas por hipoxia y por el aumento de la secrecin de la eritropoyetina en el transcurso de las enfermedades pulmonares y cardacas (sobre todo
cardiopatas cianticas), SAHOS, exposicin a grandes alturas, en fumadores como resultado de la presencia de carboxihemoglobina y en presencia de
hemoglobina patolgica con alta afinidad por el O2

2) debidas a un aumento en la produccin de eritropoyetina de forma independiente a la oxigenacin de los tejidos: poliquistosis renal, sndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo primario, ingesta de anabolizantes, corticoterapia a largo plazo, tumores que secretan eritropoyetina (entre otros
hepatocarcinoma, cncer de rin, hemangioma fetal, miomas uterinos, feocromocitoma) y finalmente el uso de frmacos estimulantes de la eritropoyesis

3) de etiologa desconocida, posterior a trasplante renal

4) policitemia relativa: a consecuencia de la deshidratacin (vmitos, diarrea, aumento de diuresis, incluyendo la debida al tratamiento con diurticos),
disminucin de la ingesta hdrica, obesidad mrbida, aumento de la ingesta de alcohol y aumento de la prdida proteica (enteropatas, quemaduras
masivas).

TRATAMIENTO arriba

La eleccin del mtodo de tratamiento depende de la existencia de factores de riesgo para la aparicin de complicaciones trombticas (edad >60 aos
y antecedentes de complicaciones trombticas).

1. Flebotomas: en todos los enfermos, en general se realizan cada 2-3 das, extrayendo entre 200-500 ml de sangre, hasta llegar a obtener un Hto <45 %
(en personas mayores con enfermedades del sistema circulatorio las flebotomas se deben realizar con menor frecuencia y deben obtener menor cantidad:
100-150 ml). Una flebotoma de 500 ml de sangre prdida de 200 mg de hierro. Despus de agotar los depsitos de hierro (que se valorarn segn el
nivel de ferritina srica) se puede considerar la reduccin en la frecuencia de las sangras. Evitar la suplementacin de hierro.

2. Frmacos citostticos: indicado en enfermos con riesgo alto de complicaciones trombticas (1 de los factores de riesgo mencionados), con
intolerancia a o dependencia de las flebotomas, con esplenomegalia sintomtica y progresiva, con sintomatologa general grave, trombocitosis >1,5 mill./l
persistente, y/o leucocitosis progresiva >20 000-25 000/l.

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Frmacos de primera lnea: hidroxiurea (dosis inicial 15-20 mg/kg/d hasta normalizar el Hto y el nmero de plaquetas, a continuacin dosis de
mantenimiento 0,5-1,5 g/d) o interfern (IFN-: 3 mill. UI VSc 3semana o PegIFN2a). Tratamiento de segunda lnea: cambio de medicamento
(hidroxiurea por IFN o al revs) o administracin del ruxolitinib (si est disponible). En el caso de enfermos de >70 aos o en aquellos otros con una
esperanza de vida <10 aos se puede valorar busulfano a dosis de 4-6 mg/d. El tratamiento citorreductor puede provocar la disminucin en la frecuencia
o incluso la no necesidad de realizar flebotomas.

Respuesta clnico-hematolgica completa: Ht <45 % sin flebotomas, plaquetas <400 000/l, leucocitos 10 000/l, sin presencia de sntomas
generales relacionados con la enfermedad.

3. Tratamiento antiagregante: en todos los pacientes sin contraindicaciones (como p. ej. hipersensibilidad o sntomas de ditesis hemorrgica): AAS
a dosis de 50-100 mg/d. Si existen contraindicaciones para la terapia con AAS se recomienda ticlopidina (preparados cap. 2.27.1) a dosis de 250 mg 2 d
o clopidogrel (preparados cap. 2.5, tabla 5-9) 75 mg 1 d.

Tabla 5-9. Dosificacin de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA sin elevacin del segmento ST segn las guas ESC
2007 y 2011

Frmaco Dosificacin

Antiagregantes orales

cido Dosis de carga (sin tratamiento previo con este frmaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos,
acetilsaliclico masticar), despus 75-100 mg/d a largo plazo

Clopidogrela,b Dosis de carga 300 mg (600 mg en caso de un efecto teraputico ms rpido, p. ej. antes de la ICP urgente), despus 75 mg/d

Prasugrela,c Dosis de carga de 60 mg, despus 10 mg 1 d

Ticagrelora,c Dosis de carga de 180 mg, despus 90 mg 2 d

Anticoagulantes

Fondaparinuxd 2,5 mg VSc cada 24 h

Enoxaparinac,e 1 mg/kg VSc cada 12 hb

Heparina no 60-70 UI/kg (mx. 5000 UI) en inyeccin iv., despus 12-15 UI/kg/h (mx. 1000 UI/h) en perfusin continua; mantener el TTPa en
fraccionadaf 1,5-2,5 LSN

Bivalirudinag En caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyeccin iv., despus 1,75 mg/kg/h en perfusin continua hasta las 4 h
despus de la intervencin

Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIah

Abciximab 0,25 mg/kg en inyeccin iv., despus 0,125 g/kg/min (mx. 10 g/min) en perfusin iv. durante 12 h

Eptifibatida 180 g/kg en bolo iv. 2 veces en un intervalo de 10 min, despus 2,0 g/kg/min en perfusin durante 18 h

Tirofibn 25 g/kg en 3 min iv., despus 0,15 g/kg/min en perfusin durante 18 h


a No hay que modificar la dosificacin, si la TFG 15.
b
Si la TFG <15, utilizar solamente en casos seleccionados (p. ej. prevencin de trombosis en el stent).
c No utilizar, si la TFG <15.
d
No utilizar, si la TFG <20.
e Con la TFG <30 reducir la frecuencia de administracin hasta 1 mg/kg VSc cada 24 h.
f
No hay que modificar la dosificacin en enfermos con una enfermedad renal crnica.
g Si la TFG <30, reducir la velocidad de la perfusin hasta 1,0 mg/kg/h. Reducir la velocidad de la perfusin hasta 0,25 g/kg/min en caso de TFG <15
y si el enfermo ha sido tratado con dilisis.
h Ajustar la dosis en los enfermos con insuficiencia renal (no se aplica al abciximab).
TFG tasa de filtracin glomerular (expresada en ml/min/1,73 m2), TTPa tiempo de tromboplastina parcial activada
Segn las guas de la ESC (2015) y las guas de la ESC y EACST (2014).

4. Tratamiento de hiperuricemia: ingesta hdrica ~2 l al da, alopurinol cap. 16.14.

5. Tratamiento sintomtico:

1) prurito cutneo evitar factores agravantes, administrar ciproheptadina o cimetidina; en caso de ineficacia paroxetina, eventualmente IFN-,
fototerapia PUVA

2) eritromelalgia cap. 2.35.2.

6. Modificacin de los factores de riesgo cardiovascular: profilaxis o tratamiento de la hipertensin arterial, diabetes, obesidad, hipercolesterolemia,
abandono del tabaquismo.

7. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas: en caso de disminucin excesiva del nmero de plaquetas a consecuencia de la citotoxicidad,
utilizar cido tranexmico, habitualmente a dosis de 10-15 mg/kg VO o iv. cada 8 h y retirar los frmacos antiplaquetarios. En la enfermedad de Von
Willebrand adquirida est indicada la administracin de desmopresina a dosis de 0,3 g/kg en general cada 24 h y de concentrados de factor VW cap.
15.20.1.

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8. Transformacin en la mielofibrosis: manejo anlogo al de la mielofibrosis primaria cap. 15.8.

OBSERVACIN arriba

Una vez conseguida una concentracin adecuada de Hb, realizar una monitorizacin peridica (dependiendo de las necesidades, p. ej. cada 2-6 meses) de
un hemograma y de las complicaciones (p. ej. aumento de la esplenomegalia).

PRONSTICO arriba

La supervivencia en pacientes >65 aos es parecida a la de la poblacin general de la misma edad; sin embargo en pacientes ms jvenes es inferior, sobre
todo por la transformacin de la PV en mielofibrosis o leucemia aguda y por causa de trombosis (riesgo a 10 aos de respectivamente 10, 3 y ~20 %). La
causa ms frecuente (45 %) de muerte es la trombosis.

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