V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAOLADELDOLOR 29

LUGAR DE LOS CORTICOIDES EN ELDOLOR LUMBAR

R. Sierra Crcoles
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
INTRODUCCIN Se puede, por tanto, valorar que son muchas las causas de
dolor lumbar; no obstante, todas las estructuras lumbares no son
Una de las causas mas frecuentes de Consulta Mdica en igual de sensibles al dolor (Tabla II).
general y en las Unidades del Dolor en particular es el dolor de TABLAII
espalda.
Segn clculos estimados el 4% de los ciudadanos sufren Sensibles Insensibles
dolor lumbar todos los aos y ms de un 70% de la poblacin
sufre por lo menos un episodio de dolor lumbar en su vida (1). Ligamentos Longitudinales ant. y Fibrosis de disco
La mejora que obtienen estos pacientes con los distintos post.
tratamientos a los que han sido sometidos y segn la mayora de Fibrosis de disco. Ligamento
las publicaciones est en torno al 70-80% en transcurso de 1 3 interespinoso
meses; no obstante, el 4% se incapacita por perodos superiores Facetas articulares y cartlago Ligamento amarillo
a los 6 meses. Este pequeo grupo es el que causa autnticas Ligamento interespinoso.
dificultades para que pueda ser controlado su dolor. Raz nerviosa
Son muchas las causas responsables del mismo, inflamacin,
Periostio
compresin mecnica o tumores. Las estructuras que se sealan Pedculo
en la tabla I pueden producir dolor lumbar que puede irradiarse a
piernas, caderas o muslos. Apfisis transversa
Tomado de RICHARD, M, PAYNE M.D.

TABLAI
TERAPUTICA
Es evidente que para el tratamiento del dolor de espalda
Trastornos congnitos: podemos recurrir a tratamientos quirrgicos y no quirrg i c o s .
Espondilolistesis Los procedimientos quirrgicos quedan al margen de este
Vrtebra transicional tema por lo que debemos centrarnos slo en los no quirrg icos,
Asimetra de facetas? y en ellos vamos a incluir procedimientos que podan estar en la
Traumatismos: lnea divisoria tales como catteres, infiltraciones, e t c , . . .
Desgarro lumbar.
Compresin por fractura.
Sndrome de columna inestable. TRATAMIENTOS NO QUIRRGICOS
Trastornos degenerativos: Los tratamientos no quirrgicos para el dolor lumbar incluyen:
Osteoartritis. reposo, medicamentos analgsicos no narcticos y narcticos
Hernia discal. para dolor agudo, coadyuvantes como A D T, benzodiacepinas,
Estrechamiento de canal. antisicticos del tipo de los fenotiazidas y butilofenonas y c o r t
Trastornos metablicos e inflamatorios: icoides.
Osteoporosis. La teraputica fsica abarca los programas de ejercicio para
reacondicionar los msculos y corregir posturas defectuosas,
Enfermedad de PAGET
inyecciones en puntos gatillo y bloqueos nerviosos.
Espondilitis anquilosante. Tambin sera necesario recordar la terapia psicolgica,
Artritis reumatoide. relajacin e hipnosis.
Aracnoiditis. El reposo en cama es necesario para mejorar los signos tpicos
Infecciones: de dolor lumbar pero su duracin es objeto de controversia.
Tuberculosis. Estudios recientes (3) sugieren que un reposo absoluto de dos-
Infecciones de disco tres das produce el mismo resultado que un reposo prolongado.
Absceso. Meningitis El reposo en cama puede favorecer la curacin de estructuras
Mecnicas: neurolgicas y msculo-esquelticas irritadas al eliminar el
Hipotona muscular. esfuerzo biomecnico que acompaa a los puntos de a p o y o .
Escoliosis. Tambin se asegura que los enfermos con dolor lumbar agudo
Sndrome miofascial. y la continuidad en la actividad ordinaria, dentro de lmites
tolerables por el dolor, da lugar a una recuperacin ms rpida
Tumores que el encamamiento o que los ejercicios rehabilitadores de
espalda (4).
Al margen de la controversia existente sobre las
repercusiones del reposo en el tratamiento del dolor lumbar es
necesario prestar atencin a los tratamientos farmacolgicos que epidural y las tcnicas utilizadas no estn exentas de gran nmero
podran aportarnos una ayuda inestimable.
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Cuando hablamos de dolor lumbar es necesario recordar que de complicaciones, siendo las principales:
puede ser debido a una sola entidad pero con la posibilidad de Dolor a la inyeccin.
repercusiones mltiples y, por tanto, no se puede manejar con un Fibrosis epidural.
tratamiento nico estandarizado. Infeccin. Desplazamiento o
En el tratamiento de estas patologas, al parecer, ha existido salida del cateter.
un alto grado de consenso en la utilizacin de una amplia gama Oclusin del sistema.
de frmacos entre los que cabe destacar, fundamentalmente, los El dolor a la inyeccin es una queja habitual y es debida al
AINES, mrficos menores y mayores, ADT, benzodiacepinas; no roce de la punta del cateter con una raiz nerviosa. El tratamiento
obstante, no sucede igual con el uso de los corticoides. consiste en retirar unos centmetros el cateter e inyectar una
Tanto en la teora como en la prctica mdica, la controversia solucin de anestsico local (lidocaina al 2% y triancinolona 10-
est servida. No puede dudarse, ni por un instante, que los 20 mg). Si el dolor reaparece ser necesario recolocar el cateter.
corticoides, como frmacos antiinflamatorios son los ms La fibrosis puede presentarse al cabo de unas semanas y se
potentes por su capacidad de inhibir la inflamacin y sus debe a la reaccin de cuerpo extrao. Son raros pero en algn
sntomas. caso puede necesitar incluso descompresin quirrgica (7).
La administracin, local y/o sistmica mejora la La infeccin epidural grave puede llegar a producir un
sintomatologa dolorosa de los procesos inflamatorios sea cual absceso, es muy rara pero devastadora. Los sntomas consisten
sea su etiologa, pero no estn exentos de efectos secundarios que en dolor a la inyeccin y disminucin de la eficacia analgsica
pueden complicar situaciones e incluso poner en peligro a vida y/o neurolgica dependiendo del tamao del absceso. El
del paciente (5). tratamiento consiste en antibioterapia, no menos de diez das e
Su potencia antiinflamatoria est en relacin a su capacidad incluso puede estar indicado el tratamiento quirrgico.
para alterar el metabolismo de los hidratos de carbono y sus
mecanismo de accin a travs de inhibir la sntesis de
determinadas protenas, principalmente la Forfoliposa A2. REACCIONES ADVERSAS POR ADMINISTRACIN DE
Los principales corticoides empleados en el dolor lumbar
CORTICOIDES
responden a un perfil farmacolgico expresado en el siguiente c
uadro. Los efectos teraputicos tienen lugar cuando se administran
dosis elevadas, dosis suprafisiolgicas y, por tanto, no es de
extraar que pueda alterarse el equilibrio hormonal y los
PERFILFARMACOLGICO DE LOS PRINCIPALES mecanismos reguladores, producindose cambios en las
CORTICOIDES EMPLEADOS EN ELDOLOR funciones metablicas.
DE ESPALDA La dosis y la duracin del tratamiento determinarn en gran
Dosis diaria parte tanto la intensidad como las funciones alteradas:
Inhibicin del eje.
Corticoide Potencia Equivalencia para
Hipotlamo-hipofiso-suprarrenal.
antiinflamatoria en mg suprimir el eje Glucosuria.
hipfiso- Mayor sensibilidad para la infeccin.
suprarrenal Ulcus.
Cortisol 1 20 20-30 Miopata.
Metilprednisolona 5 4 7-10 Alteraciones de la conducta.
Triancinolona 5 4 7-10
Dexametasona 30 0,5 1-1,5 UTILIZACIN DE CORTICOIDES POR VA
La aplicacin local de estos corticoides (triancinolona, EPIDURAL. POSITIVO, NEGATIVO, INDIFERENTE?
dexametasona) a neuronas experimentales induce una supresin
La razn fundamental por la que se ha utilizado la va epidural
profunda y mantenida de la hiperexcitabilidad del neuroma tanto
para administracin de esteroides, ha sido llevar estas drogas de
la espontnea como la evocada y sus caractersticas
manera directa a las raices de los nervios afectados e intentar, as,
farmacocinticas son las expuestas en el siguiente cuadro.
disminuir la inflamacin y los efectos indeseables de este grupo
Corticoides Biodispo- Semivida Semivida farmacolgico; no obstante, el uso de esta va de tratamiento
plasm- biolgica puede no estar exenta de dichos efectos secundarios y son varias
nibilidad tica en minutos en horas las publicaciones sobre aparicin de sndrome de cushing.
La va epidural, para administracin de esteroides ha sido
utilizada desde hace unos 50 aos y han constituido un
Cortisol 30-90 90 8-12 tratamiento valioso en aquellos pacientes en los que concurran
Metilpredinisolone 80-100 200 18-36 evidencias razonables de irritacin de las races nerviosas; no
Triancinolona 80-200 200 18-36 obstante, la literatura publicada presenta grandes diferencias,
segn diversos autores, presentando un rango estadstico que
Dexametasona 90 300 36-54 oscila entre el 0 y 80% de resultados. Apesar de estas grandes
Los efectos secundarios que pueden presentarse tras la diferencias no podemos obviar ninguno de ellos puesto que de
administracin de corticoides no van a manifestarse con grandes sus distintas opiniones se pueden extraer consejos que puedan
diferencias segn la va utilizada. Parece ser que las posibilidades aportar luz a esta tcnica.
de complicaciones digestivas estaran ms ntimamente Es en 1900 cuando por primera vez y con soporte histolgico
relacionadas con la administracin oral; no obstante, la va se demuestra que la inflamacin es evidente en las raices del
nervio de los pacientes con citica (9). Esta aportacin fortalece
ideas expresadas con anterioridad en 1934 (10) donde ya se
sugera que exista compresin mecnica en las raices de los
nervios despus de hernias discales y en 1950 donde se publica
que adems de la compresin tambin la inflamacin era
responsable de este dolor (11) .
En un estudio publicado en 1993 por Maestre y cols. (12) se
presentan nueve casos de infiltracin de las carillas articulares
interesante en el tratamiento de los dolores agudos de espalda, y
sobre todo en aquellos que se acompaan de un fuerte
componente inflamatorio; sin emba r go, en los dolores crnicos
producidos por fibrosis interna, estenosis de canal o lesin
antigua producida por el prolapso del disco intervertebral no
parece justificado el uso de esta terapia ya que su eficacia no
parece probada, y en caso de existir en alguna de estas
circunstancias alguna mejora es tan pequea que comparada a

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con corticoides, utilizando 6-metilprednisolona y bupivacaina al sus complicaciones el riesgo costo/beneficio es
0,5%. El alivio del dolor es total en todos los casos de manera desproporcionado.
inmediata, al mes la estadstica desciende y slo son 4 los casos Tal vez, y mientras aparecen nuevos estudios al respecto, sea
que manifiestan alivio total, 2 parcial y 3 nulo. A los cuatro prudente adoptar una lista de recomendaciones utilizada en
meses, 2 expresan haber obtenido alivio total, 4 parcial y 3 nulos. algunos paises:
M. Rull en 1996 reconoce que a pesar de los aos que viene 1. Uso limitado a pacientes con radiculopata.
realizando esta tcnica sigue siendo muy discutida (13) aunque 2. Valorar las contraindicaciones del uso de esteroides y
esta misma autora en 1999 publica tener unos buenos resultados de la va epidural.
a corto plazo del 85 y del 60% a medio plazo mediante una 3. Considerar el riesgo aadido del uso de esteroides en
seleccin muy cuidadosa de los pacientes a los que realiza esta pacientes diabticos.
tcnica, siendo principalmente aplicada a pacientes con
inflamacin RPNR; no obstante, se utiliza cuando ha fracasado 4. Valorar los factores que reducen las posibilidades de
anteriormente otro tipo de tratamiento ms conservador (14). xito (intervencin quirrgica previa, larga duracin de la
Tambin, esta autora cuando se refiere al uso de corticoides en enfermedad, estado psquico del paciente, alcoholismo,
patologas de raices anteriores de carcter irritativo obtiene una tabaquismo, etc.,...).
mejora significativa, entre 60 y 80% aunque en esta publicacin 5. Uso de dosis moderadas.
no est recogido el tipo de corticoide seleccionado (15), haciendo 6. No abusar del nmero de inyecciones para el alivio
hincapi, fundamentalmente, en la importancia de un diagnstico sintomtico.
precoz.
Esta opinin es compartida por otros autores. Aseguran que la BIBLIOGRAFA
respuesta a la inyeccin epidural con esteroides mejora
sensiblemente el cuadro clnico cuando los pacientes presentan 1. Posner JB. Back pain and epidural spinal cord compresin. Med Clin
un ataque de dolor reciente, son pacientes con dolor radicular North Am. 1987; 71: 185-205.
inflamatorio y sin previa intervencin espinal (16). 2. Payne RM. Associate professor of Neurology University of
Son muchas las publicaciones aparecidas entre 1957 y la Cincinnati. College Medicine Cincinnati. OHIO. Teraputica del
actualidad favorable a la inyeccin epidural de esteroides de las dolor. 1992: 155-8.
cuales slo hemos entresacado algunas que por el marco 3. Deyo RA, Diehl AX, Rosenthal M. Reducing work absentecism due
geogrfico donde se han realizado podran ser ms significativas to backache: a randomised clinical trial. N Engl J Med 1986; 315:
(1721); no obstante, hay publicaciones donde se concluye que 1064-70.
son necesarios ms estudios comparativos para definir 4. Malvimaara U, Hakkinen TY, et al. Dept. Occupational Medicine.
Finnist Inst. Occupational Heath. Algia vol. III; n 4; 1996: 27-8.
claramente las ventajas y desventajas del uso de estas tcnicas
5. Florez J, Reig E. Teraputica farmacolgica del dolor. EUNSA1993:
(22) y otras donde se afirma que los beneficios no han sido 111- 2 .
suficientemente probados (23) y que pueden existir errores en el 6. Devor M, Govrin-Lippmann R, RAVER P. Corticosteoids suppress
mtodo seleccionado para la investigacin, como en ectopic neuronal discharge originating in experimental neuromas. Pain
determinadas publicaciones donde no se incluye criterios de 1985; 22: 127-37.
diagnstico para la inclusin de pacientes y por tanto no estaba 7. Rodan BA, Cohen FL, Ben WJ, Mustltyak SN. Fibrous mas
claro si el dolor era agudo o crnico o bien alguno de estos complicating epidural morphine infusion. Neurosurgery 1985: 16-68.
pacientes haba sido sometido con anterioridad a ciruga de 8. Florez J, Reig E. Teraputica farmacolgica del dolor. EUNSA1993:
espalda (24). 112 - 3 .
Tambin son dignos de mencin estudios realizados con 9. Lindahl O, Rexer B. Histologic changes in spinal nerve roots of
metilprednisolona y suero fisiolgico, y comparados con otro operated cases of sciatica. Acta Orthop Scand. 1951; 20: 215-25.
grupo donde se administr por la misma va procaina y suero 10. Mixter J, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement
fisiolgico no aprecindose diferencias significativas en ambos of the spinal cord, Engl J Med 1934; 211: 210-5.
grupos (25). 11. Kelly M. Pain due to pressure on nerves. Spinal tumors and the
En estas opiniones, contradictorias en algunos casos viene a inervertebral disc. Neurology 1956; 6: 32-6.
sumarse una apreciacin aparecida recientemente sobre la 12. Maestre ML, Santacana E, Aliaga L, Serra B, Catal E, Villar L. II
importancia que puedan tener los riesgos de neurotoxicidad Congreso de la Sociedad Espaola dek Dolor. La Corua 1993.
producidos por algunos conservantes como el polietilenglicol y 13. Rull M. Esteroides epidurales. Tcnica antigua, debate actual. Rev Soc
el alcohol benclico existentes en las frmulas galnicas actuales, Esp Dolor 1996; 3: 153-4.
por lo que sera interesante utilizar preparado de corticoides que 14. Rull M. Papel de los bloqueos en el dolor lumbar. IV Congreso de la
SED Benalmadena. Octubre 1999.
no tuviesen en su composicin alcoholes y/o fenales (26).
15. Rull Bertomeu M, Miralles RC. Dolor lumbar. La clave: Un
diagnstico precoz. Algia vol III, 1996; n 3: 15-23.
16. Dureja GP. Epidural steroids have an important role in chronic pain
CONCLUSIONES management ESRA, European society of regional Anaesthesia and
Pain Therapy 2002.
Despus de valorar meticulosamente las distintas 17. Abram SE, Oconnor TC. Complications associated with epidural
publicaciones consultadas tal vez se podra exponer que el uso de steroids injection. Regional Anaesthesia 1996; 22: 149-62.
los corticoides por va epidural pueden desempear un papel
18 . Stolker RJ, Vervest ACM, Given GJ, El manejo del dolor raquideo
crnico mediante bloqueos. Revisin. Rev Soc Esp Dolor 1995; 2: 101-
22.
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