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SEXTA SESION

SINCOPE
Dr. Javier Machicao Castaon
DEFINICION
PRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO DEBIDA A
HIPOPERFUSIN CEREBRAL GLOBAL TRANSITORIA.
INICIO RAPIDO
DURACION CORTA ( sincope reflejo no mas de 20seg)
RECUPERACION ESPONTANEA COMPLETA.
Con o Sin Prdromos: visin de auras, nauseas, sudoracin, debilidad,
alteraciones visuales.
Recuperacin: casi inmediata de la orientacin y el comportamiento
adecuados.
Amnesia retrograda, puede ser frecuente mas en edad avanzada.
PRESINCOPE se usa para indicar sntomas y signos
que tienen lugar antes de al perdida del
conocimiento, y es sinnimo de prdromo o aviso.

Se lo suele usar para describir estado que se parece al


prdromo del sincope, pero que no se sigue de
perdida del conocimiento, sin saberse si el
mecanismo involucrado es el mismo.
ALGORITMO

El sincope se usaba a
veces para la perdida
transitoria del
conocimiento e incluia Masaje de seno carotdeo

los ataques epilpticos o prdida transitoria de la conciencia


los ACV

(Transient Loss Of Consciousness o T-LOC)


drop attack (DA) como la repentina cada al
suelo por prdida de la fuerza muscular, sin
alteracin de la conciencia.

CLASIFICACION

La cataplexia, "pasmar") consiste en episodios


sbitos y generalmente breves de prdida
bilateral del tono muscular durante la vigilia.
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA

Cada de la presin arterial sistmica


Reduccin global del flujo sanguneo cerebral
Cese sbito del flujo sanguneo cerebral de 6-8seg es
suficiente para causar prdida completa del
conocimiento.
Las vas vasomotoras simpticas son
Incapaces de aumentar la RVP total en
respuesta a la posicin vertical
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)

Situaciones heterogneas
Reflejos cardio vascular que normalmente son tiles para controlar la
circulacin se vuelven intermitentemente inadecuados en respuesta a
un desencadenante, produciendo vasodilatacin o bradicardia =
cada PA y perfusin cerebral.
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
CLASIFICACIN
Segn las vas Eferentes involucradas: SIMPATICO O PARASIMPATICO.
VASODEPRESOR: predomina la hipotensin por prdida del tono vasocontrictor
en posicin vertical.
CARDIOINHIBITORIO: predomina bradicardia o asistolia
MIXTO.
Segn vas Aferentes:
VASOVAGAL
SITACIONAL
SINCOPE DEL SENO CAROTIDEO
FORMAS ATIPICAS.
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
Conocer los diferentes desencadenantes es importante clnicamente para el dx:
VASOVAGAL o SITUACIONAL SINCOPE DEL SENO FORMA ATIPICA
lipotimia comn: CAROTDEO
Emocin Sincope reflejo ESPONTANEO: situaciones en que
asociado a raro. se produce sncope
Stress ortosttico
circunstancias reflejo con
Precedido por -desencadenado desencadenantes
prdromos de especificas por inciertos o incluso
activacin Post ejercicio: en manipulacin sin ellos.
autnoma atletas jvenes mecnica de los Dx es por exclusin
(sudoracin, como forma de senos carotdeos. de otras causas
palidez, nuseas.) sincope reflejo y FORMA COMN (ausencia de
en personas de cardiopata
Jvenes -no se encontr estructural) y en la
mediana edad o desencadenante
Episodio aislado ancianos como reproduccin de
mecnico y se dx sincopes similares
manifestacin por MSC en al mesa
precoz de basculante.
disfuncin del
SNA antes de
sufrir hipoTA
ortosttica tpica
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
Disfuncin del SNA
Actividad simptica Eferente esta crnicamente alterada, por lo que la
vasoconstriccin es deficiente.
Al ponerse de pie, cae la PA = sincope o presincope.
INTOLERANCIA ORTOSTATICA
Signos y sntomas que se producen en posicin vertical por una anomala circulatoria.
Sntomas:
SINCOPE
Mareo/inestabilidad, presncope
Debilidad, fatiga, letargia
Palpitaciones, sudoracin
Trastornos visuales (visin borrosa, aumento del brillo, visn en tnel9
Trastornos de la audicin (disminucin, crepitaciones, acfenos)
Dolor en el cuello (occipital, paracervical y hombros) dolor en la parte baja de la espalda o
dolor precordial.
SINCOPE CARDIACO (cardiovascular)

ARRITMICO
Causa mas frecuente
Producen deterioro hemodinmico y disminucin
crtica del GC y flujo sanguneo cerebral.
Factores contribuyentes.
Tipo de arritmia (suprav. o ventricular)
Funcin VI
Adecuacin de la compensacin vascular (reflejos neurales
de los barorreceptores, respuesta a la hipoTA ortosttica
inducidas por la arritmia)
SINCOPE CARDIACO- ARRITMICO
DISFUNCIN SINUSAL INTRINSECA
Nodo SA daado, por automatismo anormal o anomalas en la conduccin
sinoauricular
Sincope se produce por pausas prolongadas causadas por el paro sinusal o el
bloqueo SA y fallo de los mecanismos de escape
Pausas frecuentes al final de episodios de taquiarritmia (S. Taqui-bradi)
(BAV)BradiAarritmiasVentriculares 2 mobitz II-Bloqueo avanzado
y BAV completo:
el ritmo depende de MP subsidiarios, el sincope se produce porque la pausa
antes de que comiencen a disparar es larga.
MP subsidiarios, tienen FC bajas (25-40), que prolongan la repolarizacion.
SINCOPE O CASI SINCOPE:
En el INICIO de la Taquicardia paroxstica, ANTES que se desarrolle una
compensacin vascular.
Conciencia: se recupera antes de que termine la taquicardia.
Si el estado hemodinmico permanece inadecuado, sigue inconciente, no se
recupera espontneamente y YA NO SE CONSIDERA SINCOPE SINO PARADA
CARDIACA.
SINCOPE CARDIACO- FARMACOS
Muchos farmacos producen bradi y taquiarritmias.
Depresin del NAV.
Torsade de pointes: mujeres, y fcos que alargan el QT, y en
S. QT largo. ( una condicin en la que existe un intervalo QT prolongado en el ECG.)
Farmacos que alargan el QT
Antiarritmicos
Vasodilatadores
psicotropos,
ATB
Antihistamnicos, etc.

La torsade de pointes (TdP) (o simplemente torsades) es un trmino francs que literalmente significa puntas retorcidas es
una taquicardia ventricular (TV) poco frecuente, que se da en el contexto de un sndrome de QT largo (SQTL), enfermedad
que es causada por un alargamiento de la fase de repolarizacin
SINCOPE CARDIACO-
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL.

Preocupante cuando se asocia con situaciones de obstruccin


dinmica o fija de la salida del VI.
Flujo inadecuado por obstruccin mecnica, con GC
Reflejo inapropiado o hipoTA ortosttica. (EAo).
Reflejo inadecuado de vasodilatacin y/o arritmia
FA suele ser causa importante de sincope.
EL MECANISMO DEL SINCOPE PUEDE SER MULTIFACTORIAL.
RECONOCER UNA CAUSA CARDIACA SE JUSTIFICA POR LA NECESIDAD
DE CORREGIR LA ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CUANDO SEA POSIBLE.
EPIDEMIOLOGIA

SINCOPE es comn en la poblacin gral. y el 1 episodio se presenta a edades caractersticas.


-1% nios pequeos SINCOPE VASOVAGAL
-Prevalencia alta de primeros desmayos entre los 10 y 30 aos
-Pico a los 15 aos ( 47% mujeres 31% hombres)
--SINCOPE REFLEJO ES MAS COMUN.
-ATAQUES EPILEPTICOS en ese grupo etareo es< 1% y por arritmia es mucho <.
-Adultos >40 aos, 5% primer sincope, pero con episodios neuromediados en pubertad y adolescencia previos.
-Pico luego de los 65 aos (hombres y mujeres)
-FRAMINHAM: (Criterios Mayores y Menores de Framingham para el Diagnstico Clnico de Insuficiencia Cardiaca ) incidencia de sincope tiene un
aumento pronunciado luego de los 70 (5.7 episodios/ao en 60-69 a 11.1 episodios/ao 70-79a Adultos mayores y en > 60 aos, la incidencia acumulativa
de sincopes es mas difcil de obtener por el sesgo en la toma de datos de episodios previos
PREVALENCIA
Varia segn el contexto clnico y la edad del paciente.
Sincope REFLEJO es la causa mas frecuente en cualquier contexto
Sincope 2 a Enfermedad CV es la segunda causa mas frecuente.
Pacientes >40. la hipoTA ortosttica es una causa rara de sincope, pero
es frecuente en pacientes de edad muy avanzada.
Condiciones no sincopales mal diagnosticadas como sincope en la
evaluacin inicial son mas frecuente en pacientes derivados de urgencias.
La tasa inexplicable elevada del sincope en todos los contextos justifica la
bsqueda de nuevas estrategias para la evaluacin y dx.
Sincope REFLEJO en jvenes es la causa + frecuente de T-LOC
En los ancianos, las causas suelen ser mltiples y la HC es menos fiable.

T-LOC: aquellos que han perdido brevemente la conciencia, y se refieren a esta prdida transitoria de la
conciencia como T-LOC
PRONOSTICO
Estratificacin del riesgo
Riesgo de muerte sbita y de eventos CV graves.
Cardiopata estructural y la enfermedad elctrica
primaria ppales FR de MS y mortalidad global.
HipoTA ortosttica asociada a MS por la severidad de
las comorbilidades que es 2 veces mayor que en la
poblacin global.
Jvenes en los que se excluye cardiopata estructural o
elctrica y con sncope reflejo el pronstico es
excelente.
Enfermedad subyacente esta mas relacionada con la
mortalidad que el mismo sincope.
PRONOSTICO

RECURRENCIA DEL SINCOPE Y RIESGO DE TRAUMATISMO.


1/3 tienen Recurrencia en el seguimiento a 3 aos.
Nmero de episodios de sncope durante la vida es el predictor ms fuerte de
recurrencia
Pctes con dx incierto, riesgo bajo y edad < 40aos, historia de 1 o 2 episodios de sincope
durante toda vida, predio una recurrencia del 15% al ao y del 20% a los 2 aos
3 episodios aumenta al 36% al ao y 42% a los 2 aos
Enfermedad psiquitrica y edad > 45 tasas ms elevadas.
Sexo, respuesta a la mesa basculante y presencia o ausencia de cardiopata estructural
tienen valor predictivo minimo o nulo
6% tienen morbilidad mayor (fracturas y accidentes en vehculos)
29% lesiones menores (laceraciones, contusiones)
Sincope Recurrente se asocia a fracturas y lesiones de tejidos blandos en el 12%
Prevalencia mas alta (43%) en pctes de mas edad con S. seno carotdeo.
Morbilidad es muy elevada, especialmente en ancianos y varia de la perdida de
confianza, enfermedad depresiva y miedo a las cadas hasta fracturas y
hospitalizacin.
EVALUACIN Y DX
EVALUACIN INICIAL
HC cuidadosa
EXPLORACIN FISICA, que incluya determinaciones ortosttica de la PA
ECG
Exploraciones adicionales
MSC: > 40 aos (Masaje de seno carotdeo MSC)
ECOCARDIO: cuando haya cardiopata previa conocida o resultados compatibles con
cardiopata estructural o sincope 2 a una causa CV
MONITORIZACION ECG, inmediata cuando hay sospecha de causa arrtmica
PRUEBAS ORTOSTTICAS, cuando este relacionado con la posicin vertical o haya
sospecha de mecanismo reflejo.
Incorporacin desde decbito a bipedestacin
Prueba basculante
OTRAS PRUEBAS MENOS ESPECIFICAS, solo cuando hay sospecha de perdida transitoria
del conocimiento de tipo no sincopal
EX. NEUROLOGICO
Laboratorio
Evaluacin inicial debe responder 3 preguntas:

1. ES UN EPISODIO SINCOPAL O NO?


2. SE HA DETERMINADO EL DX ETIOLGICO?
3. HAY DATOS DE RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS CV O
MUERTE?
DIAGNSTICO

HISTORIA CLINICA
En la mayora de los casos obtener datos sobre si fue o no sincope es muy
difcil.
Se deben responder las siguientes preguntas:
La prdida de conocimiento fue completa?
Fue transitoria, de comienzo rpido y duracin corta?
Se recuper espontnea y completamente sin secuelas?
Perdi el tono postural?
Si las respuestas son afirmativas, hay una alta probabilidad de que sea un sncope.
1 o ms respuestas negativas, obliga a descartar otras causas de T-LOC
DIAGNSTICO ETIOLOGICO.

Evaluacin inicial
Define la causa en un 23-50% de los pacientes
Cuando no permite establecer un dx definitivo, pueden sealar
algunas causas, donde generalmente se requieren pruebas
adicionales
DIAGNSTICO ETIOLOGICO.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Si la causa contina siendo incierta.
Evaluar el RIESGO DE PRESENTAR EPISODIOS CV MAYORES O MS
CARDIACA
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
PRUEBAS DIAGNSTICAS
MASAJE DEL SENO CAROTDEO
Masaje secuencial durante 10 seg lado der e izq.
Posicin supina y erecta
Bajo monitorizacin continua de al FC y determinacin peridica de la PA
(permite mejor evaluacin del componente vasodepresor)
Produce: enlentecimiento de la FC y cada PA
Respuesta anormal:
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO
Pausa ventricular > 3seg de duracin o Cada de PA >50mmHg
Fcte en varones de edad avanzada
SINDROME DEL SENO CAROTIDEO:
Cuando se asocia a sincope espontneo.
DX: requiere reproduccin de los sntomas espontneos durante la realizacin del
MSC
Es muy raro en < 40 aos
30% el reflejo anormal se presenta solo en posicin vertical.
Una respuesta positiva en pacientes con sincope es altamente predictiva de
episodios de asistolia espontneos.
EVITAR:
Pctes con antec de TIA (Soplos carotideos primarios)
ACV en los 3 meses previos
Soplo carotdeo, excepto cuando los estudios doppler hayan excluido
una estenosis significativa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS ORTOSTTICAS
Cambio de la posicin supina a la posicin vertical,
produce un desplazamiento de sangra desde el trax a
los minf que induce retorno venoso y GC.
En ausencia de mecanismos compensadores, la cada de
la PA puede inducir sncope.
BIPEDESTACIN ACTIVA
para dx diferentes tipos de INTOLERANCIA ORTOSTTICA.
tensiometro es adecuado para la evaluacin
no se pueden obtener mas de 4 determinaciones por minuto sin que se produzca
obstruccin venosa en el brazo.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
MESA BASCULANTE
Permite la reproduccin en el lab de un reflejo neuromediado.
acumulacin sangunea y la retorno venoso por el stress ortosttico y la inmovilizacin,
desencadenan el reflejo
efecto final, hipoTA y el enlentecimiento de la FC estn relacionados con el deterioro de la
capacidad vasoconstrictora, seguido por una inhibicin simptica y sobreactividad vagal.
Situacin clnica que se corresponde, es el SINCOPE REFLEJO DESENCADENADO POR
PERMANECER EN POSICIN VERTICAL DURANTE LARGO TIEMPO.
METODOLOGIA:
Muchos protocolos con variaciones en la fase inicial de estabilizacin, duracin y ngulo
de la basculacin.
Protocolo del ISOPROTERENOL: dosis crecientes para FC media en un 20-25%. Pcte en
ayunas de 4 hs. Y requiere canalizacin EV y fase de estabilizacin previa de 20min.
Protocolo NTG SL luego de una fase de 20 min sin medicacin. Fase previa se acorta a 5
minutos.
Los 2 protocolos tienen una tasa similar de respuestas positivas (61-69%) con alta
especificidad (90-92%)
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
Isoproterenol: cardiopata isqumica, HTA incontrolada, obstruccin TSVI, Eao
significativa, tener precaucin en pacientes con arritmia conocida.
No se describieron muertes durante la prueba.
Cardiopata isquemica:Arritmias ventriculares raras por isoproterenol con riesgo de vida
No se han descrito complicaciones con uso de NG, si aparicin de efectos secundarios
leves.
FA se puede inducir durante o despus , normalmente es autolimitada.
Se recomienda siempre contar con equipo de Reanimacin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

MONITORIZACIN ECG (invasiva y no invasiva


til para dx de bradi y taquiarritmias intermitentes
Mtodo: grabar la correlacin entre sntomas y arritmia
documentada
Ciertas arritmias significativas Asintomticas son hallazgos dx,
definidas como:
Asistolia prolongada (>3seg)
TSV rpidas (>160 lpm durante mas de 32 latidos)
TV
Ausencia NO puede considerarse un dx especfico, permite la
exclusin de la arritmia como mecanismo
Solo indicada cuando previamente a la prueba haya probabilidad
elevada de identificar una arritmia asociada al sincope
En >40aos con sncope recurrente, sin cardiopata estructural
significativa y ECG normal, una arritmia (gralmente ASISTOLIA)
est presente durante el sincope en el 50% de los casos
PRUEBAS DX- MONITOREO ECG
Monitoreo durante GRABADORAS DE GRABADORAS DE GRABADORAS DE TELEMETRIA
el ingreso EVENTOS BUCLE EXTERNAS BUCLE REMOTA ( en casa)
EXTERNAS
IMPLANTABLES
PROSTPECTIVAS

En la cama o x Dispositivos que el -dispositivos que tienen -dispositivos Dispositivos


telemetra pcte activa cuando una memoria de bucle, implantados sc implantables y
-slo cuando el pcte aparecen los graba y borra -memoria de bucle externos , registro
tiene RIESGO sntomas. continuamente el ECG. -activado por ECG 24 hs continuo
ELEVADO de -tiles en pctes con -Activacin x pcte. paciente o un o con memoria en
arritmias. palpitaciones, NO -guarda los 5-15 min de acompaante luego bucle de 24 hs con
-Durante pocos das, TIENEN NINGU ECG previos a la del episodio sincopal transmisin
sobre todo si se PAPEL EN EL activacin. o se activa inalmbrica
realiza luego del ESTUDIO DEL -conectado por automticamente en -enva informes
sincope. SINCOPE electrodos cutneos. caso de arritmias diarios e informes de
-Rendimiento dx solo predefinidas. aviso de episodios
-Resultados predefinidos desde el
16%, pero esta contradictorios -Ventajas:
justificada por la centro al medico
-falta de cumplimiento Grabaciones continuas de
necesidad de evitar alta fidelidad -mejor rendimiento
de los pctes dx que la
un riesgo inmediato -Desventajas:
al pcte. Difcil distinguir entre monitorizacin en
arritmias supra de bucle activada por el
ventriculares. pcte
Infra o supradeteccin
que pueden llenar la
memoria.
Costo alto
PRUEBAS DIAGNSTICAS
ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
Eficacia dx depende mucho del grado de sospecha de la anomala (probabilidad
preprueba) y del protocolo del EEF (Estudio Electrofisiologico).
Sensibilidad y especificidad no es buena.
El desarrollo d estudios no invasivos, ha reducido la importancia del EEF (Estudio
Electrofisiologico). como prueba dx.
YA NO ESTA INDICADO en pacientes con FEVI ("Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo )
severamente deprimida, porque hay un consenso globalizado que se debe
IMPLANTAR CDI (Marcapasos o CDI) independientemente del mecanismo del
sincope.
Solo 2% de los pacientes con sincope de causa desconocida evaluada por
cardilogos se somete a un EEF. (Estudio Electrofisiologico)
Sigue siendo til para el dx de situaciones clnicas especficas

la FEVI es el indicador ms utilizado para expesar cmo de fuerte o de dbil se contrae el ventrculo izquierdo
PRUEBAS DX-EEF
SOSPECHA DE BRADICARDIA SNCOPE EN PCTES CON SOSPECHA DE
INTERMITENTE BLOOQUEO DE RAMA (amenaza TAQUICARDIA
de BAV de alto grado)

Probabilidad preprueba de Tienen > riesgo de BAV de alto grado


bradicardia relacionada con el -F. que aumentan el riesgo: -sincope precedido por comienzo
sincope es relativamente elevada en *Historia de sincope sbito de palpitaciones breves que
caso de sugieren TPSV, para evaluar el
*intervalo H-V mecanismo exacto.
Bradicardia sinusal prolongado.(VN:55mseg)
asintomtica(<50lpm) -IAM previo c/ FE conservada:
-desarrollo de Bloqueo intra o induccin de TV es predictora de
Bloqueo SA infrahisiano en: la causa del sincope.
Documentados por ECG de 12 * la estimulacin auricular creciente -FV es un hallazgo no especfico
derivaciones es alta/ predictora de amenaza de
BAV(baja S) Ausencia de induccin de
TRNS prolongado: su valor
arritmias ventriculares identifica
pronstico no est bien definido *stress fcologico: predice desarrollo un grupo con menor riesgo de
-Respuesta anormal: de BAV espontneo con > sensibilidad. sincope arrtmico.
Intervalo H-V: >120ms sin induccin de
- TRNS 1.6 o 2 seg (VN: 1.6 -Sincope y sospecha de S.
BAV tiene un valor pronstico incierto. Brugada, su utilidad es
seg)
Son pacientes con > riesgo de sufrir controvertida.
- TRNS corregido 560 mseg BAV en el seguimiento, pero la ausencia
(VN:500mseg) de hallazgos anormales no excluye su
Pctes con TRNSc > a 800ms aparicin.
tuvieron un riesgo de sincope 8
veces mayor.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

ECOCARDIOGRAFIA
Es clave para dx la presencia de cardiopata estructural.
Papel importante en la estratificacin del riesgo basada en la FEVI
Si existe cardiopata estructural se deben realizar otras pruebas para evaluar
la causa cardiaca del sincope.
Identifica la causa en pocos pctes, y no son necesarias otras pruebas.
ETE- TC- IRM: en casos seleccionados
Diseccin o hematoma Ao.
TEP
Masas cardacas
Enf. Pericrdicas y miocrdicas
Anomalas congnitas de las Art. coronarias.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PEG
Sincope inducido por el ejercicio es poco fcte.
A pctes que experimentaron episodios de sincope durante un esfuerzo o poco despus
Cuidadoso monitoreo ECG y de PA, durante la prueba y en la fase de recuperacin
Puede ocurrir:
Durante el ejercicio: puede deberse a causas cardacas ( o manifestacin de una vasodilatacin
refleja exagerada)
Despus del ejercicio: casi seguro que es 2 a mecanismo Reflejo.
BAV 2 y 3 inducidos por ejercicio y relacionados con la taquicardia, tienen localizacin
distal al nodo AV y predicen progresin a BAV permanente.
ECG de reposo puede mostrar anomalas intraventriculares de la conduccin
No hay datos que respalden la indicacin de PEG en la poblacin global con
sncope.

CCG:
Cuando hay sospecha de isquemia o Infarto, para descartar arritmias inducidas por
isquemia.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
EXMEN PSIQUITRICO
Varios psicofrmacos producen hipoTA y prolongacin QT
Ataques funcionales: situaciones somticas conocidas, sin que se encuentre
una explicacin somtica, en las que se supone que hay un mecanismo
psicolgico.
2 tipos de pctes que se incluyen en el dx diferencial de T-LOC
1. Movimientos groseros se parecen a los ataques epilpticos: pseudosincope, ataques
no epilpticos, trastornos convulsivos no epilpticos.
2. No hay movimientos groseros, los ataques se parecen al sincope o a una perdida de
conocimiento de larga duracin: sincope psicgeno,pseudosincope, sincope de
origen psiquitrico
DX:
Pseudosincope tiene mayor duracin
Pueden permanecer tumbados en el suelo por muchos minutos (15)
Alta frecuencia (numerosos ataques en un da)
Ausencia de un desencadenante reconocible.
El traumatismo no excluye la prdida transitoria de conoc. Funcional.
Ojos: suelen estar abiertos en el sincope y en ataque epilptico y CERRADOS en la
prdida de conoc. Funcional.
til: documentacin de los ataques
Parmetros a evaluar: postura y tono muscular, PA, FC, EEG
PRUEBA DE AL MESA BASCULANTE: combinacin de prdida aparente del
conocimiento con perdida del control motor, con PA, FC y EEG NORMALES descarta el
sncope y la mayora de las formas de epilepsia.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO

TRASTORNOS NEUROLGICOS QUE CAUSAN SNCOPE O QUE SE PARECEN

DISFUNCION AUTNOMICA:
SNA no puede hacer frente a las demandas fisiolgicas= hipoTA ortosttica
hipoTA postejercicio, se refiere a la hipoTA directamente despus del cese de la activ.
Fsica.
3 categoras de Disfuncin Autonmica:
1. DISFUNCIN 1: Enf neurolgica degenerativa (parkinson, atrofia sistmica mltiple, demencia
de los cuerpos de Levy)
2. DISFUNCIN 2: lesin SNA por otras enf: DBT, amiloidosis, polineuropatias.
3. HIPOTA INDUCIDA POR FCOS: fallo funcional.
Considerar examen neurolgico en DISFUNCIN 1
Signos de aviso: impotencia precoz, trastornos en la miccin, luego parkinsonismo y ataxia.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
TRASTORNOS CEREBROVASCULARES:
ROBO DE LA SUBCLAVIA: desvo del flujo sanguneo hacia el brazo a travs de la art
vertebral por estenosis u oclusin de la arteria SC.
Puede ocurrir TIA cuando el flujo a travs de la vertebral no puede irrigar las dos zonas a la vez
cuando se hace fuerza con el brazo.
Afecta +++lado izquierdo
Cuando se detecta por eco, es asintomtico en 64%
TIA solo es probable que se deba a robo cuando es vertebrobasilar y esta asociado a ejercicio
de uno de los brazos.
TIA RELACIONADO CON ART CARTIDA:
NO CAUSA PERDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO.
Cuando casi todas las arterias cerebrales estn ocluidas, es muy raro que la obstruccin
transitoria de los vasos que quedan, afecte la conciencia solo en bipedestacin. Los signos
neurolgicos focales son mas prevalentes.
TIA VERTEBROBASILAR:
Puede causar prdida de conoc, pero SIEMPRE hay signos FOCALES (debilidad en minf, paso
vacilante, ataxia de piernas, parlisis oculomotora y disfuncin orofarngea)
TIA ES UN DFICIT FOCAL SIN PRDIDA DE CONOCIMIENTO.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
MIGRAA:
Tienen > fcia de episodios sincopales
Prevalencia + elevada y a menudo, sincopes frecuentes.
Ataques sincopales y migraosos no suelen ocurrir juntos.
EPILEPSIA
Puede causar T-LOC
Son pctes no respondedores
Se caen y luego tienen amnesia (crisis globales, tnicas/tnico-
clnicas/ clnicas)
Crisis de ausencia en nios y crisis parciales en adultos, la conciencia
se altera pero no se pierde.
Flacidez completa durante la prdida de conocimiento va en contra
de la epilepsia
Auras
No son comunes la palidez y sudoracin
Mordedura de la lengua en el costado (en el sincope es en la punta)
Incontinencia urinaria: en los dos
Recuperacin tarda, confusos.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
CATAPLEXIA
Paresia o parlisis desencadenada por las emociones, normalmente la risa
Estn concientes, no se produce amnesia
Junto con la somnolencia diurna, aseguran un dx de narcolepsia.
Cadas: pueden deberse a sincope
Ancianos pueden no ser conscientes de haber perdido el conocimiento
DROP ATTACKS (cadas fulminantes)
Se usa para la Enf. MENIERE, ataques epilpticos atnicos, cadas de causas
desconocida
Mujeres de mediana edad (raro varones) que derepente se dan cuenta que se
estn cayendo
Slo recuerdan haberse golpeado contra el suelo.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
TRATAMIENTO

OBJETIVOS PRINCIPALES
Prolongar la supervivencia
Limitar las lesiones fsicas
Prevenir recurrencias.
Conocer la causa del sincope es fundamental.
Tto ptimo, debe dirigirse a la causa de la
hipoperfusin cerebral global
TRATAMIENTO
TTO. SINCOPE REFLEJO Y LA INTOLERANCIA ORTOSTTICA

ESTILO DE VIDA
EDUCACIN, para que reconozcan y eviten los posibles
desencadenantes y realicen maniobras para
interrumpir el episodio
TRANQUILIZAR en cuanto a la naturaleza benigna.
TTO. SINCOPE REFLEJO
MANIOBRAS DE ENTRENAMIENTO TTO FCOLGICO ESTIMULACIN
CONTRAPRESI DE BASCULACIN CARDACA
N FISICA
-primera lnea -jvenes muy motivados -resultados decepcionantes en la -5 gdes estudios
MANIOBRAS DE -c/ sntomas vasovagales mayora de los estudios. multicntricos,
CONTRAPRESIN DE recurrentes -VASOCONTRICTORES aleatorizados y
PRESIN (MCP): desencadenados por stress ALFAAGONISTAS (No hay controlados, dieron
ortosttico evidencia que respalde su uso) resultados contradictorios.
*cruzar las piernas
*entrelazar las manos -perodos progresiva/ ms *ETILEFRINA -ISSUE 2 : asistolia
con fuerza y tensar los largos de posturas *MIDODRINA (pldora de espontnea y no los
brazos verticales forzosas bolsillo, en pctes seleccionados) resultados de la mesa
Inducen un -bajo cumplimiento Apenas tiene utilidad en el basculacin, son la base
S.Reflejo y el tto a largo plazo para seleccin de pctes
significativo de la PA -no se demostr eficacia a no es aconsejable en sntomas para el tto. Con MPD
durante la fase de corto plazo para reducir la ocasionales.
sincope reflejo tasa de respuesta + de la -No es un estudio
-FLUDROCORTISONA, no aleatorizado, en marcha el
inminente que permite mesa de basculacin evidencia que respalde su uso.
evitar o retrasar la ISSUE 3
-bloq: reduciran el grado de
prdida de conoc. -Tiene un papel pqo en el
activacin de
mecanorreceptores ventric +
tto del sincope reflejo, a
inotropismo (-) menos que se deba a
BRADICARDIA
No evidencia que avale su uso
en otras formas de sincope espontnea severa durante
neuromediado. la monitorizacin
Aumentan la bradicardia en
prolongada.
SSC
TTO. SINCOPE REFLEJO
TTO HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. INTOLERANCIA ORTOSTATICA

Educacin y consejos de estilo de vida.


Aumentos pequeos de la PA (10-15mmHg) pueden mejorar los sntomas.
Aumentar la PA en posicin vertical lo necesario para que este en zona de autorregulacin
Registros ambulatorios de la PA, tiles para identificar patrones diurnos anormales.
Disfuncin SNA 2 fcos. : suspenderlos.
Expansin del vol. Extracelular
En ausencia de HTA recomendar
Ingesta de agua (2-3 lts)
Consumo de Cl Na: 10 g da
Ingesta rpida de agua fra puede ser efectiva para combatir la intolerancia ortosttica y la hipoTA postprandial.
Dormir con cabecera a 30, previene poliuria nocturna, mantiene distribucin ms favorable de los fluidos corporales y mejora
la HTA nocturna.
Vendajes abdominales o medias compresivas: en acumulacin venosa gravitacional en pctes de edad
avanzada.
Animarlos a realizar MCP
MIDODRINA ( 5-10 mg c/8hs): puede ser til cuando se utiliza con el tto de primera lnea en pctes con
disfuncin crnica SNA. NO ES UNA CURA, ni til en todos los pctes
FLUDROCORTISONA(0.1-0.3mg c/ 24 hs): Mineralocorticoide: retiene sal y expande volumen. Dos estudios
observacionales (en combinacin con cabecera levantada) y uno doble ciego con 60 pctes, demostraron
beneficios hemodinmicos, pero presentaron mas HTA.
TTO HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. INTOLERANCIA ORTOSTATICA
ARRITMIAS CARDIACAS COMO CAUSA PRIMARIA
TTO. SINCOPE 2 A CARDIPATA ESTRUCTURAL O ENF.
CV

Objetivo:
prevencin recurrencia
Tto enf. Subyacente
Qx en mixoma, Eao severa
Sincope 2 a enf. CV aguda (TEP, IAM, Taponamiento)
MCH c/s OTSVI, tto especifico de la arritmia, en la mayora,
colocacin de CDI.
Isquemia miocrdica: revascularizacin
Disminucin del riesgo de MS
La presencia de cardiopata no implica su relacin con el
sncope.
TTO. SINCOPE DE CAUSA DESCONOCIDA EN PCTES CON RIESGO ELEVADO DE MS

Pctes con alto riesgo de MS, tto especfico para


reducir el riesgo de muerte y de episodios que
ponen en peligro la vida, incluso cuando siga
siendo desconocido el mecanismo del sincope.
Objetivo: REDUCIR EL RIESGO DE MORTALIDAD.
TTO. SINCOPE DE CAUSA DESCONOCIDA EN PCTES CON RIESGO ELEVADO DE MS

MIOCARDIOPATIAS ISQUEMICAS Y NO ISQUEMICAS


Riesgo de muerte aumentado en EAC + FEVI deprimida.
Evaluacin de la isquemia y si est indicado, revascularizar.
Puede segur siendo necesaria la evaluacin de la arritmia, incluso
EEF, si a pesar de la CRM el sustrato arritmgeno persiste.
IC e indicacin de CDI: deben recibirlo antes e indpte/ de la
evaluacin del mecanismo del sincope
Miocardiopata isquemica o dilatada y FEVI deprimida (<30 <40) y
clase funcional NYHA > II
CDI NO protege contra la recurrencia, ni disminuye el riesgo de
muerte.
MCH
DISPLASIA/MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA VD
PCTES CON ENF ELECTRICAS 1
TTO. SINCOPE DE CAUSA DESCONOCIDA EN PCTES CON RIESGO ELEVADO DE MS