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I.

- DESCRIPCION CLNICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

SEPSIS NEONATAL
DEFINICIN.
Es una infeccin bacteriana generalizada en el torrente sanguneo que es
caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica, resultante de una
invasin y proliferacin de bacterias, hongos, virus a travs de la circulacin, que
determinan un estado txico generalizado, en el que ocurre 2 o ms focos
infecciosos alejados entre s. Al primer consenso sobre sepsis que la defini como
un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica aceptando la presencia del
mismo con 4 criterios bsicos: Distermia, taquipnea, taquicardia y bradicardia y
alteraciones patolgicas significativas de la formula blanca como ser la
leucocitosis en menores de un ao. Esto sndrome se presenta en las primeras 72
horas. El trmino sepsis se utiliza como sinnimo de septicemia y con l se
identifican aquellos casos en los cuales el hemocultivo fue negativo o no se
realiz, pero existen suficientes evidencias que el neonato cursa con infeccin
generalizada o sepsis clnica.

ETIOLGIA.

En los pases desarrollados, el predominio corresponde al estreptococo Beta


hemoltico del grupo B llegando hasta el 70% en algunos reportes seguidos de
escherichia coli, listeria monocytognesis, otros estreptococos, enterecocos,
estafilococos aureus, pseudomonas , serratia, klebsiella y proteus. En nuestro
pas, en relacin a sepsis precoz, existen aislados Proceso de atencin de
enfermera repostes retrospectivos que sugieren el predominio de Gram negativos.
En la sepsis nosocomial se detecta cada vez con mayor frecuencia estafilococos
epidermidis y candida albicans.

FISIOPATOLGIA.

Existe una relacin especial inmunolgica del recin nacido que en cuanto a
mecanismos inespecficos, tienen disminuida la respuesta inflamatoria, la actividad
fagocitaria, la actividad del sistema retculo endotelial y los niveles del
complemento. La piel del recin nacido tiene incrementada su permeabilidad
debido a la menor produccin de cidos grasos libres y su Ph alcalino. En cuanto
a mecanismos especficos, se conoce que al nacimiento la dotacin de la Ig A es
nula, ya que la misma no atraviesa la placenta y su produccin empieza a los dos
meses de vida extrauterina. La cantidad de Ig M al nacer, es al rededor del 10%
de los niveles de una persona adulta y responde nicamente a la produccin fetal
iniciada alrededor de las semanas 31 y 32 de la gestacin, ya que tampoco se
transfiere de la madre al feto, a travs de la placenta. La dotacin de Ig G es
favorable despus de la semana 32, cuando se inicia la transferencia materna,
adems de que el feto inicia a producirla tempranamente, desde la decimosexta
semana de gestacin. La Ig G atraviesa la placenta y se distribuye uniformemente
por gradiente por concentracin, motivo por el cual al nacimiento de trmino, la
cantidad de Ig G en sangre en cordn, es la misma que en la circulacin materna.
Todos los factores mencionados, tienen mayor dficit a medida que menor es la
edad gestacin del neonato.

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA SEPSIS.-

FACTORES MATERNOS FACTORES DEL RECIN NACIDO


Sexo masculino
Edad Prematuros
Hipertensin arterial materna Peso bajo al nacer
Multiparidad Vitalidad o depresin
Duracin de la gestacin Maniobras de reanimacin
Control prenatal empleadas (intubacin
Toxemia endotraqueal, respiracin boca a
Resolucin del parto sptico boca).
distcico con manipulacin, Procedimientos invasivos: catter
con instrumentacin umbilical, venoclisis y sondas
Ruptura prematura de Aspiracin de meconio o sangre
membranas por ms de 12 materna
horas Mal formaciones congnitas graves
Fiebre materna (SNC. SGI. SGU. SCV.)
Infeccin materna sobre todo
ITU
Corioamnionitis
Nmero de tactos vaginales
ms de 6
Parto en condiciones spticos
Lquido amnitico anormal
( ftido, meconio turbio).

CLASIFICACIN.-

SEPSIS TEMPRANA.
Cuya mortalidad es ms elevada la adquisicin de la infeccin es por va
transplacentaria, virus, listeria, treponema o ascendente, debido al proceso
infeccioso del amnios o ruptura prematura de membranas agravada por trabajo de
parto prolongado, tactos frecuentes, sufrimiento fetal o depresin neonatal. Es
frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en piel, ombligo, conjuntivas
o nasofaringe y a partir de all, la infeccin se disemina a rganos internos por la
escasa capacidad del neonato para limitar y aislar al foco infeccioso. El segundo
foco infeccioso suele instalarse, en pulmones aparato digestivo o sistema nervioso
central y ocasionalmente, en articulaciones, riones o tejido celular subcutneo. Y
se inicia en la primera semana. Como un antecedente principal es la ruptura
prematura de membranas. Y tambin se considera las primeras 72 horas de vida.
Proceso de atencin de enfermera.

SEPSIS TARDIA.-

Es frecuente que est involucrado el sistema nervioso central. Y aparece luego de


la primera semana en esta menos frecuente los antecedentes prenatales. A la vez
tambin se considera entre los 8 y 28 das de edad.

SEPSIS NOSOCOMIAL.-

La contaminacin se debe a la utilizacin de materiales y equipo no estril,


estancia prolongada y manipulacin hospitalaria, pudindose encontrar a
grmenes que conforman la flora patgeno del servicio hospitalario
correspondiente que se pueda manifestar luego del alta hospitalaria

MANIFESTACIONES CLINICAS.-

SNTOMAS GENERALES

Rechazo al alimento o succin dbil


Distermia ms frecuente, hipotermia
Palidez
Quejido
Apata
Piel baado de meconio
Escleroderma

Pueden existir focos infecciosos como ser:

Gastroenteritis
Onfalitis
Conjuntivitis
Neumona
Meningitis
Piodermitis
Otitis
Artritis Proceso de atencin de enfermera
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

Taquicardia
Estado de shock
Compromiso de perfusin distal
Llenado capilar > 2 segundos y cianosis

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

Dificultad respiratoria
Taquipnea
Periodos de apnea

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS

Letrgico o somnoliento
Convulsiones
Irritabilidad
Temblores

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

Emesis
Diarrea
Distencin abdominal
Hepatoesplenmegalia
Ictericia

Tambin pueden presentarse hipotensin arterial, petequias, rash cutneo,


sangrado digestivo, llanto agudo o abombamiento fontanela o sntomas
especficos como la diarrea, vmitos y convulsiones es frecuente que los
familiares e incluso los mdicos, no encuentren una situacin concreta que
describir y sealar que l bebe se ve mal o esta triste. Como se aprecia
fcilmente, la misma sintomatologa puede presentarse en problemas de
insuficiencia respiratoria, padecimiento hematolgicos trastornos del sistema
nervioso central, meningitis- kernicterus- hipoglicemia, infecciones prenatales y
otras situaciones Proceso de atencin de enfermera con las que es necesario
establecer diagnstico diferencial basada en la cuidadosa evaluacin de la historia
perinatal.
COMPLICACIONES.

Como consecuencia del profundo trastorno orgnico que se presenta, son


frecuentes las complicaciones en el equilibrio hidroelectroltico y acido base as
con la afectacin secundaria a la funcin renal y cardiopulmonar. Las secuelas
neurolgicas pueden ir desde dficit neurosensorial hasta parlisis cerebral infantil
de diverso grado y meningoencefalitis, estado de shock, coagulacin intravascular
diseminada, ictericia e hipoglicemia.

DIAGNSTICO.

Se establece fundamentalmente por el cuadro clnico descrito y se confirma


mediante el hemocultivo. Los exmenes de laboratorio necesarios son:
hemograma completo, protena C reactiva cuantitativa, estudio citoquimico+ y
cultivo del lquido cefalorraqudeo, el hemograma es inespecfico y aunque el
descenso marcado de la hemoglobina es compatible con un proceso infeccioso
hemoltico, tambin existen otras causas de anemia en la edad neonatal. La
trombocitopenia es un dato inespecfico, tardo y se observa en ms de la mitad de
los casos de sepsis, particularmente si son candidiasis, las alteraciones de los
leucocitos son sugestivas de cantidades absolutas a menores a 4.000/mm3 o
mayores a 34.000/mm3. Pero mayor especificad y sensibilidad se reconoce al
conteo del nmero absoluto de neutrfilos por debajo de 1.750/mm3 y al ndice de
neutrfilos inmaduros/ y neutrfilos maduros >0,20 una relacin de neutrfilos de
0,8/mm3 o ms indica replecin de reversa medular y es un signo de mal
pronstico.

En todo caso, la evaluacin del leucograma debe hacerse en funcin de sus


peculiaridades y caractersticas que lo diferencia en de otras edades peditricas,
las fundamentalmente son:

leucocitos totales entre 5.000 y 25.000 leucocitosis/mm3


Hasta el 10% son bandas o cayados
La relacin entre los neutrfilos y linfocitos son dinmicas,

Con claro predominio neutrfilico las primeras 2 semanas e inversin y


predominio de los linfocitos durante las dos semanas siguientes, situacin que
permanece invariable hasta los 2 aos de vida. La protena C se reactiva es una
reactante de la fase aguda que tiene significacin. En forma cuantitativa mayor a
10mg/dl y seriada, siendo til para evaluar la evolucin clnica y la eficacia
teraputica. Es sintetizada primordialmente en el hgado, regulada por
interleucinas 1 y 6 y se conoce que activa el complemento e interacta con las
clulas fagocitarias. Otras pruebas todava en investigacin, son la cuantificacin
de las citoquinas, encontradas con niveles altas solo en caso de choque sptico,
as mismo del factor alfa de necrosis tubular y de las interleucinas 6 y 8 > 70pg/ml
en un recin nacido potencialmente infectado. La posibilidad de detectar antgenos
especficos se ha desarrollado con estreptococos del grupo B los cultivos
orofaringe, recto, piel, sangre, LCR deben estar bien elaborados, con muestras y
medios idneos. Es necesaria la radiografa del trax.

TRATAMIENTO.

Una vez planteado el diagnstico de sepsis neonatal y a an sin contar con la


certeza ni la identificacin etiolgica que otorga el hemocultivo, es necesario iniciar
antibiticoterapia ya que la tardanza en la instauracin del tratamiento es un factor
es un factor que ensombrece el pronstico. Los exmenes de laboratorio deben
ser tomados sobre todo los cultivos sobre todo antes de iniciar los antibiticos que
en general, sern una penicilina u otro betalctamico con un aminoglcosido,
procurando cubrir el espectro de los patgenos ms frecuentes y buscados un
efecto sinrgico determinado por el modo de accin de ambos frmacos. En
nuestro medio, se continua empleando la combinacin de ampicilina/ gentamicina.
Como el primer esquema ante sepsis de etiolgica no determinada y la
continuacin o cambio del mismo, depende de la evolucin clnica y los
posteriores reportes de laboratorio. Es conveniente que el manejo de esta
esquema, se tome en cuenta el reducido ingreso de gentamicina al sistema
nervioso central, circunstancias que limita su uso de favor de amikacina ya que por
lo menos el 25% de los casos de la sepsis tarda. Involucran el sistema nervioso
central. En algunos casos se utiliza en ms de 50% de los servicios
neonatolgicos utilizan ampicilina/ cefotaxima o cefotaxima /amikacina, ante
Proceso de atencin de enfermera sepsis de etiologa no determinada. En todo
caso la seleccin de los antibiticos depende del conocimiento de los patgenos
en cada sala de neonatologa y de la experiencia de la especialista, por lo que
ningn esquema resulta nico ni excluye. La duracin del tratamiento en general
es de 10 a 14 das, amplindose a 21 das cuando el causante es un germen
Gram- negativo. El encontrar los determinantes con valores normales de PCR ,
separados 48 horas entre s, es un criterio aceptado para suspender el antibitico
terapia. Desde luego, es fundamental el manejo general control de al temperatura,
mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y acido base, vigilancia de la funcin
respiratoria. En otros casos existe la transfusin del plasma as como en el
recambio sanguneo que aporta complemento y otros factores inmunes a tiempo
de retirar endotoxinas bacterianas y corregir la anemia y la hiperbilirubinemia que
forman parte del cuadro sptico, en los ltimos aos se ha enfatizados la
importancia del manejo complementario del neonato sptico y se han buscado
nuevas opciones o alternativas del tratamiento coadyuvante, al manejo
fundamental basada en el mantenimiento del estado general o equilibrio
metablico adems del esquema antimicrobiano apropiado. La utilizacin de la
gammaglobulina intravenosa humana demuestra disminucin del tiempo requerido
para la mejora clnica y hematolgica con incremento de los niveles de Ig-G Ig-M,
C3, C4, factor B-properdina y la actividad fagocitaria as la capacidad de
opsonizacin, pero an no logra demostrar disminucin en la mortalidad en
comparacin a grupos de nios no tratados.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Ayudar al establecimiento temprano del diagnstico: observacin


cuidadosa de los signos y sntomas de infeccin
Saturacin de oxigeno
Administracin de oxigeno
Control del puntaje de Andersen silverman
Control de la piel palidez y cianosis
Apoyar la realizacin de exmenes y pruebas diagnsticas
Obtener muestras para el laboratorio
Monitorizar los signos vitales con nfasis en temprana y la frecuencia
respiratoria Proceso de atencin de enfermera
Administrar antibiticos poniendo nfasis en la hora de administracin,
estabilidad del medicamento luego de su dilucin interacciones
medicamentosas, especificidad del tiempo de administracin, solvente a
usar, efectos colaterales.
Controlar de forma estricta la ingesta y excreta de lquidos.
Realizar el procedimiento de aislamiento segn el germen.
Aplicar todas las medidas de asepsia mdica y quirrgica, desinfeccin y
esterilizacin.
Evitar diseminacin de la infeccin.
Reconocer los signos de complicacin.
Dar apoyo emocional e informacin oportuna a los padres
II.- PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PEDIATRIA

SEPSIS NEONATAL

I. VALORACIN

1.1. Perfil del RN:

Datos De Filiacin Datos De Hospitalizacin

Nombre del RN : Establecimiento:


HUAMANCHOA VASQUEZ Hospital Regional De Ayacucho
NOMBRE DE LA MADRE: Miguel ngel Mariscal Llerena
ANALY VASQUEZ HUAMAN PROCEDENCIA: Puerperio
FECHA DE NACIMIENTO: 26/01/17 DISTRITO:
HORA DE NACIMIENTO: 18:20 REFERIDO : No
SEXO: MASCULINO SERVICIO: Uci Neonatologa I
APGAR: 1 (7) - 5 (8) N DE CAMA: 109
PESO AL NACER: 2.860 kg FECHA DE INGRESO: 06/02/17
TALLA AL NACER: 46.5cm HORA DE INGRESO: 08:30 am
TIPO DE PARTO: NORMAL TIEMPO DE HOSPITALIZACIN:
PERIMETRO CEFALICO: 32.5 cm 15 das.
PERIMETRO TORAXICO: 32 cm Dx. Mdico: Sepsis Neonatal Tardio
T: 36.4 C FECHA DE ENTREVISTA: 21/02/17
N Hcl: 656929 MDICO TRATANTE:
DIRECCIN: Av. Rosales 220 parque DIAZ AJALCRIA, Carmen Julia
las banderas
ENFERMERA (O):
EDAD: 26 d.d.v.
MENESES GAMBOA JIMMY.
FUENTE DE INFORMACIN:
Secundaria. (HCL).
1.2. ANTECEDENTES PERINATALES:
NOMBRE: ANALY VASQUEZ HUAMAN
EDAD: 16 AOS
ESTADO CIVIL: SOLTERA
CONTROLES PRENATALES: 8
ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA: NO
COMPLICACIONES EN EMBARAZOS ANTERIOSRES: NO
INTERCURRENCIAS EN EMBARAZO ACTUAL: NO
DETALLES: ITU EN EL III TRIMESTRE

G.S: O (+) VDRL: (-) VIH: NO SE LE HIZO

1.3. ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

GESTA: 0
HIJOS VIVOS: 0
ABORTOS: 0

1.4. NEONATALES:

PARTO EUTOCICO: SI DISTOSICO : NO


DETALLES: BAJO PESO
LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL: NORMAL
DETALLES: CLARO
RPM: NO
EDAD GESTACIONAL FUR: 37 ss CAPURRO: 37 SS
TERMINO: SI

2.- EXAMEN FISICO:

T: 36.6C F.C: 168 X FR: 66 X SPO2: 93 %

ORINA: SI MECONIO: SI

SILVERMAN: 2 PUNTOS
ASPECTO GENERAL:
RN trmino con apoyo ventilatorio, quejumbroso quejido audible, ligero aleteo
nasal.
2.1.- EXAMEN FISICO
PIEL: Rosado tibia, lisa turgente con pigmentacin clara: con presencia de millium
en dorso nasal: con descamacin discreta de la piel; con presencia de vermix
gaseoso sobre el dorso cuero cabelludo, presencia de mancha monglica.
TCSC: Adecuado sin presencia de lesiones
LINFATICOS: No se palpan adenopata
CRANEO: Normo ceflico
FONTANELAS:
Blandas, planas y firmes, cabello de textura suave con buena implantacin y
distribucin.
OJOS:
Normales, sin presencia de secreciones, pupilas isicoricas, foto reactivas.
OREJAS:
Pabelln auricular integras de forma simtrica bien formada, tamaa normal sin
presencia de secreciones ni lesiones, en ambas.
NARIZ:
Tamao regular, simtrico, sin lesiones, sin presencia de secreciones, no
presencia de inflamacin, no epistaxis y no desviacin de tabique.
BOCA:
Mucosas hidratadas, con presencia de placa blanca en lengua, no presenta labio
leporino, lengua mvil integra, frenillo normal, con dbil reflejo de succin y
deglucin reflejo de bsqueda presente.
CUELLO:
Recin nacido con cuello corto, no palpa tumoraciones, cilndrico mvil no masas
palpables.
TORAX:
Simtricos tiraje subcostal leve, sin presencia de cicatrices, clavculas intactas,
movimientos respiratorios simtricos, se evidencia ruidos respiratorios y ruidos
cardiacos rtmicos
ABDOMEN:
De forma simtrica blando depresible a la palpacin no distendido.
DORSO, CADERAS Y NALGAS:
Dorso recto y columna vertebral intacta.
ANO: Permeable
GENITALES:
Masculinos, normales, sin presencia de secreciones, miccin espontanea.
COLUMNA Y EXTREMIDADES:
Columna postura normal, extremidades simtricas sin ninguna anormalidad.
BRAZOS PIERNAS:
Simtricos en anatoma y funcin.
SISTEMA RESPIRATORIO:
Trax simtrico 32 cm de permetro conservado, mamas simtricas,
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
No presenta soplos.
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Abdomen blando depresible a la palpacin, mun umbilical limpio, no hay
presencia de signos de infeccin.
SISTEMA GENITOURINARIO:
Genitales masculinos, sin secreciones en buen estado de higiene.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:
Extremidades simtricas. Cadera ortolani (-), en buen reflejo de babinski.
SISTEMA NERVIOSO:
Se observa buen movimiento y activo.
NEUROLOGICO: Despierto reactivo a estmulos externos.
TRAUMATISMOS: No evidenciados.
HEMATOMAS: No evidenciados.
MALFORMACIONES: No evidenciados
Dx MEDICO:
SEPSIS NEONATAL TARDIO
D/C DISPLACIA PULMONAR
MUGUET ORAL

PROBLEMAS:
Dependencia de oxigeno
Antecedentes de ITU materno en el III trimestre
Distres respiratorio leve
Muguet oral.

EXAMENES AUXILIARES SOLICITADOS:


PCR: 5.1 REFERENCIA: 0.1 5.0
HGB: 13.4 g/dl REFERENCIA: 11.0 -16
HCT: 41.8 REFERENCIA: 37- 54
RBC: 3.82 X10 6/ul REFERENCIA: 3.50 5.50
WBC 11.36 X10 3/ul REFERENCIA: 4.00 10.00
PLT 180X10 /3ul REFERENCIA: 150 450
HEMATIES: 3,820.000M/mm3
PLAQUETAS: 180.000mm3
RETICULOSITOS: 1%
LEUCOCITOS: 11.360
HEMOCULTIVO: NEGATIVO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
LME 68 CC C/3h VT: 544CC
Trivisol 0.3cc C/d 24 h V.O
Vit. E 25 UI C/d 24 h V.O
Fluticasona 1 puff C/d 12h
Nistatina 1/2gts C/d 4h. V.O
CSV + OSA
O2 humedo para SO2 > 90% x CBN.
SITUACIN PROBLEMTICA
RN termino de 41ss x EC, de sexo masculino se encuentra hospitalizado en el
servicio de neonatologa en AREG, REN, AREH, dormido, con Dx. Medico de
Sepsis neonatal tardo, se encuentra con apoyo ventilatorio(CBN a Lt x, al
examen fsico se evidencia cabeza normo ceflico, piel ligeramente ciantico, ojos
simtricos, lengua con presencia de placas blanquecinas, cuello mvil flexible,
trax simtrico, con ligera elevacin de trax a la respiracin, abdomen blando
depresible, ombligo cicatrizado, miembros inferiores simtricos.

TIPO DE DATO DOMINIO


DATOS SUBJETIVOS: No refiere
DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio
Clase 4: Funcin respiratoria.
DATOS OBJETIVOS:
CODIGO: 00030
Se observa a la paciente
con dificultad respiratoria. Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio
SaO2 90% ventilacin perfusin E/P aleteo nasal, disnea.

DATOS SUBJETIVOS: No refiere


DOMINIO 4: Actividad y reposo
DATOS OBJETIVOS: Clase 4: Respuesta/cardiopulmonar
Neonato presenta esfuerzo CODIGO: 00032
respiratorio.
Se observa a la paciente Patrn Respiratorio Ineficaz R/C alteracin del
con dificultad respiratoria. intercambio gaseoso E/P episodios de cianosis,
SaO2 90% necesidad de apoyo ventilatorio CBN. Spo2: 85%

DATOS SUBJETIVOS: No refiere


DOMINIO 4: Actividad y reposo
DATOS OBJETIVOS: Clase 4: Respuesta cardiovascular/respiratorias
Neonato con apoyo ventilatorio CODIGO: 00204
cnula binasal y O2 a de litro.
Perfusin tisular inefectiva perifrica (cerebral y
cardiopulmonar) R/C desequilibrio ventilacin perfusin
E/P disnea y cambio en la coloracin de la piel
(cianosis).
DATOS SUBJETIVOS: No refiere
DOMINIO 7: Rol de relaciones
DATOS OBJETIVOS: Clase2: Relacin familiar.
Se evidencia ausencia de la CODIGO: 00058
madre por motivo de
hospitalizacin. Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres
y el lactante R/C separacin por motivo de
hospitalizacin.

DATOS SUBJETIVOS: No refiere


DOMINIO 11: Seguridad y proteccin
DATOS OBJETIVOS: Clase 1: Infeccin.
CODIGO: 00004
Jeringa salinizada en
miembro superior derecho
Riesgo de infeccin R/C efectos colaterales a
procedimientos invasivos y deficiencia inmunitaria

DATOS SUBJETIVOS: No refiere DOMINIO 11: Seguridad y proteccin


Clase 1: Infeccin.
DATOS OBJETIVOS: CODIGO: 00047
Neonato con presencia de tiras
de esparadrapo y cnula binasal
por muchos das. Riesgo de deterioro de la integridad de cutnea R/C
factores mecnicos (cnula nasal).
DATOS SUBJETIVOS: No refiere
DOMINIO 11: Seguridad y proteccin
DATOS OBJETIVOS: Clase 2: lesin fsica o dao corporal.
Neonato permaneces muchos CODIGO: 00043
das dentro del unidad de
intermedios.
Proteccin ineficaz R/C edad extrema, perfil
hematolgico anormal, nutricin inadecuada E/P
patologa presente y estado general del RN.

DATOS SUBJETIVOS: No refiere DOMINIO 11: Seguridad y proteccin


Clase 5: Termorregulacin.
DATOS OBJETIVOS: CODIGO: 00005
Recin nacido presenta
inestabilidad trmica y T de Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal R/C
36.7 a 38 c.
mayor superficie corporal en relacin a su peso,
Inmadurez del centro termorregulador, delgadez de la
piel y enfermedad
II. DIAGNOSTIC DE ENFERMERA

Modelo dominios Clasificacin Problema R/C Factor Diagnstico de


de datos etiolgico enfermera
DOMINIO 3: Deterioro del
Presencia de Presencia de Desequilibr
Eliminacin e intercambio de gases
cnula binasal signos vitales R/C io
intercambio R/C desequilibrio
alterados: ventilacin
Clase 4: ventilacin perfusin
Respiracin: perfusin
Funcin E/P aleteo nasal,
respiratoria. 62x disnea.
CODIGO: 00030 SpO2: 85%

Patrn Respiratorio
DOMINIO 4: Presencia de Presencia de Alteracin
Ineficaz R/C
cnula binasal dificultad para en el
Actividad y alteracin del
respiratoria, el R/C intercambio
reposo intercambio gaseoso.
cual no gaseoso.
Clase 4: Respiracin: proporciona E/P episodios de
una ventilacin cianosis, necesidad
Respuesta/cardio 62x
adecuada. de apoyo ventilatorio
pulmonar
SpO2: 85% CBN. Spo2: 90%
CODIGO: 00032

DOMINIO 4: Presencia de Dificultad Proceso de Perfusin tisular


ligera cianosis respiratoria el R/C la inefectiva perifrica
Actividad y
cual disminuye enfermeda (cerebral y
reposo
el aporte d cardiopulmonar) R/C
Clase 4: desequilibrio
sanguneo a
Respuesta rganos diana. ventilacin perfusin
cardiovascular/re E/P disnea y cambio
spiratorias en la coloracin de la
CODIGO: 00204 piel (cianosis).

DOMINIO 7: Rol Periodo de Proceso de la separaci Riesgo de deterioro


tiempo sin la separacin n y de la vinculacin
de relaciones
presencia de binomio R/C hospitaliza entre los padres y el
Clase2: la madre. cin lactante R/C
madre-hijo hay
Relacin interferencia separacin por
familiar. en el periodo motivo de
CODIGO: 00058 de apego. hospitalizacin.
DOMINIO 11: Presencia de vas Riesgo de ser Estancia Riesgo de infeccin
Seguridad y invasivas y invadido por hospitalaria R/C efectos
proteccin estancia microorganism R/C colaterales a
hospitalaria. os patgenos. procedimientos
Clase 1:
invasivos y
Infeccin.
deficiencia
CODIGO: 00004 inmunitaria.

DOMINIO 11: Neonato presenta Riesgo de que Presencia Riesgo de deterioro


Seguridad y cnula binasal y la piel se vea R/C de factores de la integridad de
proteccin pegaderes. negativamente mecnicos cutnea R/C
afectada (cnula factores mecnicos
Clase 1: Infeccin
nasal) (cnula nasal)
CODIGO: 00047
DOMINIO 11: Disminucin de
Seguridad y Neonato la capacidad Procedimie Proteccin ineficaz
proteccin permanece para nto R/C edad extrema,
Clase 2: lesin muchos das autoprotegerse R/C invasivo y perfil hematolgico
fsica o dao dentro de la de amenazas estancia anormal, nutricin
corporal. unidad de internas y hospitalaria inadecuada E/P
cuidados. externas, como
. patologa presente y
enfermedades.
CODIGO: 00043 estado general del
RN.

DOMINIO 11: Neonato en Riesgo en el Proceso de Riesgo de


Seguridad y riesgo por cual se de un enfermedad desequilibrio de la
presentar vas fallo en el y Temperatura
proteccin R/C Procedimien
invasivas y mantenimiento corporal R/C mayor
Clase 5: estancias tos
de la superficie corporal
Termorregulacin hospitalaria. invasivos
temperatura en relacin a su
. corporal dentro peso, Inmadurez del
CODIGO: 00005 de los lmites centro
normales. termorregulador,
delgadez de la piel y
enfermedad
DIAGNOSTICO ENFERMERIA PRIORIZACI FUNDAMENTO
ON
Se considera como primer lugar porque debemos
Deterioro del intercambio de gases
mantener un buen intercambio de gases para que el
R/C desequilibrio ventilacin ALTO neonato pueda respirar adecuadamente y no
perfusin E/P aleteo nasal, disnea.
complique su estado de salud durante su estancia
hospitalaria.
Se considera como segundo problema porque el
Patrn Respiratorio Ineficaz R/C
Patrn respiratorio ineficaz produce afeccin
alteracin del intercambio gaseoso.
ALTO pulmonar potencialmente mortal que impide la llegada
E/P episodios de cianosis,
suficiente de oxgeno a la sangre.
necesidad de apoyo ventilatorio
CBN. Spo2: 90%
Se considera como tercer problema a este
Perfusin tisular inefectiva perifrica
diagnstico por que la paciente puede experimentar
(cerebral y cardiopulmonar) R/C
ALTO disminucin de oxigenacin a nivel celular debido a la
desequilibrio ventilacin perfusin
disminucin de la sangre capilar y producir
E/P disnea y cambio en la coloracin
complicaciones
de la piel (cianosis).
Riesgo de infeccin R/C efectos Problema inminente que amenaza la vida del usuario
colaterales a procedimientos por presentar un procedimiento invasivo que tiene el
ALTO
invasivos y deficiencia inmunitaria. paciente, puede haber riesgos de causar infecciones
y poner en peligro la vida del paciente.
Riesgo de desequilibrio de la La temperatura es expresin de un equilibrio entre la
Temperatura corporal R/C mayor produccin de calor y perdida de calor. Si el RN, y
superficie corporal en relacin a su especialmente el prematuro tiene mayor facilidad para
peso, Inmadurez del centro ALTO enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto
termorregulador, delgadez de la piel tiene que explicar ya sea porque tiene mayores
y enfermedad. prdidas de calor o menor capacidad de aumentar la
produccin de calor en ambientes fros o una
combinacin de ambas.
Proteccin ineficaz R/C edad Se considera medio porque la disminucin de la
extrema, perfil hematolgico capacidad para autoprotegerse de amenazas internas
anormal, nutricin inadecuada E/P MEDIO y externas, como enfermedades o lesiones puede
patologa presente y estado general causar posteriormente agravamiento de la
del RN enfermedad.
Riesgo de deterioro de la integridad Se considera medio porque una piel daada es una
de cutnea R/C factores mecnicos MEDIO puerta de entrada de microorganismos y
posteriormente producir un foco infeccioso que
(cnula nasal)
agrega a la patologa.
Riesgo de deterioro de la vinculacin La formacin del vnculo es algo fundamental para un beb
entre los padres y el lactante R/C BAJO proporciona al beb el primer modelo de relaciones ntimas
separacin por motivo de y favorece la seguridad en s mismo y la autoestima
hospitalizacin lactante esta desvinculacin puede repercutir sobre su
desarrollo social y cognitivo.
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

Neonato mejorar el a) Valorar al neonato en reposo, las a. El RN pretermino no son capaces de


DOMINIO 3: intercambio gaseoso. caractersticas de la respiracin y la necesidad mantener una adecuada respiracin. La
de oxigenacin. inmadurez pulmonar, la falta de respuesta
Eliminacin e Y presentar gases
del Sistema nervioso y de algunos sistemas
intercambio arteriales dentro de
enzimticos especficos hace que se
lmites normales:
Clase 4: produzcan con frecuencia problemas
evidenciado por respiratorios.
Funcin
gasometra:
respiratoria
b) Monitorizacin de signos vitales, en especial b. El control permanente de los signos
CODIGO: 00030 la saturacin de O2. vitales y la saturacin de O2 del organismo
pH: 7.35-7.45 refleja la funcionalidad fisiolgica del RN. y
PaO2: 60-80mmHg. permite tener un conocimiento objetivo y
Deterioro del real del RN permitiendo una buena
intercambio de PaCO2: 35-45 mmHg. intervencin
gases R/C SpO2 entre 88 a 92%
desequilibrio c) Aspiracin de secreciones, con mxima c. La presencia de secreciones en las vas
asepsia. respiratorias altas dificulta el pasaje del
ventilacin
oxgeno a los pulmones, evitando la
perfusin E/P ventilacin pulmonar de manera adecuada.
aleteo nasal,
disnea. d) Colocar en Posicin prona. d. La posicin prona facilita la mayor
distensibilidad de la caja torxica
permitiendo mejor ventilacin.

e) Administrar oxgeno por cnula binasal a 2L e. La administracin de 02 deber hacerse


segn prescripcin mdica. si existe una indicacin especfica que la
justifique (presencia de cianosis, dificultad
respiratoria). Situaciones de pausa
respiratoria, apnea, (mantener valores de P02
40-60 mmHg o saturacin de 02 (88-93%) y
medida continua de Fi02
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

f) Brindar apoyo ventilatorio: a VM: f. el O2 humificado previene la sequedad


Vigilancia de los parmetros de de las vas areas superiores.
respirador, tubos.
g. El exceso de calefaccin produce un
g) Evitar factores que pueden empeorar la aumento del oxgeno y de caloras; as como
dificultad respiratoria como: una postura inadecuada producir dificultad
Hipertermia, postura o presencia de para el ingreso libre de oxigeno hacia los
pulmones.
secreciones.
h. La disminucin o ausencia de ruidos
h) Auscultar entrada de aire pulmonar. respiratorios puede significar presencia de aire
o liquido alrededor de los pulmones,
incremento del grosor de la pared torcica,
disminucin del flujo de aire a una parte de los
pulmones o demasiada insuflacin de una
parte de los pulmones
i) Valorar el hematocrito, el cual debe i. Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el
mantenerse entre 40- 60 %. Transfusin transporte de 02 hacia los tejidos. El paciente
de paquete Globular segn indicacin en estudio recibe en dos oportunidades
mdica: 17 cc. paquete globular.
j. Los valores deseables de los gases en
j) Monitorizar y valorar los gases sangre son: PaO2 de 45- 60 mmhg, PaCO2 de
arteriales. 45- 55 mmhg. PH 7.25- 7.32, Una alteracin
en ellos puede significar una sobre expansin
pulmonar y diafragma descendido por debajo
de la 9a costilla, lo que indica exceso de
presin inspiratoria.

k) Control del equilibrio cido-base, k. El pH es el logaritmo negativo de la


Radiografas y SpO2. concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando
aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa.
Los tres elementos principales del equilibrio
cido bsico son el pH, la PaCO2 (regulada por
la ventilacin pulmonar, componente
respiratorio).
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 4: El neonato a. Monitorizacin constante de los signos a. El control permanente de los signos vitales y
Actividad y reposo mantendr un la saturacin de O2 del organismo refleja la
vitales. funcionalidad fisiolgica del RN. y permite
Clase 4: adecuado patrn tener un conocimiento objetivo y real del RN
Respuesta/cardiopulmona respiratorio. permitiendo una buena intervencin.
r.
CODIGO: 00032 Evidenciando una b. Colocar al paciente en posicin bPosicin adecuada para favorecer la
saturacin mayor de semifowler. ventilacin-oxigenacin.
90%.
Patrn Respiratorio c. Oxigenoterapia: Basado en 4 c. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar
principios: humidificado, dosificada, el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando
Ineficaz R/C al mximo la capacidad de transporte de la
controlado, temperada.
alteracin del sangre arterial. Para ello, la cantidad de
intercambio oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que
su presin parcial en el alvolo alcance
gaseoso niveles suficientes para saturar
E/P episodios de completamente la hemoglobina.
cianosis, necesidad
d. Revisar el circuito: no fugas, no d. Esto facilita el intercambio gaseoso hasta
de apoyo
condensacin en corrugados, que el paciente recupere su funcin
ventilatorio CBN. termostato en temperatura pulmonar.
Spo2: 90% adecuada, con nivel de agua
adecuado, aspiracin de
secreciones.
e. Ofrece informacin importante relacionada a
e. Valorar la saturacin de O2 . la oxigenacin arterial y al balance cido-
base.
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

f. Fisioterapia respiratoria (cambio de f. tiene como objetivo facilitar la eliminacin de


posicin, palmoterapia, posicin las secreciones traqueobronquiales y,
semi Fowler, vibroterapia). secundariamente, disminuir la resistencia de
la va area, reducir el trabajo respiratorio,
mejorar el intercambio gaseoso, aumentar
la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad
de vida

g. Observar signos de insuficiencia g. Permite observar cambios principales en el


respiratoria: cianosis, frialdad de la funcionamiento de los sistemas corporales.
piel, SpO2, AGA. Rx. Vigilar piel,
mucosas y auscultar pulmones.

h. Aspiracin de secreciones h. La presencia de secreciones en las vas


respiratorias altas dificulta el pasaje del
oxgeno a los pulmones, evitando la
ventilacin pulmonar de manera adecuada.
i. Monitorizacin respiratoria i. Una buena valoracin respiratoria continua es
importante para cuantificar el grado de
eficacia del tratamiento y orientar las
j. Evaluar exmenes auxiliares. intervenciones del equipo multidisciplinario.
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 4: El recin nacido a) Control constante de los signos a) El control de los signos vitales nos ayuda
Actividad y reposo presentar adecuada vitales. a verificar signos de alarma y posibles
Clase 4: perfusin tisular complicaciones del mal funcionamiento del
Respuesta perifrica durante su organismo.
estadio hospitalario.
cardiovascular/respir
b) Valorar el llenado capilar. b) Un adecuado llenado capilar menor de 3
atorias
segundos indica adecuada perfusin
CODIGO: perifrica.
00204
c) Valorar y analizar los resultados de c) El mnimo de Hematocrito para un recin
laboratorio: nacido es de 35.
Perfusin tisular
Hemoglobina y Hematocrito.
inefectiva perifrica
(cerebral y
cardiopulmonar) d) Realizar la transfusin de Paquete d) Una unidad de sangre total aumenta los
niveles de hemoglobina en 1 gr en el
R/C desequilibrio Globular segn indicacin mdica. recin nacido.
ventilacin
perfusin E/P
disnea y cambio en
la coloracin de la
piel (cianosis).
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 11: Neonato lograra a) Poner en prctica las precauciones a) Con el fin de evitar la trasmisin de agentes
Seguridad y disminuir el riesgo universales. causantes de infecciones en el paciente.
proteccin de infeccin en las
primeras horas, b) Lavado de manos antes y despus de b) Es la medida ms efectiva en el control y
Clase 1:
mediante la cada procedimiento. prevencin de infecciones y causa una
Infeccin. administracin de importante reduccin de microorganismos en
medicamentos y las manos.
CODIGO: 00004
cuidados de
c) Monitorizar las funciones vitales en c) Los signos vitales nos ayudan a identificar si
enfermera.
existe alguna alteracin en el paciente y
especial la T.
Riesgo de sobre todo el aumento de la temperatura
infeccin R/C nos ayuda a identificar enfermedades
infecciosas y procesos inflamatorios, tambin
efectos
es un mecanismo de defensa en estos
colaterales a estados.
procedimientos
invasivos y d) Vigilar la presencia de signos de d) Permite identificar si existe alguna infeccin
deficiencia infeccin. en el paciente y a la vez actuar de forma
inmunitaria. inmediata para evitar complicaciones al
paciente.

e) Vigilar va perifrica: permeabilidad, e) Permite la adecuada administracin de los


cambio c/72h. medicamentos, molestias en el paciente y
evitar infecciones nosocomiales.

f) Identificar los factores de riesgo de f) La vigilancia constante de la va perifrica


infeccin permiten detectar oportunamente
complicaciones y as dar una pronta
solucin.
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 11: Neonato a) Colocar bajo calor radiante o a) La incubadora Es el elemento de uso ms
Seguridad y proteccin mantendr la incubadora cerrada. comn para calentar al nio. Calienta el aire
temperatura (conveccin), disminuyendo la gradiente de
Clase 5: temperatura entre el ambiente y el nio. Solo
corporal dentro de
Termorregulacin. un ambiente trmico neutro permitir mantener
los lmites
CODIGO: 00005 la temperatura interna normal, con un consumo
adecuados de
de oxgeno y un gasto calrico mnimos.
36.5 a 37.5
b) Monitorizar la temperatura y b) La hipotermia y la hipertermia origina graves
Riesgo de desequilibrio saturacin O2. consecuencias fisiolgicas en el neonato como:
de la Temperatura - Aumento la tasa metablica
corporal R/C mayor - Gasto de las reservas de grasa parda.
superficie corporal en - Descarga de adrenalina.
- Aumento la frecuencia cardiaca
relacin a su peso,
- Aumento el consumo de oxgeno
Inmadurez del centro - Mayores demandas de oxgeno por los tejidos,
termorregulador, disminuyen la habilidad compensatoria del nio
Delgadez de la piel y - Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio
- Respiracin lenta y superficial
escaso tejido celular
- Bradicardia, Hipoxia
subcutneo, Falta de - Retencin de CO2
queratinizacin de la - Acidosis respiratoria
piel, y Deficiente - Depresin del SNC
- Disminucin de reflejos
reaccin de
- Disminucin de la capacidad de coagulacin
vasoconstriccin sangunea
- Muerte si no hay control
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

c. cubrir al neonato con plstico c. En los prematuros, el metabolismo del tejido


transparente para evitar la prdida adiposo pardo y la produccin de calor estn
calor por evaporacin, adems esto muy disminuidos. Son propensos a
favorece poder observarlo. sobrecalentamiento debido a su escaso
aislamiento, limitada capacidad de sudoracin y
gran rea de superficie. El sobrecalentamiento
aumenta las prdidas de agua, la frecuencia
respiratoria y cardiaca, la tasa metablica y por
tanto el consumo de O2.

d)..Controlar peridicamente la d. La hipotermia produce letargia e intolerancia


temperatura axilar, cada media hora digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia,
hasta que se estabilice, despus de acidosis y distrs respiratorio; en condiciones
dos controles normales sucesivos el extremas aparecen signos de shock y
control ser cada 2 a 3 horas. coagulacin intravascular diseminada (CID) La
produccin de calor obliga al consumo de O2, el
tono motor y la actividad estn disminuidas.

e) Colocar al RN en postura de flexin e. La cabeza del neonato sobre todo del neonato
para disminuir la superficie corporal y pretrmino tiene mayor superficie corporal en
la prdida de calor. relacin a su peso, pierde fcilmente calor por
evaporacin.

f) Cubrir la cabeza con un gorro. f. Las corrientes de aire provenientes de puertas,


ventanas, aire acondicionado, ventiladores,
corredores.

g) Mantener puertas y ventanas g. Sala fra, corredores, aire exterior, producen


cerradas. prdida de calor por conveccin.
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 11: El neonato no a) Lavado de manos antes y despus a) Los estudios han demostrado que el 90% de las
presentar de cada actividad de cuidados con el infecciones hospitalarias adquiridas pueden ser
Seguridad y
paciente. prevenidas con buena tcnica de lavado de
proteccin complicaciones en manos en cooperacin con otras medidas de
Clase 2: lesin su estado de salud, asepsia.
fsica o dao como: infecciones
b) Utilizar medidas de bioseguridad. b) Las medidas de bioseguridad permitirn la
corporal.
prevencin de infecciones.
CODIGO: 00043
c) Limitar el nmero de visitas. c) En el RN, los signos y sntomas de infeccin son
Proteccin ineficaz sutiles y rpidos; y resulta importante un equipo
entrenado y atento a estos cambios que
R/C edad extrema,
pronuncien una infeccin, as tambin
perfil observamos cambios en la epidermis como
hematolgico enrojecimiento, edema.
anormal, nutricin
d) Administrar terapia antibitica segn d) Los antibiticos son medicamentos potentes que
inadecuada E/P indicacin. combaten las infecciones bacterianas.
patologa presente
y regular estado
general del RN. e) Controlar y registrar, pulso, e) El control de las funciones vitales nos ayuda a
temperatura y frecuencia respiratoria verificar signos de alarma y posibles
frecuencia cardiaca, SpO2, as como complicaciones del mal funcionamiento del
el estado de la piel y lugar de organismo
insercin de la va.
f) La limpieza de la piel procura efectos
f) Aplicar ungentos o aceites antimicrobianos. La integridad de la piel se
humectantes sobre piel seca. rompe con el uso de esparadrapos y cintas
adhesivas, lo cual aumenta las
probabilidades de infeccin favoreciendo la
hidratacin y conservacin de las clulas
epidrmicas.
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 11: Neonato a) Lavado de manos a) El buen lavado de manos elimina los
Seguridad y mantendr la microorganismos.
proteccin integridad cutnea
Clase 2: durante su b) Aspiracin de secreciones. b) El acmulos de secreciones constituye a
Lesin fisica. hospitalizacin. la formacin de una placa bacteriana.

CODIGO: 00047
c) Utilizar la medida adecuada en la c) La aplicacin de narinas nasales del
Riesgo de deterioro aplicacin de narinas. neonato puede producir necrosis.
de la integridad
cutnea R/C
d) Valoracin constante de y sistmica de d) La vigilancia minuciosa es la principal
factores mecnicos
las de la piel y cnula nasal. herramienta para prevenir lesiones.
(cnula binasal)
Diagnostico Objetivo Intervenciones de enfermera Fundamento Cientfico.

DOMINIO 7: La madre y el a) Estimular las visitas lo ms precoz Cuando ocurre la separacin binomio madre-hijo
Rol de relaciones neonato podrn posible. hay interferencia en el periodo de apego, lo que
Clase2: sentirse vinculados afectar la futura relacin madre-hijo. De all la
y fomentarn b) Informar oportunamente el estado
Relacin familiar. importancia de Guiar a los padres para que
relacin recproca, del nio.
protectora y reasuman la relacin con su hijo y ayudarlos a pasar
CODIGO: 00058
c) Permitir a la madre tocar y acariciar
formativa. por este perodo estresante de la hospitalizacin, es
Riesgo de al nio.
muy importante de esta manera los padres son
deterioro de la
d) Permitir la participacin progresiva a participes activos desde la admisin hasta el alta ,
vinculacin entre
los cuidados del nio, hasta que para que haya una interaccin verdadera y duradera
los padres y el
puedan asumir en forma completa la
lactante R/C de a familia, es importante conocer los mecanismos
atencin en el momento del alta.
separacin y involucrados en el establecimiento del vnculo
hospitalizacin. e) Reforzar aspectos sobre el cuidado materno y el apego de los padres con el hijo, as se
del RN, enseando a los padres podr proporcionar un ambiente que incentive y
mediante la educacin individual en
apoye la integracin de los padres en el cuidado y la
el transcurso de la hospitalizacin,
con el fin de garantizar la continuidad recuperacin de su hijo.
de los cuidados del nio en el hogar
Documentacin y registro de enfermera, instrumento: SOAPIE

S No refiere

Se observa al neonato con dificultad respiratoria y apoyo ventilatorio con CBN


O a de litro x minuto y su SaO2 90%

Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilacin perfusin E/P


A aleteo nasal, disnea.

P Neonato mejorar el intercambio gaseoso, y presentar gases arteriales dentro de


lmites normales

I a) Valorar al neonato en reposo, las caractersticas de la respiracin y la


necesidad de oxigenacin.
b) Monitorizacin de signos vitales, en especial la saturacin de O2.
c) Aspiracin de secreciones, con mxima asepsia.
d) Colocar en Posicin prona.
e) Administrar oxgeno por cnula binasal a 2L segn prescripcin mdica.
f) Brindar apoyo ventilatorio: a VM: Vigilancia de los parmetros de respirador,
tubos.
g) Evitar factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria como:
Hipertermia, postura o presencia de secreciones.
h) Auscultar entrada de aire pulmonar.
i) Valorar el hematocrito, el cual debe mantenerse entre 40- 60 %. Transfusin
de paquete Globular segn indicacin mdica: 17 cc.
j) Monitorizar y valorar los gases arteriales.
k) Control del equilibrio cido-base, Radiografas y SpO2.

Se logra mantener un buen intercambio gaseoso.


E
S No refiere

Se observa al neonato con dificultad respiratoria y apoyo ventilatorio con CBN


O a de litro x minuto y su SaO2 90%

Patrn Respiratorio Ineficaz R/C alteracin del intercambio gaseoso.


A E/P episodios de cianosis, necesidad de apoyo ventilatorio CBN. Spo2: 90%

El neonato mantendr un adecuado patrn respiratorio.


P Evidenciando una saturacin mayor de 90%.

I a. Monitorizacin constante de los signos vitales.


b. Colocar al paciente en posicin semifowler.
c. Oxigenoterapia: Basado en 4 principios: humidificado, dosificada,
controlado, temperada.
d. Revisar el circuito: no fugas, no condensacin en corrugados, termostato
en temperatura adecuada, con nivel de agua adecuado, aspiracin de
secreciones.
e. Valorar la saturacin de O2
f. Fisioterapia respiratoria (cambio de posicin, palmoterapia, posicin semi
Fowler, vibroterapia).
g. Observar signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, frialdad de la piel,
SpO2, AGA. Rx. Vigilar piel, mucosas y auscultar pulmones.
h. Aspiracin de secreciones
i. Monitorizacin respiratoria
j. Evaluar exmenes auxiliares

Se logra mantener vas areas permeables: paciente moviliza secreciones.


E
S No refiere

Neonato presenta ligera cianosis, cuenta poyo ventilatorio con CBN a 1/4 de
O litro x.

Perfusin tisular inefectiva perifrica (cerebral y cardiopulmonar) R/C


A desequilibrio ventilacin perfusin E/P disnea y cambio en la coloracin de
la piel (cianosis).

El recin nacido presentar adecuada perfusin tisular perifrica durante su


P estadio hospitalario

I Control constante de los signos vitales.

Valorar el llenado capilar.

Valorar y analizar los resultados de laboratorio:

Hemoglobina y Hematocrito.

Realizar la transfusin de Paquete Globular segn indicacin mdica

Paciente mejora su perfusin tisular y mantiene su signos vitales dentro de los


E valores ideales.
S No refiere

Se observa va perifrica permeable para cambio en tres das.


O

Riesgo de infeccin R/C efectos colaterales a procedimientos invasivos y


A deficiencia inmunitaria.

Neonato lograra disminuir el riesgo de infeccin en las primeras horas,


P mediante la administracin de medicamentos y cuidados de enfermera.

I a) Poner en prctica las precauciones universales.


b) Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.
c) Monitorizar las funciones vitales en especial la T.
d) Vigilar la presencia de signos de infeccin.
e) Vigilar va perifrica: permeabilidad, cambio c/72h.
f) Identificar los factores de riesgo de infeccin

Se evit que el neonato mostrara signos de infeccin.


E
No refiere
S

Neonato presenta inestabilidad trmica y T de 36.7 a 38 c.


O

Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal R/C mayor superficie


A corporal en relacin a su peso, Inmadurez del centro termorregulador,
Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutneo, Falta de
queratinizacin de la piel, y Deficiente reaccin de vasoconstriccin.

Neonato mantendr la temperatura corporal dentro de los lmites adecuados de


P 36.5 a 37.5.

a) Colocar bajo calor radiante o incubadora cerrada.


I
b) Monitorizar la temperatura y saturacin O2.
c) cubrir al neonato con plstico transparente para evitar la prdida calor por
evaporacin, adems esto favorece poder observarlo
d) Controlar peridicamente la temperatura axilar, cada media hora hasta que
se estabilice, despus de dos controles normales sucesivos el control ser
cada 2 a 3 horas.
e) Colocar al RN en postura de flexin para disminuir la superficie corporal y la
prdida de calor.
f) Cubrir la cabeza con un gorro.
g) Mantener puertas y ventanas cerradas

Recin nacido mantiene la temperatura corporal normal durante el turno


E
No refiere
S

Neonato tranquilo sin signos de infeccin ni complicacin de estado de salud.


O

Proteccin ineficaz R/C edad extrema, perfil hematolgico anormal, nutricin


A inadecuada E/P patologa presente y regular estado general del RN.

El neonato no presentar complicaciones en su estado, como infecciones


P

a) Lavado de manos antes y despus de cada actividad de cuidados con el


I
paciente.
b) Utilizar medidas de bioseguridad.
c) Limitar el nmero de visitas.
d) Administrar terapia antibitica segn indicacin.
e) Controlar y registrar, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria frecuencia
cardiaca, SpO2, as como el estado de la piel y lugar de insercin de la va.
f) Aplicar ungentos o aceites humectantes sobre piel seca

El neonato no presenta complicaciones en su estado de salud ni signos


E infecciones
No refiere
S

Neonato presenta canula binasal


O

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C factores mecnicos


A (cnula binasal)

Neonato mantendr la integridad cutnea durante su hospitalizacin


P

I a) Lavado de manos

b) Aspiracin de secreciones.

c) Utilizar la medida adecuada en la aplicacin de narinas.

d) Valoracin constante de y sistmica de las de la piel y cnula nasal

Neonato mantiene la integridad cutnea


E
No refiere
S

Se observa neonato sin presencia de la vinculo por parte de la madre por


O motivo de hospitalizacin

Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres y el lactante R/C


A separacin y hospitalizacin

La madre y el recin nacido podrn sentirse vinculados y fomentarn relacin


P recproca, protectora y formativa

a) Estimular las visitas lo ms precoz posible.


I
b) Informar oportunamente el estado del nio.

c) Permitir a la madre tocar y acariciar al nio.

d) Permitir la participacin progresiva a los cuidados del nio, hasta que


puedan asumir en forma completa la atencin en el momento del alta.

e) Reforzar aspectos sobre el cuidado del RN, enseando a los padres


mediante la educacin individual en el transcurso de la hospitalizacin, con
el fin de garantizar la continuidad de los cuidados del nio en el hogar

La madre y el neonato sienten vnculos afectivos y fomentan relacin recproca.


E
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO INFORME

Objetivo general: Se evidencia gases Gracias a la valoracin y


Mantener un adecuado arteriales dentro de exmenes auxiliares se
intercambio gaseoso valores normales obtuvieron datos y se pudo
realizar actividades de
Objetivo Especfico: enfermera y pueda el neonato
Lograr un adecuado mantener un buen intercambio
intercambio gaseoso de gases durante su
hospitalizacin.

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO INFORME

Objetivo General: Neonato mantiene un Gracias a la valoracin de se


Mantener un adecuado patrn respiratorio obtuvieron datos y se pudo
patrn respiratorio. eficaz, ausencia de actuar a tiempo para que el
esfuerzo respiratorio neonato mantenga su patrn
Objetivo Especfico: respiratorio eficaz y no tenga
Disminuir el esfuerzo esfuerzo respiratorio durante su
respiratorio. hospitalizacin.

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO INFORME

Objetivo General:
Neonato mejora su Gracias a la valoracin de datos
Mejorar la perfusin tisular
perfusin tisular y que se obtuvieron y los
del paciente durante su
mantiene su signos cuidados de enfermera el
hospitalizacin con ayuda del
vitales dentro de los neonato mejora su perfusin
tratamiento mdico y
valores ideales. tisular y mantiene sus signos
cuidados de enfermera.
vitales dentro de los valores
Objetivo Especfico: ideales.
Mantener los signos dentro
de los valores ideales.
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO INFORME

Objetivo general: Se evit que el neonato Gracias a la valoracin del


Evitar el riesgo de infeccin mostrara signos de neonato y los cuidados de
durante su hospitalizacin. infeccin. enfermera y las medidas de
bioseguridad, no mostr signos
Objetivo especfico: de infeccin durante su
Neonato no mostrar estancia hospitalaria.
signos de infeccin con el
tratamiento mdico y la
intervencin de enfermera.

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO INFORME

Objetivo General: Neonato mantiene Gracias al control de los signos


Evitar el desequilibrio de la temperatura dentro de los vitales (temperatura) se pudo
temperatura corporal. limites aceptables. monitorizar y estar al tanto del
neonato y as se pueda
Objetivo Especfico: mantener su temperatura de los
Mantener la temperatura valores ideales.
dentro de los lmites
ideales.

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLINICO INFORME

Objetivo general: Se evit que el neonato Gracias a la valoracin neonato


Evitar el riesgo de mostrara signos de y con los cuidados de
complicaciones en su infeccin. enfermera y las medidas de
estado de salud. bioseguridad, la paciente no
Objetivo especfico: mostr signos de infeccin
Neonato no mostrar durante su estancia
signos de infeccin con el hospitalaria.
tratamiento mdico y la
intervencin de enfermera.
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