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Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

2001. Vol. 13, n 3, pp. 365-380 Copyright 2001 Psicothema

Tratamientos psicolgicos eficaces para la drogadiccin:


nicotina, alcohol, cocana y herona

Roberto Secades Villa y Jos Ramn Fernndez Hermida


Universidad de Oviedo

Los trastornos por abuso de drogas con stitu yen un o de los problemas de salud pblica ms importantes,
por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran relevancia. Las cla-
sificacio nes diag nsticas tradicionales proporcionan escasa utilidad clnica desde el punto de vista apli-
cado , sin embargo, un a explicacin bio -conductual del fenmeno aporta una in formacin relevante pa-
ra la comp rensin del p roblema y la planificaci n del tratamiento. En la actualidad, existe suficiente so-
porte emprico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la n ico tina, alco-
hol, cocana y herona. Una caracterstica esencial es que estas tcnicas se aplican dentro de paquetes de
tratamiento en combinacin, frecuentemente, con terapias farmacolg icas. Sin embargo, a p esar de es-
ta relativa eficacia, las tasas de recadas siguen siendo elevadas. En este sentido, se su gieren varias l-
neas de investigacin futuras dirigid as a resolver el descenso de los resultados a largo plazo.

Efficacious of psycholog ical treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and heroin.Di-
sorders resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for public
health, and the development of effective tr eatment programmes is a highly relevant issue. Traditional
diagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view; however, a bio-beha-
vioral explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of the
problem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence supporting the
effectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine and heroin depen-
dence. An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment packag es,
which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative effectiveness, relap-
se rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with the aim of
finding ways to maintain positive results in the long term.

Los trastornos por abuso de drogas constituyen en la actualidad que se dirige la intervencin teraputica. Este diagnstico puede
uno de los problemas de salud pblica ms importantes y tanto su ceirse nicamente al reconocimiento de unos casos que cumplan
consumo como los problemas derivados del mismo son un tema de con unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o a
atencin y preocupacin prioritario para todos los pases de nues- la realizacin de un anlisis dimensional e individual del caso con-
tro entorno. La mayora de los estados occidentales emplea un gran creto, en el que no es importante slo el conjunto de conductas o
volumen de recursos y personal en su tratamiento y prevencin. De sntomas objeto del estudio, sino tambin todas las variables que
ah que un anlisis de la eficacia de los programas de tratamiento modulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y sn-
para un problema de tal magnitud adquiera una gran relevancia. tomas. Ambas aproximaciones se usan en el anlisis de los resul-
En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervenciones tados de los programas de tratamiento, por lo que se expondrn
teraputicas en este grupo de trastornos, sealando aquellas que brevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y li-
renen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por la mitaciones que contienen.
evidencia emprica, en los trminos que se han establecido por los
editores de este monogrfico (Fernndez Hermida y Prez lva- El diagnstico categorial (DSM IV y CIE-10)
rez, 2001).
La primera fase de un estudio de revisin de estas caracters- La versin ltima del DSM-IV (American Psychiatric Associa-
ticas consiste en el establecimiento de un marco o distincin sufi- tion, 1994/1995) incluye dos tipos de diagnsticos en el captulo
ciente que permita reconocer inequvocamente el trastorno hacia el dedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacio-
nados con el patrn de consumo de las sustancias (dependencia y
abuso) y los que describen sndromes conductuales ocasionados
por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Cen-
Correspondencia: Roberto Secades Villa tral (los principales son la intoxicacin y la abstinencia). Ambos
Facultad de Psicologa
tipos de diagnstico se aplican a los doce sustancias que reconoce:
Universidad de Oviedo
33003 Oviedo (Spain) alcohol, alucingenos, anfetaminas y sustancias afines, cafena,
E-mail: secades@correo.uniovi.es cannabis, cocana, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y
366 ROBERTO SECADES VILLA Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

sustancias afines, sedantes, hipnticos o ansiolticos, y otras sus- Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustan-
tancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de de- cia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contie-
pendencia y abuso, exceptuando la cafena, que no ocasiona un ne los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y
sndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de aade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo
un sndrome de abuso definido. Tambin, cada una de estas clases o deseo (craving) por la sustancia.
presenta un cuadro definido de intoxicacin y abstinencia ms li- No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los que
gado (aunque no nicamente vinculado) con el efecto fisiolgico se han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado ni-
de la droga y de menor relevancia psicolgica. vel de concordancia para la categora de la dependencia (Nathan,
El diagnstico de dependencia se alcanza mediante la aplica- 1997).
cin de diversos criterios sintomticos, conductuales y temporales Ambas clasificaciones diagnsticas describen el trastorno mos-
(Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: cri- trndose explcitamente atericas (ms en el caso del DSM-IV que
terios de dependencia fsica (1 y 2), criterios de consumo compul- en la CIE-10), aunque el modelo psicopatolgico implcito que
sivo (3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de la subyace es el modelo mdico (Nelson, 1987). Estas formulaciones
sustancia (5 y 6). Como una variacin con respecto a versiones an- descriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiologa
teriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-cla- ni la naturaleza de la intervencin. La informacin sobre la topo-
sificarse en dependencia con y sin dependencia fsica, segn es- grafa y las caractersticas que proporcionan los sistemas de clasi-
tn o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y sndrome de abs- ficacin son tiles para determinar la existencia de un problema (y,
tinencia). Es decir, la dependencia fsica se indica por la presencia por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitar
de tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe me- la homogeneizacin de un diagnstico (que sirva, por ejemplo, pa-
diante cuatro tems (Tabla 1), de los que slo es necesario que es- ra seleccionar a los sujetos que van a formar par te de una investi-
t presente uno para que se establezca el diagnstico. gacin). Estas funciones son muy tiles para llevar a cabo estudios
La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientacin apuntada en que evalen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipo
el DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha in- de informacin no es suficiente para la comprensin del problema
troducido el concepto de consumo perjudicial, que puede enten- y la planificacin de un tratamiento, que debe basarse en un anli-
derse como una forma inicial de dependencia, pudindose intuir sis funcional de la conducta y en la delimitacin precisa de las re-
as la existencia implcita de un continuum entre este uso perjudi- as del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adicti-
cial y la dependencia. La manifestacin caracterstica del sndro- vo. En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicacin
me de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psictropas. como nica y exclusiva aproximacin teraputica a la drogode-

Tabla 1
Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV

Criterios para la dependencia de sustancias

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los items siguientes en algn momento de
un periodo continuado de 12 meses:

(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items:


(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
(b) el ef ecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items:
(a) sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia.
(b) consumo de la misma sustancia (o de una m uy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayor es o durante un periodo ms larg o de lo que inicialmente se pretenda.
(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p.ej., visitar a diversos mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia
(p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperacin de sus efectos.
(6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
(7) Se contina tomando la sustancia a pesar de ser consciente de la existencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el
uso de sta (p.ej., consumo de cocana a pesar de la depresin inducida o de alcohol pese al empeoramiento de una lcera).

Criterios para el abuso de sustancias

A. Existencia de un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los items siguientes, en
cualquier momento de un mismo periodo de 12 meses.

(1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o domsticas (p.ej., ausencias repetidas o un mal rendimiento laboral; ausencias o
expulsiones de la escuela, descuido de las tareas domsticas o de los hijos).
(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que conllevan un riego fsico (p.ej., conducir un automvil o manejar una mquina bajo los efectos de la sustancia).
(3) Problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (p.ej., detenciones por comportamiento escandaloso).
(4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener prob lemas sociales continuos o recurrentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.ej., discusiones conyugales,
peleas).

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para el diagnstico de dependencia de sustancias, para esta sustancia especfica.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA 367

pendencia puede verse como indicador de las consecuencias ne- As pues, no puede establecerse un modelo explicativo vlido
fastas de un modelo unidimensional, que entiende que el proceso para toda conducta adictiva ms all de estos principios generales.
adictivo se reduce a la interaccin entre la sustancia y la fisiologa A partir de ellos, las casusticas (combinaciones especficas de sus
del individuo, con especial hincapi en los fenmenos de toleran- elementos) que explican la adquisicin o no de uno u otro tipo de
cia y abstinencia. Estas apreciaciones tienen gran importancia a la conducta adictiva y las variables que la controlan han de ser exa-
hora de valorar un programa de tratamiento, necesariamente mul- minadas en cada caso y momento particular. De esta manera, los
timodal, tal y como se ver ms adelante. posibles factores precipitantes de una conducta adictiva han de
Otra de las limitaciones de estos sistemas categoriales es la considerarse de forma independiente de los que posteriormente
aparente homogeneizacin diagnstica que encubre una gran hete- determinan el mantenimiento del problema y la importancia rela-
rogeneidad clnica con la consiguiente indefinicin a la hora de va- tiva de las diferentes variables no es la misma en cada individuo en
lorar los resultados de los tratamientos. Esta variabilidad oculta particular e, incluso, vara a lo largo de las distintas fases y patro-
viene dada por la falta de una valoracin de la severidad (aunque nes de consumo de un individuo.
el DSM-IV distingue una forma de mayor severidad, debida a la No se propone un nuevo modelo integrador de todas las varia-
dependencia fsica), as como por la escasa informacin que apor- bles referidas en las distintas teoras de la adiccin, sino que se tra-
ta la simple etiqueta diagnstica. A pesar de que las clasificacio- ta de utilizar el anlisis de la conducta para determinar, en cada ca-
nes recogen sntomas de las repercusiones del consumo sobre di- so particular, las variables implicadas y las condiciones de las que
ferentes reas, ninguna ofrece la posibilidad de realizar un perfil dependen.
del paciente, segn las reas ms severamente afectadas, de forma As, se propone el modelo de la formulacin bio-conductual (si
que pudiera tener no slo utilidad diferenciadora, sino teraputica. se quiere, bio-psico-social) descrito por Pomerleau y Pomerleau
(1987) para explicar cmo se inicia y se mantiene la conducta de
Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas fumar (Figura 1). Pero, como apuntan los mismos autores, aunque
las otras sustancias puedan diferir en la especificidad de su accin
Desde una aproximacin funcional, el consumo de drogas es ex- farmacolgica, todas ellas pueden estar sujetas a la misma lnea
plicado a partir de los mismos parmetros que cualquier otra con- general de anlisis. Es decir, este marco contextual tiene la capa-
ducta. De forma ms precisa, el consumo de drogas es un hbito so- cidad de poder analizar las interacciones entre el ambiente y los
bre-aprendido que puede ser analizado y modificado como los de- factores farmacolgicos implicados en la conducta de consumo de
ms hbitos comportamentales. Se entiende como resultado de al- drogas, independientemente de la sustancia.
guna combinacin o producto interactivo posible de ciertos facto- Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesi-
res control que incluyen un organismo con unas caractersticas bio- dad (y por definicin), multifactorial. Aquellas variables incluidas
lgicas y un repertorio comportamental concretos (en el sentido de bajo la denominacin de contexto (estmulos esteroceptivos e inte-
haber dispuesto o no de modelos reforzadores de consumo, reglas roceptivos) vendran dadas desde los modelos de aprendizaje cl-
acerca de los efectos de la sustancia, contacto directo con las dro- sico y operante, y se combinaran con las variables reforzadoras
gas, etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, con- identificadas bajo consecuencias. En lo que concierne a la con -
diciones de privacin social, ansiedad, etc.); unas condiciones con- ducta, mientras se tiene bastante informacin de los comporta-
textuales generales y especficas determinadas (por ejemplo, am- mientos que definen el consumo de drogas, es menos conocido lo
biente escolar o familiar, presencia de sustancias en el entorno co- que se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a consu-
tidiano, etc.); y las consecuencias fisiolgicas y/o sociales deriva- mir. En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluye
das de la auto-administracin de la sustancia. Las drogas cumplen factores genticos, influencias socioculturales y de la historia de
un papel funcional como reforzadores positivos o negativos de aprendizaje, se destaca que la mayora de las investigaciones son
aquellos comportamientos que han llevado a su consecucin y de de tipo retrospectivo, basadas exclusivamente en metodologa des-
las situaciones estimulares asociadas a stos. Como tales, son ca- criptiva, de los cuales no se pueden extraer conclusiones definiti-
paces de dotar de funcin a los elementos presentes en la situacin vas acerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo de
de reforzamiento de modo que acabarn incrementando la probabi- drogas o al desarrollo de cualquier adiccin.
lidad del inicio de la cadena conductual (Lpez y Gil, 1996). Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerir no
De este modo, a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia slo la explicacin de las variables incluidas bajo los epgrafes de
de la auto-administracin de drogas, se ha de contemplar que las susceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino tambin
propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar el anlisis funcional que explique las relaciones entre todas ellas.
de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustan- En el diagrama propuesto se sugieren tambin algunas de estas
cias interaccionan con las variables antes mencionadas (biolgi- interrelaciones funcionales: las flechas continuas indican aso-
cas, motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conduc- ciaciones crticas que denotan relaciones muy cerradas, como las
tual, etc.), y debido a que la conducta de consumo est bajo cier- que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y
tos controles estimulares y de programas de reforzamiento (Lpez los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la prece-
y Gil, 1996). De igual manera, el tipo de sustancia puede determi- de. Las lneas discontinuas indican elementos correlacionales y
nar aspectos importantes del patrn de adquisicin, de modo que moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta
para algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta go- pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que
bernada por reglas o slo es posible debido a que las contingencias modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los
sociales asociadas son ms potentes que las automticas o prima- factores de susceptibilidad pueden influir, no slo en cmo afecta
rias, generalmente de un carcter aversivo que desaparece tras va- el contexto, sino tambin en la intensidad y el tipo de conducta que
rios episodios de consumo. Poco a poco, las contingencias propias ocurrir en unas circunstancias particulares o en qu sentido sern
de cada droga se convierten en el elemento clave de control. las consecuencias que siguen a esa conducta.
368 ROBERTO SECADES VILLA Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

Contexto
Ambiente externo
Ambiente interno
Estmulos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales

Vulnerabilidad Conducta

Autoadministracin de la
Gentica sustancia
Historia de aprendizaje Rechazo de la sustancia

Consecuencias
Reforzamiento positivo y negativo
Castigo
Eventos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales

Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y Pomerleau, 1987)

Implicaciones para la intervencin general de salud son variables muy habituales en los estudios so-
bre la eficacia de los tratamientos.
Una clara implicacin de esta formulacin bio-psicosocial y No obstante, cabra hacer aqu una consideracin relevante so-
multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se bre la eleccin de las conductas-objetivo y su dependencia del ti-
mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibili- po de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los lti-
dad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidad mos aos han tenido los denominados programas de reduccin de
de un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectos riesgos o daos (preferentemente, programas con sustitutivos). Es-
biolgicos, conductuales y sociales. tos programas surgieron a finales de la dcada de los ochenta co-
As, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a mu- mo alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia in-
chas reas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, re- mediata. En lugar de la abstinencia, las variables dependientes que
quieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tra- miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la dismi-
tamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de nucin de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejem-
la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condicio- plo, va de administracin de la droga, consecuencias de tipo so-
nes que han contribuido o que han sido el resultado del consumo cial (delincuencia, marginacin, etc.), diversas enfermedades (si-
de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento in- da, hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. Tambin se trata de
cluyen la reduccin del uso y los efectos de las sustancias, la re- evitar las prcticas de riesgo y fomentar conductas ms saludables:
duccin de la frecuencia y la intensidad de las recadas y la mejo- intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los re-
ra del funcionamiento psicolgico y social, que es consecuencia y cursos sanitarios.
causa del consumo de drogas. Por tanto, un problema que plantea la evaluacin de los pro-
Un punto importante a determinar es el criterio de xito en el gramas con sustitutivos (y sobre todo, su comparacin con los pro-
tratamiento de los trastornos por drogadiccin. En los estudios so- gramas libres de drogas) es que persiguen objetivos teraputicos
bre eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy fre- distintos y que, por lo tanto, necesitan metodolo gas y criterios de
cuente la inclusin de mltiples medidas y de una amplia gama de evaluacin diferentes. P or ejemplo, un programa de mantenimien-
reas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por el to con metadona puede carecer de lmites temporales definidos y
consumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conducta juzgarse fundamentalmente por la tasa de retencin y la disminu-
delictiva, estado de salud, ocupacin laboral, situacin social o fa- cin de la actividad delictiva. En estas condiciones, es ms apro-
miliar). Estas decisiones hacen referencia a la determinacin de la piado afirmar que el objeto de la evaluacin es un curso adictivo
amplitud del cambio, ya que los progresos obtenidos gracias al con una sustancia legal diferente a la herona, ms que un proce-
tratamiento normalmente se generalizan a otras reas de la vida de dimiento teraputico con un marco temporal establecido que bus-
los pacientes. ca, entre otras cosas, un comportamiento libre de drogas (Fer-
En general, parece existir cierto consenso sobre las principales nndez Hermida y Secades Villa, 1999).
variables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo La cuestin de los objetivos teraputicos nos conduce a una se-
(por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos re- gunda consideracin: el planteamiento de que determinado tipo de
ferentes a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen en pacientes pueda beneficiarse de programas teraputicos cuyo ob-
casi todos los estudios, ya que estn relacionadas con los objetivos jetivo sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el ca-
que persiguen la mayora de los programas teraputicos. Adems so del alcohol y del tabaco. As por ejemplo, las estrategias deno-
de stas, la situacin familiar, las actividades de ocio y el estado minadas de intervencin breve o la entrevista motivacional se
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA 369

han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol y Tratamientos psicolgicos de la drogadiccin
los daos asociados a la bebida en bebedores excesivos (con nive-
les de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no pueden El anlisis de los tratamientos psicolgicos que se va a hacer a
ser estrategias de eleccin para abordar un trastorno severo de al- continuacin surge de la recopilacin sistemtica de los estudios
coholismo (Heather, 1995). Este tipo de programas menos inten- que han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante la
sos, que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas, metodologa de meta-anlisis. En muchos casos, las caractersticas
quedarn excluidos de nuestra revisin. de las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamien-
Por tanto, el anlisis que en este artculo se hace de los estudios tos no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la ma-
que evalan la eficacia de los tratamientos de adiccin a las drogas yora de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las ca-
parte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, los ractersticas que se describen en este apartado.
trabajos publicados deben ser analizados desde una perspectiva En primer lugar, cabe hacer una matizacin importante, y es
multimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundo que cuando se habla de adiccin a una determinada sustancia, nos
lugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminacin del estamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictiva
consumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos de- principal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxi-
ben aportar una evaluacin a largo plazo de los resultados de las cmanos puros, sino politoxicmanos, pero, en la prctica, los
intervenciones, ms all del post-tratamiento. Esto queda justifica- dispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de la
do por la evidencia acumulada desde el clebre trabajo de Hunt, drogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sus-
Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayora de las re- tancia principal.
cadas, con independencia del tipo de sustancia, ocurren durante Por lo dems, los sujetos con problemas de adiccin a las dro-
los primeros meses del seguimiento. gas son muy heterogneos entre s. No obstante, podramos sea-
Una ltima consideracin sobre la perspectiva que se adopta en lar algunas caractersticas generales que son recurrentes en la ma-
esta revisin hace referencia al concepto de modalidad de trata- yora de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultos
miento. Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto de que cumplen los criterios de dependencia de las clasificaciones
actividades teraputicas que se agrupan de forma variable (no diagnsticas y que manifiestan frecuentemente signos y sntomas
siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rtulo que de intoxicacin o abstinencia. El estado clnico vara en funcin
viene definido por los aspectos contextuales o instrumentales prin- del grado de severidad de la dependencia (duracin, dosis, va de
cipales del programa teraputico. Las modalidades ms habitual- administracin, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psi-
mente disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los trata- quitrica. Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historia
mientos residenciales en Comunidades Teraputicas, los progra- de adiccin (la mayora han empezado a experimentar con las dro-
mas semi-residenciales (Centros de Da) y los programas externos gas entre los 13 y los 15 aos) y repetidos intentos de permanecer
o abiertos. Este tipo de catalogacin de los programas teraputicos abstinentes con o sin tratamiento formal.
ha servido en mltiples ocasiones para llevar a cabo estudios com- Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las dro-
parativos de la eficacia de los tratamientos en la drogodependen- gas ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo de
cia y constituyen una estrategia de clasificacin que se ha seguido vida, a menudo manifiestan importantes problemas psicolgicos,
en los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo en mdicos, sociales, legales, econmicos, familiares y laborales.
los aos setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferido En algunos de los trabajos revisados se inc luye la partici-
centrarse en la evaluacin de los tratamientos y no de las modali- pac in de poblaciones espec iales que, manteniendo la mayora
dades en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidad de las condiciones anter iores, presentan algn tipo de particula-
y la explicitacin de las operaciones teraputicas que se llevan a ridad, por eje mplo, e squizofrnicos, mujeres embarazadas o po-
cabo supone que la informacin obtenida es ms fcilmente inter- blacin r eclusa.
pretable y de ms utilidad a la hora de elegir entre las alternativas En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar de
disponibles. Una revisin del estado actual de la evaluacin de di- que comparten muchas similitudes con el resto, tambin presentan
chas modalidades teraputicas, con especial nfasis en los aspec- importantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo es
tos metodolgicos, se ha realizado con anterioridad (Fernndez causa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado a
Hermida y Secades Villa, 1999). problemas interpersonales, econmicos, legales o psicolgicos
A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, la significativos. Adems, la intoxicacin por nicotina es muy infre-
descripcin de los tratamientos efectivos de la adiccin a las dro- cuente. En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio de
gas se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina, cigarrillos al da se sita en torno a veinte (American Psychiatric
alcohol, cocana y herona. Entendemos que, a pesar de las evi- Association, 1996).
dentes semejanzas ya comentadas, las caractersticas particulares
de los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justi- Tratamiento de la adiccin a la nicotina
fican, en la prctica, estrategias teraputicas diferentes.
El propsito ltimo de esta descripcin es identificar interven- En la actualidad, los tratamientos de eleccin para dejar de fu-
cione s eficaces, no ha cer un ranking de intervenciones en trmi- mar son los programas psicolgicos multicomponentes o terapias
nos de eficacia. La seleccin de una estrategia de intervencin conductuales multimodales (American Psychiatric Association,
particular estar a en funcin de diferentes factores: disponibili- 1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Es-
dad, caractersticas del paciente , etc. Por tanto, los clnicos ha- tos programas se caracterizan por la utilizacin combinada de va-
brn de elegir, teniendo en cuenta estos factores, la intervencin rias tcnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los dife-
ms apropiada entre aquellas estrategias que han demostrado una rentes factores que ayudan a mantener este hbito. Los tratamien-
eficacia probada. tos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmen-
370 ROBERTO SECADES VILLA Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

te, constan de tres fases. En la fase de preparacin para dejar de fu- misma lnea, algunos autores han destacado el hecho de que mu-
mar se trata de incrementar la motivacin y el compromiso del pa- chos de estos estudios no describen adecuadamente los contenidos
ciente para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase de de las tcnicas conductuales utilizadas, lo que, obviamente, hace
abandono del tabaco se aplican algunas de las estrategias exis- muy difcil la comparacin y la generalizacin de sus resultados
tentes para dejar de fumar. Por ltimo, en la fase de mantenimien- (Hughes, 1995).
to, una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciar En la revisin meta-analtica de los estudios espaoles realiza-
la abstinencia a largo plazo mediante la aplicacin de estrategias da por Snchez Meca, Olivares y Rosa (1998), aunque los tres gru-
para prevenir las recadas. Asimismo, el panorama dentro de di- pos de tcnicas presentan una clara eficacia significativa, las tc-
chos programas se puede organizar principalmente en torno a tres nicas de autocontrol eran ms eficaces, seguidas de la reduccin
tipos de intervenciones: (1) tcnicas aversivas, (2) reduccin gra- gradual y de las tcnicas aversivas.
dual de nicotina y alquitrn y prevencin de recadas y (3) estrate- En cuanto al formato, tanto la terapia grupal como la individual
gias de autocontrol (Snchez Meca, Olivares y Rosa, 1998). Lo han sido empleados para la implementacin de las tcnicas con-
ms frecuente es que se utilicen diferentes combinaciones entre ductuales. Los estudios comparativos realizados han encontrado
ellas. Una buena revisin de los componentes ms habituales de escasas diferencias en los resultados a largo plazo (Kottke, Battis-
los programas multimodales se pueden encontrar en Becoa y ta, DeFriese y Brekke, 1988; Baillie, Mattick, Hall y Webster,
Vzquez (1998). 1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000).
Las investigaciones que verifican la eficacia de este procedi- En lo que se refiere a la intensidad del programa, un estudio
miento son numerossimas y las tasas de abstinencia al ao de se- meta-analtico ya mencionado concluye que la duracin de las se-
guimiento se sitan entre el 30% y el 50% (Baillie, Mattick, Hall siones debe ser superior a diez minutos, el nmero de sesiones su-
y Webster, 1994). Bastantes de estos estudios presentan resultados perior a cuatro y el tiempo de contacto total de ms de treinta mi-
a largo plazo (ms de 2 aos de seguimiento), mostrando unas ta- nutos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Parece existir, por tanto,
sas de abstinencia significativamente ms altas que los grupos una relacin directa entre la duracin del contacto terapeuta-pa-
comparativos (por ejemplo, Foxx, Brown y Katz, 1981; Murray y ciente y los resultados del tratamiento.
Hobbs, 1981; Colleti, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGovern, En la revisin de Snchez Meca, Olivares y Rosa (1998), la ma-
1982). yora de las intervenciones se realizaban en grupo, el promedio de
Por tanto, los programas conductuales multimodales se pueden la duracin de las intervenciones era de un mes y medio y el n-
considerar hoy en da como tratamientos bien establecidos. La mero total de horas recibidas por sujeto de ocho.
cuestin es que ms all de esta estructura general organizada en Por otra parte, existen hasta ms de diez meta-anlisis que in-
las tres fases mencionadas (preparacin, abandono y manteni- cluyen estudios en donde se utilizan terapia conductual junto a al-
miento), existen muchas variantes en cuanto a las tcnicas o com- gn tipo de terapia farmacolgica de sustitucin de nicotina (chi-
ponentes de las que constan cada una de estas fases. Es decir, aun- cle o parches) (por ejemplo, Schwartz, 1987; Viswesvaran y Sch-
que los programas conductuales multicomponentes han sido bien midt, 1992). Los resultados muestran que la utilizacin de susti-
validados, existe mucha menos investigacin disponible sobre la tutivos de la nicotina pueden incrementar las tasas de eficacia a
eficacia diferencial de las tcnicas aplicadas aisladamente. As, largo plazo.
mientras algunas de estas tcnicas ya cuentan con investigaciones Algunos autores opinan que la combinacin de un procedi-
bien controladas que avalan su eficacia, otros procedimientos to- miento conductual con chicle de nicotina no indica necesariamen-
dava no parecen contar con suficiente respaldo emprico. En el te un mejor resultado que la sola utilizacin del procedimiento
primer caso se encontraran tcnicas como el entrenamiento en ha- conductual, ya que, en la mayora de las ocasiones, la mejora no
bilidades o cualquiera de sus variantes (prevencin de recadas, so- alcanza significacin estadstica (Becoa y Vzquez, 1998). No
lucin de problemas, habilidades de afrontamiento o manejo de es- obstante, los resultados de algunos estudios meta-analticos mues-
trs), el control de estmulos, la terapia aversiva o el manejo de tran que los sustitutivos de la nicotina incrementan de forma sig-
contingencias. En el segundo caso, se podran nombrar el apoyo nificativa los resultados de las tcnicas conductuales (Hughes,
social, la exposicin a pistas (cue exposure), la reduccin gradual 1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000).
de nicotina (nicotine fading), la relajacin o el feedback fisiolgi- En lo que se refiere a la eficiencia de los tratamientos psicol-
co (American Psychiatric Association, 1996). gicos, con frecuencia se ha asumido la menor rentabilidad de las
Por su parte, un meta-anlisis reciente patrocinado por el De- terapias psicolgicas con respecto a otro tipo de intervenciones.
partamento de Salud de Estados Unidos (Baker, Fox y Hasselblad, En contra de esta opinin, las ltimas investigaciones indican que
2000) concluye que cuatro tcnicas conductuales alcanzan tasas de los programas conductuales son no slo equivalentes, sino incluso
abstinencia significativas: (1) asesoramiento prctico (entrena- ms eficientes que las intervenciones breves o los tratamientos far-
miento en solucin de problemas, entrenamiento en habilidades, macolgicos (Wetter, Fiore, Gritz, Lando, Stitzer, Hasselblad y
prevencin de recadas y manejo de estrs), (2) proveer de apoyo Baker, 1998).
social como parte del tratamiento (apoyo social intra-tratamiento), Una cuestin de inters y que debera preocupar a los clnicos
(3) ayudar a obtener apoyo social en el ambiente del fumador es la pobre aceptabilidad de la terapia de conducta para el trata-
(apoyo social extra-tratamiento) y (4) tcnicas aversivas. Estas l- miento del tabaquismo. A pesar de que este tipo de intervenciones
timas incrementan las tasas de abstinencia y pueden ser utilizadas obtienen altos porcentajes de xito, slo una minora de fumado-
con los pacientes que demandan este tipo de tratamientos y que res (aproximadamente el 7 por ciento) participan en programas
han fracasado en otros programas. formales ofrecidos por los especialistas (Hughes, 1995; Baker,
No obstante, los autores resaltan el problema de la considera- Fox y Hasselblad, 2000). Esto puede ser debido a la escasa dispo-
ble heterogeneidad y la no especifidad de los componentes que nibilidad de estos programas o, quizs, al punto de vista general de
forman parte de las terapias conductuales multimodales. En la que aunque las terapias son necesarias para otro tipo de adicciones
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA 371

(por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del taba- mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al c lub tuvieron
quismo (Hughes, 1995). mejores resultados que el grupo comparativo.
En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a ca-
Tratamiento de la adiccin al alcohol bo con 106 alcohlicos sin techo, los sujetos del grupo de CRA
obtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que
Numerosos estudios han documentado la eficacia de las tera- los sujetos del grupo estndar.
pias psicolgicas conductuales a largo plazo (combinados o no con En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo de
apoyo farmacolgico) en el tratamiento del alcoholismo. En con- CRA ms un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejores
creto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte resultados que otros dos modelos diferentes de intervencin fami-
emprico son la Aproximacin de Reforzamiento Comunitario liar.
(CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevencin Por ltimo, en una reciente publicacin (Meyers y Miller,
de Recadas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Con 2000), la CRA se mostr ms eficaz en la reduccin del consumo
los matices que en algunos casos se mencionarn, se podran con- de alcohol que un grupo que haba recibido un programa basado
siderar tratamientos bien establecidos. Adems, estos programas en el modelo mdico tradicional.
coinciden en ser tambin los que ofrecen una mejor relacin cos- En el artculo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhfel (1999) se
te/beneficio (Roth y Fonagy, 1996). ofrece una buena revisin de los estudios sobre la eficacia de la
CRA.
Aproximacin de Reforzamiento Comunitario (CRA)
Entrenamiento en Habilidades Sociales
El programa conductual que c uenta con me jor soporte emp-
ric o e s la Aproxim acin de Reforzamiento Com unitario (Com - El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimien-
munity Reinforcement Approach, CRA) (Hunt y Azrin, 1973). Se to cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran
tra ta de un progr ama pioner o en el tratam iento de alcohlicos se- arraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosa-
veros mediante m todos operantes, que tiene c omo objetivo re- jona se ha acuado la denominacin de Coping/Social Skills Trai -
ducir el consumo de alcohol e increme ntar e l com portamiento ning (CSST) para referirse a este procedimiento.
funcional. El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habili-
Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto con dades Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades inter-
pacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los si- personales pueden dificultar a las personas con problemas de be-
guientes componentes: bida un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presin
1. Uso de Disulfiram (Antabuse), facilitado por una persona social para beber, por lo que estos programas emplean un conjun-
cercana al paciente, junto con el empleo de tcnicas operantes pa- to de tcnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afronta-
ra reforzar la adhesin. miento. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: ha-
2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin, incluyendo bilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivo-
terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afron-
amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para tamiento de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow,
el alcohlico. La intoxicacin conlleva la prdida de estos reforza- Colby y Abrams, 1995).
dores. La evidencia cientfica de la eficacia de los componentes tera-
3. Establecimiento de un club social abstemio. El club ofre- puticos esenciales del CSST es extensa. El primer estudio con-
ce actividades sociales a los pacientes. Adems, a las personas sin trolado en donde se incluy el Entrenamiento en Habilidades So-
trabajo se les instruye en habilidades de bsqueda de empleo. ciales como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney,
4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol. OLeary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo de
5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de HHSS tuvieron mejoras significativas en comparacin con un gru-
beber, y para resistir la presin social. po de discusin y el grupo control.
La CRA posee un fuerte soporte emprico obtenido a travs de El meta-anlisis de Miller et al. (1995) recoge diecisis traba-
investigaciones bien controladas. Adems, un punto importante a jos en donde se incluy al menos un grupo de Entrenamiento en
favor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos es Habilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento se
que hasta el momento todos los estudios encaminados a compro- mostr superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejem-
bar su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte im- plo, Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kan-
portante de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y su fer y Lanyon,1982; Eriksen, Bjrnstad y Gtestam, 1986; Monti et
equipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un al., 1990; Monti et al., 1993).
tratamiento estndar hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin, Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban el
1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram ob- Entrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de te-
tuvo una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al rapias (con frecuencia, tratamientos tradicionales y grupos de
74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disul- discusin), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamao del efec-
firam + 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En un to de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, de
trabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostr supe- acuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervencin ser-
rior a un grupo que recibi un programa educativo basado en el an ms potentes con aquellos pacientes con dficit en este tipo de
modelo mdico. habilidades.
El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investi- En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991),
g la eficacia del club sin alcohol de la CRA. Los resultados los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en Ha-
372 ROBERTO SECADES VILLA Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

bilidades Sociales obtena una eficiencia significativamente supe- ter, 1998; OFarrell et al., 1993; Maisto, McKay y OFarrel, 1995),
rior a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios han con el control placebo (OMalley et al., 1992; Sobell, Sobell y Ga-
encontrado resultados positivos con muestras de alcohlicos sin vin, 1995; Anton et al., 1999) o con el consejo mdico tradicional
dficit especficos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen, (Annis y Peachey, 1992).
Bjrnstad y Gtestam, 1986). Asimismo, varios estudios meta-analticos recientes (Mattick y
Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios es- Jarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers,
tudios publicados, la aplicacin del Entrenamiento en Habilidades Dunn y Wang, 1999) sitan la PR como tratamiento de eleccin
Sociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alco- para el alcoholismo. En el meta-anlisis de Irvin et al. (1999), el
hol y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi, tamao del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC=
1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habra dos .28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficacia
posibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una par- en el tratamiento del alcoholismo en comparacin con otras sus-
te, se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protoco- tancias.
laria y no porque realmente cuente con un formato definido que se En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios
aplique de forma sistemtica. Es decir, el Entrenamiento en Habi- muestran que las diferencias entre las modalidades individuales y
lidades Sociales esconde combinaciones de estrategias muy dife- de grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999).
rentes dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de re- Por ltimo, resulta de inters destacar el estudio longitudinal
saltar el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento, realizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres aos, para eva-
ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de trata- luar la eficiencia (relacin coste-beneficio medida en trminos de
miento tenga efectos diferentes dependiendo de las caractersticas gastos mdicos) de tres modalidades de tratamiento: la Terapia
particulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos ptimos Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT),
para el Entrenamiento en Habilidades Sociales podran ser aque- basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de doce
llos pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se deba pasos. Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los pro-
fundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque es- gramas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronstico (al-
to est en discusin, tal y como se dijo anter iormente. coholismo severo, psicopatologa asociada y escaso apoyo social).
En definitiva, y a pesar de este aspecto an no aclarado, los re-
sultados de la mayora de los estudios han encontrado que el En- Terapia conductual familiar y de pareja
trenamiento en Habilidades Sociales es consistentemente ms
efectivo que el tratamiento tradicional del alcoholismo en lo que La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entre-
se refiere a la disminucin de la conducta de beber y a la mejora namiento en habilidades de comunicacin y en el incremento de la
de un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida, tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es,
por lo que se le puede otorgar la categora de tratamiento bien es- las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas mul-
tablecido. ticomponentes que incluyen tcnicas como el anlisis funcional, la
asignacin de tareas, el control estimular, el contrato conductual,
Prevencin de Recadas el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de
comunicacin y de solucin de problemas (OFarrel, 1995).
Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmente Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y
basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el de pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la ma-
modelo de Prevencin de Recadas (PR) de Marlatt y Gordon yora de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras la
(1985), se pueden considerar hoy en da tratamientos de primera aplicacin de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una re-
eleccin. visin exhaustiva de la evidencia emprica de estos programas se
La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes tc- puede encontrar en OFarrell (1995).
nicas cognitivo conductuales: identificacin de situaciones de alto Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de
riesgo para la recada, entrenamiento en habilidades de afronta- OFarrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos es-
miento ante situaciones de riesgo, autorregistro y anlisis funcio- tudios (McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al.,
nal del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia fa-
pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las miliar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y
cadas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en solucin dieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otros
de problemas. No obstante, aunque se trate de un procedimiento de dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontra-
intervencin originariamente bien estructurado, con fases y com- dos por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohlicos del
ponentes bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayora grupo de tratamiento en el que se haba incluido a las esposas, con-
de los estudios no se ha aplicado de forma sistemtica, sino que, suman menos alcohol al ao de seguimiento que los que haban
ms bien, se ha utilizado como un mtodo general de afronta- recibido un tratamiento individual estndar.
miento de las recadas en el consumo de drogas. Salvando este in- OFarrell, Cutte r y F loyd (1985) compararon la terapia c on-
conveniente, en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia de ductual familiar (behavioral marital therapy, BMT) con la tera-
este procedimiento, slo se incluyen aquellos estudios que eval- pia intera cciona l (grupo en el que se e nfatizaba el apoyo mutuo,
an un tratamiento definido como prevencin de recadas o que in- la expresin de sentimientos y la solucin de problemas a travs
vocan explcitamente el modelo de Marlatt y Gordon. de la discusin) y un grupo control. Ambas condiciones experi-
En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia emprica mentales mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el grupo
que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, conductual obtuvo mejores resultados en la abstine ncia del c on-
en comparacin con el no tratamiento (OFarrell, Choquette y Cut- sumo de alcohol.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA 373

En un estudio posterior (OFarrell et al., 1996), se comprob miento efectivo para el alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) con un
que la BMT era ms eficiente (en trminos de costes legales, sani- programa de manejo de contingencias, en donde los pacientes pue-
tarios, etc.) adems de ms eficaz para obtener la abstinencia que den ganar puntos canjeables por determinados reforzadores que
la terapia interaccional. contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de
Por ltimo, en un estudio reciente (Miller, Meyers y Tonigan, mantenerse en el tratamiento sin consumir cocana.
1999), el grupo de CRA ms entrenamiento familiar obtuvo mejo- El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de
res resultados que otros dos modelos diferentes de intervencin fa- la cocana. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo
miliar. de vida en cuatro reas fundamentales: relaciones familiares, acti-
En definitiva, se puede deducir de los r esultados de la mayora vidades de ocio, relaciones sociales y rea vocacional. La estruc-
de estos estudios que las tcnicas orientadas a mejorar las relacio- tura y los parmetros del programa estn perfectamente descritos.
nes familiares de los pacientes puede ser un componente crtico de La duracin es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas,
los programas de tratamiento. De hecho, las tcnicas de manejo fa- se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta
miliar son una parte importante de la CRA, uno de los programas minutos de duracin. Durante las doce semanas restantes, las se-
de tratamiento del alcoholismo con mejor soporte emprico en es- siones se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de
tos momentos. las necesidades del paciente. Los anlisis de orina se realizan tres
veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la se-
Tratamiento de la adiccin a la cocana mana en la segunda mitad del programa.
Los componentes de la terapia son varios y el orden o el n-
Aunque se han realizado muchos estudios con una amplia va- mero de sesiones dedicado a cada uno de ellos vara dependiendo
riedad de agentes farmacoteraputicos, todava no se ha encontra- de las necesidades del paciente. Un ejemplo tpico aparece en la
do ninguna medicacin eficaz para el tratamiento de esta adiccin Tabla 2.
(American Psychiatric Association, 1995). Sin embargo, la inves- El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedi-
tigacin sobre los tratamientos psicolgicos ha sido relativamente miento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza
fructfera y, al menos, se ha probado un tipo de tratamiento efecti- sistemticamente la retencin y la abstinencia. Los puntos o vales
vo (tratamiento bien establecido): el Programa de Reforzamiento son ganados a cambio de resultados negativos en los anlisis de
Comunitario ms terapia de incentivo (CRA + Vouchers). En este orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis nega-
caso, la Terapia Cognitivo Conductual (Prevencin de Recadas) tivo consecutivo. El procedimiento no slo incluye recompensa
merecera la consideracin de tratamiento probablemente eficaz. por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos ma-
yores por largos perodos de abstinencia continuada.
Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo Una descripcin detallada de este programa se puede encontrar
en Budney y Higgins (1998).
La CRA + Incentivo integra la Aproximacin del Reforza- En general, la eficacia del manejo de incentivos en el trata-
miento Comunitario, originalmente desarrollada como un trata- miento de cocainmanos ha recibido un amplio soporte emprico.

Tabla 2
Componentes de la CRA + Terapia de Incentivo

Semanas Componentes

1 Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos

2 Anlisis funcional/Hbitos de sueo/Asesoramiento en relaciones sociales

3 Anlisis funcional/Asesoramiento vocacional

4 Asesoramiento vocacional/Anlisis funcional

5 Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevencin o consejo de VIH

6 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

7 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

8 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

9 Hbitos de sueo/Orientacin pr ofesional

10 Hbitos de sueo/Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio

11 Entrenamiento en relajacin

12 Entrenamiento en relajacin/Revisin de los pro gresos del tratamiento/Establecimiento de objetiv os para las semanas 13-24

13-24 Se aaden nuevos componentes o se contina la terapia en las reas trabajadas durante las pr imeras semanas
374 ROBERTO SECADES VILLA Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en que tiene dos componentes fundamentales: el anlisis funcional y
varios estudios bien controlados con sujetos cocainmanos adultos el entrenamiento en habilidades.
en programas externos. El grupo de Higgins de la Universidad de Los parmetros de la CBT estn perfectamente delimitados.
Vermont ha llevado a cabo varios ensayos clnicos examinando la Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contex-
eficacia de este programa. En dos de estos trabajos (Higgins et al., to externo. La duracin se sita entre las 12-16 sesiones a lo largo
1991, 1993), la CRA + terapia de incentivo se mostr superior a de, aproximadamente, doce semanas. El programa tambin con-
un programa de consejo psicolgico tradicional varios meses des- templa la aplicacin de sesiones recuerdo durante los seis me-
pus del tratamiento. En un tercer ensa yo (Higgins et al., 1994), se ses siguientes a la finalizacin de la primera fase de tratamiento.
comprob la eficacia diferencial de los dos componentes del pro- De acuerdo con los autores (Carroll, 1998), los ingredientes ac-
grama. Para ello, los pacientes fueron asignados al azar a un gru- tivos caractersticos de la CBT son los siguientes: anlisis funcio-
po que reciba el tratamiento completo o la CRA sola. Los resul- nal del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y
tados mostraron que los sujetos que recibieron el programa com- afrontamiento del craving, solucin de problemas, afrontamiento
pleto alcanzaron tasas de abstinencia significativamente superiores de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los pro-
que los sujetos del grupo CRA. cesos cognitivos relacionados con el consumo, identificacin y
En un trabajo posterior en donde se describan los resultados a afrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de sesiones
un ao de seguimiento de los ensayos clnicos del 93 y 94, Higgins extras para el entrenamiento en habilidades.
et al. (1995) confirmaban las mejoras significativas en la abstinen- La CBT comparte con el procedimiento anteriormente descrito
cia a la cocana y en otras reas del funcionamiento de los sujetos. varios aspectos esenciales, los ms importantes, el anlisis funcio-
Por ltimo, en un estudio reciente, Higgins et al. (2000) com- nal de la conducta de abuso de drogas y el entrenamiento en habi-
pararon un grupo de CRA ms incentivos contingentes a la absti- lidades. La diferencia ms importante es que la CBT no incluye la
nencia con un grupo de CRA ms incentivos independientes de los provisin directa de contingencias por medio de incentivos (vou -
resultados de los anlisis de orina. Los resultados al ao de segui- chers) asociados a la abstinencia ni el empleo de recursos comu-
miento mostraron diferencias significativas a favor del grupo nitarios (de tipo laboral o social).
contingente. El tratamiento cognitivo-conductual es una de las terapias ms
En el trabajo de Kirby et al. (1998), los resultados mostraron frecuentemente evaluadas en la adiccin a las drogas y, en la ac-
que la utilizacin de incentivos era un componente importante del tualidad, cuenta con un amplio soporte emprico. Hasta la fecha,
programa conductual y que el valor de los mismos incida de ma- se han publicado ms de dos docenas de ensayos clnicos bien con-
nera significativa en las conductas de consumo de los sujetos. trolados. Sin embargo, en lo que se refiere a la adiccin a la coca-
Por otra parte, han sido llevados a cabo varios ensayos clnicos na han sido publicados pocos estudios, destacando los trabajos
para probar esta terapia en programas de mantenimiento con me- llevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Uni-
tadona con pacientes que abusaban de la cocana mientras estaban versidad de Yale. En los dos primeros ensayos clnicos (Carroll,
a tratamiento por dependencia a opiceos. En todos estos estudios, Rounsaville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994), la PR se mostr
la terapia de incentivos increment significativamente la abstinen- ms eficaz que los grupos de comparacin (Psicoterapia Interper-
cia de la cocana (por ejemplo, Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Tu- sonal y manejo clnico, respectivamente) slo con los sujetos con
sel et al., 1995; Silverman et al., 1996; Silverman et al., 1998). mayor severidad de la adiccin.
Tambin se ha adaptado esta terapia a poblaciones especiales mos- En un tercer trabajo, los grupos que recibieron CBT y un pro-
trando excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizo- grama de doce pasos obtuvieron reducciones significativas en el
frnicos adictos a la cocana (Shaner et al., 1997) y con mujeres consumo de cocana en comparacin con el grupo de psicoterapia
embarazadas (Kirby, Amass y McLellan, 1999). de apoyo (Carroll et al., 1998).
En definitiva, se puede considerar el Programa de Reforza- Los resultados de un estudio de Wells et al. (1994) mostraron
miento Comunitario ms la Terapia de Incentivo como un trata- que los sujetos que recibieron PR redujeron significativamente el
miento bien establecido. En realidad, la terapia de incentivo basa- consumo de cocana en comparacin con la lnea base, pero no en
da en los vouchers representa slo una de las formas en la que los comparacin con el grupo que recibi un programa que segua el
mtodos operantes pueden ser incorporados para la reduccin del modelo de los doce pasos.
uso y la dependencia de la cocana (Higgins et al., 2000). Finalmente, en el estudio de Maude-Griffin et al. (1998) se
Un asunto de inters es conocer hasta qu punto la magnitud compar la CBT con un programa de doce pasos. En este caso,
del reforzamiento es crtica a la hora de determinar la abstinencia. los sujetos del grupo CBT obtuvieron mejoras significativas en
En un interesante trabajo en donde se investiga esta cuestin, el in- comparacin a la segunda condicin.
cremento de los vales incrementaba significativamente la absti- A la espera de nuevos trabajos que delimiten de manera ms
nencia de los participantes (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stit- precisa la eficacia de este tratamiento de la adiccin a la cocana,
zer, 1999). nos inclinamos por considerar la terapia cognitivo conductual (PR)
El texto de Higgins y Silverman (1999) ofrece un excelente re- como un tratamiento probablemente eficaz.
corrido por diferentes variantes del manejo de contingencias en el
tratamiento de este tipo de problemas. Tratamiento de la adiccin a la herona

Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento El panorama actual de los ter apias psicolgicas para el trata-
(Prevencin de Recadas) miento de la adiccin a la herona presenta, al menos, tres carac-
terstica s diferenciadoras con respecto a las otr as sustancias de
La Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afronta- abuso: en primer lugar, la relativa escasez de trabajos empricos
miento (CBT), basada en la PR, es un programa de corta duracin bien controlados y con seguimientos a largo plazo. En segundo
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA 375

lugar, la dispersin y heterogeneidad de los tratamientos emplea- CRA


dos y, por ltimo, la frecuente combinacin de las te rapias psico-
lgicas con tratamientos farmacolgicos (naltrexona y, sobre to- Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuenta
do, metadona). con un formato propio que lo diferencia de otras estrategias de ma-
En esta revisin se ha optado por organizar las distintas terapias nejo de contingencias, como las comentadas en el apartado ante-
psicolgicas en cuatro tipos: las terapias basadas en el manejo de rior. En la actualidad, la CRA posee una escasa evidencia empri-
reforzadores contingentes a la abstinencia, la CRA, los programas ca en el tratamiento de la adiccin a la herona. Hasta el momen-
cognitivo-conductuales (incluyendo la PR) y la exposicin a pistas to, slo dos estudios han invocado explcitamente la aplicacin de
(cue exposure). este paquete de tratamiento para la adiccin a la herona.
En un primer estudio llevado a cabo por Bickel et al. (1997), se
Manejo de contingencias compar un grupo de CRA ms terapia de incentivo mediante vales,
con un tratamiento estndar. Los resultados mostraron que los suje-
En este apartado se incluyen los programas cuya caracterstica tos del programa conductual obtuvieron reducciones significativas
esencial es la utilizacin de contingencias asociadas directamente del consumo de herona en comparacin al programa tradicional.
al consumo o a la abstinencia de drogas (normalmente evaluado En el segundo de estos trabajos, Abbott, Weller, Delaney y Mo-
mediante pruebas bioqumicas). El empleo de tcnicas operantes ore (1998) llevaron a cabo un ensayo clnico en donde heroinma-
(uso de recompensas o castigo contingentes a la abstinencia y al nos en un programa de metadona fueron asignados aleatoriamente
uso de drogas respectivamente) se ha mostrado relativamente efec- a tres grupos de tratamiento: estndar, CRA y CRA+PR. Los dos
tivo en la mejora de la retencin y de la abstinencia, tanto en pro- grupos experimentales obtuvieron mejores resultados que el pro-
gramas de agonistas opiceos (sobre todo, metadona) como de an- grama tradicional a los seis meses. No se encontraron diferencias
tagonistas (naltrexona). Bsicamente han sido dos los formatos entre los dos grupos experimentales. Los autores achacan esta no
utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y los diferencia a la escasa intensidad del programa de PR (slo 1.06 se-
vales (vouchers) canjeables. siones por paciente).
La utilizacin de dosis de metadona para llevar a casa como re-
forzador positivo de perodos especficos de abstinencia ha sido un Programas cognitivo-conductuales (Prevencin de recadas)
procedimiento muy utilizado con resultados positivos (por ejem-
plo, Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne, 1982; Higgins, Stit- La escasez de los trabajos bien controlados y la dispersin y he-
zer, Bigelow y Liebson, 1986; Magura, Casriel, Goldsmith, Strug terogeneidad de los componentes empleados en los programas son
y Lipton, 1988; Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Chutuape, Silverman dos problemas que se dan con especial nfasis en los estudios so-
y Stitzer, 1999). bre la valoracin de los tratamientos cognitivo-conductuales. Esto
De la misma manera, tambin se ha utilizado la reduccin de hace que resulte muy difcil establecer la valoracin de su eficacia
metadona contingentemente a los resultados positivos de las ana- y que, en todo caso, nos decantemos, al igual que la American
lticas de consumo (Stitzer, Bickel, Bigelow y Liebson, 1986; Igu- Psychiatric Association (1995) por la etiqueta de tratamientos re-
chi, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1988). comendados con una confianza clnica moderada o tratamientos
Un procedimiento ms novedoso empleado con xito por Ki- probablemente eficaces.
dorf y Stitzer (1996) es la combinacin de metadona para llevar a Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Hollonds,
casa y dosis partidas (split-dosing) del opiceo ante resultados Oei y Turecek (1980), en donde los sujetos que recibieron un en-
positivos de analticas (el inconveniente de la dosis partida es que trenamiento en habilidades de afrontamiento tuvieron menos reca-
el paciente ha de asistir a la clnica en dos ocasiones al da para ob- das que los participantes en el grupo de metadona y en el grupo
tener la dosis completa). control.
La terapia de incentivo mediante la utilizacin de vales (vou - En los estudios de Woody y colaboradores (Woody et al., 1983;
chers) o de privilegios contingentes a muestras negativas de orina Woody, McLellan, Luborsky y OBrien, 1987), los sujetos que re-
ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metado- ciban metadona y terapia cognitivo-conductual obtuvieron mejo-
na (Silverman, Wong et al.,1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis, res resultados al ao de seguimiento que el grupo de metadona
2000) de naltrexona (Preston et al., 1999) o de buprenorfina ms consejo mdico y que un grupo de terapia de apoyo-expresi-
(Amass et al., 1996). va. Sin embargo las diferencias con respecto a este ltimo grupo
Este tipo de terapias han sido escasamente validadas en pro- no alcanzaron significatividad estadstica.
gramas libres de drogas. En este sentido, merece la pena destacar McAuliffe et al. (1985) compararon un programa de PR aplica-
el estudio de Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) en donde se com- do aisladamente con un grupo de PR combinado con grupo de au-
par a los sujetos que reciban tratamiento en los recursos asisten- toayuda. Los resultados mostraron que la combinacin de PR con
ciales comunitarios con un procedimiento de reforzamiento de la autoayuda estaba asociada con efectos significativos sobre la abs-
abstinencia mediante ayudas para conseguir vivienda, alimentos, tinencia a los doce meses de seguimiento.
actividades recreativas y acceso a grupos de habilidades sociales y Hawkins, Catalano, Gillmor e y Wells (1989) en un estudio con
bsqueda de empleo. El programa conductual se mostr superior poli-consumidores, los pacientes entrenados con un programa de
al tradicional a los tres meses de seguimiento tras la intervencin. habilidades de afrontamiento tuvieron mejoras significativas en
No obstante, la diversidad de los formatos utilizados en la apli- comparacin a un grupo control.
cacin de las tcnicas operantes dificulta enormemente su consi- En el trabajo de Chang, Carroll, Behr y Kosten (1992) con mu-
deracin como un protocolo de intervencin estndar y hace que jeres embarazadas, las pacientes entrenadas con PR ms contin-
slo se las pueda reconocer como un mtodo general de afronta- gencias positivas obtuvieron mejores resultados que el grupo de
miento de estos problemas. metadona ms consejo mdico.
376 ROBERTO SECADES VILLA Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

Para finalizar, Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) compararon aqu se deduce, en gran medida, que la eficacia de las estrategias
un programa de PR ms manejo de contingencias con los sujetos conductuales viene dada por su utilizacin dentro de programas
que acudan a los recursos de tratamiento comunitarios. Los resul- multicomponentes, incluyendo, dentro de estos programas, la po-
tados a los tres meses fueron significativamente mejores en el gru- sible utilizacin de terapias farmacolgicas (mediante sustancias
po conductual. agonistas o interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcio-
nan a travs de mecanismos diferentes y que afectan tambin a as-
Exposicin a pistas o seales (cue exposure) pectos distintos del problema. Por ejemplo, una explicacin relati-
va a la eficacia de las terapias combinadas de la adiccin a la ni-
Las tcnicas denominadas Cue-Exposure Treatment, CET (Tra- cotina es su efecto complementario: los sustitutivos de la nicotina
tamientos de Exposicin a Seales) estn orientadas a reducir la ayudaran a los fumadores en las primeras semanas sin consumo
reactividad a las seales (cue reactivity) mediante procedimientos (cuando la abstinencia es ms intensa), mientras que la terapia de
de control estimular y de exposicin. La intervencin consiste en conducta sera fundamental para el mantenimiento de la abstinen-
la exposicin repetida a seales de pre-ingestin de la droga en au- cia a largo plazo. Otro dato que parece avalar esta complementa-
sencia de consumo de sta (prevencin de respuesta), con la con- riedad se nos muestra en los resultados del meta-anlisis de Irvin
siguiente extincin de las respuestas condicionadas. et al. (1999) sobre la eficacia de la prevencin de recadas, en don-
Aunque esta estrategia ha sido relativamente poco ensayada en de el tamao del efecto de este tratamiento aplicado junto con me-
los problemas de a buso de drogas, ha tenido mayor implantacin dicacin se mostraba significativamente superior al efecto de la PR
en los problemas de adiccin a los opiceos. sin medicacin.
Los trabajos de Childress, McLellan y OBrien (1986), Kasvi- En definitiva, la evidencia acumulada demuestra que en la ac-
kis, Bradley, Powell, Marks y Gray (1991) o Powell, Gray y Brad- tualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera elec-
ley (1993) son buenos ejemplos de aplicacin de la exposicin. No cin (tratamientos bien establecidos) para la adiccin severa a las
obstante, en varios trabajos, la exposicin no se ha mostrado tan drogas y que las terapias conductuales son componentes crticos
eficaz (por ejemplo, Dawe et al.,1993). para el tratamiento efectivo de la drogadiccin (National Institute
Aunque algunos estudios como los anteriormente mencionados on Drug Abuse, 1999a). En la Tabla 3 se resume el estado actual
muestran resultados esperanzadores, an existen bastantes dudas de la investigacin sobre la eficacia de los tratamientos. Aunque
sobre los parmetros de la exposicin, que deberan ser solventa- no han sido objeto de esta revisin, se incluyen tambin los trata-
das con investigaciones a larga escala bien controladas, por ejem- mientos farmacolgicos con el objetivo de ofrecer una visin ms
plo: el tiempo de exposicin en relacin a la abstinencia y al uso global y til al lector.
de la droga, la duracin y la frecuencia de las sesiones de exposi- Es evidente que este tipo de recomendaciones no es esttica y
cin para asegurar la habituacin y la extincin, la seleccin de las evolucionar en consonancia con la investigacin que se vaya pro-
seales estimulares o el mtodo de presentacin de las mismas. duciendo, pero no hay ninguna razn para aplicar a los pacientes
Adems, en muchos de estos trabajos se hace referencia a la di- un tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos sus
ficultad que supone un obstculo importante: la generalizacin de resultados (Fernndez Hermida y Secades Villa, 2000).
los estmulos fuera del marco del tratamiento. En este sentido, al- Sin embargo, la lista de tratamientos que se ofrece tambin ha
gunos autores proponen que la utilidad fundamental de la extin- de ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos
cin pasiva es la de permitir una realizacin ms efectiva de las ha- aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la prc-
bilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa tica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recadas a lar-
reactividad (ansiedad) ante los estmulos relacionados con la dro- go plazo (ms de un ao de seguimiento) siguen siendo altas. Por
ga (Childress, Hole, Ehrman, Robbins, McLellan y OBrien, tanto, las futuras lneas de investigacin han de ir dirigidas a re-
1993). As, la exposicin pasiva constituira la primera fase de la solver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo pla-
intervencin, la cual debera ser complementada por estrategias zo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las si-
activas de intervencin (exposicin activa), por ejemplo, entrena- guientes:
miento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento. (1) La investigacin del efecto diferencial de las tcnicas y, so-
En definitiva, creemos que el empleo de este tipo de estrategias bre todo, de las diferentes combinaciones particulares o secuencias
como intervencin teraputica se encuentra an en fase experi- concretas de los componentes, que optimicen los resultados con pa-
mental, por lo que se requieren nuevas investigaciones en donde se cientes especficos. Se requieren, pues, estudios en donde se utili-
ensaye este procedimiento como un componente ms de una in- cen estrategias de desmantelamiento que evalen el impacto relati-
tervencin teraputica en contextos naturales. vo de los diferentes componentes de los programas multimodales,
que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento de la adiccin
Conclusiones a las diferentes sustancias. La identificacin de los procesos de tra-
tamiento que estn fiablemente asociados con los resultados per-
Existe suficiente soporte cientfico que avala la eficacia de de- mitira refinar e incrementar los ingredientes activos del cambio.
terminadas tcnicas psicolgicas en el tratamiento de las conduc- (2) Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuen-
tas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulacin tan con una estructura y unos parmetros bastante precisos (por
cognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empricamente va- ejemplo, la CRA + terapia de incentivo en el tratamiento de cocai-
lidados. No obstante, las tcnicas conductuales muestran mejores nmanos), otros carecen de tal precisin a la hora de delimitar ta-
resultados cuando no son utilizadas de forma aislada, sino dentro les parmetros (por ejemplo, la PR). Por tanto, se requieren inves-
de programas multimodales o multicomponentes ms amplios. tigaciones que tengan como objetivo describir y delimitar la es-
Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento de tructura y los parmetros del tratamiento de algunos de estos pro-
las conductas adictivas son mltiples y de diferente ndole. De gramas. Se tratara, en la medida de lo posible, de desarrollar pro-
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIN: NICOTINA, ALCOHOL, COCANA Y HERONA 377

Tabla 3
T ratamientos en drogode pendencias apoyados por la evidencia emprica

Tratamientos Bien Establecidos Tra tamientos Probablemente Eficaces

Nicotina 0 Progr amas Conductuales Multicomponentes


0 Sustitutivos de nicotina (chicles y parches) (sobr e todo, en combinacin con
0 terapias conductuales)

Alcohol 0 Aproximacin de Reforzamiento Comunitario (CRA) 0Disulfiram


0 Entrenamiento en Habilidades Sociales 0Naltrexona
0 Prevencin de Recadas (PR)
0 Terapia conductual familiar y de par eja

Cocana 0 Progr ama de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incenti vo 0Terapia Cognitivo-conductual (PR)
0 (CRA + Vouchers)

Herona 0 Metadona (para el objetivo de la reduccin del dao) 0Manejo de contingencias


0 Manejo de contingencias ms tratamiento farmacolgico 0CRA
0Programas cognitivo-conductuales (PR)
0Naltrexona

tocolos de intervencin que asegurasen la mxima eficacia y paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan de
eficiencia de las intervenciones. buscar la combinacin idnea entre ambos. Se tratara de desarro-
(3) En esta misma lgica, se debe subrayar el hecho contradic- llar pautas vlidas y tiles para asignar a cada paciente al progra-
torio de que terapias que han sido bien validadas para el trata- ma de tratamiento que se adapte mejor a sus caractersticas y ne-
miento de adicciones concretas (por ejemplo, programas conduc- cesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clnica entre
tuales y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adiccin los drogodependientes que, a su vez, requerir el desarrollo de tra-
a la cocana) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (co- tamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesi-
mo los opiceos). Se apunta la necesidad de comprobar emprica- dades diferentes.
mente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la (5) Por ltimo, se destaca la necesidad de realizar trabajos que
adiccin a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adic- traten de establecer la eficiencia (relacin coste/beneficio) de los
cin a la herona). diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. En es-
(4) Una lnea de trabajo importante es la que trata de identifi- te sentido, resulta de gran utilidad el texto del NIDA (1999b) en
car las combinaciones entre las caractersticas de los pacientes y donde se ofrece una gua muy detallada para determinar la relacin
los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los pro- coste/beneficio de los programas de tratamiento en drogodepen-
gramas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuacin dencias.

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