Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant
Cette srie darticles a pour objectif de prsenter de faon synthtique chacune des cinq tapes
dune dmarche de gestion des risques, en proposant quelques outils jugs essentiels leur mise
en uvre et des exemples de leur utilisation en tablissement de sant.
tapes 4 et 5 : Hirarchiser les risques identifis
puis mettre en uvre le plan daction en assurant son suivi
P. Roussel, M.-C. Moll, P. Guez
1. Institut national de la transfusion sanguine, Paris
2. Centre hospitalier universitaire, Angers
3. Centre daccueil et de soins hospitaliers, Nanterre
Dr Patrice Roussel, Institut national de la transfusion
sanguine, 6 rue Alexandre Cabanel, 75739 Paris cedex 15
E-mail : proussel@ints.fr
ne nouvelle remise en perspective des cinq ta-
U pes mthodologiques dune dmarche de gestion
des risques en tablissement de sant est ncessaire
(Tableau I), complte des fiches pratiques destines
favoriser une appropriation collective en routine des prin-
cipaux outils (1-3).
Ce quatrime article aborde les deux dernires tapes,
la hirarchisation des risques prcdemment identifis,
puis la mise en uvre et le suivi du plan daction qui
en dcoule. Elles peuvent tre formalises (Tableaux II
et III) :
selon les axes mthodologiques indiqus (colonne 1),
selon des outils utilisables pour chacun des axes mtho-
dologiques (colonne 2),
par outil cit, selon son intrt (colonne 3), ses limi-
tes (colonne 4), son caractre spcifique ou non la ges-
tion des risques (colonne 5), le niveau de difficult abord
selon trois degrs (colonne 6), utilisation gnralisable
lensemble des quipes (degr *), utilisation avec soutien
mthodologique local (degr **), utilisation ncessitant
un recours spcialis (degr ***).
Les outils slectionns pour une premire utilisation sont
prsents sous forme de fiches pratiques structures en
cinq points (1. Principe, 2. Indication, utilit et limites, 3.
Mthode, 4. Conseils pratiques, 5. Illustration).
La premire fiche concerne la mthode de hirarchisa-
tion des risques identifis a priori (via un audit ou une
analyse de processus) ou a posteriori (via lanalyse dun
vnement indsirable). Car le travail didentification des
risques et des causes sous-jacentes conduit lors des ta-
pes 2 (dmarche a priori) et 3 (dmarche a posteriori)
aboutit frquemment un nombre important dactions
mener. Faute de moyens suffisants, la dmarche ne
peut souvent traiter de faon immdiate lensemble des
dfaillances identifies par lanalyse. Par ailleurs, les dci-
deurs doivent de plus en plus justifier et rendre lisibles
les choix dactions engager.
Un talement dans le temps des actions mener peut
RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2
39
tre ncessaire, dautant que dautres vnements ou
priorits institutionnelles peuvent interfrer pendant leur
mise en uvre (volution de la rglementation, surve-
nue dvnements indsirables, injonctions techniques
ou normatives diverses, contraintes financires nouvel-
les, mais aussi parfois opportunits en terme de finan-
cement).
Les outils prsents favorisant la hirarchisation des
actions mener sont dune part le diagramme de Far-
mer reposant sur la tolrance et lacceptabilit du risque,
dautre part la matrice multicritres reposant sur la criti-
cit, la faisabilit et limpact (fiche pratique n 8).
Les actions retenues au terme de ltape de hirarchi-
sation font lobjet dun plan daction dont le dploie-
ment peut bnficier de techniques diverses : conduite de
projet formalise (si besoin dans le cadre dune dmar-
che dvaluation des pratiques professionnelles), analyse
approfondie de processus et mthodes de rsolution de
problme, techniques dvaluation des rsultats.
Les deux autres fiches traitent dune part de la mtho-
dologie de rsolution de problmes (fiche pratique n 9),
dautre part des indicateurs de suivi des rsultats (fiche
pratique n 10). La mthodologie de rsolution de pro-
blmes a t codifie en sant en 1996 et un retour
dexprience effectu en 1999 loccasion de 60 projets
initis par la direction des hpitaux et lANDEM, dont
plusieurs abordaient le champ du risque dans des domai-
nes varis (4-10).
La dmarche de gestion des risques rejoint ici celle de
la dmarche damlioration de la qualit dont elle ne
doit pas tre abusivement spare. Les arguments pour
le dploiement dune dmarche intgre qualit-ris-
ques sont en effet multiples :
la scurit est une dimension de la qualit, de la qualit
des soins en particulier ;
des mthodes et outils sont communs (gestion de pro-
jet, analyse de processus, rsolution de problmes, audit,
indicateurs) ;
la dmarche damlioration continue de la qualit
(notamment par petits projets bien dfinis, mens rigou-
reusement, dans le cadre formalis ou non dune va-
luation des pratiques professionnelles) est une stratgie
efficace damlioration de la scurit ;
les facteurs de russite des deux approches sont les
mmes (politique dtablissement, engagement mana-
grial, dfinition des responsabilits, implication des
acteurs, accompagnement du changement culturel).
 40 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant
Des aspects spcifiques la gestion des risques sont
nanmoins souligner :
la prise en compte du facteur humain lorigine des
dfaillances, avec en particulier lerreur ventuelle (qui
quoi que lon fasse ne pourra jamais tre vite) qui
ne peut et ne doit pas tre assimile la faute si lon
veut favoriser les dmarches collectives de retour dex-
prience (11) ;
la prise en compte de retours dexpriences thmati-
ques et de recommandations cibles (12) ;
des outils et mthodes spcifiques (AMDE/AMDEC,
ALARM, arbre des causes, retour dexprience, mise en
uvre de dfenses en profondeur, protections spcifi-
ques vis--vis de certains risques) ;
la gestion de crises.
Introduit par J. Reason, le concept de dfense en pro-
fondeur repose sur une comprhension des accidents
survenant au sein de systmes complexes, accidents dont
la survenue est favorise par le cumul de dfaillances
latentes (dcisions managriales, processus organisation-
nels, conditions favorisant les erreurs ou les dviances)
et patentes (erreurs ou dviances des oprateurs) (13).
Des illustrations ont t donnes dans les fiches prati-
ques n 5 (arbre des causes), n 6 (mthode ALARM)
Rfrences bibliographiques
1- ROUSSEL P, MOLL MC, GUEZ P. Mthodes et outils essentiels
de la gestion des risques en sant. tape 1 : Structurer une
dmarche collective de gestion des risques. Risques & Qualit
2007; IV(3): 171-179.
2- ROUSSEL P, MOLL MC, GUEZ P. Mthodes et outils essentiels
de la gestion des risques en sant. tape 2 : Identifier les ris-
ques a priori. Risques & Qualit 2007; IV(4): 239-247.
3- ROUSSEL P, MOLL MC, GUEZ P. Mthodes et outils essentiels
de la gestion des risques en sant. tape 3 : Identifier les ris-
ques a posteriori. Risques & Qualit 2008; V(1): 46-58.
4- HAS. Mise en place dun programme damlioration de la
qualit dans un tablissement de sant. Principes mthodo-
logiques. Octobre 1996, 79 pages. www.has-sante.fr
5- HAS. Evaluation dun programme damlioration de la
qualit. Les enseignements de 60 projets dans les tablisse-
ments de sant franais. Avril 1999. www.has-sante.fr
6- HAS. Mthodes et outils des dmarches qualit pour les
tablissements de sant. Aot 2000, 126 pages. www.has-
sante.fr
7- HAS. Principes de mise en uvre dune dmarche qua-
lit en tablissement de sant. Avril 2002, 77 pages. www.
has-sante.fr
8- QUARANTA JF, STACCINI P, CANIVET N, RABARIJAONA J, BUF-
FOLI MJ, SCABELLO J, GUERRERO MA. Mise en place dun pro-
gramme damlioration continue de la qualit en mdecine
transfusionnelle. Tranfus Clin Biol 1997; 4: 455-468.
9- MOUNIC V, HOMS JB, LEDEON V, HAMLIN P, LORIFERNE JF. Pro-
gramme damlioration de la qualit en scurit transfusion- 19- MOULAIRE M. La cartographie des risques, un outil de
nelle. Lexprience de lhpital Sainte-Camille, Tranfus Clin
Biol 1997; 4: 485-491.
10- GRENIER-SENNELIER C, MAILLET-GOURET MC, RIBET-REIN-
HART N, JENY-LOEPER C, MINVIELLE E. Mise en place dun pro-
et n 7 (retour dexprience aprs analyse dvnement
indsirable grave).
La reconstruction dun dispositif fiabilis repose sur la
mise en uvre de barrires de dfense (ou barrires
de scurit), visant la suppression du risque, dfaut
la rcupration ou lattnuation des consquences dun
vnement indsirable (illustration dans la fiche pratique
n 7) (3). La nature et la combinaison de ces barrires,
chacune tester sparment, dpendront de lobjectif
de scurit pralablement dtermin (14).
Au-del des fiches pratiques proposes, la ncessit
dune formation mthodologique la gestion des ris-
ques constitue un enjeu majeur pour les tablissements
de sant, lieux dune grande complexit, dont le niveau
de sret est actuellement trs htrogne selon les sec-
teurs dactivit et acteurs (15). Elle concerne tous les
corps de mtiers, notamment les dcideurs, les person-
nels techniques, mdicaux et paramdicaux. Elle doit
aider les quipes dpasser un tat encore trop sou-
vent observ, fait selon les cas de crainte de la sanction
ou dapproche purement ractive (16).
Des complments seront trouvs au sein des trois fiches
pratiques voques puis des rfrences bibliographiques
complmentaires proposes (17-20).
gramme dassurance de la qualit afin de prvenir les chutes
de personnes hospitalises dans un tablissement de soins
de suite et de radaptation. Revue Geriatr 1998; 23(4): 303-
316.
11- SAMSON L. Approche sytmatique des facteurs humains
dans lentreprise. In: Lentreprise industrielle, AG 1 520, 10
pages. Techniques de lingnieur, Paris, 2002.
12- SHAM. Panorama du risque mdical en 2006, 55 pages.
www. sham.fr
13- VINCENT C. Clinical risk management: Enhancing patient
safety, BMJ Books, London, 2001, 588 pages.
14- DESROCHES A, LEROY A, VALLEE F. La gestion des risques,
Lavoisier, 2003, 286 pages.
15- ESCHBACH E, FREPPEL M, GASPARD P, GUNTHER D, ROTH C,
SCHWINDENHAMMER R, GAYET S, MARINOVA K. Formation pro-
fessionnelle et prvention des risques. Quelles approches
pdagogiques privilgier ? Gestions hospitalires 2008; 473:
86-89.
16- ANDRAUD E, BENAJOUN L, CHAMBOREDON E, EYMERY I, FEL-
GINES L, GATECEL C, MOLL MC, NOE C, PONS MC. Gestion des
risques : lhpital rsiste en 5 dimensions ! Techniques Hos-
pitalires 2004; 683: 39-43.
17- ANAES/HAS. Principes mthodologiques de la gestion des
risques en tablissement de sant, Fvrier 2004, 114 pages.
www.has-sante.fr
18- DE MARESCHAL G. La cartographie des risques, Collection
A savoir, dition AFNOR, 2003, 50 pages.
management en tablissement de sant, Risque & Qualit
2007; IV(4): 221-228.
20- BLUMENTHAL D. Making medical errors into medical
treasures. JAMA 1994; 272(23): 1867-1868.
RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2
 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant 41

Tableau I - Lorganisation des quatre articles successifs.

tapes mthodologiques
Fiches pratiques associes
dune dmarche de gestion des risques
n n Thme
Structurer une dmarche collective
par lorganisation dune dmarche institutionnelle
1
par lorganisation systmatique des actions de prvention ou de gestion
1 Fiche projet
dun vnement indsirable
Identifier les risques a priori
(pour empcher la ralisation du risque ou en rduire la gravit)
en effectuant une analyse de processus 2 Analyse de processus
2 3 Analyse des modes de dfaillance et de leurs effets (AMDE)
en surveillant un processus important par indicateur(s) et tableau de bord
en effectuant un tat des lieux par comparaison un rfrentiel valid 4 Audit
en anticipant les situations de crise potentielle
Identifier les risques a posteriori
(aprs la survenue dun vnement indsirable)
en organisant la remonte dinformations
3
5 Arbre des causes
en recherchant les causes
6 Mthode ALARM
en rcapitulant le retour dexprience effectu 7 Fiche de reprage et de retour dexprience
Hirarchiser les risques identifis (pour clairer la prise de dcision et pro-
Diagramme de Farmer
4 grammer les actions mener) 8
Matrice multi-critres
au moyen dune cartographie
Mettre en uvre le plan dactions correctives et prventives et son suivi
9 Rsolution de problme
par une dmarche organise de rsolution de problme
par des actions correctives et/ou prventives (en agissant sur la frquence
10 Suivi des rsultats par indicateurs
et/ou sur la gravit)
5
par des actions prventives organisant la dtection prcoce du risque
en prcisant les exigences avant tude technique ou achat
pour scuriser des locaux et quipements
pour tirer profit dune crise rcente
pour amliorer le systme de gestion des risques

Tableau II - Objectif n4 : Hirarchiser les risques identifis (pour clairer la prise de dcision et programmer les actions mener).

Champs Outils Intrts Limites Sp Int

En laborant Diagramme de Farmer Permet via la criticit dun vnement (pro-
une cartogra- duit de sa frquence par sa gravit, chacune
phie des risques dfinie selon des chelles simples) un posi-
tionnement sur un diagramme trois zones,
la zone de danger maximum dfinissant les
actions prioritaires engager
Document unique Mthode structure en plusieurs tapes allant Certains risques prennes (ex : incendie,
relatif aux risques de lanalyse de la rglementation et du rep-
professionnels rage des risques llaboration dun plan
daction prioris (lune des tapes utilisant
une grille de cotation de type diagramme de
Farmer)
Obligation de ractualisation annuelle
Des logiciels sont proposs pour faciliter la
collecte et lanalyse des informations relatives
aux risques (INRS, socits commerciales)
Analyse prliminaire Vision exhaustive des risques potentiels rela-
de risques (APR) tifs une activit
ou des dangers Outil de hirarchisation des causes devant
tre traites
Diagnostic exhaustif des niveaux de criticit
dun processus ou dune activit
En dfinissant Matrice multi-critres Permet de choisir parmi un grand nombre
le plan daction dactions potentielles celles dployer sur
des critres de criticit, faisabilit et dimpact
Validation institutionnelle (choix effectu par
les dcideurs)
La prise en compte, et donc le traite- S **
ment est fonction de lacceptabilit du
risque par le dcideur et de sa volont
dagir.
S **
risques techniques, etc.) peuvent ne
plus apparatre comme une priorit en
raison du succs des mesures de pr-
vention (les garder sous contrle)
Obligation de ractualisation annuelle
et de rvaluation priodique du risque
La lourdeur dutilisation du document
administratif existant pour une collecte
unique
Outil lourd, consommateur de temps S ***
A rserver des situations trs prcises
(activit intrinsquement trs risques,
mise en place dune nouvelle activit
sensible, problme impossible rsou-
dre par les autres mthodes)
Le risque dengager des actions peu NS *
ou pas en cohrence les unes avec les
autres (sauf dfinir auparavant des
objectifs gnraux prioritaires)

Lgende : Sp : spcificit, Int. : intrt, niveaux de difficult de loutil : * : utilisation gnralisable lensemble des quipes, ** : utilisation avec
soutien mthodologique local, *** : utilisation ncessitant un recours spcialis. Caractre de loutil prsent : S : spcifique la gestion des
risques, NS : non spcifique

RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2

 42 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant

Tableau III - Objectif n5 : Mettre en uvre le plan dactions correctives et prventives

Champs Outils Intrts Limites Sp Int

Par une dmarche Plan daction La mthode PAQ (projet damlio- Veiller : NS **
organise de rsolu- Echancier de suivi ration de la qualit) a montr son - au choix de lanimateur et sa for-
tion de problme Mthodes pour la rso- impact positif en matire de matrise mation
lution de problme et la du risque (retour dexprience des - la gestion du temps (nombre et
mise en uvre de la solu- programmes DH/ANDEM mis en dure des runions de travail)
tion retenue, lvaluation uvre en 1995-96) - la communication interne
et la prennisation des Une conduite daction structure par - au suivi organis des rsultats
rsultats un organigramme des tches (prci-
sant les tapes danalyse, didentifica-
tion et de choix de solution, de mise
en uvre, dvaluation et de prenni-
sation des rsultats)
Des actions correcti- Conception dun proces- Dcrit les tapes dune pratique Le manque de moyens quant la S **
ves et/ou prventives sus, dun chemin clinique venir mise en uvre des actions damliora-
en supprimant le ris- ou dun algorithme dci- Les actions correctives sont par tion est dltre la dmarche toute
que (en supprimant la sionnel (complte ven- essence polymorphes. Elles permet- entire.
situation dexposition tuellement dun arbre de tent de diminuer la frquence et/ou
au risque ou en met- dfaillance a priori favori- dattnuer la gravit.
tant en uvre des sant la mise en uvre de
barrires de dfense barrires pertinentes)
permettant de limiter Etude ergonomique dun
les consquences) poste de travail
Des actions correc- Identification des v- Les vnements sentinelles ont une La mise en uvre du recueil dvne- S **
tives et/ou prventi- nements sentinelle ou vertu pdagogique (les professionnels ment sentinelle permet de rappeler aux
ves en organisant la indicateurs sentinelle ou des services ne savent pas toujours dis- professionnels, bien souvent trop habi-
dtection prcoce du vnements porteurs de tinguer situation dclarer (exemple tus grer des situations fort risque
risque risques (EPR) des chutes) et situation relevant dun comme des vnements banaux, que
fonctionnement en routine ces situations ne le sont pas.
Des actions correc- Etude en simulateur Permet lanalyse des rsiliences Difficult dacquisition de simulateurs S **
tives et/ou prventi- Mise en uvre de (cf. tape n 2, article n 2) ou doutils de simulation tel film, CD
ves en diminuant la mesure(s) prventive(s) Permet le traitement du risque rsi- interactif, ou scnario de dysfonction-
gravit des cons- Mise en uvre de prati- duel aprs avoir puis toutes les nement
quences ques dfensives (1) mesures de scurit (procdures,
dtrompeurs, alarmes)
Permet daboutir la sret de fonc-
tionnement
En prcisant les exi- Cahier des charges Prciser les attentes de faon explicite Lexcs dexigences peut nuire NS **
gences avant tude et mesurable lidentification de solutions innovan-
technique ou achat tes ou de rponses en appels doffres.
Prvoir une rubrique lie la ges-
tion de linterface (audit fournisseur,
mesure dindicateur, laboration de
procdure entre les services de lta-
blissement et le prestataire)
Pour scuriser des Plan de surveillance Base minimum dune dmarche Prise en compte des seuls aspects S **
locaux et dquipe- de gestion des risques rglementaires.
ments La destination des locaux comme leur
adquation la rglementation sont
souvent des enjeux importants pour
la direction tant sur le plan financier
que sur le plan de la responsabilit
Connatre un risque majeur, cest aussi
devoir agir ou devoir justifier des choix
financiers de ltablissement.
Pour assurer la ma- Plan de secours durgence Dfinir lavance des organisations Le risque dun document non test S ***
trise des situations (plan blanc, rouge, ORSEC) pour grer une crise
de crise prvisibles
Pour tirer profit Retour dexprience (REX) Permet denrichir le plan de gestion Consommateur de temps S **
dune crise rcente, de crise Ncessite une base de donnes sur
dun vnement Ncessaire pour la conservation de la les causes des actions menes
grave, dun EPR mmoire des raisons ayant induit la Ncessit denrichir sur le long terme
mise en place de dfenses pour le cas (plusieurs annes) les bases de don-
o se poserait la question de la sup- nes pour permettre lanalyse pr-
pression de lune delles (voir article dictive des risques et de leurs causes
n 3, fiche de retour dexprience)
En amliorant le sys- Outils informatiss Outil de dclaration des vnements Sassurer de lergonomie du systme S **
tme dinformation indsirables et outils statiques de trai- pour les utilisateurs
pour la de gestion tement : gain de temps pour les dcla-
des risques rants et les gestionnaires de risques
(1) telles que procdure interne en cas de survenue dun accident mdical, modalits de collaboration avec lassureur dans la gestion des sinistres,
information du patient sur les risques et sa traabilit, examens biologiques cibls (mesure du PH sanguin dun nouveau-n, etc.)

RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2

 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant 43

FICHE PRATIQUE N8

Mthodes pour la hirarchisation des risques identifis

1- Principe
Rendre lisible les choix effectus par les principaux dcideurs de ltablissement en matire de scurit et de
gestion des risques.

2- Indication
laboration dun programme annuel ou pluriannuel dactions correctives et prventives.

3- Mthodes

3.1. Diagramme de Farmer

Le diagramme de Farmer est loutil de hirarchisation des risques le plus couramment utilis mme sil est par-
fois difficile de sen servir. En effet, celui-ci permet de dfinir la criticit dun risque (produit de la gravit par la
frquence). La criticit se rpartit en 3 zones :
- la zone C1 o le risque est ngligeable ;
- la zone C2 o le risque existe mais est matris par des barrires de scurit efficaces ;
- la zone C3 o le risque doit tre trait en priorit pour le faire tomber au moins en zone C2.
La premire tape consiste donc pour les membres du groupe de travail ou du comit de pilotage :
- dfinir les chelles de gravit (des consquences) et de vraisemblance suffisamment gnriques pour tre
applicables tous les secteurs et tous les risques (exemple 1) ;
- puis les dcliner dans chaque secteur partir de faits spcifiques lactivit en dfinissant le diagramme de
criticit.

Exemple 1 : chelle de gravit cinq niveaux utilise dans un CHU.

Classes Impact sur lorganisation : Impact sur les biens matriels Impact sur la scurit
de gravit - de la prise en charge et lenvironnement, des patients, des visiteurs
- du service pertes financires et le personnel,
- de ltablissement de ltablissement
1 Effet ngligeable sur la ralisation de la mission
Mineure Mission ralise sans impact : pas de perte Destruction ou disparition dun bien
de temps dune valeur infrieure 10 (
Indisponibilit de ressources mais avec solu- Perte financire infrieure 10 ( -
tion alternative immdiatement disponible
2 Impact sur la performance de la mission : retarde, solution dgrade, perte financire modre
Significative Mission ralise mais par la mise en place Destruction ou disparition dun bien
dune solution dgrade dune valeur comprise entre 10 et 100 (
Indisponibilit des ressources entranant Perte financire de 10 100 ( -
un retard de la mission compris entre 1 et
2 heures
3 Impact sur la performance de la mission : partiellement ralise
Grave Mission ralise partiellement Destruction ou disparition dun bien
Indisponibilit des ressources entranant dune valeur comprise entre 100 et
un retard de la mission compris entre 5 000 ( -
2 et 24 heures Perte financire entre 100 et 5 000 (
4 Impact rversible sur la scurit des personnes, des biens ou de ltablissement
Critique chec de la mission
Mission non ralise Destruction ou disparition dun bien vnement ou dfaut de prise en
Indisponibilit des ressources entranant un dune valeur comprise entre 5 000 et charge responsable dune atteinte
retard de la mission suprieur 24 heures 100 000 ( physique ou psychologique rver-
Perte financire entre 5 000 sible
et 10 000 (
5 Impact irrversible sur la scurit des personnes, des biens ou de ltablissement
Catastrophique Destruction ou disparition dun bien vnement ou dfaut de prise en
dune valeur suprieure 100 000 ( charge responsable dune atteinte
- Perte financire suprieure 100 000 ( physique ou psychologique non
rversible pouvant aller jusquau
dcs

RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2

 44 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant

Le diagramme de Farmer nest nullement fig puisquil correspond une perception du risque un temps donn,
apprci par une quipe donne de cadres gestionnaires, mdicaux et techniques pour une structure donne. Il
devra donc tre priodiquement revu afin de vrifier si le contexte et la perception du risque nont pas volu.
Les gestionnaires de risque proposent souvent des chelles cinq niveaux avec :
- une chelle de gravit dont les trois premiers niveaux correspondent la bonne ralisation de la mission (du
retard jusqu la ralisation partielle), les niveaux 4 et 5 correspondant la mise en pril de la scurit des biens
ou des personnes (de manire rversible ou irrversible) ou lchec complet de la mission ;
- une chelle de vraisemblance correspondant la probabilit de survenue dun vnement, o doit intervenir,
dfaut de donnes statistiques probabilistes, la perception par les acteurs de la possibilit de survenue dun
vnement redout (exemple jamais vu , vu une fois dans ma carrire , vu au moins dans un autre
tablissement , survient dans cet tablissement ).

Dans des structures dbutantes en matire de gestion des risques, des chelles plus simples quatre niveaux peuvent
tre utilises condition de dfinir de faon prcise quoi correspond le niveau de gravit de chaque niveau.
Il est parfois plus simple de sintresser de manire systmatique aux vnements graves qui peuvent pnaliser
les patients et de traiter les vnements bnins rcurrents par le biais denqutes un jour donn ou dindicateurs
de processus.
Il reste vident que la phase la plus difficile sera celle de lobtention du consensus autour du diagramme de cri-
ticit ou dchelles de gravit avec une quipe multiprofessionnelle o les reprsentions de la gravit des cons-
quences et de leur impact sont diffrentes (mdecins, directeurs, techniciens) (Exemple 2).

Exemple 2
Comment coteriez-vous la gravit des vnements suivants ?

1. Retard de rdaction du compte rendu opratoire sans cons- 7. Retard darrive du patient dans le service de radiologie
quence sur la prise en charge 8. Extravasation de produit de contraste
2. Erreur de ct 9. Erreur de personne sur le compte rendu du scanner
3. Infection localise du site opratoire 10. Choc sur produit de contraste entranant le dcs
4. Annulation dintervention 11. Visite de conformit incendie non ralise
5. Feuille douverture de salle incomplte 12. Perte de produit de chimiothrapie onreux (3 000 euros)
6. Appareil de radiologie non disponible en cours dintervention Rponses en fin de fiche

3.2. Matrice multi-critres

Source : CASH de Nanterre
Les membres du groupe de travail ou du comit de pilotage valuent chaque proposition daction partir des
trois critres suivants, en saidant du tableau ci-dessous.

Critres dvaluation
Nom du projet ou de laction Total Rang
Criticit Faisabilit Impact

a. Criticit : laction contribue-t-elle latteinte dobjectifs stratgiques en termes de scurit des soins ?
La cotation est :
1 : dans le cas daction dune criticit faible ;
2 : dans le cas daction dune criticit moyenne : action envisager moyen terme ;
3 : dans le cas daction dune criticit forte : actions prioritaires.
b. Faisabilit : ltablissement doit-il engager des moyens (humains, financiers) ?
La cotation est :
1 : dans le cas dactions ncessitant beaucoup de temps et de moyens, difficiles mettre en uvre rapidement ;
2 : dans le cas daction ncessitant un minimum dinvestissement humain ;
3 : dans le cas daction ne ncessitant aucun moyen et facile mettre en uvre.
c. Impact : ce critre concerne lamlioration de limage de marque de ltablissement (envers ses usagers, le
personnel, les autorits de tutelles), mais aussi la mobilisation du personnel autour dactions damliorations
fdratrices.

RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2

 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant 45

La cotation est :
1 : dans le cas faible impact ;
2 : dans le cas daction impact moyen, envisager moyen terme ;
3 : dans le cas daction impact fort.

Conseils pratiques
Les chelles de gravit doivent tre appliques en fonction des consquences observes des vnements ind-
sirables. Il peut aussi tre utile de les appliquer aux presque accidents , sur les consquences potentielles
auxquelles on a chapp.
Les chelles de gravit doivent tre positionnes sur les formulaires de dclaration des vnements indsira-
bles, afin de permettre aux acteurs destimer la gravit dun incident avant de le dclarer, cest un lment trs
pdagogique de sensibilisation aux risques.
Il faut souligner limportance du travail prparatoire en termes dactions ou solutions potentielles identifiables,
de regroupement de problmes voisins, de limitation du nombre dactions potentielles.
Les rsultats doivent tre valids par la direction (direction dtablissement ou direction de projet selon le cas).

Exemples
Exemple n1:
Utilisation de diagramme de Farmer pour lvaluation des risques professionnels dans le cadre de la mise
en uvre du document unique rendu obligatoire par le dcret du 5 novembre 2001 (les chelles utilises
ayant pralablement fait lobjet de dfinitions prcises).

Explicitation Zone des criticits faibles Zone des criticits intermdiaires Zone des criticits leves (de 8 16)
des 3 zones (de 1 3) dfinissant (de 4 6) dfinissant les actions dfinissant les actions de priorit 1
les actions de priorit 3 de priorit 2 (supprimer la pratique ou faire passer en priorit 2)

Niveau de gravit
(dfinitions associes)
Trs grave
(AT > un an, 4 4 8 12 16
incapacit, dcs)
Grave
3 3 6 9 12
(AT > un an)
Moyen 6
2 2 4 8
(AT < un mois)
Faible
1 1 2 3 4
(Pas dAT)
AT : accident de travail 1 2 3 4 Niveau
de probabilit
Trs improbable Improbable Probable Trs probable (dfinitions
(< 1 fois / an) (2 3 fois/an) (tous les mois) (permanent) associes)

Exemple n2 :
chelle de criticit cinq niveaux applique la lutte contre les infections nosocomiales au bloc
opratoire
Incident trait : Infection du site opratoire
chelle de gravit
G1 Cicatrisation retarde avec infection superficielle sans prolongement de la dure de sjour
Charge microbienne quasi nulle ou flore non pathogne
G2 Cicatrisation retarde avec infection superficielle avec prolongement de la dure de sjour
Mise sous antibiotiques par voie intraveineuse
G3 vacuation chirurgicale dun abcs (infection du site opratoire de type superficielle)
Septicmie sans signes de choc
G4 Reprise chirurgicale pour infection du site opratoire profonde ou organe-espace
Reprise avec changement dimplant
Choc septique

G5 Invalidit permanente en lien avec linfection ou dcs

RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2

46 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant

Diagramme de criticit
Gravit des consquences, des impacts ou des prjudices (G)
Mineure Significative Majeure Critique Catastrophique
G1 G2 G3 G4 G5

Vraisemblance des causes (V)

Impossible Trs probable
Trs peu probable Peu probable Probable
improbable certain
V1 V2 V3 V4 V5

Echelle de criticit : C1 = acceptable en ltat

C2 = acceptable sous contrle
C3 = inacceptable

Gravit des consquences

G1 G2 G3 G4 G5
V5 C1 C2 C3 C3 C3
V4 C1 C2 C2 C3 C3
Vraisemblance V3 C1 C1 C2 C2 C3
V2 C1 C1 C1 C2 C2
V1 C1 C1 C1 C1 C1

Rfrences :
- Surveillance des infections du site opratoire en France en 1999 et 2000, tude RAISIN.
- Guidelines for prevention of surgical site infection, 1999.
- Hospital infection control practices advisory committee membership list, 1999.
- Tirsias 2005.

Exemple 2 : les rponses

1 : G1 ; 2 : G5 ; 3 : G4 ; 4 : G4 ; 5 : G2 ; 6 : G3 ; 7 : G2 ; 8 : G4 ; 9 : G4 ; 10 : G5 ; 11 : G4 ; 12 : G3

RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2

 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant
FICHE PRATIQUE N9
Rsolution de problmes
1- Principe
Proposer aux chefs de projet et rfrents locaux une dmarche
de rsolution par tapes (selon une logique damlioration de
type signes, diagnostic, traitement, vrification de son effi-
cacit ) favorisant une pratique homogne et le suivi organis
des actions en cours.
2- Indication
Mise en uvre systmatique pour toute dmarche damlio-
ration.
3- Mthode
Avertissement : La mthode est dcline des recommanda-
tions mthodologiques diffuses par lANDEM en 1996 (1).
tape n 1 - Identifier le processus concern
En reprant le processus global, ses principaux segments
(Quoi), les acteurs concerns (Qui) et leurs rles.
tape n 2 - Dcrire le processus
En procdant une description dtaille du processus cibl
(travail rel analys avec les oprateurs concerns) ;
en procdant ensuite une tude de pertinence (au regard
de la rglementation, des besoins et contraintes) ;
en identifiant les dysfonctionnements, en les quantifiant si
besoin pour connatre distribution et sources ;
en recherchant lorigine des dysfonctionnements les plus
importants.
tape n 3 - Concevoir le nouveau processus
En dfinissant les critres de qualit pour chacune des tapes
du processus reconstruire ;
en choisissant des axes damlioration (points de non-confor-
mit rglementaire ou professionnelle, risque ventuel ou
dysfonctionnement constat) ;
en tablissant les priorits ;
en construisant le processus nouveau (tableau de type qui,
quoi, avec quoi ) ;
en sassurant des barrires de dfense (barrires dempche-
ment, de rcupration ou dattnuation) ;
en testant le processus nouveau avec ajustements en cas
de besoin ;
en validant la solution retenue avec les responsables concerns;
en identifiant les indicateurs de suivi.
tape n 4 - Mettre en uvre le processus nouveau
En organisant la mise en uvre (documentation associe,
information, formation, accompagnement) ;
en informant, formant et accompagnant les professionnels
concerns par la mise en uvre ;
en rdigeant et diffusant les documents ventuellement
ncessaires.
tape n 5 - valuer les rsultats
Au moyen denqute de satisfaction, dindicateurs de suivi,
RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2
47
daudit, du suivi de notification des vnements indsirables
rsiduels.
tape n 6 - Assurer la prennisation du nouveau
processus
En assurant la revue priodique du systme (nourrie des infor-
mations issues selon le cas des enqutes de satisfaction, de
suivi dindicateurs, des audits qualit, du contrle permanent
de lefficacit des barrires de dfense) ;
en formant les nouveaux entrants ;
en communiquant sur la dmarche.
4- Conseils pratiques
Former les chefs de projet et les rfrents locaux la mise en
uvre de la mthodologie et des outils associs, au mieux
sous forme de formation-action conduite au sein des tablis-
sements, avec recours dun formateur interne ou externe.
Les outils associs sont essentiellement ceux abords au sein
des fiches pratiques proposes par cette srie de quatre arti-
cles, outils qui devront faire lobjet de mises en situation pra-
tique au cours de ces actions de formation-action.
Concernant les barrires de dfense (ou de scurit), concept
introduit dans larticle prcdent, il convient :
- didentifier selon les tapes du processus concern les bar-
rires et leur nature (suppression, prvention par rcupra-
tion, attnuation des effets), par exemple dans le cas de la
consolidation de lidentification dun patient entrant en bloc
opratoire ;
- de consolider les barrires identifies (expliciter les modalits
de mise en uvre de la barrire, par exemple via la ralisation
dune procdure didentification des patients et les actions
dinformation/formation inhrentes) ;
- de hirarchiser si besoin les barrires identifies (si lon
considre que certaines actions ne pourront tre menes)
pour choisir les actions mettre en uvre ;
- de vrifier lefficacit de la barrire (par exemple, audit du
respect de la procdure didentification des patients) ;
- darchiver les barrires au sein dune base de retour dexp-
rience (cf. fiche pratique n 7), toute suppression de lune del-
les ne devant tre faite quaprs avoir consult les raisons de
sa mise en uvre (sous peine de voir rapparatre le risque).
5- Exemples
Voir la fiche pratique n 7 aux alinas E et F.
Le lecteur trouvera par ailleurs la description dune dmar-
che riche axe sur la scurit transfusionnelle (2). Au-del du
thme abord, il devra reprer les lments invariants de
la conduite de projet et de rsolution de problmes, suscepti-
bles de transposition pour dautres actions thmatiques.
1- ANDEM. Mise en place dun programme damlioration de la qua-
lit dans un tablissement de sant. Principes mthodologiques. Paris,
1996, 79 pages. www.has-sante.fr
2- QUARANTA JF, STACCINI P, CANIVET N, RABARIJAONA J, BUFFOLI MJ, SCA-
BELLO J, GUERRERO MA. Mise en place dun programme damlioration
continue de la qualit en mdecine transfusionnelle. Tranfus Clin Biol
1997; 4: 455-468.
48 Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant
FICHE PRATIQUE N10
Suivi des rsultats par indicateurs
1- Principe
Donne objective dcrivant une situation dun point de
vue quantitatif, intgrer autant que possible dans une
dmarche damlioration de la qualit et de gestion des
risques ds son lancement (mesurer pour prouver, dcider
et amliorer).
2- Indication
Un des moyens de suivi des rsultats aprs rsolution dun
problme (pour le suivi de notification des vnements
indsirables rsiduels essentiellement).
3- Mthode
Dfinir lobjectif et le type de donnes quantifier avant
la mise en uvre de lindicateur.
Distinguer indicateurs de processus (activits au service
dun objectif), indicateurs de rsultat (atteinte de lobjec-
tif fix) et indicateurs sentinelle (qui dclenchent syst-
matiquement une analyse des causes et une action cor-
rective rapide).
Veiller au respect des dix caractristiques dun indica-
teur :
1. repose sur un fait,
2. mesure un cart par rapport une situation dfinie
comme satisfaisante,
3. est pertinent (en lien avec lobjectif),
4. est simple et facile comprendre,
5. est li aux attentes des clients ,
6. est facile mesurer,
7. est attribuable un fournisseur identifiable,
8. est choisi et suivi collectivement au sein de tableaux
de bord,
9. permet la dcision,
10. est sensible aux actions damlioration.
Sassurer que lactivit est matrisable.
Dfinir successivement le ou les critres mesurer, le ou
les indicateurs, la technique de recueil des donnes, un
responsable du recueil.
Assurer la fiabilit des donnes.
Dfinir un objectif atteindre (tolrance zro ou en pour-
centage ? exprimer alors lindicateur en consquence), le
ou les destinataires de linformation, les modalits dex-
ploitation.
4- Conseils pratiques
Bien impliquer les personnes responsables du suivi de
lindicateur.
Faire vivre lindicateur : pour cela, des indicateurs en
nombre limit par acteur ou fonction, choisis et suivis
en fonction des besoins du moment (peu dindicateurs,
mais les bons).
5- Exemples
Des exemples dindicateurs de suivi :
taux de non-conformit des prlvements biologiques
signals par le laboratoire ;
taux de visites de scurit ralises pour un risque
donn ;
taux de dossiers danesthsie correctement informs ;
suivi du dlai de rponse aux courriers porteurs denjeux
scuritaires ;
taux de non-conformit des pratiques aprs mise en
uvre dun chemin clinique.
RISQUES & QUALIT 2008 - VOLUME V - N2