TRAUMA RAQUIMEDULAR

Lesin traumtica de la mdula espinal que compromete las funciones motoras y sensitivas.

EPIDEMIOLOGA

20% segunda lesin asociada

OJO! Prdida de la sensibilidad

Cuadriplejia en 54%

LMA completa en 55,6%

Mortalidad 30%

Prehospitalaria 79%

HOMBRE: MUJERES- 4:1

16 a 30 aos, 50%

Avance en el diagnstico y tratamiento mdico y quirrgico

Centros de rehabilitacin

ETIOLOGA

Colisiones de autos: 48%

Cadas: 16%

Heridas de bala: 12%

Accidentes de deporte: 12%

LOCALIZACIN
 Tres columnas anatmicas:

1. Anterior: 2/3 anterior del cuerpo, porcin anterior del disco y ligamento comn anterior

2. Media: 1/3 posterior del cuerpo, ligamento comn posteriory porcin posterior del disco

3. Posterior: apfisis espinosas, lminas, carillas articulares, ligamentos interespinosos

NECESARIA LESIN DE DOS DE LAS TRES COLUMNAS PARA PRODUCIR INESTABILIDAD

LESION PRIMARIA

Efecto inmediato de la injuria

Trauma mecnico

Flexin, rotacin, extensin, compresin

Muerte celular

Disrupcin axonal

Cambios vasculares

LESIN SECUNDARIA

Isquemia

Hipoxia

Excitotoxicidad

Alteracin en los iones

Apoptosis

Fase inmediata: primeras 2 hs

Trauma. Energa cintica.

Inflamacin. Hemorragia de sustancia gris y blanca

Fase aguda: 2- 48 horas

Lesin secundaria. Alteracin de la regulacin inica y excito toxicidad. Altas

concentraciones de radicales libres. Aumento de la permeabilidad

Edema Isquemia

Fase subaguda: 48 horas a 2 semanas

 Respuesta fagocitaria.

Fase intermedia: 2 semanas a 6 meses

Maduracin de la cicatriz glial. Recuperacin futura

Fase crnica: 6 meses

ANATOMIA

C3- T2: Nervio frnico y plexo braquial

T3- T9: nervios intercostales

T9- L1: plexo lumbar y sacro

L1-L2: cono medular

IRRIGACIN: arteria espinal posterior, arteria espinal anterior, arterias segmentarias

RECOMENDACIONES

CLASE 1

Trabajos randomizados controlados de alta calidad, revisin sistemtica de trabajos

randomizados de clase 1

CLASE 2

Trabajos randomizados controlados de menor calidad, estudio comparativo prospectivo,

revisin sistemtica de estudios clase 2

CLASE 3

Series de casos, experiencia de expertos

ETAPA PREHOSPITALARIA INMOVILIZACIN

Inmovilizacin de todos los pacientes con trauma cervical o lesin de mdula espinal o con un
mecanismo que pudiera causar potencial injuria medular

Triage de los pacientes con potencial injuria espinal en la escena, por mdicos entrenados y con
experiencia para determinar la necesidad de inmovilizacin

Sospecha de lesin cervical

Traumatismo supraclaviculares

TEC con o sin prdida de conciencia

Incidentes vehiculares de alta velocidad 60 km/h

 Lesiones mltiples

Cada de altura > 4 metros

Ocupante fallecido

Inmovilizacin espinal completa

Collar cervical rigido

Tabla espinal larga

Bloques de apoyo

Correas de Sujecin

La inmovilizacin con bolsas de arena y cinta es insuficiente y no esta recomendada

No esta recomendada en: despierto, alerta, no intoxicado, sin dolor en el cuello ni alteracin
sensibilidad, sin alteraciones en el examen motor y de sensibilidad, y si no tiene ninguna injuria
asociada que pueda alterar la evaluacin

La inmovilizacin en los pacientes con trauma penetrante no esta recomendada, porque demora la
resucitacin y aumenta la mortalidad

TRANSPORTE DEL PACIENTE

Rpido y cuidadoso transporte desde el sitio de la injuria por el modo ms apropiado de transporte
disponible al hospital ms cercano capaz de establecer el tratamiento definitivo

Siempre que sea posible a un centro especializado en el tratamiento de lesin medular aguda

MANEJO MDICO INICIAL

ABCDE

Protocolo para manejo de VA.

30% requiere IOT en las primeras 24 hs

Secuencia de intubacin rpida con inmovilizacin espinal NO hiperextender

Adecuada oxigenacin Evitar la hipoxia

SHOCK NEUROGNICO

Lesiones por encima de T6

Disbalance entre el aumento del parasimptico y disminucin del simptico Bradicardia e

hipotensin arterial prdida de inervacin simptica del corazn

Tratamiento
 Elevar los MMII.

Evitar la sobrehidratacin

Vasopresores cronotpicos positivos

SHOCK ESPINAL

Ocurre luego de la lesin

Neurolgico. NO HD

Prdida de la funcin motora + Flacidez + Arreflexia

MANEJO CARDIOPULMONAR

Manejo del paciente en la UTI o en una sala monitorizada

Uso de monitoreo cardiaco, respiratorio y hemodinmico

Correccin de la hipotensin. TAS > 90 mmHg

Mantener TAM entre 85- 90 mmHg en los primeros siete das

EXAMEN FSICO

Utilizar la escala ASIA para la clasificacin funcional y neurolgica

EVALUACIN NEUROLGICA

De manera certera y con alta sensibilidad:

1. Nivel de Lesin: el ms caudal donde existen funcin motora y sensitiva preservada

2. Nivel Motor: funcin motora preservada

Nivel Sensitivo: funcin sensitiva preservada

EXAMEN DE SENSIBILIDAD

Puntos clave de sensibilidad 28

Derecho e izquierdo

Sensibilidad al dolor

Tacto fino

Escala de 0 a 2

0: Ausente

1: Alterado

2: Normal

EXAMEN MOTOR

Diez msculos especficos

Derecho e Izquierdo

Escala de Fuerza

0: Sin contraccin

1: Contraccin muscular visible o palpable pero sin movimiento

2: Movimiento activo sin vencer gravedad

3: Movimiento activo contra gravedad

4: Movimiento activo contra resistencia

5: Fuerza muscular normal

SINDROMES MEDULARES

COMPLETO

INCOMPLETO

Sdme medular anterior

Sdme medular central

Sdme Brown Sequard

Sdme medular posterior

SINDROME MEDULAR COMPLETO

 Interrupcin total de las funciones de la ME

Paralisis flcida + anestesia + alteraciones vegetativas + abolicin de los reflejos

Shock medular

SINDROME MEDULAR INCOMPLETO

1. Sindrome medular anterior

Hiperflexin

Anestesia termoalgsica. Conserva la profunda

Corticoespinal y espinotalmico

Mal pronstico

2. Sindrome medular central

Hiperextensin

Mayor debilidad en MMSS

Radiologia normal

3. Sindrome Brown Sequard

Corticoespinal ipsilateral

Espinotalamico contralateral

VALORACIN RADIOLGICA

Radiografa cervical 3 proyecciones

Antero posterior

Lateral

Odontoides

TC de columna cervical

RMN de columna cervical

Paciente despierto y asintomtico

Con examen neurolgico normal, la evaluacin radiolgica no esta recomendada

Discontinuar la inmovilizacin cervical sin imagen

Paciente despierto y sintomtico

 TC de columna cervical

Si se puede realizar TC, la radiografa no esta recomendada.

Si no hay TC, rx anteroposterior, lateral y vista de odontoides

Paciente despierto y sintomtico (Clase 3)

Con TC normal:

continuar con collar cervical hasta estar asintomtico,

discotinuar inmovilizacin con radiografa dinmica de extensin/ flexin

Discontinuar inmovilizacin luego de una RMN normal

Discontinuar inmovilizacin segn criterio del mdico tratante

Paciente en coma o inevaluable

La TC es la imagen recomendada, sino es posible realizar radiografia en 3 vistas

En pacientes con alta sospecha de injuria con TC normal, esta recomendado el

seguimiento por mdicos entrenados

Con TC normal

Continuar inmovilizacin hasta estar asintomtico

Discontinuar inmovilizacin con RMN normal

Discontinuar inmovilizacin segn criterio mdico

TERAPIA FARMACOLGICA

No esta recomendado el uso de metilprednisolona (Clase 3)

No esta recomendado el uso de gangliosido GM- ! (Clase 3)

CORTICOIDES

27 estudios

No se recomienda como tratamiento

FDA no aprueba su uso

No existe evidencia clnica clase 1 y 2

Existe evidencia sobre su uso perjudicial

No estudio en pacientes pediatrcos

 CIRUGIA URGENTE

Correcta descompresin para su movilizacin precoz y una adecuada rehabilitacin

Beneficio sobre el tratamiento conservador

Tipo de lesin

Imagen

Exploracin fsica

Tiempo de evolucin

Estado del paciente

STASCIS.

Prospectivo, observacional

Precoz vs Tardio

Resultado a los 6 meses

20% del precoz y 10% en el tardo mejora de 2 grados en la escala de ASIA

Grupo tardia: mayor tasa de NAV y complicaciones con la VM

REDUCCIN INICIAL CERRADA DE FRACTURA- LUXACIN

Traccin craniocervical para restaurar la alineacin anatmica en los pacientes despiertos (Clase 3)

La reduccin cerrada no esta recomendada con una lesin rostral asociada (Clase 3)

RMN previa a la reduccin (Clase 3)

DESCOMPRESION URGENTE

Lesin medular incompleta traumtica

Compresin extrnseca

Cuando nos e consigue la reduccin cerrada

Progresin neurolgica o clnica

Imagen de bloqueo del espacio subaracnoideo

Lesin medular completa mayor a 24 hs

Inestabilidad del paciente